A doença COVID-19 foi inicialmente notificada no Brasil em fevereiro de 2020, e o primeiro óbito deu-se em 17 de março¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico Especial. COE-COVID19. 26 abr. 2020.. Desde então, ela se disseminou rapidamente, resultando menos de dois meses depois em mais de nove mil óbitos registrados²2. Coronavírus Brasil. Painel Coronavírus [Internet]. [acessado em 7 maio 2020]. Disponível em: Disponível em: https://covid.saude.gov.br/
https://covid.saude.gov.br/... . Esses óbitos referem-se a pessoas que tiveram o diagnóstico confirmado por resultado positivo do teste de reação em cadeia da polimerase (PCR - sigla em inglês para polymerase chain reaction), para detectar o material genético de SARS-CoV-2 e estabelecer a presença do vírus. Fica evidente que esse número representa apenas uma ponta do iceberg, pois o teste PCR está sendo solicitado prioritariamente somente para pacientes internados com suspeita da doença e, em alguns estados, como exame post-mortem³3. Estado de São Paulo. Resolução SS-32. Diário Oficial. 20 mar. 2020.. Observa-se, portanto, a ocorrência de grande número de óbitos de casos suspeitos sem diagnóstico confirmado. Assim, dois grandes desafios que se colocam são como estimar o grau de subnotificação de óbitos por COVID-19 e qual é o número real de mortes por essa causa.

A DECLARAÇÃO DE ÓBITO, OS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO E A COVID-19

O conhecimento sobre causas de óbito baseia-se na declaração de óbito (DO), documento internacional padrão que deve, no Brasil, ser sempre preenchido pelos médicos. Na DO, a(s) causa(s) de morte é(são) declarada(s) na Parte I (causa terminal, intervenientes e básica). Para fins de estatísticas de mortalidade, é selecionada a causa básica (CB), que deve ser a causa declarada na última linha do atestado médico, se a sequência de causas tiver sido preenchida corretamente. Entende-se como CB a doença ou circunstância do acidente ou violência que iniciou a cadeia de eventos mórbidos que levou diretamente à morte⁴4. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Federal de Medicina. Centro Brasileiro de Classificação de Doenças. A declaração de óbito: documento necessário e importante. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. 38 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos.). No caso de doença pelo vírus SARS-CoV-2, a CB deve ser reportada como COVID-19, devendo a suspeita clínica sem resultados laboratoriais ser declarada como suspeita de COVID-19. Comorbidades preexistentes responsáveis por agravamento da doença não devem ser consideradas CB do óbito⁵5. World Health Organization. International Guidelines for Certification and Classification (Coding) of COVID-19 as cause of death. Genebra: World Health Organization; 20 abr. 2020..

A DO é emitida em três vias, sendo a via primeira (branca) destinada aos serviços de saúde municipais, estaduais e federal, responsáveis pelo monitoramento das causas de óbito por meio do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). A segunda via (amarela) é destinada aos cartórios de Registro Civil (RC), para o assentamento do óbito e a lavratura da Certidão de Óbito, indispensáveis para proceder ao sepultamento. A terceira via (rosa) deve ser retida pelo órgão emissor da declaração⁴4. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Federal de Medicina. Centro Brasileiro de Classificação de Doenças. A declaração de óbito: documento necessário e importante. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. 38 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos.).

Para inserção dos óbitos no SIM, o serviço de vigilância do óbito das secretarias municipais de saúde realiza busca ativa das DO em hospitais e outros estabelecimentos, e/ou cartórios, e utiliza metodologia padronizada internacionalmente para seleção da CB do óbito entre as causas declaradas pelo médico. No caso de óbitos ainda não confirmados de COVID-19, procura-se agilizar o processo rotineiro de investigação de causas pouco específicas com busca ativa em prontuários de hospitais e laboratórios para qualificação e confirmação da doença. Os óbitos captados pelas secretarias municipais são transferidos para o nível estadual e, posteriormente, para o federal, para consolidação da base nacional⁶6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria nº 116, 11 de fevereiro de 2009. Brasil: Ministério da Saúde; 2009.. Por causa do processo de qualificação da informação, existe um intervalo de tempo entre a data do óbito e o registro final no sistema, que pode variar segundo municípios e causas.

Os óbitos registrados nos cartórios de todo o país compõem o sistema de estatísticas do RC, coordenado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Esse sistema, com base nos dados dos assentamentos cartoriais, não tem como missão a vigilância dos eventos vitais ocorridos no território, mas contribui para que serviços municipais, estaduais e federal de saúde possam detectar, de maneira oportuna, ocorrências atípicas nos diversos pontos do território nacional.

Nos dez últimos anos, estima-se que os dois sistemas, RC e SIM, têm captado quase a totalidade do número de óbitos que ocorrem nos grandes centros urbanos onde se concentra a epidemia, mas para uma proporção ainda substancial a causa de morte é mal definida ou imprecisa (35% dos óbitos investigados em 60 cidades, em 2017)⁷7. Marinho MF, França EB, Teixeira RA, Ishitani LH, Cunha CC, Santos MR, et al. Dados para a saúde: impacto na melhoria da qualidade da informação sobre causas de óbito no Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet] 2019 [acessado em 7 maio 2020]; 22(Supl. 3): e19005.supl.3. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2019000400403&lng=en https://doi.org/10.1590/1980-549720190005.supl.3
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . No caso da COVID-19 particularmente, é provável que exista importante subnotificação dos óbitos pela própria dificuldade na identificação dos casos, pois muitos não tiveram coleta de material para o teste PCR e, mesmo este coletado, inúmeros evoluem para o óbito antes da liberação dos resultados. Além disso, problemas de qualidade da coleta, desde período de tempo não adequado de coleta, ou a qualidade no acondicionamento e no transporte do material, podem ser responsáveis por resultados falsos negativos⁸8. Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J. Chest CT for Typical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing. Radiology 2020. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200343
https://doi.org/https://doi.org/10.1148/... . Portanto, a inclusão oportuna de casos confirmados da COVID-19 no SIM depende do fato de o médico, ao preencher a DO, ter resultados disponíveis e adequados do exame PCR.

O problema maior, entretanto, refere-se ao critério para óbitos de casos suspeitos da COVID-19. Dada a demora de publicação de protocolo nacional por parte do Ministério da Saúde para padronizar o preenchimento adequado dos atestados de óbito pela doença, algumas instituições³3. Estado de São Paulo. Resolução SS-32. Diário Oficial. 20 mar. 2020. divulgaram orientações divergentes das preconizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que propõe considerar como óbito suspeito de COVID-19 todos com clínica compatível mesmo que sem exames confirmatórios⁵5. World Health Organization. International Guidelines for Certification and Classification (Coding) of COVID-19 as cause of death. Genebra: World Health Organization; 20 abr. 2020.. Na epidemia, o mau preenchimento da DO é reforçado pela precária ou inexistente assistência médica durante a doença terminal e pelas precárias condições de trabalho dos médicos no atendimento de urgências e emergências. Dessa forma, uma elevada proporção de óbitos pela COVID-19 declarados como outras causas pode comprometer o conhecimento da real magnitude da mortalidade por essa causa específica.

ÓBITOS POR PNEUMONIA, SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE, INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, SEPTICEMIA E CAUSAS MAL DEFINIDAS PODEM SER TAMBÉM PELO NOVO CORONAVÍRUS

A doença pelo novo coronavírus foi detectada inicialmente na China com a investigação de sete casos de pneumonia de etiologia desconhecida ocorridos no fim de dezembro de 2019 em pacientes internados e que evoluíram para uma síndrome respiratória aguda grave (SRAG)⁹9. Zhou P, Yang X-L, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020; 579: 270-3. https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7
https://doi.org/https://doi.org/10.1038/... . Portanto, a pneumonia e a SRAG são causas que fazem parte da sequência de causas de casos graves de COVID-19 que evoluem para o óbito, sendo a septicemia também uma complicação possível¹⁰10. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong M, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med 2020. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004363
https://doi.org/https://doi.org/10.1097/... .

Os óbitos classificados como insuficiência respiratória ou causa mal definida/indeterminada ocultam outras causas, e a CB pode ser qualquer outra causa específica. Resultados de investigação para insuficiência respiratória realizada em 2017 em prontuários médicos indicam ser esse diagnóstico resultante de diferentes CB desencadeantes, desde doenças crônicas como as cardiovasculares (24% dos 518 casos com causa alterada) até causas externas¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Informações de saúde (Tabnet): estatísticas vitais: mortalidade geral [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2019 [acessado em set. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0901&item=1&acao=26
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index... (Tabela 1). As causas mal definidas e as septicemias investigadas tiveram padrão semelhante, e isso indica que também escondem uma variedade enorme de CB do óbito¹²12. França EB, Ishitani LH, Teixeira RA, Cunha CC, Marinho MF. Improving the usefulness of mortality data: reclassification of ill-defined causes based on medical records and home interviews in Brazil. Rev Bras Epidemiol 2019; 22(Supl. 3). http://dx.doi.org/10.1590/1980-549720190010.supl.3
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... ^,1313. Santos MR, Cunha CC, Ishitani LH, França EB. Mortes por sepse: causas básicas do óbito após investigação em 60 municípios do Brasil em 2017. Rev Bras Epidemiol 2019; 22(Supl. 3). https://doi.org/10.1590/1980-549720190012.supl.3
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... .

Os dados de óbitos do RC no recente painel COVID Registral, disponibilizado pela Associação Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais (ARPEN Brasil)¹⁴14. Associação Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais (ARPEN Brasil). Painel Covid Registral [Internet] [acessado em 11 maio 2020]. Disponível em: Disponível em: https://transparencia.registrocivil.org.br/registral-covid
https://transparencia.registrocivil.org.... , são provenientes dos cartórios do país. Uma única causa de morte foi selecionada de acordo com critérios hierárquicos para as causas declaradas no atestado. Para tentar dimensionar a mortalidade pelo coronavírus, foram identificados os óbitos que tiveram a COVID-19 mencionada na DO, em seguida os óbitos com menção de síndrome respiratória aguda (SRAG) sem menção da COVID-19, e os com pneumonia mencionada sem menção da SRAG; e também aqueles com insuficiência respiratória (com ou sem septicemia mencionada), e septicemia e causas mal definidas quando únicas causas declaradas¹⁴14. Associação Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais (ARPEN Brasil). Painel Covid Registral [Internet] [acessado em 11 maio 2020]. Disponível em: Disponível em: https://transparencia.registrocivil.org.br/registral-covid
https://transparencia.registrocivil.org.... . Verifica-se que a SRAG, particularmente, mostrou crescimento em 2020 nas capitais em que houve aumento de casos confirmados de COVID-19 (dados não apresentados). Em análise de três capitais com maior aumento de casos de COVID-19 (Figura 1), observa-se aumento importante da insuficiência respiratória como causa do óbito em São Paulo e Rio de Janeiro, enquanto em Manaus também ocorreu aumento dos óbitos com pneumonia mencionada.

Os dados do RC, apesar de algumas limitações, indicam que os óbitos pelo novo coronavírus estão provavelmente incluídos entre óbitos declarados como várias outras causas, com diferente padrão de comportamento nos municípios. Torna-se então urgente e necessário enfrentar o desafio de construir um quadro mais próximo da realidade sobre a epidemia que tanto impacta a vida da população brasileira. Além de ampliar a realização com maior controle de qualidade dos exames laboratoriais dos casos e óbitos suspeitos¹⁵15. Barreto ML, Barros AJD, Carvalho MS, Codeço CT, Hallal PRC, Medronho RA, et al. O que é urgente e necessário para subsidiar as políticas de enfrentamento da pandemia de COVID-19 no Brasil? Rev Bras Epidemiol [Internet] 2020 [acessado em 5 maio 2020; 23: e200032. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2020000100101&lng=en https://doi.org/10.1590/1980-549720200032
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , recomendam-se dois enfoques adicionais para possibilitar rápido levantamento e melhor conhecimento da situação da mortalidade por COVID-19 nos municípios do país:

Esses dois enfoques permitirão às secretarias municipais de Saúde orientar as investigações de óbitos por causas COVID-relacionadas e, assim, ter maior aproximação do número real de óbitos pela doença. Em estudo com apoio da Universidade Federal de Minas Gerais e da Vital Strategies, secretarias de Saúde de três municípios do país iniciaram com prioridade, em março deste ano, processo de investigação com base nessas orientações. Os resultados desse estudo deverão fornecer com maior precisão o grau da provável subnotificação de óbitos por COVID-19.

Em casos de epidemia como a COVID-19, dados fidedignos e oportunos sobre mortalidade por causas são fundamentais para a definição de medidas de controle da propagação da doença e para a melhor gestão dos serviços de saúde, pois se estima que, quando ocorre um único óbito em um local, centenas de casos estão provavelmente presentes na população¹⁶16. Jombart T, Zandvoort K, Russell T, Jarvis C, Gimma A, Abbott S, et al. Inferring the number of COVID-19 cases from recently reported deaths. medRxiv 2020. https://doi.org/10.1101/2020.03.10.20033761
https://doi.org/https://doi.org/10.1101/... . Sugere-se, portanto, que os protocolos de investigação das causas de óbito já presentes na rotina de trabalho das secretarias municipais de Saúde incluam os enfoques apresentados neste artigo. É essencial que os governos, em suas três esferas administrativas, e a sociedade tenham maior conhecimento dos riscos, para tomar medidas eficazes para evitá-los.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

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