RESUMEN:

Objetivo:

El principal objetivo fue analizar el nivel y la tendencia de la carga de mortalidad del suicidio en México entre 1990 y 2017, a escala nacional y estatal.

Métodos:

Análisis secundario basado en el estudio de la Carga Global de la Enfermedad de 2017. Se reportan tasas de mortalidad y los años de vida perdidos por muerte prematura (APMP). Para analizar la tendencia de los APMP se realizó un análisis de regresión joinpoint basado en el modelo log-lineal.

Resultados:

La carga de la enfermedad por suicidio se incrementó en México, principalmente en hombres y mujeres jóvenes; aunque el aumento en los adultos mayores es un reto adicional para los servicios de salud. La carga de la enfermedad varía sustancialmente entre los estados del país. Las tasas de mortalidad masculinas fueron mayores a las femeninas durante todo el periodo de estudio, aunque con una tendencia a reducir la diferencia entre ambos sexos. Se observó un patrón bimodal de la carga de la enfermedad por suicidio en México, con mayores tasas en los 15-19 años de edad y un importante incremento a partir de los 85 años de edad.

Conclusión:

los resultados obtenidos ponen de manifiesto un panorama preocupante, no solo desde el punto de vista social, económico y de salud, sino también en cuanto a las necesidades en materia de políticas públicas. Esto representa una llamada de atención sobre la necesidad de implementar acciones de identificación oportuna, una estrategia integral multisectorial de prevención y el estudio detallado de los factores de riesgo asociados.

Palabras clave:
Suicidio; México; Años de vida perdidos; Mortalidad

INTRODUCCIÓN

El suicidio es uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, que conlleva pérdidas prematuras de vida y una gran carga social y económica para la sociedad¹1. Brazinova A, Moravansky N, Gulis G, Skodacek I. Suicide rate trends in the Slovak Republic in 1993-2015. Int J Soc Psychiatry 2017; 63(2): 161-8. https://doi.org/10.1177/0020764016688715
https://doi.org/https://doi.org/10.1177/... . Representa cerca de la mitad de las muertes violentas de hombres y más del 70% para mujeres²2. Machado DB, Rasella D, Dos Santos DN. Impact of income inequality and other social determinants on suicide rate in Brazil. PLoS One 2015; 10(4): e0124934. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0124934
https://doi.org/https://doi.org/10.1371/... ^,33. World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014.^,44. Rendon-Quintero E, Rodríguez-Gómez R. [Experiences of Individuals With Suicidal Ideation and Attempts]. Rev Colomb Psiquiatr 2016; 45(2): 92-100. https://doi.org/10.1016/j.rcp.2015.08.003
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . En 2017 ocurrieron 800.000 suicidios (1,4% del total de defunciones en el mundo) con una tasa de mortalidad de 10,4 por 100.000 habitantes (6,7 para mujeres y 14,1 para hombres)⁵5. Evaluation IfHMa. GBD compare: data visualization 2019 [Internet]. 2019 [acceso en el 20 jun. 2019]. Disponible en: Disponible en: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ .
https://vizhub.healthdata.org/gbd-compar... ^,66. GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390(10100): 1151-210. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32152-9
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . El suicidio es la segunda causa principal de muerte a nivel mundial entre 15 y 29 años de edad; y en adultos de 30 a 49 años es la quinta³3. World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014..

La mayoría de los suicidios ocurren en países en desarrollo⁷7. Nakanishi M, Endo K, Ando S. The Basic Act for Suicide Prevention: Effects on Longitudinal Trend in Deliberate Self-Harm with Reference to National Suicide Data for 1996-2014. Int J Environ Res Public Health 2017; 14(1): 104. https://dx.doi.org/10.3390%2Fijerph14010104
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.33... , donde la identificación temprana se complica debido a que los recursos y servicios son escasos y limitados, y los tratamientos de las secuelas y apoyos son insuficientes³3. World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014.. En Latinoamérica y el Caribe las tasas de mortalidad por suicidio son bajas (6,1 suicidios por 100.000 habitantes), pero en los últimos 20 años han aumentado en toda la región³3. World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014.. En México, la mortalidad por suicidios ha aumentado de manera sostenida desde hace más de 40 años⁸8. Hernandez-Bringas HH, Flores-Arenales R. Suicide in Mexico. Papeles Poblac 2011; 17(68): 69-101.^,99. Borges G, Orozco R, Benjet C, Medina-Mora ME. Suicide and suicidal behaviors in Mexico: Retrospective and current status. Salud Publica Mexico 2010; 52(4): 292-304.. La tasa pasó de 1,13 suicidios en 1970¹⁰10. Borges G, Rosovsky H, Gómez C, Gutiérrez R. Epidemiology of suicide in Mexico from 1970 to 1994. Salud Publica Mexico 1996; 38(3): 197-206. a 5,31 suicidios en 2017. Este incremento se presentó principalmente en jóvenes⁸8. Hernandez-Bringas HH, Flores-Arenales R. Suicide in Mexico. Papeles Poblac 2011; 17(68): 69-101.^,99. Borges G, Orozco R, Benjet C, Medina-Mora ME. Suicide and suicidal behaviors in Mexico: Retrospective and current status. Salud Publica Mexico 2010; 52(4): 292-304.. El suicidio es la tercera causa de muerte en el grupo de edad de 15-29 años, solo por detrás de los homicidios y accidentes de vehículo automotor; entre los 10 y 19 años de edad, es la primera causa de muerte para mujeres y la tercera para hombres. Entre 1990 y 2017 la tasa de suicidios entre 10-19 años de edad se triplicó a nivel nacional (de 1,56 a 4,5 suicidios por 100.000).

Los estados en México se encuentran en diferentes etapas de la transición epidemiológica. Esto se traduce en una amplia heterogeneidad de la carga de mortalidad que desemboca en una transición disonante en salud entre las entidades federativas¹¹11. Gómez-Dantés H, Fullman N, Lamadrid-Figueroa H, Cahuana-Hurtado L, Darney B, Avila-Burgos L, et al. Dissonant health transition in the states of Mexico, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2016; 388(10058): 2386-402. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31773-1
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . Esta transición desigual de la salud implica un enorme reto de salud pública. Dichas desigualdades enfatizan la necesidad de realizar análisis detallados de las tendencias de la carga de la mortalidad por suicidio en cada entidad federativa del país para generar evidencia que pueda ser utilizada para la planeación y evaluación de políticas y programas de prevención del suicidio¹²12. India State-Level Disease Burden Initiative Suicide Collaborators. Gender differentials and state variations in suicide deaths in India: the Global Burden of Disease Study 1990-2016. Lancet Public Health 2018; 3(10): E478-E89. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30138-5
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... ^,1313. Bosetti C, Bertuccio P, Malvezzi M, Levi F, Chatenoud L, Negri E, et al. Cancer mortality in Europe, 2005-2009, and an overview of trends since 1980. Ann Oncol 2013; 24(10): 2657-71. https://doi.org/10.1093/annonc/mdt301
https://doi.org/https://doi.org/10.1093/... . A pesar de la importancia de este tipo de investigaciones, son escasos los estudios que analizan la tendencia de la mortalidad por suicidios y la carga de la mortalidad provocada por esta causa de muerte en México y en sus estados. Es por ello que el principal objetivo de este estudio es analizar el nivel y la tendencia de la carga de mortalidad del suicidio en México entre 1990 y 2017, a escala nacional y estatal, a partir de las tasas de mortalidad y los años de vida perdidos por muerte prematura (APMP).

MÉTODOS

Se realizó un análisis secundario basado en el estudio de la Carga Global de la Enfermedad de 2017 (GBD), el cual tuvo como objetivo cuantificar la magnitud de las pérdidas de salud provocadas por enfermedades, lesiones y factores de riesgo, a nivel local, nacional, regional y global¹⁴14. Murray CJL, Lopez AD. Measuring global health: motivation and evolution of the Global Burden of Disease Study. Lancet 2017; 390(10100): 1460-4. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32367-X
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... ; provee un acercamiento analítico estandarizado que estima la incidencia, la prevalencia y los años que vive la población con discapacidad por año, sexo, causa, año y ubicación¹⁵15. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388(10053): 1545-602.. El estudio abarca 195 países y territorios, con una desagregación subnacional en 17 países¹⁶16. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392(10159): 1736-88. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . La GBD emplea diversas fuentes de información: censos, encuestas, registros hospitalarios, registros administrativos, autopsias verbales y otros¹⁶16. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392(10159): 1736-88. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... ^,1717. GBD 2017 Mortality Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality and life expectancy, 1950-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392(10159): 1684-735. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31891-9
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... ; y para los suicidios utiliza registros administrativos y autopsias verbales¹⁸18. Naghavi M, Global Burden of Disease Self-Harm Collaborators. Global, regional, and national burden of suicide mortality 1990 to 2016: systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. BMJ 2019; 364: 194. https://doi.org/10.1136/bmj.l94
https://doi.org/https://doi.org/10.1136/... .

Se adoptó la definición de suicidios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (códigos X60-X84; Y870). La información se desagregó a escala nacional y por entidad federativa, por sexo y grupos de edad, entre 1990 y 2017. Se hace énfasis en el análisis del impacto de los suicidios en la mortalidad, por lo cual se presentan datos sobre la tasa de mortalidad y los APMP. Para describir el grado de confianza de cada indicador, dada la incertidumbre en los datos iniciales y los cálculos subsecuentes, la GBD genera los respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%)¹⁴14. Murray CJL, Lopez AD. Measuring global health: motivation and evolution of the Global Burden of Disease Study. Lancet 2017; 390(10100): 1460-4. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32367-X
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... ^,1616. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392(10159): 1736-88. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . Debido a la asignación incorrecta de ciertas defunciones por suicidio¹⁹19. Tøllefsen IM, Hem E, Ekeberg Ø. The reliability of suicide statistics: a systematic review. BMC Psychiatry 2012; 12: 9. https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-9
https://doi.org/https://doi.org/10.1186/... , la GBD realiza una corrección de la información, redistribuyendo los decesos de códigos por Causas Externas mal definidas (Y10-Y34), Exposición a factores no especificados (X59) y Otras causas mal definidas (R99)¹⁸18. Naghavi M, Global Burden of Disease Self-Harm Collaborators. Global, regional, and national burden of suicide mortality 1990 to 2016: systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. BMJ 2019; 364: 194. https://doi.org/10.1136/bmj.l94
https://doi.org/https://doi.org/10.1136/... que pueden incluir defunciones por suicidio²⁰20. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet 2018; 392(10159): 1736-88. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... .

Para obtener los APMP se calcularon las menores tasas específicas de mortalidad observadas por ubicación y sexo en todos los años de estimación en poblaciones mayores a 5 millones de personas para establecer una tabla de referencia teórica de mínimo riesgo¹⁶16. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392(10159): 1736-88. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... y así evitar problemas con tamaños pequeños de población⁶6. GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390(10100): 1151-210. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32152-9
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . Los APMP son una métrica obtenida a partir de la multiplicación del número estimado de muertes por la esperanza de vida de referencia a la edad de la muerte¹⁶16. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392(10159): 1736-88. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... ^,2121. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388(10053): 1459-544. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31012-1
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . Este indicador pondera las muertes prematuras al aplicar un mayor peso a aquellas defunciones ocurridas en los más jóvenes¹⁶16. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392(10159): 1736-88. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... ; proveen un método simple para identificar causas de muerte que necesitan intervención²²22. Izadi N, Mirtorabi SD, Najafi F, Nazparvar B, Nazari Kangavari H, Nazari SSH. Trend of years of life lost due to suicide in Iran (2006-2015). Int J Public Health 2018; 63(8): 993-1000. https://doi.org/10.1007/s00038-018-1151-1
https://doi.org/https://doi.org/10.1007/... y sirven para determinar el costo social de las causas de muerte²³23. Kamel MH, Moore PC, Bissada NK, Heshmat SM. Potential years of life lost due to urogenital cancer in the United States: trends from 1972 to 2006 based on data from the SEER database. J Urol 2012; 187(3): 868-71. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.10.142
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... .

Para analizar la tendencia de las tasas de APMP se realizó un análisis de regresión segmentada (regresión joinpoint) basado en un modelo log-lineal²⁴24. López-Campos JL, Ruiz-Ramos M, Soriano JB. Mortality trends in chronic obstructive pulmonary disease in Europe, 1994-2010: a joinpoint regression analysis. Lancet Respir Med 2014; 2(1): 54-62. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(13)70232-7
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . Este método describe los cambios en la tendencia de las tasas en segmentos sucesivos en el tiempo y el monto del cambio en cada uno. La recta resultante entre cada punto de corte es descrita por el porcentaje de cambio anual (PCA), basado en la pendiente de la recta en esa sección y el promedio del porcentaje de cambio anual²²22. Izadi N, Mirtorabi SD, Najafi F, Nazparvar B, Nazari Kangavari H, Nazari SSH. Trend of years of life lost due to suicide in Iran (2006-2015). Int J Public Health 2018; 63(8): 993-1000. https://doi.org/10.1007/s00038-018-1151-1
https://doi.org/https://doi.org/10.1007/... . Estos modelos comienzan con el mínimo número de nodos en la tendencia (una línea recta) y prueba si la pendiente de la tendencia en cada segmento es estadísticamente diferente de uno previo²⁵25. Svihrova V, Barakova A, Szaboova V, Kamensky G, Hudeckova H. Trends in standardized mortality rates for select groups of cardiovascular diseases in Slovakia between 1980 and 2010. Public Health 2016; 130: 43-50. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2015.09.006
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . Se utilizó un nivel de significancia estadística del 5%. Como medida de bondad de ajuste se incluyó el criterio de información bayesiano (BIC) y los grados de libertad. El análisis se realizó utilizando el programa Joinpoint Regression 4.6.0.0.

Dado que se trabajó con datos secundarios agregados, en los cuales se garantiza la confidencialidad de los sujetos bajo estudio, no se tienen conflictos éticos. Todas las bases de datos utilizadas en este estudio son accesibles al público.

RESULTADOS

Según la GBD el número de suicidios en México se incrementó de 2.851 en 1990 a 7.634 en 2017, 0,66% y 1,1% del total de defunciones respectivamente. Esto se refleja en la tasa de mortalidad, que aumentó para ambos sexos (Figura 1), al pasar de 4 suicidios por 100.000 habitantes (IC95% 3,9 - 4,1) en 1990 a 5,9 suicidios (IC95% 5,7 - 6,1) en 2017. La tasa femenina aumentó en mayor proporción que la masculina (84% vs. 42%), por lo que la razón hombre/mujer de las tasas varió de 6,4 suicidios masculinos por cada suicidio femenino en 1990, a 4,9 en 2017.

Las tasas de suicidios alcanzaron el nivel más elevado en los últimos grupos de edad en ambos sexos (Figura 2). La tasa masculina se incrementó entre 1990 y 2017 en casi todos los grupos de edad, excepto en mayores de 95 años. Este aumento se dio en los menores de 50 años, con un porcentaje mayor al 42% en dichos grupos de edad, destacando un aumento del 122,4% en los adolescentes de 10 a 14 años y de 81,4% en aquellos de 15 a 19 años de edad. Para mujeres, la tasa se incrementó en todas las edades. Este cambio se presentó en mayor medida en las menores de 45 años donde el porcentaje de cambio superó el 68% en esos grupos de edad; destacan los grupos de edad de 10-14 años y 15-24 años con un aumento del 243,3% en el primero y mayor al 110% en el segundo. Las tasas femeninas presentaron una distribución bimodal, con las mayores tasas ubicadas en los grupos de edad de 15-19 años y en las mayores a 95 años; mientras que las mayores tasas masculinas se dieron en el grupo de 95 años y más.

En 1990, las defunciones por suicidios se tradujeron en un total de 149.361 APMP, cifra que aumentó a 384.213 en 2017. El mayor número de APMP ocurrió en jóvenes y adultos (entre 15-45 años de edad) donde se concentró más del 77% del total de APMP por esta causa, alcanzando el mayor nivel en los 20-24 años de edad. Los APMP aumentaron en todo el rango etario entre 1990 y 2017, con incrementos superiores al 120%. El análisis regresión segmentada de las tasas de APMP muestra que los puntos de corte se ubicaron en 1997, 2006 y 2010 (Tabla 1), dividendo la tendencia en cuatro periodos significativamente distintos entre sí: 1990-1997; 1997-2006; 2006-2010 y 2010-2017. En los tres periodos de 1990 a 2010 se produjo un aumento de los APMP por suicidio (con un PCA significativo del 3,3%, 0,7% y del 5,1%); en el último periodo (2010-2017) la tasa de APMP presentó una reducción significativa (un PCA de -0,9%). La tasa de APMP mostró una tendencia similar entre hombres y mujeres, con un comportamiento creciente para hombres (52,4%) y mujeres a lo largo de todo el periodo, destacando que para las mujeres dicha tasa casi se duplicó. Resalta que la tasa masculina por APMP superó a la femenina, aunque el mayor incremento en las tasas femeninas redujo las brechas por sexo, reflejado en una menor razón hombres/mujeres (de 5,7 en 1990 a 4,3 en 2017).

La carga de la mortalidad por suicidio varió entre las entidades federativas. Tabasco, Campeche, Quintana Roo y Yucatán (ubicados en el sureste del país) presentaron las mayores tasas de mortalidad y de APMP por suicidio, tanto en 1990 como en 2017 para ambos sexos; y para mujeres Chihuahua se encontró entre los estados con mayores tasas en ambos años (Figura 3). Guerrero, Sinaloa, Hidalgo y Tlaxcala fueron los estados con los menores valores en ambas tasas masculinas; mientras que para mujeres fueron Sinaloa y Baja California (Tabla 2). Las entidades con un mayor cambio en ambos indicadores fueron Guanajuato, Aguascalientes, México, Jalisco, Puebla, Chiapas, Yucatán y Quintana Roo, todos ellos con aumentos mayores al 62% en ambas tasas; destaca Guanajuato que duplicó su tasa de APMP (un aumento del 120%); y para mujeres, Chihuahua y Durango presentaron un incremento importante durante el periodo. En contraste, los estados con el menor incremento en la carga de mortalidad por suicidio fueron Colima, Sinaloa, Baja California, Tamaulipas y Tabasco; Hidalgo y Oaxaca tuvieron un bajo incremento para mujeres; y para hombres, Tamaulipas y Tabasco presentaron una reducción en ambos indicadores. En todas las entidades los hombres tuvieron una mayor carga de la enfermedad por suicidio que las mujeres. Se observó una reducción de la razón hombres/mujeres de las tasas en todos los estados, excepto en Chiapas; en aquellos donde se dio una mayor reducción de ese indicador fueron Baja California, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila, Nuevo León, Sonora, Tamaulipas (todos ellos ubicados en el norte del país) y Tabasco.

En la Tabla 1 se presentan los resultados del análisis de regresión joinpoint de las tasas de APMP por estado. Se observa que Aguascalientes, Guanajuato y el Estado de México tuvieron el mayor PCA (3%) en todo el periodo; Baja California y Tamaulipas tuvieron un crecimiento escaso y no significativo; mientras que Tabasco fue la única entidad federativa con una disminución (PCA de -0,34). Entre aquellas entidades con mayor aumento en todo el periodo, destaca que Aguascalientes presentó una tendencia dividida en tres periodos, dos de ellos de crecimiento significativo; a su vez, Guanajuato tuvo cuatro periodos de aumento significativo, con el periodo de mayor aumento ubicado entre 2006 y 2009; mientras que en el Estado de México se dio una estabilidad de las tasas a partir de 2010. Se observó también que 11 estados presentaron al menos dos periodos de crecimiento significativo muy alto (superior al 3% anual). Es importante mencionar que a pesar de que la mayoría de los estados presentaron un aumento de los APMP, no en todos ocurrió de manera sostenida ya que en Coahuila, Durango Sinaloa, Tamaulipas (ubicados en la zona norte del país), Querétaro, San Luis Potosí, Hidalgo, Tabasco y Veracruz tuvieron una disminución significativa de la tasa de APMP a partir de 2009 o 2010 (Anexos 1, 2, 3 y 4).

DISCUSIÓN

El objetivo principal fue analizar el nivel y la tendencia de las tasas de mortalidad y APMP por suicidio en México entre 1990 y 2017, a escala nacional y estatal. Durante los 28 años bajo estudio, la carga de la enfermedad se incrementó en México. Se observó que los jóvenes en México se quitan la vida en una proporción alarmantemente alta, lo que se podría catalogar como una crisis de salud pública¹²12. India State-Level Disease Burden Initiative Suicide Collaborators. Gender differentials and state variations in suicide deaths in India: the Global Burden of Disease Study 1990-2016. Lancet Public Health 2018; 3(10): E478-E89. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30138-5
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... , ya que es la principal causa de muerte en México para las mujeres adolescentes de 10-19 años de edad y la tercera en hombres. La carga de la enfermedad se incrementó principalmente en jóvenes; pero el aumento observado en adultos mayores delinea un reto adicional para los servicios de salud. Existen diferencias notables en la mortalidad por suicidios entre los sexos y la carga de la enfermedad varía sustancialmente entre los estados del país. Las tendencias aquí analizadas pueden servir de insumo para implementar políticas de prevención y monitoreo de la carga de suicidio a nivel estatal¹²12. India State-Level Disease Burden Initiative Suicide Collaborators. Gender differentials and state variations in suicide deaths in India: the Global Burden of Disease Study 1990-2016. Lancet Public Health 2018; 3(10): E478-E89. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30138-5
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... .

Las tasas de mortalidad masculinas fueron mayores a las femeninas, pero con una tendencia a reducir la diferencia entre ambos sexos, reflejado en que la razón hombre-mujer de las tasas disminuyó en el periodo de estudio. Si bien los suicidios por sexo varían en todo el mundo, en la mayoría de los países se observa una mayor mortalidad masculina³3. World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014., como es el caso de México. Es conocido que las mujeres realizan más intentos de suicidio, pero este es finalmente concretado más en hombres; esto se conoce como la “paradoja del género” del suicidio³3. World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014.^,2626. Vijayakumar L. Suicide Prevention: Beyond Mental Disorder. Indian J Psychol Med 2016; 38(6): 514-6. https://dx.doi.org/10.4103%2F0253-7176.194916
https://doi.org/https://dx.doi.org/10.41... ^,2727. Runeson B, Tidemalm D, Dahlin M, Lichtenstein P, Langstrom N. Method of attempted suicide as predictor of subsequent successful suicide: national long term cohort study. BMJ 2010; 341: c3222. https://doi.org/10.1136/bmj.c3222
https://doi.org/https://doi.org/10.1136/... ^,2828. Canetto SS, Sakinofsky I. The gender paradox in suicide. Suicide Life Threat Behav 1998; 28(1): 1-23.. Una explicación posible de ello se relaciona con los modelos de identidad de género de los cuales deviene una exposición intencional a situaciones de riesgo por parte de los hombres²⁹29. Figueroa JG. El derecho a la salud en la experiencia de los varones: ¿un concepto ambivalente en los modelos de masculinidad vigentes? Coeducando 2007; 1: 77-97.. También, se han citado como causantes de la divergencia en la mortalidad por suicidios entre los sexos, las diferencias en métodos socialmente aceptables de lidiar con el estrés y los conflictos para hombres y mujeres, diferencias en patrones de consumo de alcohol³3. World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014.^,3030. Devries K, Watts C, Yoshihama M, Kiss L, Schraiber LB, Deyessa N, et al. Violence against women is strongly associated with suicide attempts: evidence from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women. Soc Sci Med 2011; 73(1): 79-86. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2011.05.006
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... ^,3131. Maselko J, Patel V. Why women attempt suicide: the role of mental illness and social disadvantage in a community cohort study in India. J Epidemiol Community Health 2008; 62(9): 817-22. https://doi.org/10.1136/jech.2007.069351
https://doi.org/https://doi.org/10.1136/... ^,3232. Manoranjitham SD, Rajkumar AP, Thangadurai P, Prasad J, Jayakaran R, Jacob KS. Risk factors for suicide in rural south India. Br J Psychiatry 2010; 196(1): 26-30. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.108.063347
https://doi.org/https://doi.org/10.1192/... ^,3333. Parkar SR, Nagarsekar BB, Weiss MG. Explaining suicide: identifying common themes and diverse perspectives in an urban Mumbai slum. Soc Sci Med 2012; 75(11): 2037-46. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2012.07.002
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... , y que ellos recurren con mayor frecuencia a métodos violentos y letales para suicidarse como el ahorcamiento o disparo con arma de fuego, en tanto que las mujeres se valen más del envenenamiento con diversas sustancias químicas³⁴34. Beautrais AL. Gender issues in youth suicidal behaviour. Emerg Med (Fremantle) 2002; 14(1): 35-42. https://doi.org/10.1046/j.1442-2026.2002.00283.x
https://doi.org/https://doi.org/10.1046/... ^,3535. Híjar M, Rascón R, Blanco J, López MV. Los suicidios en México. Características sexuales y geográficas (1979-1993). Revista Salud Mental 1996; 19(4): 14-21.. Como hombres, los niños aprenden a correr riesgos, internalizando los comportamientos asociados con la masculinidad²⁹29. Figueroa JG. El derecho a la salud en la experiencia de los varones: ¿un concepto ambivalente en los modelos de masculinidad vigentes? Coeducando 2007; 1: 77-97.. Esto se expresa mayormente durante la adolescencia y la adultez joven, edades en las cuales la exposición intencional a situaciones de riesgo se convierte en una situación social esperada que los legitima como varones, aunque en el proceso expongan su salud y bienestar, y en algunos casos los lleve a encontrar su propia muerte³⁶36. Treviño S, Villanueva M, Marcelino Y, Álvarez F. Masculinidad, accidentes viales y políticas públicas. In: Figueroa JG, editor. Políticas públicas y la experiencia de ser hombre Paternidad, espacios laborales, salud y educación. Ciudad de México: El Colegio de México; 2014. p. 71-121.. Es por ello que las tendencias observadas de la mortalidad femenina por suicidio y el continuo incremento de la carga de la enfermedad en hombres, sugieren la necesidad de continuar evaluando las complejas relaciones entre el género y el comportamiento suicida para facilitar el desarrollo de estrategias de prevención³⁷37. Dandona R, Bertozzi-Villa A, Kumar GA, Dandona L. Lessons from a decade of suicide surveillance in India: who, why and how? Int J Epidemiol 2017; 46(3): 983-93. https://doi.org/10.1093/ije/dyw113
https://doi.org/https://doi.org/10.1093/... ^,3838. Vijayakumar L. Suicide in women. Indian J Psychiatry 2015;57(Supl. 2): S233-8. https://doi.org/10.4103/0019-5545.161484
https://doi.org/https://doi.org/10.4103/... . Esto es relevante, ya que México va a contracorriente de la tendencia mundial de suicidio que, de acuerdo con la OMS³3. World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014. y la GBD⁵5. Evaluation IfHMa. GBD compare: data visualization 2019 [Internet]. 2019 [acceso en el 20 jun. 2019]. Disponible en: Disponible en: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ .
https://vizhub.healthdata.org/gbd-compar... , la tasa ajustada de suicidio ha disminuido en los últimos años para ambos sexos, mientras que en el país hubo un aumento en el mismo periodo; siendo más notorio en la tasa femenina³⁹39. Borges G, Garcia JA, Borsani L. Epidemiologia de las conductas suicidas en Mexico. In: Organización Panamericana de la Salud, editor. Prevención de la conducta suicida. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2016. p. 48-56..

La tendencia nacional de APMP por suicidio fue creciente hasta 2010; y a partir de ese año, se dio una ligera disminución. Este aumento se ha explicado a partir de factores sociales, demográficos y económicos, como el creciente deterioro económico y social, y un acceso limitado a la educación y a trabajos bien remunerados⁸8. Hernandez-Bringas HH, Flores-Arenales R. Suicide in Mexico. Papeles Poblac 2011; 17(68): 69-101.. No sorprende que en los dos periodos de mayor incremento (1990-1997 y 2006-2010) se dieran dos de las principales crisis económicas del país en los últimos 30 años (1994 y 2008); aunado esto se ha dado un deterioro social del país a partir de 2007 con el aumento de la mortalidad por homicidios¹¹11. Gómez-Dantés H, Fullman N, Lamadrid-Figueroa H, Cahuana-Hurtado L, Darney B, Avila-Burgos L, et al. Dissonant health transition in the states of Mexico, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2016; 388(10058): 2386-402. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31773-1
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . La tendencia decreciente de los APMP entre 2010 a 2017 abre la puerta para investigaciones futuras que indaguen cuales fueron los factores relacionados con este comportamiento del fenómeno.

Si bien las estimaciones a escala nacional son necesarias para mostrar el nivel y la tendencia generalizada del fenómeno, estas esconden las grandes variaciones en la mortalidad por suicidio a escala estatal en México que se observaron a partir del análisis del nivel de las tasas de mortalidad y de APMP, del estudio de las tendencias y la razón hombre-mujer. Se observó una amplia heterogeneidad de la carga de mortalidad por suicidios entre los estados, tanto en el nivel alcanzado, como en las tendencias y porcentajes de crecimiento. Esto se relaciona con una transición disonante en salud entre las entidades federativas del país¹¹11. Gómez-Dantés H, Fullman N, Lamadrid-Figueroa H, Cahuana-Hurtado L, Darney B, Avila-Burgos L, et al. Dissonant health transition in the states of Mexico, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2016; 388(10058): 2386-402. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31773-1
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... .

Por edad, se observó un patrón bimodal de la carga de la enfermedad por suicidio en México, con mayores tasas femeninas en los 15-19 años de edad y un incremento a partir de los 85 años. Un patrón similar emergió en hombres, aunque el máximo valor en las edades jóvenes fue menos marcado que en las mujeres. Un resultado importante es que el mayor crecimiento de la carga de mortalidad por suicidios ocurrió en los más jóvenes, en ambos sexos, lo cual es consistente con otros estudios realizados en México⁸8. Hernandez-Bringas HH, Flores-Arenales R. Suicide in Mexico. Papeles Poblac 2011; 17(68): 69-101.^,99. Borges G, Orozco R, Benjet C, Medina-Mora ME. Suicide and suicidal behaviors in Mexico: Retrospective and current status. Salud Publica Mexico 2010; 52(4): 292-304.^,4040. Dávila CA, Pardo AM. [Suicide mortality in Colombia and Mexico: Trends and impact between 2000 and 2013]. Biomedica 2016; 36(3): 415-22. https://doi.org/10.7705/biomedica.v36i3.3224
https://doi.org/https://doi.org/10.7705/... y en otros contextos²²22. Izadi N, Mirtorabi SD, Najafi F, Nazparvar B, Nazari Kangavari H, Nazari SSH. Trend of years of life lost due to suicide in Iran (2006-2015). Int J Public Health 2018; 63(8): 993-1000. https://doi.org/10.1007/s00038-018-1151-1
https://doi.org/https://doi.org/10.1007/... ^,4141. Hedegaard H, Curtin SC, Warner M. Suicide Mortality in the United States, 1999-2017. NCHS Data Brief 2018; (330): 1-8.^,4040. Dávila CA, Pardo AM. [Suicide mortality in Colombia and Mexico: Trends and impact between 2000 and 2013]. Biomedica 2016; 36(3): 415-22. https://doi.org/10.7705/biomedica.v36i3.3224
https://doi.org/https://doi.org/10.7705/... ^,4242. Laanani M, Ghosn W, Jougla E, Rey G. Impact of unemployment variations on suicide mortality in Western European countries (2000-2010). J Epidemiol Community Health 2015; 69(2): 103-9. https://doi.org/10.1136/jech-2013-203624
https://doi.org/https://doi.org/10.1136/... ^,4343. Mascayano F, Irrazabal M, D Emilia W, Vaner SJ, Sapag JC, Alvarado R, et al. Suicide in Latin America: a growing public health issue. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 2015; 72(4): 295-303.. La adolescencia es un período de transición entre la niñez y la adultez temprana que se caracteriza por grandes cambios emocionales, sociales y físicos que ocurren durante este momento crucial del desarrollo, los cuales pueden facilitar el desarrollo de síntomas depresivos o conductas suicidas debido a la inhabilidad de enfrentar dichos cambios⁴⁴44. Braush AM, Muehlenkamp JJ. Body image and suicidal ideation in adolescents. Body Image 2007; 4(2): 207-12. https://doi.org/10.1016/j.bodyim.2007.02.001
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . Los adultos mayores son también un grupo vulnerable ante el suicidio. Entre las razones expresadas para desarrollar ideación suicida en ese grupo etario se han reportado el aislamiento social, la depresión, la discapacidad funcional, las enfermedades y sentirse como una carga para la familia⁴⁵45. Wand APF, Peisah C, Draper B, Brodaty H. Why Do the Very Old Self-Harm? A Qualitative Study. Am J Geriatr Psychiatry 2018; 26(8): 862-71. https://doi.org/10.1016/j.jagp.2018.03.005
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... ^,4646. Wei J, Zhang J, Deng Y, Sun L, Guo P. Suicidal Ideation among the Chinese Elderly and Its Correlates: A Comparison between the Rural and Urban Populations. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(3). https://doi.org/10.3390/ijerph15030422
https://doi.org/https://doi.org/10.3390/... ^,4747. Wiktorsson S, Rydberg Sterner T, Mellqvist Fässberg M, Skoog I, Ingeborg Berg A, Duberstein P, et al. Few Sex Differences in Hospitalized Suicide Attempters Aged 70 and Above. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(1). https://doi.org/10.3390/ijerph15010141
https://doi.org/https://doi.org/10.3390/... . Sin embargo, se ha realizado poca investigación en México sobre el suicidio en este grupo etario. Dado el envejecimiento poblacional en el cual se encuentra inmerso el país, el estudio del incremento de la carga de la enfermedad por suicidio en adultos mayores se debe abordar de manera más detallada para proveer de evidencia empírica que desemboque en el desarrollo de estrategias y acciones dirigidas a disminuir la prevalencia del suicidio en ese grupo poblacional.

Según Durkheim⁴⁸48. Durkheim E. El Suicidio, estudio de sociología. Madrid: Akal; 2003. 540 p. el suicidio se presenta en sociedades con desintegración, falta de cohesión y poca convivencia entre la comunidad y las instituciones, por lo que se puede considerar como un reflejo de ellas, las cuales, carecen de cohesión social y de un sentido de pertenencia. Es por ello que los resultados obtenidos ponen de manifiesto un panorama preocupante, no solo desde el punto de vista social, económico y de salud, sino también en cuanto a las necesidades en materia de políticas públicas. Esto representa una llamada de atención sobre la necesidad de implementar acciones de identificación oportuna, una estrategia integral multisectorial de prevención y el estudio detallado de los factores de riesgo asociados. La prevención del suicidio debe basarse en estrategias como: la identificación y tratamiento de los sujetos con trastornos mentales promoviendo la salud mental⁹9. Borges G, Orozco R, Benjet C, Medina-Mora ME. Suicide and suicidal behaviors in Mexico: Retrospective and current status. Salud Publica Mexico 2010; 52(4): 292-304.; incrementar el acceso a la atención de salud; promover una reducción del consumo nocivo de alcohol y de sustancias; limitar el acceso a los medios utilizables para suicidarse como el control de armas de fuego; promover una información responsable por parte de los medios de difusión; y una mejor capacitación del personal de salud en el manejo de los trastornos mentales y por abuso de sustancias³3. World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014..

A pesar de la relevancia de los resultados obtenidos, se deben considerar algunas limitaciones del estudio. Existe cierta tendencia a ocultar los casos de suicidio por cuestiones culturales o religiosas, así como por problemas en el procedimiento de registro, por lo cual la información puede estar subregistrada⁴⁹49. Jiménez RA, Cardiel L. El suicidio y su tendencia social en México: 1990-2011. Papeles Poblac 2013; 19(77): 205-29., y ello implicaría que las tasas de mortalidad y los APMP pudieran estar subestimados. No obstante, el estudio de la GBD presenta una metodología estadística avanzada enfocada en disminuir los sesgos que surgen al momento de estimar la mortalidad por causas¹⁴14. Murray CJL, Lopez AD. Measuring global health: motivation and evolution of the Global Burden of Disease Study. Lancet 2017; 390(10100): 1460-4. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32367-X
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... . Esto la convierte en una fuente clave, que si bien ha sido poco explorada en la región pese a su riqueza en datos y temporalidad, para la formulación de políticas públicas.

CONCLUSIÓN

La tendencia creciente de la carga de la enfermedad por suicidio en México es un grave problema de salud pública. El suicidio es una de las principales causas de muerte en los jóvenes en México, cuya prevalencia ha aumentado en el tiempo. Este reporte provee un análisis de la tendencia del suicidio en las entidades federativas del país en los últimos 28 años. Este análisis abre las puertas para investigaciones futuras sobre las razones sociales, económicas y políticas que propiciaron el comportamiento de la mortalidad por suicidios en el país y en los estados. Es necesaria una estrategia nacional de prevención del suicidio, que debe adaptarse al contexto de cada estado, y que tome en cuenta todas las variaciones en las tendencias observadas entre las entidades federativas¹²12. India State-Level Disease Burden Initiative Suicide Collaborators. Gender differentials and state variations in suicide deaths in India: the Global Burden of Disease Study 1990-2016. Lancet Public Health 2018; 3(10): E478-E89. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30138-5
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... , para disminuir la carga del suicidio en México.

REFERENCIAS

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