RESUMO:

Objetivo:

Este estudo objetivou investigar os fatores associados aos desfechos de cura e abandono na população privada de liberdade com tuberculose.

Métodos:

Estudo quantitativo, observacional e analítico. Realizado com dados oriundos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), de tuberculose da população privada de liberdade nos anos de 2007 a 2016 no estado da Paraíba. Foram incluídas as notificações de indivíduos maiores de 18 anos notificados como “casos novos” e como encerramento por “cura” ou “abandono”. Excluíram-se aqueles que até dezembro de 2016 não tinham a situação de encerramento. Realizaram-se estatísticas bivariada e multivariada, por meio de regressão de Poisson.

Resultados:

Com 614 notificações, a maioria foi do sexo masculino (93,8%). Na análise bivariada, houve associação estaticamente relevante dos desfechos com síndrome da imunodeficiência adquirida (p = 0,044), sorologia para vírus da imunodeficiência humana (p = 0,048) e não realização de baciloscopia de acompanhamento (p = 0,001). Na análise multivariada ajustada, a síndrome da imunodeficiência adquirida (risco relativo - RR = 1,998; intervalo de confiança de 95% - IC95% 1,078 - 3,704; p = 0,028) e a não realização de baciloscopia de acompanhamento (RR = 5,211; IC95% 2,158 - 12,583; p < 0,001*) permaneceram significativamente associadas ao desfecho de abandono.

Conclusão:

Os desfechos de cura e abandono estão associados principalmente com a realização ou não da baciloscopia de acompanhamento e com a síndrome da imunodeficiência adquirida.

Palavras-chave:
Tuberculose; População privada de liberdade; Tratamento; Fatores de risco

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) permanece como um importante problema de saúde pública cujo alcance de metas para sua cura e redução do abandono ao tratamento por parte do doente são as principais questões discutidas pelo Ministério da Saúde (MS) para efetivar o seu controle¹1. Sacramento DS, Gonçalves MJF. Situation of Tuberculosis in People Deprivedof Freedom in the Period 2007 To 2012. Rev Enferm UFPE2017; 11(1): 140-51. http://doi.org/10.5205/reuol.9978-88449-6-1101201717
https://doi.org/http://doi.org/10.5205/r... .

Estudos realizados em Uganda e na República do Congo enfatizaram que a TB é considerada um problema sanitário no sistema prisional ao redor do mundo e que muitos países estão enfrentando um verdadeiro surto da doença no local²2. Kayomo MK, Hasker E, Aloni M, Nkuku L, Kazadi M, Kabengele T, et al.Outbreak of Tuberculosis and Multidrug-Resistant Tuberculosis, Mbuji-Mayi Central Prison, Democratic Republic of the Congo. Emerg Infect Dis 2018; 24(11): 2029-35. http://doi.org/10.3201/eid2411.180769
https://doi.org/http://doi.org/10.3201/e... ^,33. Schwitters A, Kaggwa M, Omiel P, Nagadya G, Kisa N, Dalal S. Tuberculosis incidence and treatment completion among Ugandan prisoninmates. Int J Tuberc Lung Dis 2014; 18(7): 781-6. https://doi.org/10.5588/ijtld.13.0934
https://doi.org/https://doi.org/10.5588/... . Em 2017, no Brasil, 10,5% dos casos novos de TB notificados foram na população privada de liberdade (PPL). Já o estado da Paraíba teve 1.031 casos novos, com um coeficiente de incidência de 25,6 casos / 100 mil habitantes⁴4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Especial tuberculose. Bol Epidemiol 2018; 49(11): 1-12..

Estudos apontam que a maior incidência da TB nas prisões está diretamente relacionada às condições de superlotações, pouca ventilação, iluminação e alta prevalência de outras comorbidades no local, fatores que favorecem a transmissão⁵5. Seyedalinaghi S, Farhoudi B, Najafi Z, Jafari S, Shahbazi M. Comparing Tuberculosis incidence in a prison with the society, Tehran, Iran. Arch Clin Infect Dis 2018; E60247: 1-3. http://doi.org/10.5812/archcid.60247
https://doi.org/http://doi.org/10.5812/a... ^,66. Valença MS, Possuelo LG, Cezar-Vaz MR, Silva PEA da. Tuberculose em presídios brasileiros: uma revisão integrativa da literatura. Ciên Saúde Coletiva 2016; 21(7): 2147-60. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015217.16172015
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... .

Além de o encarceramento ser um fator de risco para a infecção por TB, a infecção dentro das prisões pode ter ligação com a da população em geral, uma vez que há um grande fluxo de pessoas que circulam entre os dois ambientes. Dessa forma, os programas e políticas públicas para o controle da TB devem considerar a importância de se reduzir a transmissão da doença nas prisões, o que, consequentemente, pode refletir na população geral⁷7. Sacchi FPC, Praça RM, Tatara MB, Simonsen V, Ferrazoli L, Croda MG, et al. Prisons as Reservoir for Community Transmission of Tuberculosis, Brazil. Emerg Infect Dis 2015; 21(3): 452-5. http://doi.org/10.3201/eid2103.140896
https://doi.org/http://doi.org/10.3201/e... ^,88. Biadglegne F, Rodloff A, Sack U. Review of the prevalence and drug resistance of tuberculosis in prisons: A hidden epidemic. Epidemiol Infect 2015; 143(5): 887-900. https://doi.org/10.1017/S095026881400288X
https://doi.org/https://doi.org/10.1017/... .

Destarte, faz-se necessário identificar quais são as intervenções positivas no diagnóstico precoce e no tratamento do doente até que se alcance a cura⁹9. Valença MS, Cezar-Vaz MR, Brum CB, Silva PEA da. O processo de detecção e tratamento de casos de tuberculose em um presídio. Ciên Saúde Coletiva 2016; 21(7): 2111-22. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015217.13822015
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... , bem como conhecer estratégias para melhorar os desfechos do tratamento e evitar a resistência aos medicamentos ocasionada pelos abandonos recorrentes³3. Schwitters A, Kaggwa M, Omiel P, Nagadya G, Kisa N, Dalal S. Tuberculosis incidence and treatment completion among Ugandan prisoninmates. Int J Tuberc Lung Dis 2014; 18(7): 781-6. https://doi.org/10.5588/ijtld.13.0934
https://doi.org/https://doi.org/10.5588/... .

Para a gestão, os indicadores de proporção do tipo de encerramento dos casos de TB como cura, abandono e óbito refletem na efetividade dos programas e do tratamento. Reforça-se que, para o alcance das metas estabelecidas, é necessário conhecer a PPL, garantir visibilidade para o planejamento de medidas efetivas para que, enfim, se obtenha um impacto positivo nos indicadores gerais¹⁰10. Macedo LR, Maciel ELN, Struchiner CJ. Tuberculose na população privada de liberdade do Brasil, 2007-2013. Epidemiol Serv Saúde 2017; 26(4): 783-94. http://doi.org/10.5123/S1679-49742017000400010
https://doi.org/http://doi.org/10.5123/S... ^,1111. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019..

Nesse contexto, é fundamental realizar uma investigação de quais fatores podem contribuir nos desfechos de cura e abandono para, dessa forma, colaborar no planejamento de ações que tenham impacto na redução dos desfechos desfavoráveis. Ante o exposto, o presente estudo tem por objetivo investigar os fatores associados aos desfechos de cura e abandono na PPL acometida por TB.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo quantitativo, observacional e analítico, realizado com base em dados secundários oriundos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), fornecidos pela Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba, referentes aos casos notificados de TB na PPL nos anos de 2007 a 2016.

Para a composição da amostra, incluíram-se as notificações de sujeitos maiores de 18 anos que deram entrada no sistema como “caso novo” e cujo caso aparece como encerrado por “cura” ou “abandono”. Excluíram-se aqueles que até dezembro de 2016 não tinham a situação de encerramento. Consideram-se “casos novos” todo paciente que nunca se submeteu ao tratamento de TB ou o fez por até 30 dias. A situação de encerramento “cura” é quando o paciente completou o tratamento da TB, e o “abandono” se dá nos casos de TB ativa em pacientes que deixaram de tomar a medicação por 30 dias consecutivos ou mais.

Para fins de análise, a variável “baciloscopia de acompanhamento” foi codificada para abranger a realização de baciloscopia de acompanhamento que deve ser executada durante o tratamento do doente. Baseando-se nas recomendações do MS, é preconizado que o doente tenha no mínimo duas baciloscopias negativas, se inicialmente bacilífero, para que seja considerado curado¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.. Sendo assim, estabeleceu-se, no presente estudo, considerar as notificações que constavam com no mínimo duas baciloscopias como “realizado” e aquelas que não constavam como “não realizado”.

Inicialmente, realizou-se a análise estatística descritiva, objetivando caracterizar a amostra. Foram calculadas as frequências absolutas e percentuais para as variáveis categóricas, bem como as medidas de tendência central e de variabilidade para as variáveis quantitativas. Em seguida, empregou-se o teste χ² de Pearson (ou o teste exato de Fisher, quando apropriado) para determinar a associação entre os desfechos (cura ou abandono) e as variáveis independentes (sexo, idade, escolaridade, teste tuberculínico, forma, agravos associados, como acquired immunodeficiency syndrome - AIDS - e diabetes, cultura de escarro, vírus da imunodeficiência humana - HIV -, baciloscopia de diagnóstico, baciloscopia de acompanhamento e tratamento supervisionado). O nível de significância foi fixado em p < 0,05. Posteriormente, realizou-se análise de regressão de Poisson para determinar a magnitude das associações observadas na análise bivariada. O modelo multivariado foi construído com base na significância estatística das variáveis na análise bivariada, bem como na relevância clínica e epidemiológica (fatores de confundimento, como sexo, idade e HIV). Todas as análises foram conduzidas com o auxílio do software IBM SPSS Statistics versão 20.0, considerando um intervalo de confiança de 95%.

O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba, obtendo, assim, o parecer de aprovação, sob nº 52879215.4.0000.5187. Além disso, procurou-se seguir as recomendações explicitadas na declaração Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos observacionais.

RESULTADOS

No período correspondente ao estudo, de janeiro de 2007 a dezembro de 2016, foram realizadas 614 notificações de casos novos advindos da PPL, com 93,8% (n = 576) referentes ao sexo masculino. Observam-se os dados sociodemográficos na Tabela 1.

A Tabela 2 mostra o perfil clínico dos sujeitos notificados com TB durante o período do estudo, assim como a realização de exames para diagnóstico e acompanhamento da patologia.

De acordo com a Tabela 3, verificou-se associação estatisticamente significativa entre os desfechos (cura ou abandono) e a AIDS (p = 0,044), a sorologia para HIV (p = 0,048) e a não realização de baciloscopia de acompanhamento (p = 0,001). A proporção de abandono foi significativamente maior entre indivíduos com AIDS (33,3%) e que não realizaram baciloscopia de acompanhamento (21,2%).

De acordo com a Tabela 4, a AIDS (risco relativo - RR = 1,998; intervalo de confiança de 95% - IC95% 1,078 - 3,704; p = 0,028) e a não realização de baciloscopia de acompanhamento (RR = 5,211; IC95% 2,158 - 12,583; p < 0,001*) permaneceram significativamente associadas ao desfecho de abandono.

DISCUSSÃO

Na caracterização dos sujeitos do estudo, a PPL mostrou-se formada predominantemente por homens pardos, adultos jovens e com oito anos ou menos de estudo, o que está em consonância com o cenário nacional do sistema prisional¹²12. Alves JP, Brazil JM, Nery AA, Vilela ABA, Martins Filho IE. Perfil epidemiológico das pessoas privadas de liberdade. Rev Enferm UFPE Online 2017; 11(Supl. 10): 4036-44. http://doi.org/10.5205/reuol.10712-95194-3-SM.1110sup201705
https://doi.org/http://doi.org/10.5205/r... ^,1313. Soares Filho MMS, Bueno PMMG. Demografia, vulnerabilidades e direito à saúde da população prisional brasileira. Ciên Saúde Coletiva2016; 21(7): 1999-2010. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015217.24102015
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... e com estudos recentes sobre TB na PPL¹1. Sacramento DS, Gonçalves MJF. Situation of Tuberculosis in People Deprivedof Freedom in the Period 2007 To 2012. Rev Enferm UFPE2017; 11(1): 140-51. http://doi.org/10.5205/reuol.9978-88449-6-1101201717
https://doi.org/http://doi.org/10.5205/r... ^,1414. Lima M da S, Martins-Melo FR, Heukelbach J, Alencar CH, Boigny RN, Ramos Júnior AN. Mortality related to tuberculosis-HIV/AIDS co-infection in Brazil, 2000-2011: epidemiological patterns and time trends. Cad Saúde Pública 2016; 32(10): 1-11. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00026715
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... ^,1515. Silva P da F, Moura GS, Caldas A de JM. Fatores associados ao abandono do tratamento da tuberculose pulmonar no Maranhão, Brasil, no período de 2001 a 2010. Cad Saúde Pública 2014; 30(8): 1745-54. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00124513
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... . O perfil encontrado chama atenção para o agravante social da problemática: trata-se de uma população considerada jovem acometida por uma doença historicamente carregada de estigmas e que se encontra em reclusão em uma fase tida como “economicamente ativa”.

A forma de TB predominante foi a pulmonar, seguida de extrapulmonar, dado semelhante de um estudo realizado em 2017, que avaliou a incidência da TB na PPL no país¹⁰10. Macedo LR, Maciel ELN, Struchiner CJ. Tuberculose na população privada de liberdade do Brasil, 2007-2013. Epidemiol Serv Saúde 2017; 26(4): 783-94. http://doi.org/10.5123/S1679-49742017000400010
https://doi.org/http://doi.org/10.5123/S... . A predominância da TB pulmonar na PPL torna-se preocupante, uma vez que o bacilo tem transmissão aérea, e as condições de superlotação, pouca ventilação e iluminação das unidades prisionais favorecem a disseminação da doença.

Em relação aos dados clínicos e ao manejo dos doentes durante o tratamento, destacam-se alguns achados, como é o caso da realização do tratamento diretamente observado (TDO). Além da baixa realização do TDO nas unidades prisionais, foram encontradas falhas nas notificações, pois muitas delas não continham essa informação. Quando confrontado com a literatura nacional, esse dado traz um alerta: a literatura refere-se ao TDO como uma ferramenta importante para a redução do abandono do tratamento, contribuindo diretamente com o controle da doença¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.^,1616. Wysocki AD, Ponce MAZ, Brunello MEF, Beraldo AA, Vendramini SHF, Scatena LM, et al. Atenção Primária à Saúde e tuberculose: avaliação dos serviços. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(1): 161-75. http://dx.doi.org/10.1590/1980-5497201700010014
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... ^,1717. Shuhama BV, Silva LMC, Andrade RLP, Palha PF, Hino P, Souza KMJ. Evaluation of the directly observed therapy for treating tuberculosis according to the dimensions of policy transfer. Rev Esc Enferm USP 2017; 51. http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2016050703275
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... ^,1818. Silva CCAV, Andrade MS, Cardoso MD. Fatores associados ao abandono do tratamento de tuberculose em indivíduos acompanhados em unidades de saúde de referência na cidade do Recife, Estado de Pernambuco, Brasil, entre 2005 e 2010. Epidemiol Serv Saúde 2013; 22(1): 77-85. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742013000100008
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.512... .

Ao considerar-se a existência da equipe de saúde prisional (ESP) para a assistência à PPL, esperava-se uma maior realização de TDO, o que, de fato, não ocorre, levantando questionamentos sobre a assistência prestada pelas equipes para viabilizar a adesão ao tratamento e a obtenção da cura. O MS ressalta no seu manual de 2019 que o TDO é uma importante ferramenta para a adesão terapêutica, principalmente em populações consideradas vulneráveis¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019..

Os dados apontam ainda uma baixa cobertura de exames para o diagnóstico e o acompanhamento da TB, que são recomendados pelo MS, sobretudo o teste tuberculínico indicado para detecção da infecção latente da TB, principalmente na população com HIV, considerado um relevante instrumento para o auxílio na tomada de decisão para o tratamento da TB latente¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019..

Tendo em vista a alta prevalência de HIV na PPL¹⁹19. Sousa KAA de, Araújo TME de, Teles SA, Rangel EML, Nery IS. Fatores associados à prevalência do vírus da imunodeficiência humana em população privada de liberdade. Rev Esc Enferm USP 2017; 51: 1-9. http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2016040903274
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... , esperava-se uma maior realização da testagem para o HIV, no intuito de auxiliar no diagnóstico precoce da coinfecção. Entendendo-se a transmissão aérea do bacilo e as altas taxas de ocupação dos presídios brasileiros, o que poderia favorecer um falso positivo no teste tuberculínico, um estudo realizado em 2016 mostra que a equipe de saúde que atua nas unidades prisionais tem como alternativa o raio X de tórax, a cultura de escarro e o teste rápido molecular⁶6. Valença MS, Possuelo LG, Cezar-Vaz MR, Silva PEA da. Tuberculose em presídios brasileiros: uma revisão integrativa da literatura. Ciên Saúde Coletiva 2016; 21(7): 2147-60. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015217.16172015
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... .

A testagem para o HIV foi uma variável inserida na ficha de notificação apenas a partir de 2014. Por essa razão, não há como saber com precisão, ao longo do período estudado, como se deu a cobertura do exame, mas, com a inserção dessa informação, observou-se baixa realização, visto que a testagem é preconizada para todos os doentes. Em um estudo multicêntrico brasileiro e em um estudo internacional, salienta-se a necessidade de maior ênfase no diagnóstico precoce e no acompanhamento da coinfecção TB/HIV¹⁹19. Sousa KAA de, Araújo TME de, Teles SA, Rangel EML, Nery IS. Fatores associados à prevalência do vírus da imunodeficiência humana em população privada de liberdade. Rev Esc Enferm USP 2017; 51: 1-9. http://dx.doi.org/10.1590/s1980-220x2016040903274
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... ^,2020. Mbu ET, Sauter F, Zoufaly A, De C Bronsvoort BM, Morgan KL, Noeske J, et al. Tuberculosis in people newly diagnosed with HIV at a large HIV care and treatment center in Northwest Cameroon: Burden, comparative screening and diagnostic yields, and patient outcomes. PLoS One 2018; 13(6): 86-96. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199634
https://doi.org/https://doi.org/10.1371/... ^,2121. Carbone ASS, Sgarbi RVE, Lemos EF, Paião DAG, Simionatto S, Castro ARCM, et al. Estudo multicêntrico da prevalência de tuberculose e HIV na população carcerária do Estado do Mato Grosso do Sul. Com Ciências Saúde 2017; 28(1): 53-7..

Outro exame importante é a cultura de escarro, que consta do plano nacional pelo fim da TB. Sua ampla realização foi estabelecida como uma das estratégias para o controle da doença²²22. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Brasil livre da tuberculose: plano nacional pelo fim da tuberculose como problema de saúde pública [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2017 [acessado em 26 jan. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/brasil_livre_tuberculose_plano_nacional.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... . A PPL estudada não teve amplo acesso a esse exame, o que é preocupante, uma vez que ele propicia a confirmação bacteriológica e tornou-se uma ferramenta relevante nas tomadas de decisão no tratamento da doença e na detecção de resistência bacteriana²³23. Lalli M, Hamilton M, Pretorius C, Pedrazzoli D, White RG, Houben RMGJ. Investigating the impact of TB case-detection strategies and the consequences of false positive diagnosis through mathematical modelling. BMC Infect Dis 2018; 18: 1-10. https://doi.org/10.1186/s12879-018-3239-x
https://doi.org/https://doi.org/10.1186/... .

Questiona-se também a baixa realização do raio X de tórax, que vem se mostrando pertinente no diagnóstico da TB pulmonar no ambiente penitenciário⁶6. Valença MS, Possuelo LG, Cezar-Vaz MR, Silva PEA da. Tuberculose em presídios brasileiros: uma revisão integrativa da literatura. Ciên Saúde Coletiva 2016; 21(7): 2147-60. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015217.16172015
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... ^,2424. Sánchez A, Larouzé B. Brasil Tuberculosis control in prisons , from research to action : the Rio de Janeiro, Brazil, experience. Ciênc Saúde Coletiva 2016; 21(7): 2071-80. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015217.08182016
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... . Sendo assim, seu acesso deve ser amplamente ofertado²⁵25. Navarro PD, Almeida IN, Kritski AL, Ceccato MD, Maciel MM, Carvalho WD, et al. Prevalence of latent Mycobacterium tuberculosisinfection in prisoners. J Bras Pneumol 2016; 42(5): 348-55. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000001
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... como triagem dos presos ingressos e para diagnóstico dos que já estão reclusos²⁴24. Sánchez A, Larouzé B. Brasil Tuberculosis control in prisons , from research to action : the Rio de Janeiro, Brazil, experience. Ciênc Saúde Coletiva 2016; 21(7): 2071-80. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015217.08182016
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... .

As análises bi e multivariadas indicam associação da AIDS com os desfechos, sendo maiores as proporções de abandono nos indivíduos com a doença. Essa relação pode ser ainda mais grave, conforme um estudo publicado em 2017, que mostrou que a coinfecção ­TB/­AIDS pode levar ao óbito pelas condições de saúde do doente com AIDS²⁶26. Magno E da S, Saraceni V, Souza AB de, Magno R da S, Saraiva M das GG, Bührer-Sékula S. Fatores associados à coinfecção tuberculose e HIV: o que apontam os dados de notificação do Estado do Amazonas, Brasil, 2001-2012. Cad Saúde Pública 2017; 33(5): 1-11. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00019315
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... .

Outra associação encontrada foi o HIV, corroborando outros estudos que afirmam que a coinfecção TB/HIV dificulta a adesão ao tratamento, o que pode ocasionar o abandono¹⁸18. Silva CCAV, Andrade MS, Cardoso MD. Fatores associados ao abandono do tratamento de tuberculose em indivíduos acompanhados em unidades de saúde de referência na cidade do Recife, Estado de Pernambuco, Brasil, entre 2005 e 2010. Epidemiol Serv Saúde 2013; 22(1): 77-85. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742013000100008
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.512... ^,2727. Belchior ADS, Arcêncio RA, Mainbourg EMT. Diferenças no perfil clínico-epidemiológico entre casos novos de tuberculose e casos em retratamento após abandono. Rev da Esc Enferm da USP 2016; 50(4): 622-7. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420160000500012
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... .

A realização da baciloscopia de escarro para diagnóstico não mostrou associação estatisticamente significativa para os desfechos, porém se salienta que a realização do exame é de suma importância, pois permite o diagnóstico de doentes bacilíferos, as principais fontes de transmissão da doença¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019..

Já a baciloscopia de acompanhamento exibiu uma associação significativa nas análises bi e multivariadas, principalmente quando se observa que a proporção de abandono foi maior nos pacientes que não realizaram o exame. O MS preconiza a realização mensal do exame para o acompanhamento da carga de bacilos do doente durante seu tratamento e ressalta que, no ambiente de encarceramento, sua realização é ainda mais relevante, pois permite avaliar a presença de bacilos e, consequentemente, a avaliação de risco para os contatos do doente¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019..

Para além da discordância com o preconizado pelo MS, esse dado pode levantar outra questão importante, de que a realização periódica do exame só é possível quando se tem um acompanhamento e um consequente vínculo com o doente, o que deveria ser realizado pela ESP. O vínculo com os doentes propicia a percepção do profissional acerca de sinais apresentados pelos doentes em relação à possibilidade de abandono do tratamento²⁸28. Couto DS de, Carvalho RN, Azevedo EB de, Moraes MN de, Pinheiro PGOD, Faustino EB. Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representações dos usuários de um hospital público. Saúde Debate 2014; 38(102): 572-81. http://dx.doi.org/10.5935/0103-1104.20140053
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Também é preciso refletir se existem profissionais de segurança e de saúde suficientes para a prestação de serviço que proporcione a criação do vínculo e o acompanhamento mensal do doente no sistema prisional. Entende-se que a dinâmica nas unidades prisionais preza pela segurança dos privados de liberdade e dos profissionais de saúde, dessa forma, estes precisam contar com o apoio dos agentes penitenciários para transitarem no ambiente prisional e para a condução do privado de liberdade às unidades prisionais. Pois, ­tratando-se da PPL, o cuidado e o vínculo tornam-se ainda mais importantes, pela condição de vulnerabilidade do doente²⁹29. Santos MN de A, Sá AMM. Viver com tuberculose em prisões: O desafio de curar-se. Texto Contexto Enferm 2014; 23(4): 854-61. http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072014000840013
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O acompanhamento durante o tratamento precisa ser realizado de forma holística pela ESP, que, segundo a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), deve ser multiprofissional e capacitada para ofertar ações de prevenção e tratamento de agravos à saúde²⁸28. Couto DS de, Carvalho RN, Azevedo EB de, Moraes MN de, Pinheiro PGOD, Faustino EB. Fatores determinantes para o abandono do tratamento da tuberculose: representações dos usuários de um hospital público. Saúde Debate 2014; 38(102): 572-81. http://dx.doi.org/10.5935/0103-1104.20140053
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.593... . A PNAISP esclarece também que o sujeito está em situação de privação de liberdade e não do direito do cuidado integral à saúde³⁰30. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) [Internet] 2014 [acessado em 29 jan. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/pri0001_02_01_2014.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ^,3131. Lermen HS, Gil BL, Cúnico SD, Jesus LO. Saúde no cárcere: análise das políticas sociais de saúde voltadas à população prisional brasileira. Physis 2015; 25(3): 905-24. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312015000300012
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Dessa forma, é necessário construir estratégias eficazes, capazes de oferecer um atendimento integrado, humanizado e de qualidade priorizando ações preconizadas no combate à TB, assegurando ao doente direitos e cuidados à sua saúde.

Considera-se importante vislumbrar a condição de reclusão do privado de liberdade como uma oportunidade ímpar de intervir no diagnóstico e no tratamento da TB, principalmente por ser uma doença infectocontagiosa, para que haja uma redução na carga da doença dentro e fora das unidades prisionais⁹9. Valença MS, Cezar-Vaz MR, Brum CB, Silva PEA da. O processo de detecção e tratamento de casos de tuberculose em um presídio. Ciên Saúde Coletiva 2016; 21(7): 2111-22. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015217.13822015
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Este estudo tem como principal limitação a utilização de dados secundários. Porém esse tipo de fonte de dados torna-se uma alternativa significativa, ainda mais quando se trabalha um tema tão complexo como a TB na PPL. Os dados secundários, se bem trabalhados, apresentam vantagens, principalmente por sua alta cobertura e baixo custo¹⁰10. Macedo LR, Maciel ELN, Struchiner CJ. Tuberculose na população privada de liberdade do Brasil, 2007-2013. Epidemiol Serv Saúde 2017; 26(4): 783-94. http://doi.org/10.5123/S1679-49742017000400010
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Além disso, a definição de “baciloscopia de acompanhamento” adotada no estudo pode ter influenciado nos resultados encontrados, uma vez que há a possibilidade de o sujeito ter abandonado o tratamento em qualquer momento, não sendo possível a realização de, no mínimo, duas baciloscopias.

Os achados mostram que os doentes de TB na condição de privados de liberdade não recebem intervenções preconizadas para o diagnóstico precoce, e, no período de tratamento da doença, o vínculo entre a equipe e o doente é superficial. A realização das ações preconizadas pelo MS deve ser realizada pela ESP, que conta com profissionais habilitados para o manejo da doença, como médico, enfermeiro e técnico de enfermagem.

O estudo contribui para levantar a discussão sobre a importância da baciloscopia de acompanhamento nas unidades prisionais, além de demonstrar que o acompanhamento e o vínculo durante o tratamento são essenciais para que se alcance a cura. Dessa forma, coopera-se para a melhoria da saúde pública, com a diminuição da disseminação do bacilo, o controle e o combate à doença no sistema prisional.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba a disponibilização dos dados, à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) a concessão da bolsa para a autora e a Taise Ribeiro de Morais, in memoriam, integrante do projeto de pesquisa que resultou neste trabalho.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

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