RESUMO:

Objetivo:

O estudo tem como objetivo avaliar o desempenho dos hospitais que participaram do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS 2015-2016).

Métodos:

Estudo descritivo transversal quantitativo, que buscou mensurar o desempenho dos hospitais que participaram do programa com base nos dados do primeiro instrumento avaliativo do PNASS 2015-2016. O questionário de avaliação de processos aplicado aos hospitais contou com 102 itens, 17 critérios, agrupados em quatro blocos ou dimensões.

Resultados:

Participaram 1.681 hospitais. O escore médio por bloco foi: gestão organizacional (64), apoio técnico e logístico para produção de cuidado (73), gestão da atenção à saúde e do cuidado (64) e serviços/unidades específicas (72). Com relação à esfera administrativa, o melhor desempenho médio foi obtido pela esfera federal, seguido da estadual e da municipal. Os hospitais localizados no Sul e Sudeste obtiveram o melhor desempenho (73,0), seguido do Centro-Oeste (62,7), Nordeste (61,2) e Norte (58,5).

Conclusão:

Os hospitais que realizam procedimentos de alta complexidade, assim como os de grande porte e especiais, obtiveram melhor desempenho. Hospitais públicos federais, de gestão municipal, também alcançaram os melhores resultados, bem como os hospitais do Sul e Sudeste do país.

Palavras-chave:
Avaliação em saúde; Qualidade da assistência à saúde; Administração de serviços de saúde; Planejamento hospitalar

INTRODUÇÃO

A avaliação dos serviços de saúde, cada vez mais utilizada como instrumento de apoio à gestão¹1. Hartz ZMA, Contandriopoulos AP. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um “sistema sem muros”. Cad Saúde Pública 2004; 20(Supl. 2): S331-6. http://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800026
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/S... ^,22. Mata DC, Andrade SSCA, Oliveira TP, Moura L, Prado RR, Souza MFM. Probabilidade de morte prematura por doenças crônicas não transmissíveis, Brasil e regiões, projeções para 2025. Rev Bras Epidemiol 2019; 22(Supl. 1): E190030. https://doi.org/10.1590/1980-549720190030
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... no Sistema Único de Saúde (SUS), visa contribuir para identificar problemas, reorientar o planejamento e mensurar o impacto da implementação de políticas, programas, serviços e ações sobre o estado de saúde da população³3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação na atenção básica em saúde: caminhos da institucionalização [Internet]. 2005 [acessado em 10 out. 2019]. Disponível em: Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/1521.pdf
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/bibl... .

Em contrapartida, desafios demográficos e mudanças nos perfis epidemiológico e social exigem mais competências gerenciais, articulações e produção de informação da gestão em saúde, seja do processo de trabalho, da qualidade da assistência, do financiamento, da segurança clínica ou do trabalho em equipe³3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação na atenção básica em saúde: caminhos da institucionalização [Internet]. 2005 [acessado em 10 out. 2019]. Disponível em: Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/1521.pdf
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/bibl... ^,44. Bengoa R. Entrevista concedia a consensus Entrevista. Rev Conselho Nacional de Secretários de Saúde [Internet] 2014 [acessado em 30 out. 2019]; 4(11). Disponível em: http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/revistaconsensus_11.pdf
https://doi.org/http://www.conass.org.br... ^,55. Vecina Neto G, Malik AM. Tendências na assistência Hospitalar. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(4): 825-39. https://doi.org/10.1590/S1413-81232007000400002
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... .

Nesse contexto, o debate em torno da gestão, da qualidade e do papel dos hospitais no sistema ganha protagonismo na atualidade⁵5. Vecina Neto G, Malik AM. Tendências na assistência Hospitalar. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(4): 825-39. https://doi.org/10.1590/S1413-81232007000400002
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... . Considerado espaço estratégico para reorganização do sistema de saúde⁶6. Binsfeld L, Rivera FJU, Artmann E. O processo de conformação do perfil assistencial nos hospitais federais da cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2017; 22(1): 209-20. http://doi.org/10.1590/1413-81232017221.12822015
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/1... , a atenção hospitalar assume papel central, pois, mesmo com uma atenção primária forte e boa atenção ambulatorial especializada, sempre haverá condições que exigirão o cuidado em nível hospitalar⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O papel do Hospital na rede de atenção à saúde. Rev Consensus [Internet] 2014 [acessado em 30 out. 2019]; 11(1): 13-22. http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/revistaconsensus_11.pdf
http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/... .

Em 1998, o Ministério da Saúde (MS) desenvolveu o Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares (PNASH). Esse, reformulado em 2004 pelo Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (DRAC), incorporou novas complexidades dos serviços de saúde e originou o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) que, em 8 de janeiro de 2015, foi republicado pela Portaria nº 28 do MS⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 28 de 8 de janeiro de 2015. Reformula o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS). Diário Oficial da União [Internet] 2015 [acessado em 15 dez. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt0028_08_01_2015.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... . O PNASS, constituído de três instrumentos avaliativos distintos - roteiro de itens de verificação; questionário dirigido aos usuários; conjunto de indicadores -, é importante instrumento de avaliação de serviços de saúde e tem como objetivo avaliar os estabelecimentos de atenção especializada, ambulatoriais e hospitalares quanto às dimensões de estrutura, processo, resultado, produção do cuidado, gerenciamento de risco e satisfação dos usuários em relação ao atendimento recebido⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde [Internet]. 2015 [acessado em 6 dez. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnass_programa_nacional_avaliacao_servicos.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... .

Trabalha-se com o conceito de Donabedian de que a existência de estrutura e processos adequados garantirá os resultados desejados¹⁰10. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260(12): 1743-8. http://doi.org/10.1001/jama.1988.03410120089033
https://doi.org/http://doi.org/10.1001/j... .

Segundo o MS¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção Especializada e Hospitalar [Internet]. [acessado em 30 set. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://www.saude.gov.br/atencao-especializada-e-hospitalar/assistencia-hospitalar/politica-nacional-de-atencao-hospitalar-pnhosp
http://www.saude.gov.br/atencao-especial... , a assistência hospitalar no SUS é organizada pelas necessidades da população com objetivo de garantir atendimento com apoio de equipe multiprofissional que atua no cuidado e na regulação do acesso, na qualidade da assistência e na segurança do paciente. Assim, a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), instituída em 30 de dezembro 2013 pela Portaria nº 3.390¹²12. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.390 de 30 de dezembro 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS) [Internet]. 2013 [acessado em 10 dez. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... , busca reorganizar e qualificar a atenção hospitalar, estabelece diretrizes para a organização do componente hospitalar na Rede de Atenção à Saúde (RAS) e aplica-se a todos os hospitais, públicos ou privados, que prestem ações e serviços de saúde no SUS.

Compreende-se que, para além de um modelo hospitalocêntrico do SUS⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O papel do Hospital na rede de atenção à saúde. Rev Consensus [Internet] 2014 [acessado em 30 out. 2019]; 11(1): 13-22. http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/revistaconsensus_11.pdf
http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/... , é preciso avaliar aspectos da assistência, da qualidade e da gestão dos hospitais, visando garantir resolutividade, continuidade do cuidado, equidade e transparência¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção Especializada e Hospitalar [Internet]. [acessado em 30 set. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://www.saude.gov.br/atencao-especializada-e-hospitalar/assistencia-hospitalar/politica-nacional-de-atencao-hospitalar-pnhosp
http://www.saude.gov.br/atencao-especial... . Ante o exposto, este estudo tem como objetivo avaliar o desempenho dos hospitais que participaram do PNASS 2015-2016, mediante a aplicação de questionário sobre a existência de estrutura e processo considerados importantes para garantir melhor resultado.

MÉTODOS

Estudo descritivo transversal quantitativo que utilizou o banco de dados do primeiro instrumento avaliativo do PNASS 2015-2016 - roteiro de itens de verificação. Esse instrumento foi desenvolvido com critérios aplicáveis em diversas combinações e de acordo com as diferentes realidades dos serviços, dando assim, ao PNASS, a possibilidade de avaliar estabelecimentos de complexidades variadas de forma abrangente, sem a necessidade de um instrumento específico⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde [Internet]. 2015 [acessado em 6 dez. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnass_programa_nacional_avaliacao_servicos.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... .

Organizou-se o instrumento em cinco blocos - bloco I: gestão organizacional; bloco II: apoio técnico e logístico para produção de cuidado; bloco III: gestão da atenção à saúde e do cuidado; bloco IV: serviços unidades/específicas; bloco V: assistência oncológica - subdivididos em 30 critérios com 180 itens de verificação que têm a finalidade de sinalizar o risco ou a qualidade dos serviços de saúde para o conjunto de critérios.

No instrumento, cada critério corresponde a um conjunto de variáveis qualitativas, mutuamente exclusivas ou independentes entre si. Cada critério é composto de seis itens com respostas binárias (SIM ou NÃO) e classificados: dois como imprescindíveis (I), dois como necessários (N) e dois como recomendáveis (R), exceto para o critério 16, em que cada item possui peso igual⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde [Internet]. 2015 [acessado em 6 dez. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnass_programa_nacional_avaliacao_servicos.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... .

O roteiro de itens de verificação, que avalia os diversos elementos da gestão hospitalar, foi dirigido ao gestor dos estabelecimentos de saúde. Para definição dos estabelecimentos, utilizou-se a modalidade amostral por conveniência, sendo critério básico os estabelecimentos nos quais o MS efetuou aporte de recursos financeiros, decorrente de políticas prioritárias. Desse modo, incluíram-se os estabelecimentos que receberam recursos financeiros do Incentivo de Adesão à Contratualização (IAC) e que estavam habilitados na Rede Cegonha; Rede de Urgências e Emergências; terapia renal substitutiva; centros especializados de reabilitação; centros de oncologia e estabelecimentos hospitalares de natureza jurídica pública (federal, estadual e municipal). Excluíram-se os hospitais de pequeno porte (HPP), com 49 leitos ou menos (leitos de especialidades mais os complementares), uma vez que esses foram avaliados pelo Departamento de Atenção Hospitalar e Urgências do MS (DAHU/SAS/MS) por meio de outro instrumento avaliativo. Todavia incluíram-se HPP que possuíam algum tipo de habilitação de acordo com os critérios citados anteriormente⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde [Internet]. 2015 [acessado em 6 dez. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnass_programa_nacional_avaliacao_servicos.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... .

Consideraram-se as variáveis (tipo de gestão, esfera administrativa, nível hierárquico e porte hospitalar) para caracterizar o desempenho da rede hospitalar, com as seguintes definições:

Na análise, avaliou-se a qualidade da base de dados e a verificação dos itens faltantes ou não preenchidos. Observou-se que, em alguns critérios, ocorreu elevada proporção de não preenchimento, pois os estabelecimentos responderam apenas aos critérios aplicáveis à sua característica de prestação de serviços⁹9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde [Internet]. 2015 [acessado em 6 dez. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnass_programa_nacional_avaliacao_servicos.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... . Assim, identificaram-se itens com resposta “SIM” ou “NÃO” e outros itens que não são aplicáveis ao estabelecimento ou que não foram respondidos (“Não respondeu”). No estudo, itens não aplicáveis ao estabelecimento e não respondidos (NR) foram classificados como “Não se aplica” (NA).

Segundo Hair et al.¹⁴14. Hair JF, Blac WC, Babin BJ, Anderson RE, Tatham RL. Análise Multivariada de dados. 6ª ed. Porto Alegre: Bookman; 2009., dados faltantes em até 10% para um caso podem ser ignorados. As avaliações da sua extensão e do seu padrão possibilitam identificar quando o seu nível é elevado, e a tabulação do número de colunas, com dados faltantes para cada caso, e do número de casos, com dados faltantes para cada coluna, é uma forma de se avaliar essa extensão.

O estudo utilizou os dados dos 1.761 hospitais que participaram do PNASS, que representam 68% do total de estabelecimentos avaliados ou 28,66% do total de hospitais especializados e gerais cadastrados no CNES em 2015.

O primeiro passo foi verificar o número de dados faltantes (NA) para todas as colunas (item) e todas as linhas (hospitais), sendo definido o máximo de até 10% (NA). Em relação ao NA da coluna, o item que não foi respondido por mais de 176 hospitais foi excluído. Também foi identificado NA para a linha, e os hospitais que não responderam a mais de 10% do total de itens (NA > 11) foram excluídos. Aplicou-se o teste χ² para comparar a distribuição dos hospitais incluídos e excluídos do estudo.

Utilizou-se o questionário respondido pelos hospitais, composto de 180 itens, que, segundo a tríade de Donabedian, se concentram na avaliação de estrutura e processos¹⁰10. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260(12): 1743-8. http://doi.org/10.1001/jama.1988.03410120089033
https://doi.org/http://doi.org/10.1001/j... . Calculou-se um escore para avaliar o desempenho dos hospitais, sendo gerada uma nota para cada um dos critérios, calculada pela média ponderada dos itens que o compõem: para os itens classificados como “imprescindíveis”, atribuiu-se peso 3; para os itens “necessários”, peso 2; e para os “recomendáveis”, peso 1. Por fim, calculou-se, para cada hospital, a nota por bloco com base na média dos critérios que o compõem e a nota final com base na média de cada bloco. Os demais critérios foram excluídos, em função do número de NA (Tabela 1).

Em função das notas de desempenho, os estabelecimentos foram divididos em três agrupamentos pelo percentil 50 e 69:

As notas gerais para os hospitais foram resumidas para o Brasil por unidade federada, por região geográfica, por tipo de gestão, por esfera administrativa, por porte hospitalar e por nivel hierárquico.

Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do software R (R Core Team, 2018).

RESULTADOS

O PNASS avaliou 2.584 estabelecimentos: 1.761 hospitais, 295 unidades de pronto atendimento (UPA), 89 centros especializados de reabilitação e 439 terapia renal substitutiva. O Sudeste concentra 43,0% dos estabelecimentos (desses, 66,0% são hospitais), o Nordeste 25,0% (71,0% hospitais), o Sul 17,0% (70,0% hospitais), o Centro-Oeste 7,7% (56,5% hospitais) e o Norte 6,9% (76,4% hospitais).

A classificação de porte hospitalar deu-se segundo o número de leitos que, na base selecionada do PNASS, foram 26 hospitais de pequeno porte (até 49 leitos), 1.112 de médio (50 até 150 leitos), 488 de grande (151 a 500 leitos) e 44 de porte especial (acima de 500 leitos). Incluíram-se os HPP com algum tipo de habilitação de acordo com os critérios do programa⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 28 de 8 de janeiro de 2015. Reformula o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS). Diário Oficial da União [Internet] 2015 [acessado em 15 dez. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt0028_08_01_2015.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... .

Quanto ao tipo de gestão, 60% dos hospitais eram de gestão municipal, 24% estadual e 16% estadual/municipal. Para esfera administrativa, 52% são privados e 48% públicos (50% municipal, 43% estadual e 7% federal).

Do total de 1.761 hospitais, 1.681 (95,5%) apresentaram até 10 itens sem resposta (NA ≤ 10) e 80 (4,54%) apresentaram mais de 11 itens sem respostas (NA > 11). Optou-se pela análise dos 1.681 hospitais com NA ≤ 10: 1.558 responderam a todos os itens e 123 não responderam até 10 itens. Realizou-se a imputação de dados para os 123 hospitais com até 10 itens sem resposta, aplicando-se a moda da coluna para substituição do NA. O teste χ² demonstrou que não há diferença significativa (p = 0,5714), em nível de 5%, na distribuição geográfica dos hospitais incluídos e excluídos no estudo.

Do total de 180 itens do questionário, incluíram-se 102 (56,7%) e excluídos 78 (43,3%), segundo os critérios de exclusão dos itens faltantes (NA). Consequentemente, de 30 critérios iniciais, 17 (56,6%) foram incluídos e 13 (43,3%) excluídos (Tabela 1).

A gestão estadual obteve o melhor resultado na nota geral média (73) e quando avaliada por bloco: gestão organizacional (69); apoio técnico e logístico para produção de cuidado (79); gestão da atenção à saúde e do cuidado (69); serviços/unidades específicas (75). As gestões municipal e dupla não indicam diferença no resultado, com notas gerais médias de 67 e 66, respectivamente.

Quanto à esfera administrativa, a esfera pública federal alcançou nota média de 76, as esferas estadual e municipal tiveram nota média de 71 e 57, respectivamente, e a esfera privada alcançou nota média de 72. Também por bloco, os hospitais de esfera pública federal alcançaram os melhores resultados, e a esfera municipal obteve o pior desempenho. Na classificação segundo tipo de gestão e esfera administrativa (Tabela 2), a nota média dos hospitais de esfera pública federal, com gestão municipal, foi de 78,37.

No desempenho por bloco segundo estado, verificou-se que o bloco II - apoio técnico e logístico para produção de cuidado - e o bloco IV - serviços unidades/específicas - apresentaram melhores resultados. Já o bloco I - gestão organizacional - e o bloco III - gestão da atenção à saúde e do cuidado - alcançaram piores resultados (Tabela 3).

Analisando o desempenho segundo unidade federativa, o estado do Paraná alcançou o melhor resultado (80,21), seguido de São Paulo (79,64). A nota mais baixa foi do Amapá (34,21). Por região geográfica, os hospitais localizados no Sul e no Sudeste obtiveram o melhor desempenho (73,00) em relação ao Centro-Oeste (62,67), ao Nordeste (61,18) e ao Norte (58,47).

No desempenho de cada hospital, consideraram-se três grupos:

Na classificação, os estados do Paraná, Rondônia e São Paulo possuem o maior percentual de hospitais com alto desempenho, respectivamente, 58, 57 e 54%. No Sul e Sudeste, 38% dos hospitais obtiveram alto desempenho e, no Norte e Nordeste, 21%.

Por fim, a avaliação dos hospitais em relação ao porte hospitalar apontou que, quanto maior o porte, melhor o desempenho. As notas médias segundo porte: pequeno (55,00), médio (63,00), grande (79,00) e especial (87,66).

DISCUSSÃO

O estudo, um dos primeiros a analisar dados do PNASS 2015-2016, inova por apresentar avaliação de desempenho dos hospitais brasileiros. Uma avaliação adequada tem potencial de tornar mais eficientes os processos de prestação de serviços¹⁵15. Farias DC, Araújo FO. Gestão Hospitalar no Brasil: revisão da literatura visando ao aprimoramento das práticas administrativas em hospitais. Ciênc Saúde Coletiva 2017; 22(6): 1895-904. https://doi.org/10.1590/1413-81232017226.26432016
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... . Participaram 1.681 hospitais, desses, 42% concentram-se no Sudeste; 60% do total de hospitais eram de gestão municipal, um quarto de estadual e menos de um quinto de estadual/municipal, cerca de metade era hospitais públicos e o restante privado/conveniado. O questionário contou com 102 itens, 17 critérios e a nota média de desempenho para cada bloco: gestão organizacional (64); apoio técnico e logístico para produção de cuidado (73); gestão da atenção à saúde e do cuidado (64); serviços/unidades específicas (72).

O estudo avança ao usar metodologia de exclusão de dados faltantes acima de 10% e, assim, definir quais itens e estabelecimentos deveriam ser considerados para a avaliação de desempenho hospitalar¹⁴14. Hair JF, Blac WC, Babin BJ, Anderson RE, Tatham RL. Análise Multivariada de dados. 6ª ed. Porto Alegre: Bookman; 2009..

Utilizou-se o conceito de Donabedian que avalia estrutura, processos e resultados. Por estrutura, entendem-se os atributos materiais e organizacionais sob os quais o cuidado é oferecido (recursos humanos, materiais e financeiros, aumento e expansão da rede física, capacitação profissional e organização dos serviços). Por processo, a análise dos meios e dos recursos utilizados na produção dos resultados (indicadores das relações internas aos projetos, análise dos processos e melhorias e indicadores de acesso). E, por resultado, as mudanças (conhecimento e comportamento) no estado de saúde do paciente, as consequências e efeitos obtidos no cuidado e a satisfação do usuário e dos profissionais. Associados, estrutura, processos e resultados adequados garantiriam, a priori, o alcance de melhores resultados ou dos objetivos propostos¹⁰10. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260(12): 1743-8. http://doi.org/10.1001/jama.1988.03410120089033
https://doi.org/http://doi.org/10.1001/j... . Portanto o estudo não avalia os resultados, mas a capacidade dos hospitais atingirem os melhores resultados, o que, de certa forma, foi demonstrado, pois aproximadamente um terço dos hospitais mantém processos aptos para o alcance dos seus objetivos.

A distribuição por região evidencia o padrão existente no Brasil, com maior densidade de equipamentos hospitalares no Sudeste, no Sul e no litoral⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O papel do Hospital na rede de atenção à saúde. Rev Consensus [Internet] 2014 [acessado em 30 out. 2019]; 11(1): 13-22. http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/revistaconsensus_11.pdf
http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/... . Viacava et al.¹⁶16. Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, Laguardia J, Bellido JG. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Ciênc Saúde Coletiva 2018; 23(6): 1751-62. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.06022018
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... analisam a evolução da oferta de estabelecimentos e recursos de saúde no país e apontam marcantes desigualdades regionais. Destacam que a melhor distribuição da oferta deve estar fundamentada na conformação de arranjos regionais¹⁷17. Lima LD, Queiroz LFN, Machado CV, Viana ALA. Descentralização e regionalização: dinâmica e condicionantes da implantação do Pacto pela Saúde no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17(7): 1903-14. https://doi.org/10.1590/S1413-81232012000700030
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... que considerem o debate sobre a presença do hospital na equação da atenção à saúde⁵5. Vecina Neto G, Malik AM. Tendências na assistência Hospitalar. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12(4): 825-39. https://doi.org/10.1590/S1413-81232007000400002
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... , com enfrentamento de questões relacionadas à necessidade de recursos humanos, de apoio diagnóstico adequado e de leitos baseados no perfil epidemiológico regional, o uso da informação e a informatização, o controle de custos, o aumento da eficiência, a garantia de acesso e de integralidade, a incorporação da prevenção primária ao processo de atenção, a relação com a atenção especializada, a integração entre os setores público e privado e a incorporação do médico na solução dos problemas⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O papel do Hospital na rede de atenção à saúde. Rev Consensus [Internet] 2014 [acessado em 30 out. 2019]; 11(1): 13-22. http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/revistaconsensus_11.pdf
http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/... ^,1616. Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, Laguardia J, Bellido JG. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Ciênc Saúde Coletiva 2018; 23(6): 1751-62. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.06022018
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... .

Dos hospitais avaliados, 31,05% têm alto desempenho, com melhor resultado para porte grande e especial. Estudos¹⁸18. Ramos MCA, Cruz LP, Kishima VC, Pollara WM, Lira ACO, Couttolenc BF. Avaliação de desempenho de hospitais que prestam atendimento pelo Sistema público de saúde, Brasil. Rev Saúde Pública 2015; 49: 43. http://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005748
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/S... ^,1919. Barreto LD, Freire RC. Tendências da Atenção Hospitalar no SUS da Bahia: uma análise de 2006 a 2009. Rev Baiana Saúde Pública 2011; 35(2): 334. https://doi.org/10.22278/2318-2660.2011.v35.n2.a309
https://doi.org/https://doi.org/10.22278... indicam a importância do efeito escala para a eficiência. Ramos et al.¹⁸18. Ramos MCA, Cruz LP, Kishima VC, Pollara WM, Lira ACO, Couttolenc BF. Avaliação de desempenho de hospitais que prestam atendimento pelo Sistema público de saúde, Brasil. Rev Saúde Pública 2015; 49: 43. http://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005748
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/S... apresentam os ganhos em eficiência de escala para os hospitais de grande porte, predominando a deseconomia de escala em porte superior. Outro estudo²⁰20. Silva JPT. A análise da eficiência de hospitais regionais em um estado do Nordeste. Saúde Debate 2019; 43(120): 84-97. https://doi.org/10.1590/0103-1104201912006
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... concluiu que o excesso de hospitais regionais de pequeno porte com baixa resolutividade e eficiência onera o Estado e não propicia melhoria de qualidade de vida da população.

O maior percentual de hospitais com alto desempenho é do Sudeste e Sul (38%), corroborando Silva et al.²¹21. Silva BN, Costa MAS, Abbas K, Galdamez EVC. Eficiência Hospitalar das regiões brasileiras: um estudo por meio da análise envoltória de dados. Rev Gest Sist Saúde 2017; 6(1): 76-91. http://dx.doi.org/10.5585/rgss.v6i1.314
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.558... , que, ao analisarem a eficiência técnica hospitalar das regiões do Brasil nos anos de 2014 e 2015, concluíram que as regiões mais eficientes em relação às demais foram as do Sul e do Sudeste. Outros trabalhos reafirmaram isso, apontando grande incorporação de tecnologia e complexidade de serviços, com concentração de recursos e de pessoal, em complexos hospitalares de cidades de grande e médio portes, com favorecimento das regiões Sul e Sudeste²²22. Brasil. Ministério da Saúde. Reforma do Sistema de Atenção Hospitalar Brasileira [Internet]. Brasília: Editora MS; 2004 [acessado em 30 set. 2019]. Disponível em: Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/1518.pdf
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/bibl... .

Do total, 60% dos hospitais são de gestão municipal, e esses realizam 62% dos procedimentos de alta complexidade ambulatorial e hospitalar, sugerindo avanço no processo de descentralização dos serviços e das ações de saúde no SUS. Contudo os hospitais de gestão estadual apresentaram melhores resultados (73,00) também na nota por bloco. Na esfera administrativa, a pública federal destacou-se (76,00), e, na comparação entre o tipo de gestão e a esfera administrativa, evidencia-se que os hospitais públicos federais, com gestão municipal, alcançaram os melhores resultados (78,37). A análise indicou melhor desempenho dos hospitais de esfera administrativa federal, com gestão municipal. Em outro trabalho, análises relativas à esfera administrativa não demonstraram diferenças significativas de desempenho entre categorias de hospitais públicos¹⁸18. Ramos MCA, Cruz LP, Kishima VC, Pollara WM, Lira ACO, Couttolenc BF. Avaliação de desempenho de hospitais que prestam atendimento pelo Sistema público de saúde, Brasil. Rev Saúde Pública 2015; 49: 43. http://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005748
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/S... . Fica evidente a necessidade de aprofundamento para melhor comparação desses resultados entre os hospitais.

A municipalização dos serviços de saúde abrange questões que impactam diretamente seu desempenho (contrato de gestão, financiamento, ausência de redes de atenção integral, baixa sustentabilidade política e institucional e problemas na fixação de pessoal)²³23. Ditterich RG, Moysés ST, Moysés SJ. O uso de contratos de gestão e incentivos profissionais no setor público de saúde. Cad Saúde Pública 2012; 28(4): 615-27. http://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000400002
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/S... . Com efeito, essas questões expõem a necessidade de articulações intermunicipais, conferindo um novo modelo de governança que alie a descentralização com a necessidade de integração solidária²⁴24. Santos AM, Giovanella L. Governança regional: estratégias e disputas para gestão em saúde. Rev Saúde Pública 2014; 48(4): 622-31. http://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005045
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/S... . Nesse contexto, cabe ao hospital um papel capilarizado na RAS, com inserção matricial nos diferentes componentes do sistema, exercendo papel de indução de mecanismos de capacitação e aumento da resolubilidade da atenção básica e especializada ambulatorial⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O papel do Hospital na rede de atenção à saúde. Rev Consensus [Internet] 2014 [acessado em 30 out. 2019]; 11(1): 13-22. http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/revistaconsensus_11.pdf
http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/... ^,2020. Silva JPT. A análise da eficiência de hospitais regionais em um estado do Nordeste. Saúde Debate 2019; 43(120): 84-97. https://doi.org/10.1590/0103-1104201912006
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/... .

A base metodológica do PNASS avaliou hospitais de complexidades diversas, sem necessidade de instrumentos específicos. Contudo, o percentual de dados faltantes (Tabela 1) para os itens acesso à estrutura assistencial do bloco III (gestão da atenção à saúde e do cuidado), com 26,0%, e atenção em regime ambulatorial especializado do bloco IV (serviços/unidades específicas), com 21,6%, sugere a necessidade de revisão do instrumento aplicado para esses critérios, por tratar-se de conteúdo essencial para avaliação hospitalar.

Em contrapartida, o percentual de dados faltantes no bloco IV (serviços/unidades específicas) evidenciou a especificidade do conteúdo avaliado para alguns critérios, como serviço de terapia renal substitutiva e de reabilitação, justificando sua não inclusão na análise. E o do bloco V (assistência oncológica), não incluído na análise, indica que os critérios avaliados são características de hospitais de maior complexidade, pois apresentaram percentual de não aplicabilidade superior a 85% para cada critério.

Entre os limites do estudo, o fato de o questionário ser respondido pelos próprios hospitais pode levar à imprecisão nas respostas e ao melhor desempenho do escore. O elevado percentual de NA apresentado (Tabela 1) levou à exclusão de critérios, que podem alterar o escore final.

Destaca-se o PNASS 2015-2016 como importante instrumento de avaliação no SUS com potencial para reorientação das práticas dos estabelecimentos de saúde, subsidiando a tomada de decisão para melhoria da gestão, da estrutura e da assistência dos serviços hospitalares.

O hospital é ponto fundamental de atenção na RAS, evidenciando a relevância do estudo. Os resultados retratam o perfil dos hospitais no Brasil e apontam que cerca de um terço dos hospitais avaliados mantém processos aptos para o alcance de seus objetivos, com importante inter-relação entre escala e eficiência.

Hospitais de esfera pública federal, com gestão municipal, alcançaram melhores resultados. Por unidade federativa, identificaram-se importantes desigualdades regionais em relação aos maiores número e complexidade dos hospitais. Esses resultados indicam a importância de uma gestão compartilhada com regulação eficiente na pactuação dos contratos de gestão, que considere a articulação intermunicipal na organização de arranjos regionais com potencial de estimular a capacidade resolutiva dos sistemas locais.

A análise por bloco sinalizou lacunas em relação aos critérios verificados para gestão organizacional e gestão da atenção à saúde e do cuidado, com os piores resultados, apontando a relevância em se alavancar a gestão organizacional dos hospitais e a necessidade de investimento na atenção à saúde, garantindo o cuidado de forma eficiente e segura.

AGRADECIMENTOS

A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para o desenvolvimento deste trabalho. Aos docentes que, por meio de diálogos e esclarecimentos em momentos de dúvidas e dificuldades, possibilitaram o amadurecimento necessário para a análise e a discussão dos dados. Aos colegas discentes, pelo apoio às reflexões que um trabalho acadêmico exige.

REFERÊNCIAS

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