RESUMO:

Objetivo:

Elaborar um índice de carência social para a estratificação dos municípios e a identificação de áreas prioritárias para a redução da mortalidade fetal.

Métodos:

Estudo ecológico, realizado no estado de Pernambuco, entre 2010 e 2017. Utilizou-se a técnica de análise fatorial por componentes principais para a elaboração do índice de carência social. Na análise espacial, aplicou-se o estimador bayesiano empírico local, e verificou-se a autocorrelação espacial de Moran.

Resultados:

O índice de carência social selecionou dois fatores que, juntos, explicaram 77,63% da variância total. A taxa de mortalidade fetal evitável apresentou aumento entre estratos de carência social, com taxas de 8 por mil nascimentos (baixa carência), 8,1 por mil (média carência), 8,8 por mil (alta carência) e 10,7 por mil (muito alta carência social). Alguns municípios das mesorregiões São Francisco e Sertão tiveram, simultaneamente, elevada mortalidade fetal e fetal evitável, além de índice de carência social muito alto.

Conclusão:

A análise espacial identificou áreas com maior risco para a mortalidade fetal. O índice de carência social relacionou alguns determinantes das mortes fetais em áreas com piores condições de vida. Detectaram-se áreas prioritárias para a intervenção das políticas públicas de redução da mortalidade fetal e seus determinantes.

Palavras-chave:
Mortalidade fetal; Estatísticas vitais; Análise espacial; Iniquidade social

INTRODUÇÃO

As áreas geográficas com grandes carências sociais são responsáveis por um número expressivo das mortes fetais evitáveis no mundo, particularmente na África e América Latina¹1. Aminu M, Bar-Zeev S, White S, Mathai M, Broek NVD. Understanding cause of stillbirth: a prospective observational multi-country study from sub-Saharan Africa. BMC Pregnancy Childbirth 2019; 19(1): 470. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2626-7
https://doi.org/10.1186/s12884-019-2626-... . Estima-se que 2,6 milhões de óbitos fetais ocorram anualmente, a maior parte por causas evitáveis²2. Blencowe H, Cousens S, Jassir FB, Say L, Chou D, Mathers C, et al. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet 2016; 4(2): E98-108. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00275-2
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00... . A taxa de mortalidade fetal brasileira foi de 10,8 óbitos por mil nascimentos em 2015³3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [accessed on Oct. 14, 2019]. Available at: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index... . O Nordeste apresentou a maior taxa entre as regiões do país, com 13,2, enquanto o estado de Pernambuco teve taxa de 12,08 por mil nascimentos³3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [accessed on Oct. 14, 2019]. Available at: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index... .

Conceitua-se óbito fetal como o produto da gestação que não apresenta sinal de vida após a expulsão ou extração completa do organismo materno⁴4. World Health Organization. Every Newborn: an action plan to end preventable deaths [Internet]. Genebra: WHO; 2014 [accessed on Mar. 10, 2020]. Available at: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/every-newborn-action-plan/en/
https://www.who.int/maternal_child_adole... . Os óbitos evitáveis são eventos sentinelas, acontecimentos desnecessários e preveníveis pelo adequado funcionamento dos serviços de saúde com acesso a tecnologias médicas eficazes⁵5. Fouks Y, Tschemichovsky R, Greenberg A, Bak S, Sinai NB, Shinar S. Can we prevent stillbirth? Am J Perinatol 2020; 37(5): 534-42. https://doi.org/10.1055/s-0039-1683960
https://doi.org/10.1055/s-0039-1683960... .

A eliminação da mortalidade fetal evitável integra os compromissos firmados no plano de ação para todos os recém-nascidos⁴4. World Health Organization. Every Newborn: an action plan to end preventable deaths [Internet]. Genebra: WHO; 2014 [accessed on Mar. 10, 2020]. Available at: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/every-newborn-action-plan/en/
https://www.who.int/maternal_child_adole... . Esse plano consiste em um movimento global para a eliminação da mortalidade fetal evitável e diminuição das disparidades regionais até 2035⁶6. Bernis L, Kinney MV, Stones W, Hoope-Bender P, Vivio D, Leisher SH, et al. Stillbirths: ending preventable deaths by 2030. Lancet 2016; 387(10019): 703-16. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00954-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00... . Para tal, impõem-se o enfrentamento das carências sociais e seu monitoramento⁴4. World Health Organization. Every Newborn: an action plan to end preventable deaths [Internet]. Genebra: WHO; 2014 [accessed on Mar. 10, 2020]. Available at: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/every-newborn-action-plan/en/
https://www.who.int/maternal_child_adole... ^,66. Bernis L, Kinney MV, Stones W, Hoope-Bender P, Vivio D, Leisher SH, et al. Stillbirths: ending preventable deaths by 2030. Lancet 2016; 387(10019): 703-16. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00954-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00... . Elevadas taxas de mortalidade fetal evitável explicitam a ineficiência de políticas intersetoriais que promovam condições de habitação, saneamento, educação, trabalho e renda para garantir qualidade de vida e o direito ao planejamento reprodutivo, à gestação saudável e ao parto humanizado para mulheres socialmente vulneráveis⁷7. Bonfim CV, Silva APSC, Oliveira CM, Vilela MBR, Freire NCF. Spatial analysis of inequalities in fetal and infant mortality due to avoidable causes. Rev Bras Enferm 2020; 73(Supl. 4): e20190088. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0088
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... ^,88. Canuto IMB, Alves FAP, Oliveira CM, Frias PG, Macêdo VC, Bonfim CV. Intraurban differentials of perinatal mortality: modeling for identifying priority areas. Esc Anna Nery Rev Enferm 2019; 23(1): e20180166. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0166
https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20... .

Nos estudos epidemiológicos, o desenvolvimento de Índices de Carência Social (ICS) mostram que indicadores referentes à pobreza, ao inadequado abastecimento de água, à inexistente rede de esgoto, à ausência de moradia própria e à baixa escolaridade estão vinculados ao risco de morte fetal⁸8. Canuto IMB, Alves FAP, Oliveira CM, Frias PG, Macêdo VC, Bonfim CV. Intraurban differentials of perinatal mortality: modeling for identifying priority areas. Esc Anna Nery Rev Enferm 2019; 23(1): e20180166. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0166
https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20... ^,99. Loiacono KV. Evolution of fetal mortality in the setting of Argentine socioeconomic inequalities. Period 2007-2014. Arch Argent Pediatr 2018; 116(4): e567-74. https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e567
https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e56... . Para avaliar a relação das condições socioeconômicas com os problemas de saúde pública, modelos estatísticos como o Generalized Linear Models (GLM) vêm sendo utilizados para modelar a média da variável resposta⁷7. Bonfim CV, Silva APSC, Oliveira CM, Vilela MBR, Freire NCF. Spatial analysis of inequalities in fetal and infant mortality due to avoidable causes. Rev Bras Enferm 2020; 73(Supl. 4): e20190088. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0088
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... , entretanto muitos fenômenos exigem que a modelagem de outros parâmetros de distribuição seja considerada⁷7. Bonfim CV, Silva APSC, Oliveira CM, Vilela MBR, Freire NCF. Spatial analysis of inequalities in fetal and infant mortality due to avoidable causes. Rev Bras Enferm 2020; 73(Supl. 4): e20190088. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0088
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... . Assim, a utilização do framework para a Generalized Additive Models for Location, Scale and Shape (GAMLSS) destaca-se por permitir modelar a variável resposta e especificar todos os seus parâmetros como funções lineares de um conjunto de variáveis explicativas¹⁰10. Kessels R, Hoornweg A, Thanh Bui TK, Erreygers G. A distributional regression approach to income-related inequality of health in Australia. Int J Equity Health 2020; 19(1): 1-19. https://doi.org/10.1186/s12939-020-01189-1
https://doi.org/10.1186/s12939-020-01189... ^,1111. Berger M, Schmid M. Flexible modeling of ratio outcomes in clinical and epidemiological research. Stat Methods Med Res 2020; 29(8): 2250-68. https://doi.org/10.1177/0962280219891195
https://doi.org/10.1177/0962280219891195... .

Estudos sobre carência social e mortalidade fetal podem utilizar técnicas de análise espacial para a visualização, análise exploratória e modelagem dos dados georreferenciados⁹9. Loiacono KV. Evolution of fetal mortality in the setting of Argentine socioeconomic inequalities. Period 2007-2014. Arch Argent Pediatr 2018; 116(4): e567-74. https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e567
https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e56... ^–1212. Grafova IB, Gusmano MK, Martirosyan K, Weisz D, Rodwin VG. Infant Mortality in Moscow: the Perils of Progress in Russia's world city. J Urban Health 2019; 96(6): 813-22. https://doi.org/10.1007/s11524-019-00375-z
https://doi.org/10.1007/s11524-019-00375... . Tal análise permite identificar os fatores no território que dificultam o acesso a bens e serviços básicos e favorecem a ocorrência de mortes evitáveis⁸8. Canuto IMB, Alves FAP, Oliveira CM, Frias PG, Macêdo VC, Bonfim CV. Intraurban differentials of perinatal mortality: modeling for identifying priority areas. Esc Anna Nery Rev Enferm 2019; 23(1): e20180166. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0166
https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20... ^,1313. Nascimento SCS, Costa MCN, Braga JU, Natividade MS. Spatial patterns of preventable perinatal mortality in Salvador, Bahia, Brazil. Rev Saúde Pública 2017; 51: 73. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007076
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017... .

Nos estudos nacionais, embora a produção seja crescente sobre a mortalidade fetal, ainda são poucos os trabalhos desenvolvidos na Região Nordeste⁸8. Canuto IMB, Alves FAP, Oliveira CM, Frias PG, Macêdo VC, Bonfim CV. Intraurban differentials of perinatal mortality: modeling for identifying priority areas. Esc Anna Nery Rev Enferm 2019; 23(1): e20180166. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0166
https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20... ^,1313. Nascimento SCS, Costa MCN, Braga JU, Natividade MS. Spatial patterns of preventable perinatal mortality in Salvador, Bahia, Brazil. Rev Saúde Pública 2017; 51: 73. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007076
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017... . Daí a importância de análises sobre a distribuição espacial da mortalidade fetal evitável e sua relação com a carência social em estados como Pernambuco, que apresentam taxa acima da média nacional e desigualdades expressas por indicadores epidemiológicos e de condições de vida²2. Blencowe H, Cousens S, Jassir FB, Say L, Chou D, Mathers C, et al. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet 2016; 4(2): E98-108. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00275-2
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00... ^,77. Bonfim CV, Silva APSC, Oliveira CM, Vilela MBR, Freire NCF. Spatial analysis of inequalities in fetal and infant mortality due to avoidable causes. Rev Bras Enferm 2020; 73(Supl. 4): e20190088. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0088
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... . Tais análises poderão contribuir para a elaboração de políticas públicas direcionadas à redução das desigualdades em saúde¹³13. Nascimento SCS, Costa MCN, Braga JU, Natividade MS. Spatial patterns of preventable perinatal mortality in Salvador, Bahia, Brazil. Rev Saúde Pública 2017; 51: 73. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007076
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017... ^,1414. Adeyinka DA, Olakunde BO, Mahajarine N. Evidence of health inequity inchild survival: spatial and Bayesiannet work analyses of stillbirth ratesin 194 countries. Sci Rep 2019; 9: 19755. https://doi.org/10.1038/s41598-019-56326-w
https://doi.org/10.1038/s41598-019-56326... .

Considerando que índices compostos são instrumentos úteis para investigar as desigualdades assistenciais de saúde e das condições socioeconômicas⁸8. Canuto IMB, Alves FAP, Oliveira CM, Frias PG, Macêdo VC, Bonfim CV. Intraurban differentials of perinatal mortality: modeling for identifying priority areas. Esc Anna Nery Rev Enferm 2019; 23(1): e20180166. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0166
https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20... , este estudo objetivou elaborar um ICS para a estratificação dos municípios e a identificação de áreas prioritárias para a redução da mortalidade fetal.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo ecológico cuja unidade de análise foram os municípios de Pernambuco, localizado na Região Nordeste do Brasil. O estado possuía 9.557.071 habitantes em 2019¹⁵15. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e Estados. Pernambuco [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2019 [accessed on Mar. 15, 2020]. Available at: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/pe.html
https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estado... , distribuídos em cinco mesorregiões: São Francisco (15 municípios); Sertão (41); Agreste (71); Mata (43); e Região Metropolitana do Recife (15)¹⁵15. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e Estados. Pernambuco [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2019 [accessed on Mar. 15, 2020]. Available at: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/pe.html
https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estado... .

Incluíram-se no estudo todos os óbitos fetais (ocorridos a partir da 22ᵃ semana completa de gestação, ou 154 dias, ou fetos com peso igual ou superior a 500 g ou estatura a partir de 25 cm) de mães residentes no estado de Pernambuco, de 2010 a 2017.

Os óbitos foram considerados evitáveis pelos critérios da lista brasileira de causas de mortes evitáveis (LBE) por intervenções do Sistema Único de Saúde (SUS)¹⁶16. Malta DC, Sardinha LMV, Moura L, Lansky S, Leal MC, Szwarcwald CL, et al. Update of avoidable causes of deaths due to interventions at the Brazilian Health System. Epidemiol Serv Saúde 2010; 19(2): 173-6.. Essa listagem usa as categorias: evitáveis, causas mal definidas e demais causas não claramente evitáveis.

Utilizaram-se os dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) para calcular as taxas de mortalidade fetal e de mortalidade fetal evitável.

Para a construção do ICS, foi medida a correlação de Pearson de 64 indicadores sociais referentes a demografia (13), educação (10), saneamento (9), saúde (12), trabalho (8) e vulnerabilidade (12) com a taxa de mortalidade fetal evitável (Quadro 1 do Material Suplementar). Permaneceram no processo os indicadores que apresentaram p < 0,05.

Os indicadores utilizados na elaboração do ICS foram: proporção de mulheres chefes de família, sem Fundamental completo e com filhos menores de 15 anos; razão de dependência; taxa de distorção do ensino médio por dependência administrativa total (estadual, municipal, federal ou privada); proporção da população com banheiro e água encanada; proporção de ocupados sem rendimento com 18 anos ou mais; e proporção dos extremamente pobres e renda domiciliar média dos vulneráveis à pobreza (Quadro 2 do Material Suplementar).

Aplicaram-se o teste de esfericidade de Bartlett¹⁷17. Bartlett MS. The Effect of Standardization on a χ2 Approximation in Factor Analysis. Biometrika 1951; 38(3-4): 337-44. https://doi.org/10.1093/biomet/38.3-4.337
https://doi.org/10.1093/biomet/38.3-4.33... e o teste Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)¹⁸18. Kaiser HF. An Index of Factorial Simplicity. Psychometrika 1974; 39(1): 31-6. https://doi.org/10.1007/BF02291575
https://doi.org/10.1007/BF02291575... para identificar se a matriz de correlação com os indicadores escolhidos era estatisticamente diferente da matriz identidade. A técnica utilizada na construção do ICS foi a análise fatorial por componentes principais, que permite simplificar os dados, reduzindo o número de indicadores. Estes são chamados de componentes ou fatores principais e são obtidos usando as combinações lineares dos indicadores originais¹⁹19. Hastie T, Tibshirani R, Friedman J. The elements of statistical learning: data mining, inference, and prediction. 2. ed. Nova York: Springer Science & Business Media; 2009. 745 p.. As relações entre cada indicador original e os novos fatores são medidas de acordo com as cargas fatoriais nos componentes.

Os indicadores empregados para a criação do ICS foram normalizados pela Equação 1:

Os fatores a serem extraídos definiram-se por meio do gráfico de variância versus o número de componentes (scree plot), no qual os pontos na maior inclinação indicam a quantidade apropriada de componentes a serem retidos. Avaliou-se a confiabilidade dos fatores, e o índice ≥ 0,50 foi considerado aceitável¹⁷17. Bartlett MS. The Effect of Standardization on a χ2 Approximation in Factor Analysis. Biometrika 1951; 38(3-4): 337-44. https://doi.org/10.1093/biomet/38.3-4.337
https://doi.org/10.1093/biomet/38.3-4.33... .

Após encontrar os fatores aceitáveis, o índice foi normalizado para o intervalo [0,1] pela Equação 2:

Diagramação, a equação em formato editável está no PA. Para explicar a relação do ICS com a taxa de mortalidade fetal evitável, empregou-se o modelo de regressão como uso da distribuição de probabilidade Box-Cox T²⁰20. Rigby RA, Stasinopoulos MD, Heller GZ, De Bastiani F. Distributions for modeling location, scale, and shape: Using GAMLSS in R. Londres: CRC Press; 2019. 589 p., que obteve o menor critério de informação de Akaike (AIC)²¹21. Sakamoto Y, Ishiguro M, Kitagawa G. Akaike Information Criterion Statistics. Heidelberg: D. Reidel Publishing Company; 1986. entre os modelos testados pelo framework de análise de regressão GAMLSS²²22. Stasinopoulos MD, Rigby RA, Heller GZ, Voudouris V, De Bastiani F. Flexible regression and smoothing: using GAMLSS in R. Londres: CRC Press; 2017. (em que foram testadas as distribuições para dados estritamente positivos). A distribuição Box-Cox T²⁰20. Rigby RA, Stasinopoulos MD, Heller GZ, De Bastiani F. Distributions for modeling location, scale, and shape: Using GAMLSS in R. Londres: CRC Press; 2019. 589 p. possui como parâmetros: μ (a mediana); σ (que é um termo para a variabilidade); ν (a assimetria); e τ (a curtose). Calculou-se o coeficiente de variação, que pode ser aproximado (para σ pequeno, ν moderado e τ moderado ou grande) pela Equação 3:

Optou-se pelo uso da parametrização original da distribuição²⁰20. Rigby RA, Stasinopoulos MD, Heller GZ, De Bastiani F. Distributions for modeling location, scale, and shape: Using GAMLSS in R. Londres: CRC Press; 2019. 589 p., pois a função de ligação para o parâmetro de localização (que, nesse caso, é a mediana) é a função identidade, de fácil interpretação.

A utilização do GAMLSS viabiliza a modelagem de todos os parâmetros de uma distribuição de probabilidade, visto que muitos fenômenos não apresentam os pressupostos de modelos de regressão linear usuais, por exemplo²²22. Stasinopoulos MD, Rigby RA, Heller GZ, Voudouris V, De Bastiani F. Flexible regression and smoothing: using GAMLSS in R. Londres: CRC Press; 2017.. O GAMLSS apresenta uma vasta quantidade de distribuições de probabilidade disponíveis, sendo flexível para as análises, o que possibilita ter interpretações ricas e com melhor desempenho em termos de ajustes²²22. Stasinopoulos MD, Rigby RA, Heller GZ, Voudouris V, De Bastiani F. Flexible regression and smoothing: using GAMLSS in R. Londres: CRC Press; 2017..

Para criar as faixas de carência social, foram gerados quatro clusters com a técnica de agrupamento k-means para distinguir os municípios com índices semelhantes. O número de clusters foi obtido pelo gráfico elbow, o que resultou nos estratos de carência social: baixa (0–0,29), média (0,29–0,49), alta (0,49–0,77) e muito alta (0,77–1). Utilizaram-se a linguagem de programação R, versão 3.6, e os pacotes GAMLSS²²22. Stasinopoulos MD, Rigby RA, Heller GZ, Voudouris V, De Bastiani F. Flexible regression and smoothing: using GAMLSS in R. Londres: CRC Press; 2017., versão 5.1-5, para a modelagem, e o FactoMineR²³23. Lê S, Josse J, Husson F. FactoMineR: An R Package for Multivariate Analysis. J Stat Software 2008; 25(1): 1-18. https://doi.org/10.18637/jss.v025.i01
https://doi.org/10.18637/jss.v025.i01... , versão 2.0, para a composição do ICS.

Na análise espacial do programa TerraView²⁴24. Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE). TerraLib and TerraView Wiki Page [Internet]. Brasil: INPE [accessed on Dec. 10, 2019]. Available at: http://www.dpi.inpe.br/terralib5/wiki/
http://www.dpi.inpe.br/terralib5/wiki/... , versão 4.2.2, os municípios foram estratificados pelo ICS (baixo, médio, alto e muito alto) e pelas taxas de mortalidade fetal e de mortalidade fetal evitável. Para a suavização espacial dessas taxas, aplicou-se o método bayesiano empírico local, que, para calcular a estimativa localmente, utiliza os vizinhos geográficos da área em que se deseja calcular a taxa, convergindo em direção a uma média local²⁵25. Kang SY, Cramb SM, White NM, Ball SJ, Mengersen KJ. Making the most of spatial information in health: a tutorial in Bayesian disease mapping for areal data. Geospatial Health 2016; 11(2): 428. https://doi.org/10.4081/gh.2016.428
https://doi.org/10.4081/gh.2016.428... .

A autocorrelação espacial das taxas de mortalidade fetal evitável e dos ICS foi estimada pelo Índice de Moran Local, uma decomposição do Índice de Moran Global²⁶26. Luzardo JAR, Castañeda Filho RM, Rubim IB. Análise exploratória com o emprego do Índice de Moran. GEOgraphia 2017; 19(40): 161-79. https://doi.org/10.22409/GEOgraphia2017.v19i40.a13807
https://doi.org/10.22409/GEOgraphia2017.... . Para comparar os valores do atributo em uma área com a média dos seus vizinhos, foi constituído um gráfico bidimensional dividido em quatro quadrantes identificados no Box Map: Q1 (alto-alto); Q2 (baixo-baixo); Q3 (alto-baixo); e Q4 (baixo-alto)²⁷27. Lima KJ, Chaves CS, Gomes EO, Lima MA, Candeira ECP, Teófilo FKS, et al. Health situation analysis: fetal mortality in the 10th health region of Ceará. Rev Bras Prom Saúde 2017; 30(1): 30-7. https://doi.org/10.5020/18061230.2017.p30
https://doi.org/10.5020/18061230.2017.p3... . O Índice de Moran varia entre −1 (correlação inversa) e +1 (correlação direta). Os resultados próximos de zero demonstram a inexistência de autocorrelação espacial significativa em áreas vizinhas²⁶26. Luzardo JAR, Castañeda Filho RM, Rubim IB. Análise exploratória com o emprego do Índice de Moran. GEOgraphia 2017; 19(40): 161-79. https://doi.org/10.22409/GEOgraphia2017.v19i40.a13807
https://doi.org/10.22409/GEOgraphia2017.... . No Moran Map, destacaram-se as áreas estatisticamente significantes (p > 0,05) em cada um dos quatro quadrantes do diagrama de espalhamento de Moran. O LISA Map permitiu detectar aglomerados com as significâncias de 95, 99 e 99,99%.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco em 12 de junho de 2018 (Certificado de Apresentação de Apreciação Ética — CAEE: 13981419.6.0000.5208).

RESULTADOS

Registraram-se 12.337 óbitos fetais e, destes, 8.927 (72,35%) por causas evitáveis, sendo 4.314 (34,96%) por adequada atenção à mulher na gestação (Figura 1).

A média da taxa de distorção do ensino médio por dependência administrativa (27,30) assemelhou-se à proporção de mulheres chefes de família, sem Fundamental completo e com filhos menores de 15 anos (27,79). A média da proporção de ocupados sem rendimento com 18 anos ou mais (19,16) foi similar à proporção de extremamente pobres (19,63), porém seus coeficientes de variação distintos, com 65,6 e 42,8%, respectivamente (Tabela 1 do Material Suplementar).

O teste de esfericidade de Bartlett (χ²2. Blencowe H, Cousens S, Jassir FB, Say L, Chou D, Mathers C, et al. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet 2016; 4(2): E98-108. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00275-2
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00... = 144,463; p < 0,01) e o coeficiente KMO (0,8) mostraram que as correlações entre os itens eram adequadas para a análise fatorial, igualmente às correlações entre os indicadores.

Houve alta correlação entre a razão de dependência e a proporção de extremamente pobres (0,79), assim como entre a renda domiciliar média dos vulneráveis e a pobreza (-0,80). Observou-se alta correlação entre a proporção de extremamente pobres e as variáveis proporção da população em domicílios com banheiro e água encanada (-0,71) e a proporção dos ocupados sem rendimento (0,81). A renda domiciliar média dos vulneráveis à pobreza apresenta alta correlação com a proporção dos ocupados sem rendimento (-0,78) e a proporção de extremamente pobres (-0,97) (Tabela 1).

Para avaliar o número de fatores a serem extraídos, utilizaram-se os autovalores (> 1,5) e scree plots. Dois fatores juntos explicaram 77,63% da variância total. O primeiro componente principal (PC1) foi considerado o ICS e explicou 63,58% da variância total. Cinco variáveis apresentaram forte correlação (> |0,70|) com a carência social, conforme indicado no PC1, com carga fatorial superior a 70%. O PC2 representou a dimensão educação e explicou 14,05% da variância total (Tabela 2).

Quanto às estimativas do modelo, tem-se os seguintes resultados:

Em que:

i = municípios do estado de Pernambuco;

j = faixas de carência social do ICS (carência baixa é a faixa de referência).

A taxa de mortalidade fetal evitável aumentou entre os estratos de carência social, com taxas de 8 (baixa carência), 8,1 (média carência), 8,8 (alta carência) e 10,7 por mil (muito alta carência social). Observaram-se 44 municípios com ICS baixo, 66 com médio, 61 com alto e 13 municípios com muito alto (Figura 2). O modelo de regressão estimado explica que, a cada 0,1 ponto de ICS, a taxa de mortalidade fetal evitável possui aumento mediano de 0,24.

Na análise espacial, a taxa de mortalidade fetal foi de 12,1 por mil nascimentos, e a mortalidade fetal evitável foi de 8,5 por mil nascimentos. Com a análise bayesiana, o município Moreilândia, localizado na mesorregião Sertão, apresentou maior taxa de mortalidade fetal (55,10) (Figura 2B) e de mortalidade fetal evitável (37,34) (Figura 2G).

Quanto ao ICS, constatou-se maior índice no município de Carnaubeira da Penha (mesorregião São Francisco) (Figura 3A). O Índice Global de Moran verificou autocorrelação espacial significativa para a taxa de mortalidade fetal bayesiana (I = 0,10; p = 0,05), para a taxa de mortalidade fetal evitável bayesiana (I = 0,13; p = 0,03) e para o ICS (I = 0,53; p = 0,01).

No Box Map, detectaram-se clusters prioritários (Q1) para a mortalidade fetal bayesiana nas mesorregiões Mata, São Francisco e Sertão (Figura 2C). Para a mortalidade fetal evitável bayesiana, visualizaram-se clusters Q1 em todas as mesorregiões, exceto na Metropolitana do Recife (Figura 2H). Identificaram-se clusters Q1 para o ICS, sobretudo nas mesorregiões Agreste, São Francisco e Sertão (Figura 3B).

No Moran Map, viram-se as áreas prioritárias (Q1) para a mortalidade fetal bayesiana e a mortalidade fetal evitável bayesiana nas mesorregiões São Francisco e Sertão (Figuras 2D e 2I). As áreas Q1 para o ICS foram observadas principalmente nas mesorregiões Agreste, São Francisco e Sertão (Figura 3C).

No LISA Map, entre o cluster Q1, verificou-se 99,9% de confiança na mesorregião São Francisco para a mortalidade fetal bayesiana (Figura 2E), assim como nas mesorregiões São Francisco e Sertão para a mortalidade fetal evitável bayesiana (Figura 2J) e ICS (Figura 3D).

DISCUSSÃO

Os óbitos fetais ocorreram principalmente por causas evitáveis e fragilidades na atenção à mulher durante a gestação e o parto. Na elaboração do ICS, as variáveis referentes a demografia, educação, saneamento, trabalho e vulnerabilidade estiveram associadas à mortalidade. A taxa de mortalidade fetal evitável foi maior entre os estratos de maior carência social. Elevadas mortalidade fetal e fetal evitável, além de ICS muito alto, ocorreram principalmente nas mesorregiões São Francisco e Sertão.

A taxa de mortalidade fetal neste estudo (12,1) foi superior à média nacional em 2015, que se encontrava estável desde 2010²⁸28. Barros PS, Aquino EC, Souza MR. Fetal mortality and the challenges for women's health care in Brazil. Rev Saúde Pública 2019; 53: 12. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019053000714
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019... , resultado semelhante ao encontrado no estado do Ceará, com 12,6 óbitos por mil em 2012²⁷27. Lima KJ, Chaves CS, Gomes EO, Lima MA, Candeira ECP, Teófilo FKS, et al. Health situation analysis: fetal mortality in the 10th health region of Ceará. Rev Bras Prom Saúde 2017; 30(1): 30-7. https://doi.org/10.5020/18061230.2017.p30
https://doi.org/10.5020/18061230.2017.p3... . A mortalidade fetal brasileira apresenta-se de maneira heterogênea nas regiões do país, sendo as maiores taxas localizadas em estados do Nordeste, que possui precárias condições socioeconômicas²⁸28. Barros PS, Aquino EC, Souza MR. Fetal mortality and the challenges for women's health care in Brazil. Rev Saúde Pública 2019; 53: 12. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019053000714
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019... .

Neste estudo, as mortes evitáveis predominaram entre os óbitos fetais. Tal achado evidencia fragilidades na efetividade dos sistemas de saúde. As análises das mortes fetais evitáveis permitem avaliar o desempenho dos serviços de atenção pré-natal e obstétrica e contribuem para compreender os fatores envolvidos na sua ocorrência²⁹29. Malta DC, Prado RR, Saltarelli RMF, Monteiro RA, Souza MFM, Almeida MF. Preventable deaths in childhood, according to actions of the Unified Health System, Brazil. Rev Bras Epidemiol 2019; 22: E190014. https://doi.org/10.1590/1980-549720190014
https://doi.org/10.1590/1980-54972019001... . O monitoramento desse indicador possibilita comparar a situação das ações de saúde materna e infantil em diferentes períodos e espaços geográficos⁷7. Bonfim CV, Silva APSC, Oliveira CM, Vilela MBR, Freire NCF. Spatial analysis of inequalities in fetal and infant mortality due to avoidable causes. Rev Bras Enferm 2020; 73(Supl. 4): e20190088. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0088
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... e é imprescindível para o desenvolvimento de políticas públicas voltadas à redução das mortes¹⁴14. Adeyinka DA, Olakunde BO, Mahajarine N. Evidence of health inequity inchild survival: spatial and Bayesiannet work analyses of stillbirth ratesin 194 countries. Sci Rep 2019; 9: 19755. https://doi.org/10.1038/s41598-019-56326-w
https://doi.org/10.1038/s41598-019-56326... ^,3030. Luque-Fernandez MA, Thomas A, Gelaye B, Racape J, Sanchez MJ, William MA. Secular trends in stillbirth by maternal socioeconomic status in Spain 2007-15: a population based study of 4 million births. Eur J Public Health 2019; 29(6): 1043-8. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckz086
https://doi.org/10.1093/eurpub/ckz086... .

Os óbitos fetais mostraram-se reduzíveis principalmente por adequada atenção à mulher na gestação, ainda que em proporção inferior à constatada por outro estudo³¹31. Garcia LP, Fernandes CM, Traebert J. Risk factors for neonatal death in the capital city with the lowest infant mortality rate in Brazil. J Pediatr (Rio J.) 2019; 95(2): 194-200. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.0... . Há consenso quanto à importância da adesão ao pré-natal, à frequência mínima de seis consultas, ao acompanhamento clínico e por meio de exames laboratoriais e de imagem durante a gestação como estratégias para evitar mortes maternas, fetais e infantis³²32. Page JM, Thorsten V, Reddy UM, Dudley DJ, Hogue CJR, Saade GR, et al. Potentially preventable stillbirth in a diverse U.S. cohort. Obstet Gynecol 2018; 131(2): 336-43. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002421
https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000... . A assistência pré-natal de qualidade atua na promoção da saúde, na prevenção e na detecção precoce e no tratamento de doenças³³33. Monteiro MFV, Barbosa CP, Vertamatti MAF, Tavares MNA, Carvalho ACO, Alencar APA. Access to public health services and integral care for women during the puerperal gravid period period in Ceará, Brazil. BMC Health Serv Res 2019; 19(1): 851. https://doi.org/10.1186/s12913-019-4566-3
https://doi.org/10.1186/s12913-019-4566-... ^,3434. Williams AD, Wallace M, Nobles C, Mendola P. Racial residential segregation and racial disparities in stillbirth in the United States. Health Place 2018; 51: 208-16. https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2018.04.005
https://doi.org/10.1016/j.healthplace.20... , contudo, conforme estudo brasileiro realizado em 2019, persiste a assiduidade inferior à recomendada, e menos de 1/3 das gestantes assistidas em unidades públicas de saúde não realizaram testes laboratoriais nos primeiro e terceiro trimestres, ou exames de imagem durante a gravidez³³33. Monteiro MFV, Barbosa CP, Vertamatti MAF, Tavares MNA, Carvalho ACO, Alencar APA. Access to public health services and integral care for women during the puerperal gravid period period in Ceará, Brazil. BMC Health Serv Res 2019; 19(1): 851. https://doi.org/10.1186/s12913-019-4566-3
https://doi.org/10.1186/s12913-019-4566-... . Uma parte expressiva das mortes fetais anteparto decorre da assistência pré-natal inapropriada, com dificuldade no acesso a exames laboratoriais e de imagem, impossibilitando que condições maternas patológicas possam ser prevenidas, identificadas, monitoradas e tratadas³⁵35. Leal MC, Bittencourt SA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva LBRAA, Thomaz EBAF, et al. Progress in childbirth care in Brazil: preliminary results of two evaluation studies. Cad Saúde Pública 2019; 35(7): e00223018. https://doi.org/10.1590/0102-311x00223018
https://doi.org/10.1590/0102-311x0022301... .

Outra parcela das mortes fetais, ocorrida durante o parto, poderia ser evitada por acesso oportuno aos serviços obstétricos e à atenção humanizada de qualidade baseada em boas práticas e nas melhores evidências técnico-científicas³⁵35. Leal MC, Bittencourt SA, Esteves-Pereira AP, Ayres BVS, Silva LBRAA, Thomaz EBAF, et al. Progress in childbirth care in Brazil: preliminary results of two evaluation studies. Cad Saúde Pública 2019; 35(7): e00223018. https://doi.org/10.1590/0102-311x00223018
https://doi.org/10.1590/0102-311x0022301... ^,3636. Lima SS, Braga MC, Vanderlei LCM, Luna CF, Frias PG. Assessment of the impact of prenatal, childbirth, and neonatal care on avoidable neonatal deaths in Pernambuco State, Brazil: an adequacy study. Cad Saúde Pública 2020; 36(2): e00039719. https://doi.org/10.1590/0102-311X00039719
https://doi.org/10.1590/0102-311X0003971... . As boas práticas durante o trabalho de parto iniciam-se pelo acesso às unidades de saúde com recursos humanos e estruturais suficientes para uma assistência adequada, que evite a peregrinação da parturiente na rede hospitalar³⁶36. Lima SS, Braga MC, Vanderlei LCM, Luna CF, Frias PG. Assessment of the impact of prenatal, childbirth, and neonatal care on avoidable neonatal deaths in Pernambuco State, Brazil: an adequacy study. Cad Saúde Pública 2020; 36(2): e00039719. https://doi.org/10.1590/0102-311X00039719
https://doi.org/10.1590/0102-311X0003971... ^,3737. Mosley WH, Chen LC. An analytic framework for the study of child survival in developing countries. Popul Dev Rev 1984; 10(Supl.): 25-45. https://doi.org/10.2307/2807954
https://doi.org/10.2307/2807954... . Contemplam o acolhimento à gestante, o seu ingresso no serviço de saúde e a atuação da equipe multidisciplinar, para garantir o direito da mulher à assistência obstétrica sem intervenções médicas desnecessárias e, por vezes, iatrogênicas³⁶36. Lima SS, Braga MC, Vanderlei LCM, Luna CF, Frias PG. Assessment of the impact of prenatal, childbirth, and neonatal care on avoidable neonatal deaths in Pernambuco State, Brazil: an adequacy study. Cad Saúde Pública 2020; 36(2): e00039719. https://doi.org/10.1590/0102-311X00039719
https://doi.org/10.1590/0102-311X0003971... ^,3737. Mosley WH, Chen LC. An analytic framework for the study of child survival in developing countries. Popul Dev Rev 1984; 10(Supl.): 25-45. https://doi.org/10.2307/2807954
https://doi.org/10.2307/2807954... .

Neste estudo, a taxa de mortalidade fetal evitável, que se relaciona com a assistência precária à mulher no ciclo gravídico e no parto, aumentou à medida que a carência social se elevava. A técnica de análise fatorial por componentes principais foi utilizada em outro estudo para elaborar os índices que apontaram para variáveis sociais ligadas à mortalidade fetal⁹9. Loiacono KV. Evolution of fetal mortality in the setting of Argentine socioeconomic inequalities. Period 2007-2014. Arch Argent Pediatr 2018; 116(4): e567-74. https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e567
https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e56... . Uma pesquisa desenvolvida na Espanha indicou que as mulheres com baixa escolaridade e provenientes de áreas com baixo índice de desenvolvimento humano (IDH) tiveram risco aproximadamente quatro vezes maior de óbito fetal³⁰30. Luque-Fernandez MA, Thomas A, Gelaye B, Racape J, Sanchez MJ, William MA. Secular trends in stillbirth by maternal socioeconomic status in Spain 2007-15: a population based study of 4 million births. Eur J Public Health 2019; 29(6): 1043-8. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckz086
https://doi.org/10.1093/eurpub/ckz086... . Assim como identificado neste estudo, pesquisa elaborada na Argentina mostrou um índice socioeconômico associado à mortalidade fetal e composto de variáveis referentes à habitação, ao saneamento, à educação e ao trabalho⁹9. Loiacono KV. Evolution of fetal mortality in the setting of Argentine socioeconomic inequalities. Period 2007-2014. Arch Argent Pediatr 2018; 116(4): e567-74. https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e567
https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e56... .

Na análise espacial, a aplicação da técnica bayesiana para as taxas de mortalidade fetal e fetal evitável permitiu a estabilização das taxas entre as áreas próximas. Uma pesquisa internacional que verificou as iniquidades em saúde e sobrevivência fetal constatou a importância do emprego da análise bayesiana na suavização local e na identificação de áreas com as taxas mais elevadas¹⁴14. Adeyinka DA, Olakunde BO, Mahajarine N. Evidence of health inequity inchild survival: spatial and Bayesiannet work analyses of stillbirth ratesin 194 countries. Sci Rep 2019; 9: 19755. https://doi.org/10.1038/s41598-019-56326-w
https://doi.org/10.1038/s41598-019-56326... .

Na análise de autocorrelação espacial, verificaram-se clusters de alta prioridade para a mortalidade fetal e carência social no estado de Pernambuco. Esses clusters localizaram-se em municípios das mesorregiões São Francisco e Sertão, que mostraram prioridade para a mortalidade fetal, mortalidade fetal evitável e carência social. Os municípios dessas regiões também apresentaram IDHs municipais baixos ou médios³⁸38. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, Fundação João Pinheiro. Atlas do desenvolvimento humano no Brasil [Internet]. Rio de Brasília: PNUD; 2020 [accessed on Mar. 10, 2020]. Available at: http://atlasbrasil.org.br/
http://atlasbrasil.org.br/... . Tal aspecto reforça a importância de intervenção em políticas públicas intersetoriais que atuem nas necessidades básicas da população para garantir as melhores condições de vida e ampliar as possibilidades de sobrevivência fetal³⁹39. Callander EJ, Thomas J, Fox H, Ellwood D, Flenady V. What are the costs of stillbirth? Capturing the direct health care and macroeconomic costs in Australia. Birth (Berkeley, Calif.) 2020; 47(2): 183-90. https://doi.org/10.1111/birt.12469
https://doi.org/10.1111/birt.12469... .

A distribuição espacial da mortalidade fetal evitável e sua relação com a carência social verificada neste estudo possibilitaram a identificação de municípios e regiões de saúde com maiores necessidades sociais e de assistência à saúde. Como observado em outras pesquisas, a análise espacial é capaz de orientar o setor de saúde na escolha de áreas prioritárias para as ações assistenciais materno-infantil e de vigilância em saúde⁴⁰40. Berman Y, Ibiebele I, Patterson JA, Randall D, Ford JB, Nippita T, et al. Rates of stillbirth by maternal region of birth and gestational age in New South Wales, Australia 2004-2015. ANZJOG 2020; 60(3): 425-32. https://doi.org/10.1111/ajo.13085
https://doi.org/10.1111/ajo.13085... ^,4141. Teixeira LO, Belarmino V, Gonçalves CV, Mendoza-Sassi RA. Temporal trend and spatial distribution of congenital syphilis in the state of Rio Grande do Sul between 2001 and 2012. Ciênc Saúde Colet 2018; 23(8): 2587-97. https://doi.org/10.1590/1413-81232018238.25422016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018238... . O uso de técnicas de geoprocessamento permite detectar os fatores de risco para o óbito e as causas de morte em diferentes grupos populacionais e monitorar a distribuição das taxas de mortalidade nos espaços geográficos⁷7. Bonfim CV, Silva APSC, Oliveira CM, Vilela MBR, Freire NCF. Spatial analysis of inequalities in fetal and infant mortality due to avoidable causes. Rev Bras Enferm 2020; 73(Supl. 4): e20190088. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0088
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... ^,99. Loiacono KV. Evolution of fetal mortality in the setting of Argentine socioeconomic inequalities. Period 2007-2014. Arch Argent Pediatr 2018; 116(4): e567-74. https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e567
https://doi.org/10.5546/aap.2018.eng.e56... .

As limitações deste estudo relacionaram-se ao uso de dados secundários, com uma possível subnotificação dos óbitos e incompletude dos sistemas de informação, que podem subdimensionar as taxas apresentadas, particularmente nos municípios mais distantes da Região Metropolitana do Recife. Apesar disso, há estudos que mostram o nível de adequação das informações no estado⁴²42. Figueirôa BQ, Frias PG, Vanderlei LCM, Vidal SA, Carvalho PI, Pereira CCB, et al. Evaluation of the implantation of the Mortality Information System in Pernambuco state, Brazil, in 2012. Epidemiol Serv Saúde 2019; 28(1): e2018384. https://doi.org/10.5123/s1679-49742019000100013
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201900... . Outra limitação decorreu do uso da LBE, que não é exclusiva para os óbitos fetais, mas contempla os óbitos neonatais que apresentam circunstâncias e etiologias semelhantes às das mortes fetais. Como as unidades de análise foram municípios, podem ter havido desigualdades por causa de características heterogêneas nos grupos populacionais.

Os resultados do estudo evidenciaram que os óbitos fetais poderiam ter sido evitados principalmente pela adequada atenção à mulher na gestação e no parto. O ICS revelou que as variáveis relacionadas a demografia, educação, saneamento, trabalho e vulnerabilidade estiveram associadas à mortalidade fetal, e a taxa de mortalidade fetal evitável aumentou à medida que a carência social se elevou. Identificaram-se clusters de municípios com, simultaneamente, as maiores taxas de mortalidade fetal e mortalidade fetal evitável, além de ICS mais elevados. Tais clusters foram considerados áreas prioritárias para a redução das desigualdades espaciais da mortalidade fetal.

Nas áreas destacadas neste estudo, recomendam-se a ampliação da cobertura da Estratégia Saúde da Família, a reorganização da rede de assistência ao parto descentralizada por regiões do estado, maior ênfase na atenção obstétrica baseada em evidências e boas práticas e a intensificação da vigilância ao óbito fetal. A identificação das causas de morte, das circunstâncias de ocorrência e a retificação das causas básicas permitem a correta especificação no SIM e o enquadramento adequado na classificação de evitabilidade. O fortalecimento da vigilância do óbito e a melhoria das estatísticas vitais poderão favorecer o planejamento de ações para a organização da rede de assistência materno-infantil, particularmente ao aprofundar o tema por meio de análises espaciais que identifiquem as áreas de maior vulnerabilidade social e prioritárias para as intervenções.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico