RESUMO:

Objetivo:

Identificar a prevalência e os fatores associados ao diabetes mellitus em comunidades rurais.

Métodos:

Estudo transversal desenvolvido em 115 comunidades rurais distribuídas em 45 municípios do Estado de Goiás, sendo: 13 ribeirinhas, 51 quilombolas e 63 assentamentos de reforma agrária. Realizou-se amostragem probabilística, e os participantes foram selecionados de forma aleatória. A variável desfecho foi diabetes mellitus autorreferido, enquanto as de exposição foram sociodemográficas, estilo de vida, condições de saúde e acesso a serviços de saúde. Utilizou-se regressão múltipla para verificar a associação entre variáveis de estudo.

Resultados:

Entre os 2.537 participantes, a prevalência geral de diabetes foi de 9,8%, sendo 13,5% nos ribeirinhos, 10,0% nos quilombolas e 9,3% nos assentados. Os fatores associados ao diabetes foram a autopercepção negativa de saúde, ser ex-fumante, hipertensão arterial, hipercolesterolemia e residir em comunidade ribeirinha.

Conclusão:

Os resultados reforçam a necessidade de fortalecer estratégias para prevenção e controle da diabetes e suas complicações em populações rurais, especialmente entre os ribeirinhos.

Palavras-chave:
Diabetes mellitus; População rural; Grupos étnicos; Acesso aos serviços de saúde

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica não transmissível (DCNT) de impacto global, e sua prevalência tem tendência de aumento principalmente nos países de baixa renda¹1 International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 9th ed. Bruxelas: International Diabetes Federation; [Internet]. 2019 [cited on Mar 2021]. Available at: https://diabetesatlas.org/atlas/ninth-edition/
https://diabetesatlas.org/atlas/ninth-ed... . O International Diabetes Federation (IDF) estima que 463 milhões de pessoas no mundo tenham DM (9,3%), e que nos próximos 25 anos esse número venha a ser de 700 milhões, representando aumento aproximado de 51%¹1 International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 9th ed. Bruxelas: International Diabetes Federation; [Internet]. 2019 [cited on Mar 2021]. Available at: https://diabetesatlas.org/atlas/ninth-edition/
https://diabetesatlas.org/atlas/ninth-ed... . O Brasil ocupa o quinto lugar entre os dez países com maior prevalência em DM no mundo¹1 International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 9th ed. Bruxelas: International Diabetes Federation; [Internet]. 2019 [cited on Mar 2021]. Available at: https://diabetesatlas.org/atlas/ninth-edition/
https://diabetesatlas.org/atlas/ninth-ed... , o que está atrelado a fatores de risco prevalentes entre os brasileiros, como sobrepeso, obesidade e sedentarismo²2 Sousa APM, Pereira IC, Araujo LL, Rocha MR, Bandeira HMM, Lima LHO. Prevalência e fatores associados ao excesso de peso em adultos nas capitais e no Distrito Federal, Brasil, 2019. Epidemiol Serv Saúde 2021; 30(3): e2020838. https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000300014
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... .

Grande parte dos estudos sobre DM no Brasil concentra-se nas áreas urbanas³3 Coimbra Jr CEA. Rural health in Brazil: a still relevant old subject. Rev Saúde Pública 2018; 52(suppl. 1): 2s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000supl1ap
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... , e pouco se sabe sobre sua ocorrência nas áreas rurais. A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), um dos maiores inquéritos epidemiológicos brasileiros, estimou prevalência de 7,9% na zona urbana e de 6,3% na rural⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Painel de indicadores de saúde. Pesquisa nacional de saúde. Brasília: FioCruz; [Internet]. [accessed on Aug. 15, 2021. Available at: https://www.pns.icict.fiocruz.br/painel-de-indicadores-mobile-desktop/.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/painel-... . Em outros países, as prevalências variam de 4,7 a 19,6%⁵5 Rajput R, Rajput M, Singh J, Bairwa M. Prevalence of diabetes mellitus among the adult population in rural blocks of Haryana, India: a community-based study. Metab Syndr Relat Disord 2012; 10(6): 443-6. https://doi.org/10.1089/met.2012.0067
https://doi.org/10.1089/met.2012.0067... –⁷7 Liu Y, Zhang X, He L, Wang S. Prevalence and the relevant factors of type 2 diabetes mellitus among adults in Guizhou Province in 2010-2012. Wei Sheng Yan Ji 2019; 48(5): 723-27. PMID: 31601311 em diferentes populações rurais. Estudos brasileiros com ribeirinhos na Região Norte⁸8 Mariosa DF, Camilo MVRF. Território, trabalho e saúde: repercussões socioambientais do estilo de vida em duas comunidades da reserva de desenvolvimento sustentável do Tupé, Manaus, Amazonas. Rev Gest Sist Saúde 2018; 7(2): 189-205. https://doi.org/10.5585/rgss.v7i2.12804
https://doi.org/10.5585/rgss.v7i2.12804... e população rural do Sul⁹9 Silva JMTS, Haddad MCFL, Rossaneis MA, Vannuchi MTO, Marcon SS. Fatores associados à ulceração nos pés de pessoas com diabetes mellitus residentes em área rural. Rev Gaúcha Enferm 2017; 38(3): e68767. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2017.03.68767
https://doi.org/10.1590/1983-1447.2017.0... mostram prevalências de 10 e 16,4% respectivamente.

As populações rurais e tradicionais são historicamente marcadas por situações de desigualdade, iniquidades e exploração sobre a atividade rural, que se refletem em expressiva vulnerabilidade social e de saúde¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de saúde integral das populações do campo e da floresta. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa; [Internet] 2013 [cited on Mar 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pni_populacoes_campo_floresta.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pn... . Conceitualmente são compreendidas como povos e comunidades que possuem um estilo de vida socioeconômico e sociocultural intimamente relacionado à terra, incluindo agricultores familiares, camponeses, assentados e/ou acampados, além de ribeirinhos e quilombolas¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de saúde integral das populações do campo e da floresta. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa; [Internet] 2013 [cited on Mar 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pni_populacoes_campo_floresta.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pn... .

Nesse grupo, a localização geográfica, a falta de saneamento básico, menor escolaridade, menor acesso a transporte e, ainda, os determinantes econômicos e sociais e a dificuldade de acessibilidade às unidades básicas de saúde¹¹11 Franco CM, Lima JG, Giovanella L. Primary healthcare in rural areas: access, organization, and health workforce in an integrative literature review. Cad Saude Publica 2021; 37(7): e00310520. https://doi.org/10.1590/0102-311X00310520
https://doi.org/10.1590/0102-311X0031052... estão entre as principais barreiras para o reconhecimento, o acompanhamento e o controle de problemas de saúde¹²12 Hirschmann R, Bortolotto CC, Martins-Silva TM, Machado AKF, Xavier MO, Fernandes MP, etal. Simultaneidade de fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis em população rural de um município no sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol 2020; 23: e200066. https://doi.org/10.1590/1980-549720200066
https://doi.org/10.1590/1980-54972020006... . Destaca-se, aqui, que o acesso aos serviços de saúde pode ser amplamente compreendido e está diretamente relacionado à capacidade de um grupo para buscar e obter atenção, levando em consideração a disponibilidade dos recursos de saúde, a capacidade de produzir serviços, as resistências do serviço (obstáculos à busca e obtenção da atenção)¹³13 Giovanella L, Fleury S. Universalidade da atencçaão á sauÚe: acesso como categoria de análise. In: Eibenschutz C. Política de saúde: o público e o privado. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1996. p. 177-98..

No caso das DCNT, como o DM, o estilo de vida de populações rurais tem propiciado aumento na frequência de comportamentos não saudáveis, como tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, inatividade física e consumo inadequado de legumes, verduras e frutas¹⁴14 Cattafesta M, Petarli GB, Zandonade E, Bezerra OMPA, Abreu SMR, Salaroli LB. Energy contribution of NOVA food groups and the nutritional profile of the Brazilian rural workers’ diets. PLoS One 2020; 15(10): e0240756. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240756
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... –¹⁷17 Wu X, Liu X, Liao W, Kang N, Dong X, Abdulai T, etal. Prevalence and characteristics of alcohol consumption and risk of type 2 diabetes mellitus in rural China. BMC Public Health 2021; 21(1): 1644. https://doi.org/10.1186/s12889-021-11681-0
https://doi.org/10.1186/s12889-021-11681... . Além disso, populações rurais e tradicionais possuem alta prevalência de hipercolesterolemia e hipertensão arterial, que são fatores de risco relacionados ao DM¹⁸18 Salaroli LB, Cattafesta M, Petarli GB, Ribeiro SAV, Soares ACO, Zandonade E, etal. Prevalence and factors associated with arterial hypertension in a Brazilian rural working population. Clinics (Sao Paulo) 2020; 75: e1603. https://doi.org/10.6061/clinics/2020/e1603
https://doi.org/10.6061/clinics/2020/e16... ,¹⁹19 Mariosa DF, Ferraz RRN, Santos-Silva EN. Influence of environmental conditions on the prevalence of systemic hypertension in two riverine communities in the Amazon, Brazil. Cien Saúde Colet 2018; 23(5): 1425-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232018235.20362016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018235... . Esses fatores, associados à baixa escolaridade e à menor condição socioeconômica, contribuem para a ocorrência das DCNT, condições que aumentam a procura por serviços de saúde¹²12 Hirschmann R, Bortolotto CC, Martins-Silva TM, Machado AKF, Xavier MO, Fernandes MP, etal. Simultaneidade de fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis em população rural de um município no sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol 2020; 23: e200066. https://doi.org/10.1590/1980-549720200066
https://doi.org/10.1590/1980-54972020006... . Especificamente no caso do DM, estudos mostram que pessoas com essa enfermidade na zona rural apresentaram maiores riscos para o desenvolvimento de complicações como o pé diabético por causa das condições de trabalho, micoses e menor nível educacional de saúde para o cuidado com o diabetes²⁰20 Hu Z, Zhu X, Kaminga AC, Xu H. Associated risk factors and their interactions with type 2 diabetes among the elderly with prediabetes in rural areas of Yiyang City: a nested case-control study. Medicine (Baltimore) 2019; 98(44): e17736. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000017736
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000017... ,²¹21 Thapa S, Pyakurel P, Baral DD, Jha N. Health-related quality of life among people living with type 2 diabetes: a community based cross-sectional study in rural Nepal. BMC Public Health 2019; 19(1): 1171. https://doi.org/10.1186/s12889-019-7506-6
https://doi.org/10.1186/s12889-019-7506-... .

Diante disso, é fundamental que inquéritos sobre as condições de saúde de populações rurais sejam desenvolvidos para dar visibilidade às necessidades de saúde desse grupo e, assim, propor estratégias de atenção em saúde, considerando suas especificidades e colaborando para a execução dos objetivos da Política Nacional de Saúde Integral da População do Campo, das Florestas e das Águas¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de saúde integral das populações do campo e da floresta. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa; [Internet] 2013 [cited on Mar 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pni_populacoes_campo_floresta.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pn... .

O objetivo deste estudo foi analisar a prevalência de DM autorreferido e seus fatores associados em população rural e tradicional da região central do Brasil.

MÉTODOS

Desenho do estudo e participantes

Estudo observacional, com delineamento transversal, aninhado ao projeto matriz intitulado “Saneamento e saúde ambiental em comunidades rurais e tradicionais de Goiás (Projeto Sanrural)”, o qual foi desenvolvido em 45 municípios do Estado de Goiás, região central do Brasil. Foram incluídas 115 comunidades rurais assim distribuídas: nove ribeirinhas, 44 remanescentes de quilombos certificadas pela Fundação Palmares Quilombolas e 62 assentamentos da reforma agrária. O critério de escolha baseou-se na seleção dos municípios que possuíam uma ou mais comunidades quilombolas e ribeirinhas credenciadas, seguida da presença de assentamentos de reforma agrária sob gestão do Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária, Superintendência Regional 04 (INCRA SR-04).

Os parâmetros considerados para o cálculo amostral do estudo maior foram:

1. Número total estimado de famílias existentes nas 115 comunidades;

2. Nível de confiança de 90%;

3. Erro máximo de 10% nas estimativas intervalares de proporções das características investigadas nas famílias das comunidades;

4. Correção pelo método de Bonferroni para respostas multinomiais, com 14 categorias²²22 Köhl M, Magnussen SS, Marchetti M. Sampling methods, remote sensing and GIS multiresource forest inventory. Heidelberg: Springer; 2006..

As estimativas dos parâmetros foram aproximadas pelo método de amostragem aleatória simples. Considerando-se esses parâmetros, foi estimado o quantitativo de 3.779 famílias a serem entrevistadas nas 115 comunidades. No presente estudo foram elegíveis as famílias cujos integrantes eram moradores de residências fixas em lote/área da comunidade que, no período da coleta de dados, estavam presentes ou temporariamente ausentes. Para a entrevista, um integrante da família com idade ≥18 anos foi considerado responsável pelo domicílio de forma consensual com os outros integrantes da família, sobre os quais ele prestava informações. Assim, para a estimativa da prevalência de DM e fatores associados, as análises restringiram-se às características individuais do morador responsável pelas famílias. Por conseguinte, foram consideradas como critério de exclusão as respostas ausentes sobre a presença de doenças utilizadas para compor o desfecho deste estudo. Considerando-se os dados coletados no projeto maior, um novo cálculo amostral para proporção simples foi realizado para verificar se a amostra de indivíduos deste recorte apresentava poder suficiente para a estimativa da prevalência de DM autorreferida. Assim, uma amostra mínima de 1.573 indivíduos foi estimada como suficiente para detectar a prevalência mínima de DM de 9,8% encontrada neste estudo, com nível de confiança de 90% e poder amostral de 0,95. O poder do teste a posteriori para a distribuição binomial também foi estimado para verificar a adequabilidade da amostra às estimativas, considerando-se o número amostral efetivamente coletado (n=2.537). Para essas estimativas, os resultados mostraram que a amostra coletada, ao nível de confiança de 95%, apresentou poder de 99,6% para a análise da estimativa da prevalência de DM.

Coleta de dados

A coleta de dados ocorreu entre agosto de 2018 e agosto de 2019 durante uma das etapas do projeto denominada Oficina 2, a qual consistiu em atividade in loco nas 115 comunidades. Foram constituídas três equipes com três pesquisadores de campo, os quais tinham formação de nível superior e treinamento prévio para a aplicação dos questionários e a abordagem das pessoas.

Para a coleta de dados nas comunidades, primeiramente ocorria a mobilização, realizada entre os pesquisadores e um mobilizador da comunidade (pessoa de referência ou identificada como liderança). Ao chegar à comunidade, os pesquisadores faziam o reconhecimento do território, a mobilização local e a definição do roteiro de visitas. Após o agendamento da visita, o morador recebia a visita dos pesquisadores do projeto em seu domicílio, e eles o entrevistavam utilizando o dispositivo HP iPAQ Pocket PC para preenchimento das informações obtidas. Todos os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa.

Utilizaram-se questionários padronizados que abordavam condições demográficas, de saúde, procura e uso de serviços de saúde, elaborados para este estudo. As questões inseridas já haviam sido utilizadas em inquéritos epidemiológicos, porém algumas perguntas foram incluídas para fins desta pesquisa, após padronização em estudo piloto. O questionário referente aos dados da saúde era composto de 36 perguntas.

Variáveis

A variável desfecho foi o DM autorreferido estimado pela pergunta: “Alguma vez algum médico lhe disse que você tem diabetes?”²³23 Malta DC, Bernal RTI, Iser BPM, Szwarcwald CL, Duncan BB, Schmidt MI. Fatores associados ao diabetes autorreferido segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Saúde Pública 2017; 51(suppl 1): 12s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000011
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... . A prevalência foi calculada tendo como numerador o número de adultos entrevistados que responderam positivamente a essa questão e, como denominador, o total de pessoas entrevistadas.

As variáveis de exposição foram agrupadas em:

1. Sociodemográficas: sexo, faixa etária, cor de pele e escolaridade;

2. Condições de saúde: autoavaliação do estado de saúde, hipertensão, hipercolesterolemia, uso de bebida alcóolica e tabaco, prática de atividade física e internação no último ano. Sobre este item, a autoavaliação de saúde foi medida por meio da pergunta: “Como o Sr. considera o seu estado de saúde?”. As respostas foram dicotomizadas em muito bom/bom/regular e ruim/muito ruim²⁴24 Pagotto V, Bachion MM, Silveira EA. Autoavaliação da saúde por idosos brasileiros: revisão sistemática da literatura. Rev Panam Salud Publica. 2013; 33(4): 302-10.. A hospitalização no último ano foi identificada por meio da pergunta: “O Sr.(a) ficou internado no último ano?”. A hipertensão e a hipercolesterolemia foram verificadas pela questão: “Quais doenças o médico já disse que o Sr. tem?” O consumo de bebida alcoólica, o uso de tabaco e a prática de atividade física foram estimados pelas seguintes questões, respectivamente: “Com que frequência o/a Sr.(a) consome bebida alcoólica?”²⁵25 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2019: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2019. Brasília: Ministério da Saúde; [Internet]. 2020 [cited on Jan 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_brasil_2019_vigilancia_fatores_risco.pdf
   https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ; “Com que frequência o/a Sr.(a) fuma tabaco?”²⁵25 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2019: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2019. Brasília: Ministério da Saúde; [Internet]. 2020 [cited on Jan 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_brasil_2019_vigilancia_fatores_risco.pdf
   https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... e “Com que frequência o/a Sr.(a) pratica atividade física?”. Para as três questões, as opções de resposta foram “diariamente”, “semanalmente”, “mensalmente”, “eventualmente” e “não pratica”. Assim, consideraram-se como prática regular de atividade física (sim)²⁶26 Freire RS, Lélis FLO, Fonseca Filho JA, Nepomuceno MO, Silveira MF. Prática regular de atividade física: estudo de base populacional no Norte de Minas Gerais. Rev Bras Med Esporte 2014; 20(5) 345-9. http://doi.org/10.1590/1517-8692201420050206.
   http://doi.org/10.1590/1517-869220142005... as frequências diária e semanal; como uso regular de bebida alcoólica (sim) a referência a consumo diário e semanal; e como uso de tabaco (sim) o consumo diário, semanal, mensal e eventual. Ter plano de saúde foi avaliado por: “O/a Sr.(a) tem plano de saúde ou convênio médico?”;

3. Indicadores relacionados à disponibilidade de serviços de saúde: “Recebeu visita de algum membro da Estratégia Saúde da Família, como agente comunitário da saúde, no último ano?”; e

4. Procura por serviços, com as perguntas: “Procurou serviços de consulta médica no último ano? e “Procurou serviços de consulta médica especializada no último ano?”²⁵25 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2019: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2019. Brasília: Ministério da Saúde; [Internet]. 2020 [cited on Jan 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_brasil_2019_vigilancia_fatores_risco.pdf
   https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

Análise de dados

A análise de dados foi conduzida no software Stata, versão 12.0 (Statacorp, College Station, Estados Unidos). Inicialmente, efetuou-se a análise descritiva da amostra por meio de frequências absolutas e relativas das variáveis qualitativas e média e desvio padrão (DP) das variáveis quantitativas. A prevalência de DM autorreferido foi estimada com o intervalo de confiança de 95% (IC95%) para distribuições binominais, para a amostra total e a subpopulação em estudo (quilombolas, ribeirinhos e assentados).

Para verificar a associação entre a variável dependente (DM autorreferido) e as independentes, foram realizadas análises bivariadas e múltiplas utilizando-se o modelo de regressão de Poisson. Na análise bivariada, cada variável independente foi associada com a variável dependente, obtendo-se a razão de prevalência bruta (RP) e respectivos IC95%. Em seguida, as variáveis com valor de p<0,20 foram incluídas em um modelo de regressão múltiplo de Poisson. O método de entrada das variáveis independentes foi o stepwise, com o forward como método de seleção. Nessa modelagem, o início ocorre sem variáveis na equação de regressão, incorporando-se ao modelo variáveis estatisticamente significativas, uma a uma. O critério de manutenção da variável no modelo final foi um valor de p≤0,05 na regressão. A magnitude da associação foi estimada por meio de razão de prevalência ajustada (RPa) e IC95%. A significância estatística foi estabelecida pelo teste de Wald, considerando-se o nível de significância de 5% (p<0,05).

Aspectos éticos

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás, sob parecer n° 2.886.174/2018, respeitando os princípios éticos da resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 466/2012, que regulamenta a pesquisa que envolve seres humanos. Antes de os participantes da pesquisa responderem ao questionário, foi realizada a leitura e a explicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para a obtenção da assinatura ou digital do entrevistado.

RESULTADOS

Foram incluídas 2.537 pessoas, sendo 55,5% homens e 44,5% mulheres. A média de idade foi de 51,6 anos (DP: 14,7); 41,0% referiram cor da pele parda; e 61,5% tinham o ensino fundamental completo ou médio incompleto (Tabela 1).

A prevalência global de DM foi de 9,8% (IC95% 8,7–11,0), sendo 13,5% nos ribeirinhos, 10,0% nos quilombolas e 9,3% nos assentados (Figura 1).

Na análise bivariada, a prevalência de DM foi maior nas mulheres (10,3%), nas pessoas com 60 anos ou mais (10,5%), de cor de pele preta (10,3%) e com ensino fundamental incompleto (12,8%). A escolaridade apresentou diferença estatisticamente significante (p=0,006) (Tabela 1).

Já na análise bivariada das condições de saúde, houve associação de DM com: autopercepção de saúde ruim (RP: 2,84; IC95% 2,16–3,72), hipertensão arterial (RP: 4,04; IC95% 3,15–5,17), hipercolesterolemia (RP: 4,27; IC95% 3,40–5,36), ser ex-fumante (RP: 1,86; IC95% 1,44–2,41) e uso de álcool (RP: 0,55; IC95% 0,41–0,74). Em relação ao acesso aos serviços de saúde, foram associados os indicadores: ter plano de saúde (RP: 1,39; IC95% 1,03–1,88), consulta médica com clínico geral (RP: 1,66; IC95% 1,19–2,31), consulta com médico especialista (RP: 1,52; IC95% 1,19–1,93) e internação no último ano (RP: 1,40; IC95% 1,03–1,91) (Tabela 2).

Na análise múltipla, permaneceram associados à DM autorreferida a autopercepção de saúde ruim (RP: 1,73; IC95% 1,29–2,31), ser ex-fumante (RP: 1,56; IC95% 1,22–2,01), ter diagnóstico de hipertensão arterial (RP: 2,35; IC95% 1,78–3,09), hipercolesterolemia (RP: 2,64; IC95% 2,06–3,38), ser de comunidade ribeirinha (RP: 1,55; IC95% 1,01–2,35) e fazer uso de álcool como fator de proteção (RP: 0,73; IC95% 0,54–0,98) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou que a prevalência de DM nas comunidades foi estimada em 9,8%, superior ao identificado pelas estimativas globais do International Diabetes Federation (IDF), que mostram prevalência de 7,2% na população rural¹1 International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 9th ed. Bruxelas: International Diabetes Federation; [Internet]. 2019 [cited on Mar 2021]. Available at: https://diabetesatlas.org/atlas/ninth-edition/
https://diabetesatlas.org/atlas/ninth-ed... . Pesquisas realizadas em outros países utilizando medida autorreferida de DM e com pessoas da mesma faixa etária deste estudo mostraram prevalência de 16,9% no Irã⁶6 Ghafuri S, Ghaderi E, Fahami Y, Rajabnia M, Naleini SN. Epidemiologic study of type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome in rural population of Kurdistan province, Iran, in 2011-2017. Diabetes Metab Syndr 2019; 13(3): 1689-97. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2019.03.037
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2019.03.03... e de 10,9% na China²⁷27 Zhang H, Qi D, Gu H, Wang T, Wu Y, Li J, etal. Trends in the prevalence, awareness, treatment and control of diabetes in rural areas of northern China from 1992 to 2011. J Diabetes Investig 2020; 11(1): 241-9. http://doi.org/10.1111/jdi.13095
http://doi.org/10.1111/jdi.13095... . No Brasil, o DM autorreferido teve prevalência de 6,3% na zona rural²³23 Malta DC, Bernal RTI, Iser BPM, Szwarcwald CL, Duncan BB, Schmidt MI. Fatores associados ao diabetes autorreferido segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Saúde Pública 2017; 51(suppl 1): 12s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000011
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... . Outros trabalhos nacionais mostram prevalência maior em relação a outras comunidades ribeirinhas e rurais, sendo 16,4% na Comunidade de Livramento⁸8 Mariosa DF, Camilo MVRF. Território, trabalho e saúde: repercussões socioambientais do estilo de vida em duas comunidades da reserva de desenvolvimento sustentável do Tupé, Manaus, Amazonas. Rev Gest Sist Saúde 2018; 7(2): 189-205. https://doi.org/10.5585/rgss.v7i2.12804
https://doi.org/10.5585/rgss.v7i2.12804... e 10% em agrovila no Estado do Amazonas⁸8 Mariosa DF, Camilo MVRF. Território, trabalho e saúde: repercussões socioambientais do estilo de vida em duas comunidades da reserva de desenvolvimento sustentável do Tupé, Manaus, Amazonas. Rev Gest Sist Saúde 2018; 7(2): 189-205. https://doi.org/10.5585/rgss.v7i2.12804
https://doi.org/10.5585/rgss.v7i2.12804... , além de 16,9% na Região Sul⁹9 Silva JMTS, Haddad MCFL, Rossaneis MA, Vannuchi MTO, Marcon SS. Fatores associados à ulceração nos pés de pessoas com diabetes mellitus residentes em área rural. Rev Gaúcha Enferm 2017; 38(3): e68767. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2017.03.68767
https://doi.org/10.1590/1983-1447.2017.0... .

A prevalência encontrada neste estudo pode ser decorrente do subdiagnóstico geral de DM no Brasil²⁸28 Correr CJ, Coura-Vital W, Frade JCQP, Nascimento RCRM, Nascimento LG, Pinheiro EB, etal. Prevalence of people at risk of developing type 2 diabetes mellitus and the involvement of community pharmacies in a national screening campaign: a pioneer action in Brazil. Diabetol Metab Syndr 2020; 12: 89. https://doi.org/10.1186/s13098-020-00593-5
https://doi.org/10.1186/s13098-020-00593... . Estima-se que 7,7 milhões de pessoas que possuem DM não sejam diagnosticadas²⁸28 Correr CJ, Coura-Vital W, Frade JCQP, Nascimento RCRM, Nascimento LG, Pinheiro EB, etal. Prevalence of people at risk of developing type 2 diabetes mellitus and the involvement of community pharmacies in a national screening campaign: a pioneer action in Brazil. Diabetol Metab Syndr 2020; 12: 89. https://doi.org/10.1186/s13098-020-00593-5
https://doi.org/10.1186/s13098-020-00593... ,²⁹29 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad Saúde Pública 2018; 34(6): e00213816. https://doi.org/10.1590/0102-311X00213816
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021381... — realidade que tem maior proporção em populações rurais, em função de fatores organizacionais e estruturais da atenção básica²³23 Malta DC, Bernal RTI, Iser BPM, Szwarcwald CL, Duncan BB, Schmidt MI. Fatores associados ao diabetes autorreferido segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Saúde Pública 2017; 51(suppl 1): 12s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000011
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... ,²⁹29 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad Saúde Pública 2018; 34(6): e00213816. https://doi.org/10.1590/0102-311X00213816
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021381... ,³⁰30 Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLFP. Cobertura da estratégia saúde da família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Ciênc Saúde Colet 2021; 26 (Supl. 1): 2543-56. https://doi.org/10.1590/1413-81232021266.1.43952020
https://doi.org/10.1590/1413-81232021266... . Apesar dos avanços da ESF no país, as desigualdades de acesso da população rural aos serviços de saúde e o baixo rastreamento dessa população pelos profissionais da atenção básica podem ser entendidas pela menor adesão à ESF pelos municípios, principalmente nas Regiões Norte, Centro-Oeste e Sudeste, o que implica a falta do profissional agente comunitário de saúde (ACS) e dos demais, que possuem papel fundamental na busca ativa e no acompanhamento das comunidades e famílias²⁸28 Correr CJ, Coura-Vital W, Frade JCQP, Nascimento RCRM, Nascimento LG, Pinheiro EB, etal. Prevalence of people at risk of developing type 2 diabetes mellitus and the involvement of community pharmacies in a national screening campaign: a pioneer action in Brazil. Diabetol Metab Syndr 2020; 12: 89. https://doi.org/10.1186/s13098-020-00593-5
https://doi.org/10.1186/s13098-020-00593... ,²⁹29 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad Saúde Pública 2018; 34(6): e00213816. https://doi.org/10.1590/0102-311X00213816
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021381... ,³¹31 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n° 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União, 21 de outubro de 2011. [Internet]. 2011 [accessed on May 20, 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Ainda, quando se tem a presença da equipe multiprofissional pela ESF, há sobrecarga do serviço para atender as diversas comunidades pelo difícil acesso geográfico, em razão das peculiaridades territoriais onde se localizam essas comunidades, principalmente as quilombolas¹²12 Hirschmann R, Bortolotto CC, Martins-Silva TM, Machado AKF, Xavier MO, Fernandes MP, etal. Simultaneidade de fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis em população rural de um município no sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol 2020; 23: e200066. https://doi.org/10.1590/1980-549720200066
https://doi.org/10.1590/1980-54972020006... ,³²32 Souza CL, Barroso SM, Guimarães MDC. Oportunidade perdida para diagnóstico oportunista de diabetes mellitus em comunidades quilombolas do sudoeste da Bahia, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19(6): 1653-62. https://doi.org/10.1590/1413-81232014196.08662013
https://doi.org/10.1590/1413-81232014196... . Isso resulta em menor acompanhamento da saúde pela atenção básica, o que torna complexa a entrada dos usuários na Rede de Atenção à Saúde (RAS)²⁹29 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad Saúde Pública 2018; 34(6): e00213816. https://doi.org/10.1590/0102-311X00213816
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021381... ,³²32 Souza CL, Barroso SM, Guimarães MDC. Oportunidade perdida para diagnóstico oportunista de diabetes mellitus em comunidades quilombolas do sudoeste da Bahia, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2014; 19(6): 1653-62. https://doi.org/10.1590/1413-81232014196.08662013
https://doi.org/10.1590/1413-81232014196... . Todos esses fatores podem contribuir para o diagnóstico tardio na presença de uma complicação emergencial da DM²⁷27 Zhang H, Qi D, Gu H, Wang T, Wu Y, Li J, etal. Trends in the prevalence, awareness, treatment and control of diabetes in rural areas of northern China from 1992 to 2011. J Diabetes Investig 2020; 11(1): 241-9. http://doi.org/10.1111/jdi.13095
http://doi.org/10.1111/jdi.13095... ,²⁸28 Correr CJ, Coura-Vital W, Frade JCQP, Nascimento RCRM, Nascimento LG, Pinheiro EB, etal. Prevalence of people at risk of developing type 2 diabetes mellitus and the involvement of community pharmacies in a national screening campaign: a pioneer action in Brazil. Diabetol Metab Syndr 2020; 12: 89. https://doi.org/10.1186/s13098-020-00593-5
https://doi.org/10.1186/s13098-020-00593... .

O presente estudo mostra, ainda, que a prevalência de DM foi superior nos ribeirinhos, comparados aos quilombolas e aos assentamentos rurais. Ao nosso conhecimento, não foram localizadas pesquisas com esses grupos que possam ser comparadas com nossos achados. Somente em comunidades ribeirinhas, estudo no Estado de Amazonas observou prevalência de 16,4 e 10,0% em duas comunidades investigadas⁸8 Mariosa DF, Camilo MVRF. Território, trabalho e saúde: repercussões socioambientais do estilo de vida em duas comunidades da reserva de desenvolvimento sustentável do Tupé, Manaus, Amazonas. Rev Gest Sist Saúde 2018; 7(2): 189-205. https://doi.org/10.5585/rgss.v7i2.12804
https://doi.org/10.5585/rgss.v7i2.12804... . A facilidade de acesso desse grupo para áreas urbanas por meio das embarcações fluviais pode colaborar na mudança de hábitos de vida, como o aumento do consumo de alimentos industrializados, resultando em maior prevalência de DM³³33 Soares AN, Silva TC, Franco AAAM, Maia TF. Cuidado em saúde às populações rurais: perspectivas e práticas de agentes comunitários de saúde. Physis: Revista de Saúde Coletiva 2020; 30(3): e300332. http://doi.org/10.1590/S0103-73312020300332
http://doi.org/10.1590/S0103-73312020300... . Ainda, o projeto Mais Médicos, implantado no ano de 2017, a ampliação das Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF) e a instituição das Equipes de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR) e das Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF) colaboram para o maior rastreamento e os diagnósticos de DM nessa população³⁴34 Gomes KO, Reis EA, Guimarães MDC, Cherchiglia ML. Utilização de serviços de saúde por população quilombola do Sudoeste da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2013; 29(9): 1829-42. https://doi.org/10.1590/0102-311X00151412
https://doi.org/10.1590/0102-311X0015141... –³⁶36 Guimarães AF, Barbosa VLM, Silva MP, Portugal JKA, Reis MHS, Gama ASM. Access to health services for river residents in a municipality in Amazonas State, Brazil. Rev Pan Amaz Saude 2020; 11: e202000178. http://doi.org/10.5123/s2176-6223202000178
http://doi.org/10.5123/s2176-62232020001... .

Em relação às condições de saúde, hipertensão arterial e hipercolesterolemia foram associadas ao DM, resultado coerente com estudos anteriores nas zonas rural e urbana¹1 International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 9th ed. Bruxelas: International Diabetes Federation; [Internet]. 2019 [cited on Mar 2021]. Available at: https://diabetesatlas.org/atlas/ninth-edition/
https://diabetesatlas.org/atlas/ninth-ed... ,²⁷27 Zhang H, Qi D, Gu H, Wang T, Wu Y, Li J, etal. Trends in the prevalence, awareness, treatment and control of diabetes in rural areas of northern China from 1992 to 2011. J Diabetes Investig 2020; 11(1): 241-9. http://doi.org/10.1111/jdi.13095
http://doi.org/10.1111/jdi.13095... ,³⁷37 Xiao L, Le C, Wang GY, Fan LM, Cui WL, Liu YN, etal. Socioeconomic and lifestyle determinants of the prevalence of hypertension among elderly individuals in rural southwest China: a structural equation modelling approach. BMC Cardiovasc Disord 2021; 21(1): 64. https://doi.org/10.1186/s12872-021-01885-y
https://doi.org/10.1186/s12872-021-01885... . Na população rural brasileira, ambas as condições são frequentes, com prevalências entre 20 e 35%¹⁸18 Salaroli LB, Cattafesta M, Petarli GB, Ribeiro SAV, Soares ACO, Zandonade E, etal. Prevalence and factors associated with arterial hypertension in a Brazilian rural working population. Clinics (Sao Paulo) 2020; 75: e1603. https://doi.org/10.6061/clinics/2020/e1603
https://doi.org/10.6061/clinics/2020/e16... ,¹⁹19 Mariosa DF, Ferraz RRN, Santos-Silva EN. Influence of environmental conditions on the prevalence of systemic hypertension in two riverine communities in the Amazon, Brazil. Cien Saúde Colet 2018; 23(5): 1425-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232018235.20362016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018235... ,³⁷37 Xiao L, Le C, Wang GY, Fan LM, Cui WL, Liu YN, etal. Socioeconomic and lifestyle determinants of the prevalence of hypertension among elderly individuals in rural southwest China: a structural equation modelling approach. BMC Cardiovasc Disord 2021; 21(1): 64. https://doi.org/10.1186/s12872-021-01885-y
https://doi.org/10.1186/s12872-021-01885... . Especificamente em populações rurais e tradicionais, alguns estudos justificam essas associações por componentes genéticos e fatores sociodemográficos, como baixa escolaridade e dificuldades de acesso aos serviços de saúde¹⁹19 Mariosa DF, Ferraz RRN, Santos-Silva EN. Influence of environmental conditions on the prevalence of systemic hypertension in two riverine communities in the Amazon, Brazil. Cien Saúde Colet 2018; 23(5): 1425-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232018235.20362016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018235... ,³⁷37 Xiao L, Le C, Wang GY, Fan LM, Cui WL, Liu YN, etal. Socioeconomic and lifestyle determinants of the prevalence of hypertension among elderly individuals in rural southwest China: a structural equation modelling approach. BMC Cardiovasc Disord 2021; 21(1): 64. https://doi.org/10.1186/s12872-021-01885-y
https://doi.org/10.1186/s12872-021-01885... . Também se destacam o aumento na frequência de comportamentos não saudáveis, com a facilidade de consumo de alimentos inadequados em razão da aproximação urbano-rural, e melhores condições de renda, vinculadas a projetos como Bolsa Família, Bolsa Floresta e Seguro Defeso¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de saúde integral das populações do campo e da floresta. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa; [Internet] 2013 [cited on Mar 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pni_populacoes_campo_floresta.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pn... ,¹⁸18 Salaroli LB, Cattafesta M, Petarli GB, Ribeiro SAV, Soares ACO, Zandonade E, etal. Prevalence and factors associated with arterial hypertension in a Brazilian rural working population. Clinics (Sao Paulo) 2020; 75: e1603. https://doi.org/10.6061/clinics/2020/e1603
https://doi.org/10.6061/clinics/2020/e16... ,¹⁹19 Mariosa DF, Ferraz RRN, Santos-Silva EN. Influence of environmental conditions on the prevalence of systemic hypertension in two riverine communities in the Amazon, Brazil. Cien Saúde Colet 2018; 23(5): 1425-36. https://doi.org/10.1590/1413-81232018235.20362016
https://doi.org/10.1590/1413-81232018235... .

A autopercepção negativa de saúde também é um indicador que frequentemente se associa ao DM, o que pode estar atrelado à demanda por cuidado percebida mediante a necessidade de controle metabólico e glicêmico contínuo, a complexidade nos cuidados e a possibilidade de complicações¹⁴14 Cattafesta M, Petarli GB, Zandonade E, Bezerra OMPA, Abreu SMR, Salaroli LB. Energy contribution of NOVA food groups and the nutritional profile of the Brazilian rural workers’ diets. PLoS One 2020; 15(10): e0240756. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240756
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... . Nas populações rurais, essa percepção negativa pode ser maior, principalmente pelo risco de desenvolvimento de neuropatias nos pés, deformações ósseas, infecções fúngicas e úlceras, demonstrado pelas condições de moradia e ocupação relacionadas ao agronegócio e à agricultura⁹9 Silva JMTS, Haddad MCFL, Rossaneis MA, Vannuchi MTO, Marcon SS. Fatores associados à ulceração nos pés de pessoas com diabetes mellitus residentes em área rural. Rev Gaúcha Enferm 2017; 38(3): e68767. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2017.03.68767
https://doi.org/10.1590/1983-1447.2017.0... ,¹⁶16 Maiya AG, Gundmi S, Matpady P, Jadhav R, Lingadakai R, Hande M, etal. Prevalence of foot complications in people with type 2 diabetes mellitus: a community-based survey in rural Udupi. Int J Low Extrem Wounds 2018; 17(3): 169-75. https://doi.org/10.1177/1534734618791853
https://doi.org/10.1177/1534734618791853... .

Ser ex-fumante foi associado ao DM, semelhantemente a estudos anteriores³⁸38 Campagna D, Alamo A, Pino AD, Russo C, Calogero AE, Purrello F, etal. Smoking and diabetes: dangerous liaisons and confusing relationships. Diabetol Metab Syndr 2019; 11: 85. https://doi.org/10.1186/s13098-019-0482-2
https://doi.org/10.1186/s13098-019-0482-... ,³⁹39 Coughlin LN, Bonar EE, Bohnert KM, Jannausch M, Walton MA, Blow FC, etal. Changes in urban and rural cigarette smoking and cannabis use from 2007 to 2017 in adults in the United States. Drug Alcohol Depend 2019; 205: 107699. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2019.107699
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.201... . A zona rural apresenta prevalência significativa de fumantes e ex-fumantes, variando de 10 a 16,6% e maior nas áreas urbanas, o que favorece a associação com o DM¹⁵15 Xavier MO, Del-Ponte B, Santos IS. Epidemiology of smoking in the rural area of a medium-sized city in Southern Brazil. Rev Saude Publica 2018; 52(Suppl 1):10s. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000269
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... ,³⁸38 Campagna D, Alamo A, Pino AD, Russo C, Calogero AE, Purrello F, etal. Smoking and diabetes: dangerous liaisons and confusing relationships. Diabetol Metab Syndr 2019; 11: 85. https://doi.org/10.1186/s13098-019-0482-2
https://doi.org/10.1186/s13098-019-0482-... ,³⁹39 Coughlin LN, Bonar EE, Bohnert KM, Jannausch M, Walton MA, Blow FC, etal. Changes in urban and rural cigarette smoking and cannabis use from 2007 to 2017 in adults in the United States. Drug Alcohol Depend 2019; 205: 107699. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2019.107699
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.201... .

O uso de álcool foi fator de proteção para a DM neste estudo. Dados da PNS com populações urbanas mostram que o uso abusivo de álcool foi associado ao DM²³23 Malta DC, Bernal RTI, Iser BPM, Szwarcwald CL, Duncan BB, Schmidt MI. Fatores associados ao diabetes autorreferido segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev Saúde Pública 2017; 51(suppl 1): 12s. https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000011
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... . No entanto, uma metanálise com 38 estudos observacionais mostrou que reduções no risco de DM tipo 2 estavam presentes em todos os níveis de ingestão de álcool até 63 g por dia, com riscos maiores acima desse limite, principalmente nas mulheres e em populações ocidentais⁴⁰40 Knott C, Bell S, Britton A. Alcohol consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of more than 1.9 million individuals from 38 observational studies. Diabetes Care 2015; 38(9):x1804-12. https://doi.org/10.2337/dc15-0710
https://doi.org/10.2337/dc15-0710... . Especificamente em populações rurais da China, apenas o consumo de altas doses diárias de álcool esteve relacionado ao aumento no risco de DM tipo 2¹⁷17 Wu X, Liu X, Liao W, Kang N, Dong X, Abdulai T, etal. Prevalence and characteristics of alcohol consumption and risk of type 2 diabetes mellitus in rural China. BMC Public Health 2021; 21(1): 1644. https://doi.org/10.1186/s12889-021-11681-0
https://doi.org/10.1186/s12889-021-11681... . Neste estudo não foram coletados a dose diária de álcool consumida e o tipo de bebida ingerida, o que constitui uma limitação para a comparação com os trabalhos citados. Apesar disso, é importante destacar o álcool como fator de risco para DM e outras doenças crônicas, acidentes e violências, bem como as dificuldades de busca de serviços de saúde por populações rurais perante as possíveis consequências de seu uso.

Quanto aos indicadores relacionados à disponibilidade e à procura dos serviços de saúde, embora eles não tenham permanecido associados ao DM na análise múltipla, eles devem ser considerados. Nesta pesquisa, entre 60 e 70% da população com DM recebeu visita do ACS ou procurou consulta com médico clínico geral no último ano, o que mostra que as pessoas com DCNT tendem a buscar com mais assiduidade os serviços de saúde¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de saúde integral das populações do campo e da floresta. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa; [Internet] 2013 [cited on Mar 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pni_populacoes_campo_floresta.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pn... ,¹²12 Hirschmann R, Bortolotto CC, Martins-Silva TM, Machado AKF, Xavier MO, Fernandes MP, etal. Simultaneidade de fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis em população rural de um município no sul do Brasil. Rev Bras Epidemiol 2020; 23: e200066. https://doi.org/10.1590/1980-549720200066
https://doi.org/10.1590/1980-54972020006... ,³⁴34 Gomes KO, Reis EA, Guimarães MDC, Cherchiglia ML. Utilização de serviços de saúde por população quilombola do Sudoeste da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2013; 29(9): 1829-42. https://doi.org/10.1590/0102-311X00151412
https://doi.org/10.1590/0102-311X0015141... ,³⁸38 Campagna D, Alamo A, Pino AD, Russo C, Calogero AE, Purrello F, etal. Smoking and diabetes: dangerous liaisons and confusing relationships. Diabetol Metab Syndr 2019; 11: 85. https://doi.org/10.1186/s13098-019-0482-2
https://doi.org/10.1186/s13098-019-0482-... . No Brasil, a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo, da Floresta e das Águas prevê em seu primeiro eixo a garantia do acesso da população aos serviços de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento de suas necessidades¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de saúde integral das populações do campo e da floresta. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa; [Internet] 2013 [cited on Mar 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pni_populacoes_campo_floresta.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/pn... . O acesso aos serviços por comunidades rurais e tradicionais ocorre principalmente pela Estratégia Saúde da Família (ESF), que assegura a territorialização e a cobertura de uma determinada área por uma equipe multiprofissional³⁰30 Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLFP. Cobertura da estratégia saúde da família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Ciênc Saúde Colet 2021; 26 (Supl. 1): 2543-56. https://doi.org/10.1590/1413-81232021266.1.43952020
https://doi.org/10.1590/1413-81232021266... ,³¹31 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n° 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União, 21 de outubro de 2011. [Internet]. 2011 [accessed on May 20, 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... , possibilitando a construção de relações de vínculo e confiança, bem como a continuidade, a resolutividade e a longitudinalidade do cuidado²⁹29 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad Saúde Pública 2018; 34(6): e00213816. https://doi.org/10.1590/0102-311X00213816
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021381... . Entretanto, o acesso aos serviços de saúde pela população rural enfrenta diversas dificuldades, como barreiras geográficas que dificultam o deslocamento dos profissionais até as comunidades e dos próprios usuários aos serviços de saúde quando necessário, em tempo hábil⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Painel de indicadores de saúde. Pesquisa nacional de saúde. Brasília: FioCruz; [Internet]. [accessed on Aug. 15, 2021. Available at: https://www.pns.icict.fiocruz.br/painel-de-indicadores-mobile-desktop/.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/painel-... ,¹¹11 Franco CM, Lima JG, Giovanella L. Primary healthcare in rural areas: access, organization, and health workforce in an integrative literature review. Cad Saude Publica 2021; 37(7): e00310520. https://doi.org/10.1590/0102-311X00310520
https://doi.org/10.1590/0102-311X0031052... .

O uso de plano de saúde e a busca por consulta médica especializada em indivíduos com DM também foram encontrados na PNS de 2019⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Painel de indicadores de saúde. Pesquisa nacional de saúde. Brasília: FioCruz; [Internet]. [accessed on Aug. 15, 2021. Available at: https://www.pns.icict.fiocruz.br/painel-de-indicadores-mobile-desktop/.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/painel-... , em razão da necessidade de haver um complemento assistencial aos serviços de saúde públicos, que ainda possuem fragilidades estruturais e organizacionais no atendimento às reais necessidades da população rural⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Painel de indicadores de saúde. Pesquisa nacional de saúde. Brasília: FioCruz; [Internet]. [accessed on Aug. 15, 2021. Available at: https://www.pns.icict.fiocruz.br/painel-de-indicadores-mobile-desktop/.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/painel-... ,¹¹11 Franco CM, Lima JG, Giovanella L. Primary healthcare in rural areas: access, organization, and health workforce in an integrative literature review. Cad Saude Publica 2021; 37(7): e00310520. https://doi.org/10.1590/0102-311X00310520
https://doi.org/10.1590/0102-311X0031052... ,³¹31 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n° 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União, 21 de outubro de 2011. [Internet]. 2011 [accessed on May 20, 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... .

Algumas limitações podem ser destacadas nesta investigação. Primeiramente, há as limitações próprias dos estudos transversais, os quais restringem as inferências sobre a direcionalidade de algumas associações no modelo de análise múltipla. Em segundo lugar, a utilização de medida autorreferida pode levar a subestimativas, tendo em vista que está condicionada ao acesso aos serviços para diagnóstico. Por fim, a avaliação de algumas variáveis de exposição, como atividade física e bebida alcoólica, pode ter sofrido viés de informação em função da forma como foi realizada.

Apesar dessas limitações, este estudo possui várias contribuições. Os resultados são inéditos no Estado de Goiás e permitem estabelecer um conjunto de fatores associados ao DM, contribuindo para melhores planejamento e execução de estratégias intersetoriais e para a síntese de evidências para o processo de formulação e implementação de políticas e programas para populações rurais, viabilizando maior qualidade de vida às populações rurais e tradicionais do Estado, conforme previsto na Política Informada por Evidência⁴¹41 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretriz metodológica: síntese de evidências para políticas Brasília: Ministério da Saúde; [Internet]. 2020 [cited on Apr 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretriz_sintese_evidencias_politicas.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Especificamente em Goiás, tais ações podem envolver os setores da Secretaria da Educação, Esporte e Lazer, de Transporte e, ainda, da Secretaria de Estado de Agricultura, Pecuária e Abastecimento (SEAPA), responsável pelos territórios rurais e tradicionais do Estado⁴²42 Governo do Estado de Goiás. Secretaria de Estado de Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Portal expresso [Internet] [cited on Apr 2022]. Available at: https://www.agricultura.go.gov.br/
https://www.agricultura.go.gov.br/... .

Por fim, este trabalho permitiu identificar a prevalência e os fatores que estão associados ao DM em comunidades rurais, apontando possíveis escolhas, por hábitos de vida pouco saudáveis das comunidades, que resultam em hipertensão arterial, hipercolesterolemia e histórico de tabagismo, fatores associados ao DM. Desse modo, o risco de complicações do DM pode tornar-se ainda maior, o que exige mais estratégias intersetoriais e singulares, que sejam adequadas em relação à distribuição de renda e ao uso e à valorização de recursos já disponíveis nas comunidades. Para pesquisas futuras, recomenda-se a avaliação objetiva do DM, assim como a avaliação de outras variáveis relativas ao acesso e uso de serviços de saúde e aos hábitos saudáveis, bem como às barreiras existentes na visão dos usuários e dos profissionais.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a toda a equipe do projeto Sanrural, especialmente aos pesquisadores de campo que percorreram milhares de quilômetros em 45 municípios do Estado de Goiás, em regiões com intensas barreiras geográficas. Agradecemos aos moradores das comunidades que consentiram em participar desta pesquisa, possibilitando a visibilidade de suas necessidades de saúde.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico