RESUMO

Objetivo:

Analisar a magnitude dos óbitos neonatais (ON), as causas de morte e os fatores associados por idade específica na coorte de nascidos vivos em 2021, no estado do Rio de Janeiro.

Métodos:

Coorte retrospectiva de nascidos vivos (NV) seguidos até 27 dias do parto (<24 horas, 1–6 e 7–27 dias). Dados obtidos dos Sistemas de Informações sobre Nascidos Vivos (2021) e Mortalidade (2021/2022). Foram descritas as distribuições das características maternas e do recém-nascido, causas de mortes e evitabilidade. Foram utilizados modelos de regressão multinomial com níveis hierárquicos de determinação do ON.

Resultados:

Dos 179.837 NV, morreram 274 até 24 horas, 447 de 1 a 6 dias e 324 de 7 a 27 dias. A taxa de mortalidade neonatal foi 5,8‰ NV (intervalo de confiança — IC95%: 5,5–6,2). Sobreviventes e ON foram heterogêneos segundo caraterísticas analisadas, exceto história reprodutiva (p<0,05). Das causas de morte, 78% eram evitáveis. Predominaram causas reduzíveis por adequada atenção à gestante (<24 horas e 1–6 dias) e ao recém-nascido (7–27 dias). No nível distal, baixa escolaridade mostrou associação significante para óbitos entre 7 e 27 dias (OR_ajustado=1,3), cor parda, para óbitos de 1–6 dias (OR_ajustado=1,3) e cor preta, para ambas as idades (1–6: OR_ajustado=1,5; 7–27 dias: OR_ajustado=1,8). Fatores assistenciais e biológicos do NV (níveis intermediário e proximal) mantiveram-se fortemente associadas aos ON, independentemente da idade.

Conclusão:

As causas de morte, os fatores associados ao ON e a força de associação diferiram conforme a idade do óbito. Ações preventivas do ON devem considerar vulnerabilidades sociodemográficas e intensificar uma assistência adequada pré-natal e perinatal.

Palavras-chave:
Coorte de nascimento; Mortalidade neonatal; Mortalidade neonatal precoce; Causa de morte; Fatores sociodemográficos; Cuidado pré-natal

INTRODUÇÃO

O primeiro mês de vida é o período mais vulnerável para uma criança. Em 2020, quase metade das mortes de crianças no mundo ocorreu no período neonatal — primeiros 27 dias completos¹1 World Health Organization. United Nations Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation. Levels and trends in child mortality: report 2021 [Internet]. 2021 [cited on Sep. 30, 2022]. Available at: https://www.who.int/publications/m/item/levels-and-trends-in-child-mortality-report-2021
https://www.who.int/publications/m/item/... . No Brasil, a taxa de mortalidade neonatal (TMN) caiu de 25,0 (1990) para 9,0 por mil nascidos vivos (NV) em 2020, redução anual de 3,6%¹1 World Health Organization. United Nations Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation. Levels and trends in child mortality: report 2021 [Internet]. 2021 [cited on Sep. 30, 2022]. Available at: https://www.who.int/publications/m/item/levels-and-trends-in-child-mortality-report-2021
https://www.who.int/publications/m/item/... — menos intensa que para o total da mortalidade na infância, de 4,9%¹1 World Health Organization. United Nations Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation. Levels and trends in child mortality: report 2021 [Internet]. 2021 [cited on Sep. 30, 2022]. Available at: https://www.who.int/publications/m/item/levels-and-trends-in-child-mortality-report-2021
https://www.who.int/publications/m/item/... . Do total de óbitos neonatais (ON) no país, 75% são precoces²2 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Saúde Brasil 2020/2021: uma análise da situação de saúde e da qualidade da informação. Brasília: Ministério da Saúde; 2021..

Quanto à tendência da mortalidade neonatal no Brasil, a Região Sudeste, em 2017, teve TMN de 7,9/1.000 NV, e o estado do Rio de Janeiro (RJ) apresentou a maior TMN da região, de 8,6/1.000 NV. A tendência da TMN no estado foi decrescente, com velocidade anual de redução de 1,6%³3 Bernardino FBS, Gonçalves TM, Pereira TID, Xavier JS, Freitas BHBM, Gaíva MAM. Trends in neonatal mortality in Brazil from 2007 to 2017. Cien Saude Colet 2022; 27(2): 567-78. https://doi.org/10.1590/1413-81232022272.41192020
https://doi.org/10.1590/1413-81232022272... .

Entre os óbitos infantis, o maior risco de morte ocorre no primeiro dia de vida⁴4 Teixeira JAM, Araujo WRM, Maranhão AGK, Cortez-Escalante JJ, Rezende LFM, Matijasevich A. Mortalidade no primeiro dia de vida: tendências, causas de óbito e evitabilidade em oito Unidades da Federação brasileira, entre 2010 e 2015. Epidemiol Serv Saude 2019; 28(1): e2018132. https://doi.org/10.5123/s1679-49742019000100006
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201900... . Cerca de 2/3 dos ON ocorrem no primeiro dia e cerca de 60% ocorrem com até três dias de vida nos países em desenvolvimento⁵5 Sankar MJ, Natarajan CK, Das RR, Agarwal R, Chandrasekaran A, Paul VK. When do newborns die? A systematic review of timing of overall and cause-specific neonatal deaths in developing countries. J Perinatol 2016; 36(Suppl 1): S1-S11. https://doi.org/10.1038/jp.2016.27
https://doi.org/10.1038/jp.2016.27... . Em unidades federativas brasileiras, incluindo o estado do Rio de Janeiro, a mortalidade até 24 horas do parto concentrou 1/5 dos óbitos infantis de 2010 a 2015⁴4 Teixeira JAM, Araujo WRM, Maranhão AGK, Cortez-Escalante JJ, Rezende LFM, Matijasevich A. Mortalidade no primeiro dia de vida: tendências, causas de óbito e evitabilidade em oito Unidades da Federação brasileira, entre 2010 e 2015. Epidemiol Serv Saude 2019; 28(1): e2018132. https://doi.org/10.5123/s1679-49742019000100006
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201900... .

As causas de mortalidade neonatal no país, principal-mente na primeira semana de vida, estão relacionadas à assistência pré-natal e ao parto e ao recém-nascido, e são consideradas, em sua maioria, evitáveis⁴4 Teixeira JAM, Araujo WRM, Maranhão AGK, Cortez-Escalante JJ, Rezende LFM, Matijasevich A. Mortalidade no primeiro dia de vida: tendências, causas de óbito e evitabilidade em oito Unidades da Federação brasileira, entre 2010 e 2015. Epidemiol Serv Saude 2019; 28(1): e2018132. https://doi.org/10.5123/s1679-49742019000100006
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201900... ,⁶6 Kale PL, Fonseca SC, Oliveira PWM, Brito AS. Tendência da mortalidade fetal e infantil segundo evitabilidade das causas de morte e escolaridade materna. Rev Bras Epidemiol 2021; 24(suppl 1): E210008. https://doi.org/10.1590/1980-549720210008.supl.1
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... ,⁷7 Cadeira ACT, Siqueira AEOB, Leite LRB, Araújo APM, Nascimento CM, Santana DS, et al. Mortalidade neonatal precoce por causas evitáveis na região do Cariri. Brazilian Journal of Development 2021; 7(8): 80062-74. https://doi.org/10.34117/bjdv7n8-291
https://doi.org/10.34117/bjdv7n8-291... . Causas não claramente evitáveis, como anomalias congênitas, mostraram crescimento tanto na proporção dos óbitos totais como na taxa de mortalidade causa-específica, de 2007 a 2017³3 Bernardino FBS, Gonçalves TM, Pereira TID, Xavier JS, Freitas BHBM, Gaíva MAM. Trends in neonatal mortality in Brazil from 2007 to 2017. Cien Saude Colet 2022; 27(2): 567-78. https://doi.org/10.1590/1413-81232022272.41192020
https://doi.org/10.1590/1413-81232022272... .

Quanto aos fatores associados ao ON, metanálise de estudos brasileiros identificou variáveis sociodemográficas (idade ≥35 anos, ausência de companheiro), assistenciais (pré-natal inadequado, morbidade materna, parto cesáreo) e relativas ao recém-nascido (baixo peso, prematuri-dade, asfixia e malformação congênita)⁸8 Veloso FCS, Kassar LML, Oliveira MJC, Lima THB, Bueno NB, Gurgel RQ, et al. Analysis of neonatal mortality risk factors in Brazil: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Pediatr (Rio J) 2019; 95(5): 519-30. https://doi.org/10.1016/j.jped.2018.12.014
https://doi.org/10.1016/j.jped.2018.12.0... . Outros estudos corroboram esses fatores⁹9 Fonseca SC, Flores PVG, Camargo Jr KR, Pinheiro RS, Coeli CM. Maternal education and age: inequalities in neonatal death. Rev Saúde Pública 2017; 51: 94. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007013
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017... –¹⁴14 Guinsburg R, Sanudo A, Kiffer CRV, Marinonio ASS, Costa-Nobre DT, Areco KN, et al. Annual trend of neonatal mortality and its underlying causes: population-based study – São Paulo State, Brazil, 2004-2013. BMC Pediatr 2021; 21(1): 54. https://doi.org/10.1186/s12887-021-02511-8
https://doi.org/10.1186/s12887-021-02511... , mas identificaram também escolaridade materna⁹9 Fonseca SC, Flores PVG, Camargo Jr KR, Pinheiro RS, Coeli CM. Maternal education and age: inequalities in neonatal death. Rev Saúde Pública 2017; 51: 94. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007013
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017... ,¹⁴14 Guinsburg R, Sanudo A, Kiffer CRV, Marinonio ASS, Costa-Nobre DT, Areco KN, et al. Annual trend of neonatal mortality and its underlying causes: population-based study – São Paulo State, Brazil, 2004-2013. BMC Pediatr 2021; 21(1): 54. https://doi.org/10.1186/s12887-021-02511-8
https://doi.org/10.1186/s12887-021-02511... e apresentação fetal no parto¹²12 Rocha NM, Kale PL, Fonseca SC, Brito AS. Near miss e mortalidade neonatal e fatores associados: estudo de coorte de nascimentos do município do Rio de Janeiro, RJ. 2021. Rev Paul Pediatr 2023; 41. https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/41/2021302
https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/4... .

A maioria dos estudos analisa os fatores associados ao ON total⁹9 Fonseca SC, Flores PVG, Camargo Jr KR, Pinheiro RS, Coeli CM. Maternal education and age: inequalities in neonatal death. Rev Saúde Pública 2017; 51: 94. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051007013
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017... ,¹⁰10 Garcia LP, Fernandes CM, Traebert J. Risk factors for neonatal death in the capital city with the lowest infant mortality rate in Brazil. J Pediatr (Rio J). 2019; 95(2): 194-200. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.0... ,¹²12 Rocha NM, Kale PL, Fonseca SC, Brito AS. Near miss e mortalidade neonatal e fatores associados: estudo de coorte de nascimentos do município do Rio de Janeiro, RJ. 2021. Rev Paul Pediatr 2023; 41. https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/41/2021302
https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/4... ,¹⁴14 Guinsburg R, Sanudo A, Kiffer CRV, Marinonio ASS, Costa-Nobre DT, Areco KN, et al. Annual trend of neonatal mortality and its underlying causes: population-based study – São Paulo State, Brazil, 2004-2013. BMC Pediatr 2021; 21(1): 54. https://doi.org/10.1186/s12887-021-02511-8
https://doi.org/10.1186/s12887-021-02511... ou por componentes precoce e tardio¹³13 Saloio CA, Morais Neto OL, Gonçalves DA, Bessa HEM, Coelho Junior JP, Afonso MSM, et al. Magnitude e determinantes da mortalidade neonatal e pós-neonatal em Goiânia, Goiás: um estudo de coorte retrospectivo, 2012. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(5): e2020132. https://doi.org/10.1590/S1679-49742020000500008
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202000... no primeiro dia⁴4 Teixeira JAM, Araujo WRM, Maranhão AGK, Cortez-Escalante JJ, Rezende LFM, Matijasevich A. Mortalidade no primeiro dia de vida: tendências, causas de óbito e evitabilidade em oito Unidades da Federação brasileira, entre 2010 e 2015. Epidemiol Serv Saude 2019; 28(1): e2018132. https://doi.org/10.5123/s1679-49742019000100006
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201900... ,¹⁵15 Castro ECM, Leite AJM, Guinsburg R. Mortalidade com 24 horas de vida de recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso da Região Nordeste do Brasil. Rev Paul Pediatr 2016; 34(1): 106-13. http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.12.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.... ou no primeiro dia e de um a 27 dias¹⁶16 Deng Y, Wang R, Zhou X, Ren L, Liu L. Fetal, neonatal, and infant death in central China (Hubei): a 16-year retrospective study of forensic autopsy cases. Medicine (Baltimore) 2019; 98(23): e15788. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000015788
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000015... , mas não considera, em conjunto, o momento de ocorrência e o potencial comportamento diferenciado por idade específica.

Este estudo analisou a magnitude dos ON, as causas de morte e os fatores associados, por idade específica, na coorte de NV em 2021, no estado do RJ.

MÉTODOS

Trata-se de uma coorte retrospectiva de NV em 2021 no estado do Rio de Janeiro. O período de seguimento é do nascimento até 27 dias completos de vida. O desfecho é morte neonatal específica por idade (<24 horas, um a seis dias, sete a 27 dias) ocorrida em 2021 e 2022.

As fontes de dados foram os Sistemas de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e Mortalidade (SIM). Os dados foram obtidos na Secretaria Estadual de Saúde do estado do Rio de Janeiro, sem identificação nominal e residencial.

Inicialmente, foram selecionados os ON de recém-nascidos em 2021, ocorridos de 1^o de janeiro de 2021 até 27 de janeiro de 2022. Posteriormente, realizou-se o relacionamento determinístico das bases (SINASC — 2021: 189.945 NV; e SIM — 2021 e 2022: ON=1.627) utilizando-se como variável-chave o número da Declaração de Nascido Vivo (DN). Os critérios de elegibilidade foram peso ao nascer ≥500 g, idade gestacional ≥22 semanas e gravidez única. Excluíram-se registros com inconsistência entre peso e idade gestacional¹²12 Rocha NM, Kale PL, Fonseca SC, Brito AS. Near miss e mortalidade neonatal e fatores associados: estudo de coorte de nascimentos do município do Rio de Janeiro, RJ. 2021. Rev Paul Pediatr 2023; 41. https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/41/2021302
https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/4... . A população de estudo totalizou 179.837 NV, dos quais 1.045 ON.

As variáveis da DN analisadas foram:

1. Maternas: faixa etária (10–19/20–34/≥35 anos), cor (branca/preta/parda) e escolaridade (0–3/4–11/≥12 e <8/≥8 anos).

2. Reprodutivas e assistenciais (gestação/parto): número de filhos tidos mortos/abortos (nenhum/≥1); número de filhos tidos vivos (nenhum/1–3/≥4); paridade (número de partos anteriores: zero–primípara/≥1–multípara), apresentação cefálica (sim/não); tipo de parto (vaginal/cesariana). A adequação de acesso ao pré-natal — categorizado como não fez (zero consulta), inadequado (mês de início >3, ou mês de início ≤3 e número de consultas <3), intermediário (mês de início ≤3 e número de consultas de 3 a 5), adequado (mês de início ≤3 e número de consultas=6) e mais do que adequado (mês de início ≤3 e número de consultas ≥7)¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde. Como nascem os brasileiros: uma análise da adequação da assistência pré-natal e das indicações de cesárea por critérios de risco epidemiológico a partir do Sinasc. In: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Saúde Brasil 2017: uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável. Brasília: Ministério da Saúde; 2018. p. 19-38. — foi representada pela variável dicotômica inadequação do pré--natal (sim — as três primeiras categorias/ não — as duas últimas categorias).

3. Recém-nascido: sexo (feminino/masculino), peso (<1.500 g/1.500–2.499 g/3.000–3.999 g/≥4.000 g), idade gestacional (<32/32–36/37–41/≥42 s), Apgar no 5^o minuto (<7/≥7).

Óbitos foram descritos segundo investigação e as causas básicas de morte (Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças — CID-10¹⁸18 Organização Mundial de Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10ᵃ revisão. São Paulo: Organização Mundial de Saúde; 2000.) e evitabilidade (Lista Brasileira de Causas de Morte Evitáveis — LBE <5 anos¹⁹19 Malta DC, Sardinha LMV, Moura L, Lansky S, Leal MC, Szwarcwald CL, et al. Atualização da lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiol Serv Saúde 2010; 19(2): 173-6. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742010000200010
http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742010... ).

Para descrever a menção de COVID-19 (qualquer linha do Atestado de Óbito — AO, da Parte I ou da Parte II), foi seguida a recomendação do Ministério da Saúde²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Orientações sobre novos códigos de emergência para as causas de morte relacionadas a condições que ocorrem no contexto da covid-19. Brasília: Ministério da Saúde; 2022.: CID B34.2, infecções causadas por coronavírus, junto de um dos marcadores de COVID-19 (U07.1 — caso confirmado por laboratório) ou U07.2 (caso provável ou suspeito — história clínica, epidemiológica com exames inconclusivos ou indisponíveis) na mesma linha do AO.

Análises estatísticas

Perdas por não relacionamento das bases foram comparadas com os ON relacionados ao SINASC. A fonte de dados para testar a homogeneidade das perdas foi o SIM (escolaridade e idade materna, sexo, peso e idade gestacional e idade do óbito). Foram calculados a TMN (quociente entre número de óbitos neonatais pelo número de NV de 2021) por mil NV e o intervalo de confiança (IC95%). As distribuições absolutas e percentuais das variáveis estudadas foram descritas para sobreviventes neonatais e por idade do óbito. Para a variável inadequação do pré-natal, por não se considerar a idade gestacional, analisou-se adicionalmente segundo a prematuridade (<37 s: sim/não). Para testar a homogeneidade dos ON (perdidos versus relacionados) e da população de estudo (sobrevivência versus morte), utilizaram-se os testes χ² de Pearson e exato de Fisher (nível de significância estatística de 5%).

Para investigar os fatores associados ao ON, empregaram-se modelos de regressão logística nominal simples (nível de significância <0,2) e múltipla (nível de significância <0,5). Foi aplicada a estratégia de modelo teórico de determinação hierárquica do ON²¹21 Lima S, Carvalho ML, Vasconcelos AGG. Proposta de modelo hierarquizado aplicado à investigação de fatores de risco de óbito infantil neonatal. Cad Saúde Pública 2008; 24(8): 1910-6. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2008000800019
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... , adaptada segundo dados disponíveis dos sistemas de informação. O nível hierárquico distal foi representado por escolaridade e cor maternas; o nível intermediário I, por faixa etária materna e paridade; o intermediário II, por apresentação fetal e adequação do pré-natal; e, no nível proximal, por características do recém-nascido (peso, idade gestacional e Apgar no 5^o minuto) exceto a variável sexo (não pertencente aos níveis hierárquicos), abordada independentemente e considerada sem ajustes (Figura 1 suplementar). As covariáveis dos mesmos níveis hierárquicos e anteriores foram tratadas como possíveis fatores de confusão. Foi utilizado o programa computacional Stata SE (versão 12).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense (n^o 29721320.0.0000.5243, parecer 4.091.556, de 16 de junho de 2020).

RESULTADOS

Os registros do SIM não relacionados ao SINASC corresponderam a 12% dos óbitos (194 perdas em 1.618 ON). Quando aplicados os critérios de elegibilidade, esse percentual reduziu para 9,9% (109 perdas em 1.099 ON). As perdas não foram seletivas quanto à idade do óbito e às características maternas e neonatais. Na coorte de 179.837 NV, ocorreram 274 ON em até 24 horas, 447 de um a seis dias e 324 de sete a 27 dias (Figura 2 suplementar). A taxa de mortalidade neonatal foi de 5,8‰ NV (IC95% 5,5–6,2).

Sobreviventes e óbitos no período neonatal mostraram-se heterogêneos, exceto com relação à história reprodutiva (Tabela 1). As proporções de mães adolescentes (<20 anos) e com idade ≥35 anos foram mais frequentes entre os óbitos em relação aos sobreviventes. Já entre os sobreviventes foram mais prevalentes mães com escolaridade elevada, brancas, com pré-natal e feto em apresentação cefálica. Os neonatos que faleceram eram predominantemente do sexo masculino, com maior frequência de baixo peso, prematuridade e asfixia no 5^o minuto (Tabela 1).

Na análise dos óbitos por idade (Tabela 1), aqueles ocorridos em até 24 horas apresentaram a maior proporção de inadequação do pré-natal e de apresentação não cefálica e a menor de partos vaginais. Destacou-se a inadequação do pré-natal nos óbitos em até 24 horas nos neonatos prematuros (35,4%), 40% superior à dos não prematuros (25,3%). Quanto ao peso, à idade gestacional e ao Apgar no 5^o minuto, observou-se situação mais desvantajosa que nos demais óbitos (Tabela 1). Óbitos de um a seis dias, os mais numerosos, mostraram elevada proporção de cesarianas e a maior frequência de sexo masculino. ON tardios apresentaram maior frequência de mães nos extremos etários, com baixa escolaridade e de cor preta. Um gradiente decrescente da proporção de mães com 12 anos e mais de estudo e um gradiente crescente de cor preta foi observado entre sobreviventes e óbitos e, entre os óbitos, com o aumento da idade.

Dos óbitos, 70,4% foram investigados (66% dos ON<24 horas e 72% dos demais) e 74% foram classificados como evitáveis. Destacaram-se as causas reduzíveis por adequada atenção à gestante (primeira posição) e por adequada atenção ao recém-nascido (segunda posição) (Tabela 2). Observaram-se algumas diferenças na análise da evitabilidade por idade: entre os ON<24 horas, o grupo de demais causas (não claramente evitáveis, que incluem a maioria das malformações congênitas) ocupa a segunda posição, seguido das causas reduzíveis por adequada atenção ao parto. Os ON de 1–6 dias seguem o padrão do total: maior percentual por causas reduzíveis por adequada atenção à gestante. Para os tardios, ocorre inversão do padrão: a primeira causa é adequada atenção ao recém-nascido. Óbitos classificados nos grupos de causas reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento e de promoção à saúde são bem menos frequentes e restritos às idades de 1–6 e 7–27 dias. As causas mal definidas são raras em todas as idades e não ocorreram óbitos por causa imunoprevenível (Tabela 2).

O agrupamento mais frequente de causa de óbitos foi o de infecções específicas do período perinatal (CID P35 a P39.9), mais acentuado para as faixas de 1–6 e 7–27 dias (Tabela 2). Destacou-se, nesse grupo, a causa específica septicemia bacteriana não especificada do recém-nascido (CID P36.9) com 121 casos, primeira posição entre as causas específicas, exceto para ON<24 horas, entre os quais prevaleceram outras malformações congênitas (CID Q89) (Tabela 1 suplementar). Em segundo lugar, vieram as afecções maternas (CID P00) (Tabela 2). Para ON<24 horas, a primeira causa foi o agrupamento hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer (CID P20 e P21). Três óbitos neonatais tardios tiveram menção de COVID-19 (CID B34.2 e U07.1 ou U07.2 na mesma linha do AO), sendo as causas básicas infecção por coronavírus de localização não especificada (CID B34.2) e asfixia ao nascer, não especificada (CID P21.9).

Na análise bruta, todas as variáveis estiveram associadas ao ON (p<0,20) (Tabela 2 suplementar), com maior magnitude nos níveis proximal e intermediário II. No modelo múltiplo, o sexo masculino mostrou-se associado exclusivamente aos óbitos de um a seis dias (p<0,05) (Tabela 3). As variáveis do nível distal não foram significantes para os ON<24 horas. A baixa escolaridade foi significante (p=0,048) somente para ON de 7–27 dias, e a cor parda para ON de 1–6 dias. A cor preta materna esteve associada com ON de 1–6 e 7–27 dias. No nível intermediário I, a primiparidade não foi selecionada e mães adolescentes e ≥35 anos associaram-se apenas ao ON tardio. As demais variáveis nos níveis intermediário II e proximal mantiveram-se fortemente associadas aos ON, independentemente da idade (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Na coorte de nascimento fluminense de 2021, para cada mil NV, morreram cerca de seis no período neonatal, ou um pouco mais de ¼ dos óbitos com menos de um dia. As causas de morte, os fatores associados e a força de associação diferiram conforme a idade do óbito, ratificando a importância da análise por idade específica. Causas de morte evitáveis prevalecem no período neonatal: aquelas relacionadas à adequada assistência na gestação, com mais frequência nos óbitos <24 horas, e ao recém-nascido, nos óbitos de 1–27 dias. Particularmente para os ON tardios, houve menção de COVID-19 no AO. Vulnerabilidades maternas, como baixa escolaridade e cor preta e parda, foram fatores de risco importantes para óbitos a partir do primeiro dia de vida. Variáveis assistenciais, como inadequação do pré-natal e apresentação não cefálica, bem como características do recém-nascido, como peso, idade gestacional e Apgar no 5^o minuto, estiveram fortemente associados aos ON, independentemente da idade.

Taxas de mortalidade neonatal em estudos de coorte, com dados longitudinais, aproximam-se dos valores obtidos com dados transversais (óbitos e NV no mesmo ano), em função do curto período de seguimento (até 27 dias). A TMN do presente estudo e aquela calculada com os dados transversais disponibilizados no sítio da Secretaria Estadual de Saúde do RJ foram muito próximas. Não foram encontradas estimativas da TMN em estudos de coorte nacionais para a década atual. Na década anterior, valores inferiores da TMN foram estimados em coortes de NV de Florianópolis (SC), de 2012 a 2014 (5,4‰ NV)¹⁰10 Garcia LP, Fernandes CM, Traebert J. Risk factors for neonatal death in the capital city with the lowest infant mortality rate in Brazil. J Pediatr (Rio J). 2019; 95(2): 194-200. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.0... e da cidade do Rio de Janeiro (RJ), em 2015 (5,9‰ NV)¹²12 Rocha NM, Kale PL, Fonseca SC, Brito AS. Near miss e mortalidade neonatal e fatores associados: estudo de coorte de nascimentos do município do Rio de Janeiro, RJ. 2021. Rev Paul Pediatr 2023; 41. https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/41/2021302
https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/4... . Por outro lado, na cidade de Goiânia (GO), em 2012 (9,4‰ NV)¹³13 Saloio CA, Morais Neto OL, Gonçalves DA, Bessa HEM, Coelho Junior JP, Afonso MSM, et al. Magnitude e determinantes da mortalidade neonatal e pós-neonatal em Goiânia, Goiás: um estudo de coorte retrospectivo, 2012. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(5): e2020132. https://doi.org/10.1590/S1679-49742020000500008
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202000... , no estado de São Paulo, de 2004 a 2013 (de 9,1 a 7,4‰ NV)¹⁴14 Guinsburg R, Sanudo A, Kiffer CRV, Marinonio ASS, Costa-Nobre DT, Areco KN, et al. Annual trend of neonatal mortality and its underlying causes: population-based study – São Paulo State, Brazil, 2004-2013. BMC Pediatr 2021; 21(1): 54. https://doi.org/10.1186/s12887-021-02511-8
https://doi.org/10.1186/s12887-021-02511... e em Pelotas (RS), em 2015 (8,7 ‰ NV)¹¹11 Varela AR, Schneider BC, Bubach S, Silveira MF, Bertoldi AD, Duarte LSM, et.al. Mortalidade fetal, neonatal e pós-neonatal e fatores associados na coorte de nascimentos de 2015 de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35(7): e00072918. https://doi.org/10.1590/0102-311X00072918
https://doi.org/10.1590/0102-311X0007291... , os valores foram superiores aos do presente estudo (5,8‰ NV), mesmo considerando-se os óbitos não relacionados na presente pesquisa (n=1.090), que elevariam a TMN para 6,4 por mil NV. Deve ser ressaltado que tem havido declínio da mortalidade neonatal no país, e provavelmente os valores da década atual para os locais mencionados reduziram, principalmente na Região Sul do país, cuja TMN de 2018 foi estimada em 7,2‰ NV²2 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Saúde Brasil 2020/2021: uma análise da situação de saúde e da qualidade da informação. Brasília: Ministério da Saúde; 2021..

As causas redutíveis por adequada atenção à gestante foram o grupo mais frequente de evitabilidade, corroborando o estudo nacional de Prezotto et al.²²22 Prezotto KH, Oliveira RR, Pelloso SM, Fernandes CAM. Tendência da mortalidade neonatal evitável nos Estados do Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2021; 21(1): 301-9. https://doi.org/10.1590/1806-93042021000100015
https://doi.org/10.1590/1806-93042021000... . A ordem de magnitude das causas redutíveis do Brasil foi a mesma encontrada na atual investigação para o estado do RJ. Esse achado é respaldado pela menor adequação do pré--natal observada entre as gestantes cujos neonatos faleceram. Ressalta-se que, na pesquisa supracitada, o estado do Rio de Janeiro apresentou TMN evitável de 6,5 por mil NV, a mais alta do Sudeste²²22 Prezotto KH, Oliveira RR, Pelloso SM, Fernandes CAM. Tendência da mortalidade neonatal evitável nos Estados do Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant 2021; 21(1): 301-9. https://doi.org/10.1590/1806-93042021000100015
https://doi.org/10.1590/1806-93042021000... .

Observou-se diferença no padrão de causas e evitabilidade segundo a faixa etária neonatal. Quanto mais próximo ao nascimento, além das causas maternas, tiveram impacto as malformações congênitas letais e os quadros de asfixia. Quanto mais tardio o óbito, maior o peso das causas redutíveis por atenção ao recém-nascido, especialmente as infecções específicas perinatais. No entanto, merece reflexão a frequência elevada do diagnóstico septicemia bacteriana não especificada do recém-nascido (CID P36.9), que não contribui para o conhecimento das causas de óbito. Essa afecção foi responsável por cerca de 80% dos óbitos infantis por sepse no Brasil²³23 Rodrigues LS, Rodrigues LS, Costa LC, Fontoura GMG, Maciel MCG. Trend in infant mortality rate caused by sepsis in Brazil from 2009 to 2018. Rev Invet Med Trop Sao Paulo 2021; 63: e26. https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163026
https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163... , dos quais 80% eram pré-termo e/ou de baixo peso. Assim sendo, dificilmente a sepse não especificada é a causa básica, podendo ser considerada um código garbage²⁴24 Santos MR, Cunha CC, Ishitani LH, França EB. Deaths from sepsis: underlying causes of death after investigation in 60 Brazilian municipalveres in 2017. Rev Bras Epidemiol 2019; 22Suppl 3(Suppl 3): e190012.supl.3. https://doi.org/10.1590/1980-549720190012.supl.3
https://doi.org/10.1590/1980-54972019001... . Outros diagnósticos discutíveis como causa básica são os relativos à hipóxia intrauterina (CID P20) e à asfixia ao nascer (CID P21), atribuídos na classificação LBE ao cuidado ao parto, mas que podem ser resultantes de causas maternas não detectadas no pré-natal²⁵25 Daripa M, Caldas HMG, Flores LPO, Waldvogel BC, Guinsburg R, Almeida MF. Asfixia perinatal associada à mortalidade neonatal precoce: estudo populacional dos óbitos evitáveis. Rev Paul Pediatr 2013; 31(1): 37-45. https://doi:10.1590/S0103-05822013000100007
https://doi:10.1590/S0103-05822013000100... .

Apesar de não estarem entre as causas mais frequentes de óbitos neonatais na coorte estudada, duas doenças infecciosas merecem destaque como problema de saúde pública: sífilis congênita (CID A50), doença negligenciada e endêmica (0,7; 2,9 e 1,9%, respectivamente, dos óbitos <24 horas, de 1–6 dias e 7–27 dias) (Tabela 1 suplementar), e a causa mencionada COVID-19, doença emergente e pandêmica (dados não apresentados em tabela). O estado do Rio de Janeiro apresentou tendência crescente da sífilis congênita de 2001 a 2017, a mais elevada da Região Sudeste em 2017, mesmo considerando-se a realização de pré-natal, o que reflete portanto falhas na assistência materno-infantil²⁶26 Oliveira VS, Rodrigues RL, Chaves VB, Santos TS, Assis FM, Ternes YMF, et al. Aglomerados de alto risco e tendência temporal da sífilis congênita no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44: e75. https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.75
https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.75... .

Em metanálise sobre o impacto da COVID-19 na saúde materna e do concepto, observou-se aumento da prematuridade e do baixo peso ao nascer, porém o risco de morte neonatal foi considerado baixo²⁷27 Di Toro F, Gjoka M, Di Lorenzo G, De Santo D, De Seta F, Maso G, et al. Impact of COVID-19 on maternal and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2021; 27(1): 36-46. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.10.007
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.10.00... . Na coorte de NV do estado do RJ, de 324 ON tardios, dois eram casos suspeitos de COVID-19 e um foi confirmado.

Quanto aos fatores associados, as diferenças segundo idade específica do óbito ocorreram apenas nos níveis hierárquicos distal e intermediário I e com a variável sexo. Nenhum desses fatores esteve associado ao óbito <24 horas, e escolaridade e idade maternas o estiveram apenas com o componente tardio dos ON. Mesmo com a utilização da análise hierárquica, que favorece a manutenção de determinantes distais ao longo da cadeia causal, os fatores distais associados ao óbito neonatal de outros estudos não são consensuais. Em coortes de NV nacionais, fatores como escolaridade, cor e situação conjugal em Goiânia (GO)¹³13 Saloio CA, Morais Neto OL, Gonçalves DA, Bessa HEM, Coelho Junior JP, Afonso MSM, et al. Magnitude e determinantes da mortalidade neonatal e pós-neonatal em Goiânia, Goiás: um estudo de coorte retrospectivo, 2012. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(5): e2020132. https://doi.org/10.1590/S1679-49742020000500008
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202000... , cor e escolaridade em Pelotas (RS)¹¹11 Varela AR, Schneider BC, Bubach S, Silveira MF, Bertoldi AD, Duarte LSM, et.al. Mortalidade fetal, neonatal e pós-neonatal e fatores associados na coorte de nascimentos de 2015 de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35(7): e00072918. https://doi.org/10.1590/0102-311X00072918
https://doi.org/10.1590/0102-311X0007291... e escolaridade e situação conjugal em Florianópolis (SC)¹⁰10 Garcia LP, Fernandes CM, Traebert J. Risk factors for neonatal death in the capital city with the lowest infant mortality rate in Brazil. J Pediatr (Rio J). 2019; 95(2): 194-200. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.0... , não estiveram associados com a mortalidade neonatal por componentes precoce e tardio¹³13 Saloio CA, Morais Neto OL, Gonçalves DA, Bessa HEM, Coelho Junior JP, Afonso MSM, et al. Magnitude e determinantes da mortalidade neonatal e pós-neonatal em Goiânia, Goiás: um estudo de coorte retrospectivo, 2012. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(5): e2020132. https://doi.org/10.1590/S1679-49742020000500008
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202000... e total^10,11. Na coorte de NV da cidade do Rio de Janeiro (RJ), escolaridade e cor (nível distal) estiveram associadas ao óbito neonatal total¹²12 Rocha NM, Kale PL, Fonseca SC, Brito AS. Near miss e mortalidade neonatal e fatores associados: estudo de coorte de nascimentos do município do Rio de Janeiro, RJ. 2021. Rev Paul Pediatr 2023; 41. https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/41/2021302
https://doi.org/10.1590/1984-0462/2023/4... . Em metanálise recente, os autores concluíram que, para cada ano adicional de educação materna, há redução de 1,5% da mortali-dade neonatal total²⁸28 Balaj M, York HW, Sripada K, Besnier E, Vonen HD, Aravkin A, et al. Parental education and inequalities in child mortality: a global systematic review and meta-analysis. Lancet 2021; 398(10300): 608-20. https://doi.org//10.1016/S0140-6736(21)00534-1
https://doi.org//10.1016/S0140-6736(21)0... . Os fatores assistenciais e do recém-nascido, mais próximos ao desfecho independentemente da idade do óbito, mostraram-se fortemente associados. Quatro ou mais consultas de pré-natal reduzem em 30% a chance de morrer no primeiro dia de vida em países na América Latina, Caribe, África e Ásia²⁹29 Singh K, Brodish P, Suchindran C. A regional multilevel analysis: can skilled birth attendants uniformly decrease neonatal mortality? Matern Child Health J 2014; 18(1): 242-9. https://doi.org/10.1007/s10995-013-1260-7
https://doi.org/10.1007/s10995-013-1260-... . Em 2015, o estado do Rio de Janeiro apresentou a maior proporção de inadequação do pré-natal (29,5%) quando comparado aos outros estados do Sudeste²2 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Saúde Brasil 2020/2021: uma análise da situação de saúde e da qualidade da informação. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.. No presente estudo, utilizando o mesmo indicador de adequação de acesso ao pré-natal, a proporção de inadequação foi elevada, porém menor, de cerca de 25%; entretanto, quando comparados os óbitos com os sobreviventes, as razões de chances (odds ratio — OR) ajustadas apresentaram gradiente decrescente com o aumento da idade (6,3, 4,5 e 4,0, respectivamente, para ON<24 horas, de 1–6 e 7–27 dias). O mesmo gradiente da força de associação com a idade ocorreu com a apresentação não cefálica, que compõe o mesmo nível intermediário do pré-natal, em concordância com os resultados de dois estudos nacionais^12,30. O tipo de parto não foi incorporado em nossa modelagem dada a ambiguidade de cesarianas protetoras do risco de morte ou iatrogênicas¹⁴14 Guinsburg R, Sanudo A, Kiffer CRV, Marinonio ASS, Costa-Nobre DT, Areco KN, et al. Annual trend of neonatal mortality and its underlying causes: population-based study – São Paulo State, Brazil, 2004-2013. BMC Pediatr 2021; 21(1): 54. https://doi.org/10.1186/s12887-021-02511-8
https://doi.org/10.1186/s12887-021-02511... . Fortes associações dos fatores proximais de determinação do óbito neonatal, peso, idade gestacional e Apgar no 5^o min estão amplamente documentadas¹⁰10 Garcia LP, Fernandes CM, Traebert J. Risk factors for neonatal death in the capital city with the lowest infant mortality rate in Brazil. J Pediatr (Rio J). 2019; 95(2): 194-200. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.0... –¹³13 Saloio CA, Morais Neto OL, Gonçalves DA, Bessa HEM, Coelho Junior JP, Afonso MSM, et al. Magnitude e determinantes da mortalidade neonatal e pós-neonatal em Goiânia, Goiás: um estudo de coorte retrospectivo, 2012. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(5): e2020132. https://doi.org/10.1590/S1679-49742020000500008
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202000... ,¹⁵15 Castro ECM, Leite AJM, Guinsburg R. Mortalidade com 24 horas de vida de recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso da Região Nordeste do Brasil. Rev Paul Pediatr 2016; 34(1): 106-13. http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.12.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.... ,³¹31 Maia LTS, Souza WV, Mendes ACV. Determinantes individuais e contextuais associados à mortalidade infantil nas capitais brasileiras: uma abordagem multinível. Cad Saúde Pública 2020; 36(2): e00057519 https://doi.org/10.1590/0102-311X00057519
https://doi.org/10.1590/0102-311X0005751... ,³²32 Kale PL, Mello-Jorge MHP, Silva KS, Fonseca SC. Neonatal near miss and mortality: factors associated with life-threatening conditions in newborns at six public maternity hospitals in Southeast Brazil. Cad Saúde Pública 2017; 33(4): e00179115. https://doi.org/10.1590/0102-311X00179115
https://doi.org/10.1590/0102-311X0017911... . O sexo do NV foi incorporado no nível proximal de alguns desses estudos¹¹11 Varela AR, Schneider BC, Bubach S, Silveira MF, Bertoldi AD, Duarte LSM, et.al. Mortalidade fetal, neonatal e pós-neonatal e fatores associados na coorte de nascimentos de 2015 de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35(7): e00072918. https://doi.org/10.1590/0102-311X00072918
https://doi.org/10.1590/0102-311X0007291... , porém consideramos que isso é inadequado porque o sexo não é determinado pelos níveis hierárquicos precedentes.

Como pontos positivos do estudo, destacamos alguns aspectos metodológicos. A qualidade dos sistemas de informações SINASC e SIM no estado viabilizou a reconstituição da coorte de NV para investigar a mortalidade neonatal e fatores associados, tanto em função da completude do campo número da DN na DO, variável-chave para o linkage (perda de 9,9%), quanto pela completude da maioria das demais variáveis analisadas. A utilização do número de partos vaginais e do número de partos cesáreos anteriores pareceu-nos mais adequada para representar a pari-dade, considerando-se a elevada incompletude da variável filhos tidos mortos/abortos (22%) e a própria inclusão de aborto em sua aferição, que, em conjunto com a variável filhos tidos vivos, seria uma alternativa para a definição de paridade com base nas informações do banco de dados. Apesar de a confiabilidade das informações não ter sido avaliada no estudo, há publicações sobre a melhoria das informações nacionais³³33 Szwarcwald CL, Leal MC, Esteves-Pereira AP, Almeida WS, Frias PG, Damacena GM, et al. Avaliação das informações do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35(10): e00214918. https://doi.org/10.1590/0102-311X00214918
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021491... e estaduais³⁴34 Lino RRG, Fonseca SC, Kale PL, Flores PVG, Pinheiro RS, Coeli CM. Trend of incompleteness of vital statistics in the neonatal period, State of Rio de Janeiro, Brazil, 1999-2014. Epidemiol Serv Saude 2019; 28(2): e2018131. https://doi.org/10.5123/S1679-49742019000200014
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201900... constantes na DN e na DO. Quanto à causa básica de morte segundo a LBE, a frequência de causas mal definidas foi baixa, provavelmente pela investigação do óbito infantil. Na coorte analisada, cerca de 70% dos ON foram investigados, sendo o menor percentual de investigação para os ON<24 horas (66,1%), que concentram recém-nascidos abaixo de 2.500 g, não prioritários na vigilância epidemiológica do óbito infantil. Contudo, questionamos algumas causas com códigos garbage. Desse modo, devem-se ampliar os esforços para a melhoria do preenchimento da DN e da DO.

Outra questão positiva do estudo foram os métodos utilizados. A estratégia de análise hierárquica de determinação propicia que a força das associações de determinantes sociais (nível distal) seja preservada, mesmo com a incorporação ao modelo das variáveis de níveis mais proximais³⁵35 Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol 1997; 26(1): 224-7. https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224
https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224... . No modelo de regressão multinomial, os efeitos dos regressores (OR) são ajustados pelas mesmas covariáveis para cada idade específica do óbito neonatal (desfecho) analisada, permitindo a comparação direta dos resultados¹¹11 Varela AR, Schneider BC, Bubach S, Silveira MF, Bertoldi AD, Duarte LSM, et.al. Mortalidade fetal, neonatal e pós-neonatal e fatores associados na coorte de nascimentos de 2015 de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35(7): e00072918. https://doi.org/10.1590/0102-311X00072918
https://doi.org/10.1590/0102-311X0007291... ,³¹31 Maia LTS, Souza WV, Mendes ACV. Determinantes individuais e contextuais associados à mortalidade infantil nas capitais brasileiras: uma abordagem multinível. Cad Saúde Pública 2020; 36(2): e00057519 https://doi.org/10.1590/0102-311X00057519
https://doi.org/10.1590/0102-311X0005751... .

A mortalidade neonatal no estado do RJ em 2021 foi de 5,8‰ NV, concentrada nas primeiras 24 horas e de 1–6 dias. A TMN foi menor que nos anos anteriores, mas majoritariamente por causas evitáveis, principalmente por adequada atenção à gestante. A análise dos fatores associados mostrou desigualdades com relação à idade, escolaridade e cor maternas, além de reforçar os fatores biológicos do recém-nascido. Investimentos na atenção ao binômio mãe-filho são necessários, principalmente no pré--natal e em mulheres mais vulneráveis.

Referências bibliográficas

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Histórico