RESUMO

Objetivo:

Analisar a tendência temporal e a distribuição espacial da taxa de incidência de casos de dengue no Paraná e suas regiões entre 2012 e 2021 e investigar variáveis sociodemográficas e ambientais associadas.

Métodos:

Estudo ecológico com análises temporais e espaciais da taxa de incidência da dengue registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, de 2012 e 2021, e investigação de variáveis sociodemográficas e ambientais. Para analisar as taxas de incidência municipais foram utilizados os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, seguidos do teste de Dunn para múltiplas comparações. Utilizou-se para análise da tendência temporal a regressão de Prais-Winsten, e para a análise espacial, o índice de Moran Local univariado e bivariado.

Resultados:

Foram confirmados 548.683 casos de dengue no período, apresentando a maior taxa de incidência estadual em 2020, com 15 regionais de saúde registrando mais de 500 casos/100 mil habitantes. Maiores incidências ficaram entre mulheres, faixa etária de 20-59 anos e cor/raça branca. Apesar de variações anuais, observou-se tendência estacionária para incidência segundo sexo, faixa etária, cor e macrorregião. Mais da metade dos municípios paranaenses formou aglomerados espaciais (Moran’s 1=0,679) — 73 (18,3%) municípios com alta taxa de incidência formaram agrupamentos. Foram identificados agrupamentos da taxa de incidência da dengue com o grau de urbanização (alto-alto) e com o percentual de cobertura vegetal natural (alto-baixa).

Conclusão:

Determinantes sociodemográficos e ambientais relacionaram-se com as altas taxas de incidência da dengue e com a distribuição espacial heterogênea no estado do Paraná, indicando a necessidade do fortalecimento das ações de vigilância em saúde.

Palavras-chave:
Dengue; Incidência; Monitoramento epidemiológico; Saúde pública; Estudos de séries temporais; Análise espacial

INTRODUÇÃO

A dengue constitui desafio para a saúde pública. Está disposta por todo o território nacional e com ocorrência cíclica de epidemias, sujeita à endemização em áreas com presença do vetor¹1 Duque L. JE, Silva RV, Kuwabara EF, Navarro-Silva MA. Dengue no Estado do Paraná, Brasil: distribuição temporal e espacial no período 1995-2007. Rev Univ Ind Santander Salud 2010; 42(2): 113-22.. O combate ao vetor das arboviroses, entre elas a dengue, e os custos diretos e indiretos representaram 2% do orçamento previsto para a saúde no Brasil²2 Teich V, Arinelli R, Fahham L. Aedes aegypti e sociedade: o impacto econômico das arboviroses no Brasil.J Bras Econ Saúde 2017; 9(3): 267-76. https://doi.org/10.21115/JBES.v9.n3.p267-76
https://doi.org/10.21115/JBES.v9.n3.p267... .

O mosquito Aedes aegypti, principal vetor da dengue, possui comportamento sinantrópico e antropofílico, cuja distribuição geográfica se associa a determinantes ambientais e sociais, como o processo de urbanização, deslocamentos populacionais, infraestrutura habitacional, serviços de saneamento e clima tropical. Tais fatores viabilizam a multiplicação do vetor e, assim, uma possível transmissão e dispersão dos quatro sorotipos do vírus (DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4)³3 Almeida LS, Cota ALS, Rodrigues DF. Saneamento, arboviroses e determinantes ambientais: impactos na saúde urbana. Cien Saude Colet 2020; 25(10): 3857-68. https://doi.org/10.1590/1413-812320202510.30712018
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... –⁶6 Mendonça FA, Veiga e Souza A, Dutra DA. Saúde pública, urbanização e dengue no Brasil. Soc Nat 2009; 21(3): 25769. https://doi.org/10.1590/S1982-45132009000300003
https://doi.org/10.1590/S1982-4513200900... .

Marcantes epidemias requerem identificação e conhecimento quanto às características de cada região, bem como a elaboração de estratégias visando à prevenção e à diminuição dos seus impactos. A articulação dos setores públicos e a representatividade da sociedade civil fortalecem a conscientização e o enfrentamento da dengue⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília: Ministério da Saúde; 2009., entretanto a situação epidemiológica desta ainda impõe importante demanda aos serviços de saúde a depender das características clínicas do paciente, do manejo adequado do agravo e intervenções oportunas, objetivando a redução de possíveis hospitalizações e óbitos⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília: Ministério da Saúde; 2009..

As primeiras notificações de dengue no Paraná datam de 1991, com casos importados. Após dois anos, houve registros de casos autóctones, e a primeira epidemia confirmada laboratorial e clínicamente ocorreu em 1995¹1 Duque L. JE, Silva RV, Kuwabara EF, Navarro-Silva MA. Dengue no Estado do Paraná, Brasil: distribuição temporal e espacial no período 1995-2007. Rev Univ Ind Santander Salud 2010; 42(2): 113-22.,⁸8 Paula EV. Dengue: uma análise climato-geográfica de sua manifestação no estado do Paraná (1993-2003) [dissertação de mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná (UFPR); 2005. Disponível em: https://hdl.handle.net/1884/55293
https://hdl.handle.net/1884/55293... ,⁹9 Fogaça TK, Mendonça F. Distribuição espacial dos sorotipos de dengue e fluxos intermunicipais no Paraná – 2010–2013. RAEGA – O Espaço Geográfico em Análise 2019; 46(2): 10115. https://doi.org/10.5380/raega.v46i2.54709
https://doi.org/10.5380/raega.v46i2.5470... . Desde então, o Paraná registra epidemias cada vez mais expressivas, com destaque ao período epidemiológico 2019/2020, o qual registrou 244 municípios em epidemia e 32 em alerta para epidemia¹⁰10 Paraná. Governo do Estado. Secretaria de Estado da Saúde. Diretoria de Atenção e Vigilância em Saúde. Coordenadoria de Vigilância Ambiental. Coordenadoria de Vigilância Epidemiológica. Situação da dengue, chikungunya e zika vírus no Paraná. [Internet]. 2019/2020 Paraná: SESA-PR; 2020 [cited on Aug. 5, 2022]. Available at: https://www.dengue.pr.gov.br/sites/dengue/arquivos_restritos/files/documento/2020-11/boletimdengue43_2020.pdf
https://www.dengue.pr.gov.br/sites/dengu... .

Além disso, historicamente, houve circulação viral dos quatro sorotipos da dengue, cuja expansão é influenciada sobretudo pelo fluxo de pessoas⁹9 Fogaça TK, Mendonça F. Distribuição espacial dos sorotipos de dengue e fluxos intermunicipais no Paraná – 2010–2013. RAEGA – O Espaço Geográfico em Análise 2019; 46(2): 10115. https://doi.org/10.5380/raega.v46i2.54709
https://doi.org/10.5380/raega.v46i2.5470... . Segundo a vigilância laboratorial estadual, até 2018 predominou o sorotipo DENV1, em 2019 e 2020 o DENV2, voltando a prevalecer o DENV1 em 2021¹¹11 Paraná. Governo do Estado. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Arboviruse dengue. Resumo informe epidemiológico 49/2021-2022 [Internet]. Curitiba: SESA-PR; 2022 [cited on Aug. 4, 2022]. Available at: https://www.dengue.pr.gov.br/sites/dengue/arquivos_restritos/files/documento/2022-08/informe_epidemiologico_49_se_31_a_30_2021-2022_oficial.pdf
https://www.dengue.pr.gov.br/sites/dengu... .

Em razão de o padrão sazonal da dengue no Paraná apresentar período de maior transmissão geralmente nos meses de janeiro a junho, a Secretaria Estadual de Saúde do Paraná monitora e analisa os dados segundo a unidade de Semana Epidemiológica. Segundo o Informe Epidemiológico Arbovirose Dengue do Estado do Paraná, o período epidemiológico 2021/2022 soma 257.842 notificados, 132.328 casos confirmados e 88 óbitos¹¹11 Paraná. Governo do Estado. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Arboviruse dengue. Resumo informe epidemiológico 49/2021-2022 [Internet]. Curitiba: SESA-PR; 2022 [cited on Aug. 4, 2022]. Available at: https://www.dengue.pr.gov.br/sites/dengue/arquivos_restritos/files/documento/2022-08/informe_epidemiologico_49_se_31_a_30_2021-2022_oficial.pdf
https://www.dengue.pr.gov.br/sites/dengu... . Entre os estados do sul do Brasil, o Paraná registra taxas elevadas quanto à incidência de casos prováveis, acumulando desde a Semana Epidemiológica 1 à 24 (2021/2022) 1.262,4 casos por 100 mil habitantes¹²12 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Monitoramento dos casos de arboviroses até a semana epidemiológica 24 de 2022. Boletim Epidemiológico 2022; 53(24) [Internet]. 2022 [cited on Jul. 28, 2022]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/edicoes/2022/boletim-epidemiologico-vol-53-no24
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... .

Por seu caráter multifatorial, as intervenções são, em alguns aspectos, de difícil implantação e ultrapassam o campo da saúde. Como estratégia norteadora, o Plano de Ação para o Enfrentamento da Dengue, Zika e Chikungunya desenvolvido pelo governo do estado do Paraná inclui ações que envolvem os setores da vigilância epidemiológica e vetorial, atenção à saúde, gestão e comunicação¹³13 Paraná. Governo do Estado. Secretaria de Estado da Saúde. Plano de ação para o enfrentamento da dengue, zika e chikungunya. Período epidemiológico 2021/2022 [Internet]. Curitiba: SESA; 2021 [cited on Aug. 5, 2022]. Available at: https://saude.mppr.mp.br/arquivos/File/oficios/Oficios_circulares_2022/Oficio_Circular_01_2022/Plano-de-Acao-para-o-enfrentamento-da-Dengue-Zika-virus-Febre-Chikungunya-SESA-PR.pdf
https://saude.mppr.mp.br/arquivos/File/o... .

A dengue é considerada de difícil controle e de extensas proporções nos ambientes urbanos, dado que as condições socioambientais como alta pluviosidade, temperatura elevada e criadouros artificiais são favoráveis à proliferação do vetor¹⁴14 Barbosa IR, Silva LP. Influência dos determinantes sociais e ambientais na distribuição espacial da dengue no município de Natal-RN. Revista Ciência Plural 2015; 1(3): 62-75.,¹⁵15 Souza SS, Silva IG, Silva HHG. Associação entre incidência de dengue, pluviosidade e densidade larvária de Aedes aegypti, no Estado de Goiás. Rev Soc Bras Med Trop 2010; 43(2): 152-5. https://doi.org/10.1590/S0037-86822010000200009
https://doi.org/10.1590/S0037-8682201000... . Compreender a ocorrência, a disseminação e os impactos da doença nas distintas regiões de saúde no estado do Paraná utilizando as análises de tendência temporal (2012-2021) e distribuição espacial se mostra relevante para nortear decisões em saúde pública. Para o presente estudo, considera-se como hipótese a ocorrência de dependência espacial da taxa de incidência da dengue, heterogeneidade na sua distribuição espacial, variabilidade temporal e associação com variáveis sociodemográficas e ambientais.

Diante disso, o objetivo do presente estudo foi analisar a tendência temporal da taxa de incidência da dengue e a associação espacial com indicadores sociodemográficos e ambientais nos municípios, regionais de saúde e estado do Paraná no período entre 2012 e 2021.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo ecológico com análises temporais e espaciais da taxa de incidência dos casos confirmados de dengue no estado do Paraná dos anos 2012 a 2021. Localizado na Região Sul do Brasil, o Paraná ocupa área de 199.298,981 km²2 Teich V, Arinelli R, Fahham L. Aedes aegypti e sociedade: o impacto econômico das arboviroses no Brasil.J Bras Econ Saúde 2017; 9(3): 267-76. https://doi.org/10.21115/JBES.v9.n3.p267-76
https://doi.org/10.21115/JBES.v9.n3.p267... , dividida em 399 municípios, com população estimada de 11.597.484 habitantes em 2021. Apresenta quatro macrorregionais (leste, oeste, norte e noroeste) e 22 regionais de saúde, cujas sedes administrativas estão localizadas em cidades polo¹⁶16 Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades. Paraná. Estimativas de população: estatística social população/panorama [Internet]. 2022 [cited on Jul. 18, 2022]. Available at: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/pr/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/pr/pa... ,¹⁷17 Paraná. Governo do Estado. Secretaria da Saúde. Regionais de saúde [Internet]. 2022 [cited on Jul. 18, 2022]. Available at: https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Regionais-de-Saude
https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Regio... (Figura 1A).

As informações referentes ao número de casos confirmados de dengue por município de notificação de 2012 a 2021 foram coletadas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Tabnet [Internet]. 2022 [cited on Jul. 25, 2022]. Available at: https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/
https://datasus.saude.gov.br/informacoes... . Foram consideradas as notificações de casos com classificação final igual à da dengue, com sinais de alarme e grave, confirmadas por critério laboratorial e clínico.

Os dados municipais sociodemográficos e ambientais foram coletados do Instituto Paranaense de Desenvolvimento Económico e Social¹⁹19 Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social. Indicadores [Internet]. 2022 [cited on Jul. 25, 2022]. Available at: http://www.ipardes.gov.br/
http://www.ipardes.gov.br/... , tendo 2010 como referência, a população residente por sexo (feminino e masculino), faixa etária (<10, 11 a 19, 20 a 59 e >60 anos), cor/raça (amarela, branca, indígena e negra [pardos e pretos]), além de densidade demográfica e grau de urbanização. O percentual de cobertura vegetal natural e o percentual de inscritos no Cadastro Único (CadÚnico) sem abastecimento de água adequado e sem coleta de lixo adequada foram extraídos do Atlas Brasil²⁰20 Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil. Bases de dados [Internet]. 2022 [cited on Jul. 25, 2022]. Available at: http://www.atlasbrasil.org.br/acervo/atlas
http://www.atlasbrasil.org.br/acervo/atl... considerando o ano de 2015. Por causa da expressiva quantidade de dados faltantes no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) sobre o abastecimento de água e a coleta de lixo adequados nos municípios, optou-se pela utilização das informações do CadÚnico como variável proxy.

Foram calculadas taxas de incidência (brutas) por 100 mil habitantes/ano para cada variável segundo municípios (n=399), regionais de saúde (n=22), macrorregionais (leste, oeste, norte e noroeste) e estado do Paraná, considerando a população residente de cada localidade conforme o censo demográfico de 2010¹⁹19 Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social. Indicadores [Internet]. 2022 [cited on Jul. 25, 2022]. Available at: http://www.ipardes.gov.br/
http://www.ipardes.gov.br/... .

A identificação de diferenças entre as taxas de incidência da dengue (por sexo, faixa etária e cor/raça) dos municípios segundo as macrorregionais foi efetuada pelos testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, seguido do post-hoc de Dunn com correção de Bonferroni. A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk.

Para análise da tendência temporal da incidência da dengue, foi empregada a regressão de Prais-Winsten²¹21 Prais SJ, Winsten CB. Trend estimators and serial correlation. Chicago: Cowles Commission; [Internet]. 1954 [cited on Jul. 25, 2022]. Available at: https://cowles.yale.edu/sites/default/files/files/pub/cdp/s-0383.pdf
https://cowles.yale.edu/sites/default/fi... , utilizando o ano de notificação como variável independente e as incidências anuais segundo sexo, faixa etária, cor/raça e macrorregionais de saúde como variáveis dependentes. Aplicou-se às variáveis dependentes a transformação logarítmica de base 10 para o alcance de maior homogeneida de de variância dos resíduos. Para obtenção da variação percentual anual (VPA) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), empregou-se a técnica proposta por Antunes e Cardoso²²22 Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(3): 565-76. https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... . As tendências foram classificadas em: crescentes (p<alfa e IC95% positivos), decrescentes (p<alfa e IC95% negativos) e estacionárias (p>alfa).

Todas as análises foram realizadas no software RStudio® (versão 4.1.2), considerando-se alfa=0,05.

Os mapas cloropléticos foram confeccionados com base cartográfica dos municípios paranaenses no sistema de referência SIRGAS2000 disponibilizado pelo IBGE, por meio do software QGIS (versão 2.18.2). As taxas de incidência da dengue foram agrupadas em 0,1-50; 50,1-100; 100,1-300; 300,1-500; e maiores que 500,1 casos por 100 mil habitantes/ano, segundo critérios do Ministério da Saúde¹²12 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Monitoramento dos casos de arboviroses até a semana epidemiológica 24 de 2022. Boletim Epidemiológico 2022; 53(24) [Internet]. 2022 [cited on Jul. 28, 2022]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/boletins-epidemiologicos/edicoes/2022/boletim-epidemiologico-vol-53-no24
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... .

A autocorrelação espacial foi analisada pelo Moran global univariada, e a associação espacial da variável dependente (taxa de incidência de dengue) e das variáveis independentes (sociodemográficas e ambientais), por meio da análise de Moran global bivariada. A identificação dos agrupamentos de municípios segundo as taxas de incidência da dengue foi realizada pela análise de Moran local uni- variada (indicadores locais de associação espacial — LISA), e a identificação de agrupamentos municipais de acordo com a taxa de incidência da dengue e as variáveis independentes se deu pela análise de Moran local bivariada. As análises espaciais foram feitas no software GeoDa (versão 1.20) utilizando a matriz de vizinhança do tipo rainha (queen) e contiguidade de primeira ordem, considerando nível de significância p<0,05.

Por ser um banco de dados agregados e de domínio público, não foi necessária a aprovação da pesquisa no Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, entretanto todas as prerrogativas éticas da Resolução n^o 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, foram seguidas.

RESULTADOS

No período de 2012 a 2021 foram confirmados 548.683 casos de dengue no Paraná. A maior taxa de incidência estadual (2.515,73/100 mil habitantes/ano) ocorreu em 2020, quando 15 regionais de saúde apresentaram mais de 500 casos/100 mil habitantes, sobretudo a regional de saúde de Londrina (8.528,73/100 mil habitantes/ano), enquanto a menor taxa de incidência estadual (13,25/100 mil habitantes/ano) foi registrada em 2018, com taxa de incidência máxima de 99,76 casos/100 mil habitantes/ano na regional de saúde de Ivaiporã (Figura 1B).

Considerando todo o período, em nível estadual houve maior taxa de incidência no sexo feminino (5.788, IC95% 5.767-5.808, n=307.539) quando comparado ao masculino (4.695, IC95% 4.676-4.713, n=240.881) (Tabela 1). O percentual de notificações com o campo sexo apresentada como “em branco” ou “ignorado” foi de 0,05% (n=263).

Quanto à faixa etária, observaram-se maiores taxas de incidência entre 20 e 59 anos (5.942, IC95% 5.923-5.961, n=376.431), maiores de 60 (5.711, IC95% 5.658-5.763, n=45.047), de 11 a 19 (4.684, IC95% 4.652-4.715, n=86.071) e menores de 10 anos (2.766, IC95% 2.739-2.793, n=41.007), nessa ordem. A variável faixa etária apontou 0,02% (n=127) de incompletude.

Em relação à cor/raça, a população branca apresentou maior incidência (5.095, IC95% 5.078-5.111, n=372.781), seguida por negros (4.121, IC95% 4.098-4.144, n=122.674), amarelos (3.921, IC95% 3.811-4.031, n=4.873) e indígenas (2.249, IC95% 2.066-2.432, n=580). A ausência de informação das variáveis ligadas à cor/raça ocorreu em 47.775 (8,71%) notificações.

Ao comparar as taxas de incidência em âmbito municipal, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os sexos (p=0,0771), exceto na região noroeste do estado, onde os municípios apresentaram maiores taxas de incidência para o sexo feminino (p<0,001). Acerca da faixa etária, houve predomínio de maiores taxas de incidência na população de 20 a 59 anos (p<0,05) tanto nas macrorregionais quanto no estado, apresentando diferença diante da incidência em < 10 anos (p<0,0001), >60 anos (p<0,005) e na população de 11 a 19 anos (p<0,05), conforme teste de Dunn. Verificou-se significância estatística para as taxas de incidência municipais por cor/raça (p<0,0001), havendo diferenças quando comparadas as taxas de incidência nas populações branca, indígena (p<0,0001), amarela (p<0,0001) e negra (p<0,0005) (Tabela 1).

No que se refere à análise temporal da taxa de incidência da dengue, constatou-se tendência estacionária segundo sexo, faixa etária, cor/raça e macrorregional. Embora a taxa de incremento no período tenha sido maior no sexo feminino (VPA=5,5, IC95% -12,6-27,2), para menores de 10 anos (VPA=6,6, IC95% -9,1-25), >60 anos (VPA=6,6, IC95% -13,4-31,2) e para as cores/raças indígena (VPA=-12,8, IC95% -63-105,5) e negra (VPA=6,0, IC95% -11,6-27,2), as tendências não apresentaram significância estatística. A análise por macrorregional mostrou maior variação da taxa de incidência nas macrorregiões leste (VPA=17, IC95% -1,7-39,3) e norte (VPA=8,7, IC95% -8,6-29,4), todavia mantendo a estabilidade temporal (Tabela 2).

O Moran’s I global univariado apresentou-se positivo e significativo (1=0,679; p=0,001), indicando dependência es pacial da taxa de incidência de dengue entre os municípios do estado do Paraná (Tabela 3, Figura 2A). Na análise de Moran local univariada (LISA), identificou-se que 52,88% dos municípios paranaenses formaram agrupamentos espaciais, com 73 (18,30%) municípios com alta taxa de incidência próximos de outros municípios com alta taxa de incidência (alto-alto), principalmente nas macrorregionais noroeste e norte, com predomínio de 132 (33,08%) municípios com baixa incidência agrupados na macrorregional leste e parcialmente na oeste e na norte (Tabela 3, Figura 2A).

Na Tabela 3 e na Figura 2B, observou-se associação espacial negativa (Moran’s I global bivariado=-0,474; p=0,001) entre a taxa de incidência da dengue e o percentual de co- bertura vegetal natural, sendo 26,07% dos municípios com alta incidência rodeado por municípios com baixa cobertura vegetal natural e 16,04% com baixa incidência adjacente aos com alta cobertura vegetal natural.

Em relação à densidade demográfica, apesar da associação espacial negativa com a taxa de incidência (Moran’s I global bivariado=-0,079; p=0,001), houve 32 (8,02%) municípios com baixa taxa de incidência contíguos aos com baixa densidade demográfica (baixo-baixo) majoritariamente localizados na região central do estado, próximo às divisas das macrorregionais (Tabela 3, Figura 2C).

O grau de urbanização apresentou associação espacial positiva (Moran’s I global bivariado=0,393; p=0,001) com a taxa de incidência, predominando agrupamentos de municípios (n=65, 16,29%) com alta incidência ladeado por municípios com elevada urbanização (alto-alto) nas regiões noroeste e norte, bem como agrupamentos de municípios (n=60, 15,04%) com baixa urbanização rodeados por municípios com baixas taxas de incidência da dengue (baixo-baixo), situados em todas as macrorregionais na região central do estado (Tabela 3, Figura 2D).

As variáveis relacionadas a saneamento básico e percentual de inscritos no CadÚnico sem abastecimento de água adequado (Figura 2E) e sem coleta de lixo adequada (Figura 2F) apresentaram associação espacial negativa (Moran’s I global bivariado =-0,402 e -0,361, respectivamente; ambos p=0,001) com a taxa de incidência da dengue, com predominância da presença de municípios alta taxa de incidência cercados por municípios com baixos valores desses indicadores (alto-baixo), especialmente nas regiões noroeste, norte e oeste (Tabela 3).

DÍSCUSSÃO

No presente estudo foi analisada a associação espacial das taxas municipais de incidência da dengue com indicadores sociodemográficos e ambientais e tendência temporal dessas taxas, no período entre 2012 e 2021.

Todas as macrorregionais apresentaram maior incidência de dengue na faixa etária de 20-59 anos, embora todas as idades sejam susceptíveis. Similarmente, o mesmo resultado foi evidenciado em outras pesquisas, correspon dendo a uma parte da população economicamente ativa, com maiores deslocamentos⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Dengue: situação epidemiológica no Brasil, 2013-2016 In: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Saúde Brasil 2015/2016: uma análise da situação de saúde e da epidemia pelo vírus Zika e por outras doenças transmitidas pelo Aedes aegypti [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. p. 255-70 [cited on Jul. 26, 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2015_2016_analise_zika.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,²³23 Andrioli DC, Busato MA, Lutinski JA. Características da epidemia de dengue em Pinhalzinho, Santa Catarina, 20152016. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(4): e2020057. https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000400007
https://doi.org/10.5123/S1679-4974202000... ,²⁴24 Ferreira AC, Chiaravalloti Neto F, Mondini A. Dengue in Araraquara, state of São Paulo: epidemiology, climate and Aedes aegypti infestation. Rev Saude Publica 2018; 52(18). https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052000414
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... .

Verificou-se maior incidência de dengue no sexo feminino, o que também foi observado em estudos que constataram relação com a etiologia do vetor e sua dispersão, principalmente nos ambientes intra e peridomiciliar, visto que as mulheres tendem a dedicar maior tempo aos afazeres domésticos, bem como a buscar mais atendimento nos serviços de saúde⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Dengue: situação epidemiológica no Brasil, 2013-2016 In: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Saúde Brasil 2015/2016: uma análise da situação de saúde e da epidemia pelo vírus Zika e por outras doenças transmitidas pelo Aedes aegypti [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. p. 255-70 [cited on Jul. 26, 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2015_2016_analise_zika.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,²³23 Andrioli DC, Busato MA, Lutinski JA. Características da epidemia de dengue em Pinhalzinho, Santa Catarina, 20152016. Epidemiol Serv Saude 2020; 29(4): e2020057. https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000400007
https://doi.org/10.5123/S1679-4974202000... –²⁵25 Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua. Outras formas de trabalho [Internet]. 2019 [cited on Jul. 26, 2022]. Available at: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101722_informativo.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... .

A literatura aponta para a redução do preenchimento adequado das notificações conforme o crescimento dos casos de dengue²⁶26 Barbosa JR, Barrado JCS, Zara ALSA, Siqueira Júnior JB. Avaliação da qualidade dos dados, valor preditivo positivo, oportunidade e representatividade do sistema de vigilância epidemiológica da dengue no Brasil, 2005 a 2009. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(1): 49-58. https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000100006
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... e que a notificação da doença apresenta incompletude de preenchimento entre 16,227 e 61,9%²⁸28 Assis VC, Amaral MPH, Mendonça AE. Análise da qualidade das notificações de dengue informadas no sistema de informação de agravos de notificação, na epidemia de 2010, em uma cidade polo da Zona da Mata do estado de Minas Gerais. Rev APS 2014; 17(4): 429-37. para o campo raça/cor. Apesar da melhoria no preenchimento das variáveis étnico-raciais em distintos sistemas de informações do Sistema Único de Saúde, tal preenchimento ainda permanece abaixo de níveis satisfatórios²⁹29 Braz RM, Oliveira PTR, Reis AT, Machado NMS. Avaliação da completude da variável raça/cor nos sistemas nacionais de informação em saúde para aferição da equidade étnico-racial em indicadores usados pelo Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde. Saúde em Debate 2013; 37(99): 554-62..

A qualidade da completude e a disparidade no desempenho entre as macrorregionais do Paraná³⁰30 Goto DYN, Larocca LM, Felix JVC, Kobayashi VL, Chaves MMN. Avaliação da oportunidade de notificação da dengue no Estado do Paraná. Acta Paul Enferm 2016; 29(3): 33562. https://doi.org/10.1590/1982-0194201600049
https://doi.org/10.1590/1982-01942016000... podem estar relacionadas às baixas taxas de incidência entre amarelos e indígenas encontradas neste estudo. Ressalta-se que a aplicação de técnicas de padronização de taxas brutas e a qualificação da coleta dos dados, considerando a autode-claração do usuário, são fundamentais para a produção de evidências científicas que levem em conta aspectos étnico-raciais³¹31 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 344, de 1 de fevereiro de 2017. Dispõe sobre o preenchimento de quesito raça/cor nos formulários dos sistemas de informação em saúde. [Internet] 2017 [cited on Aug. 06, 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt0344_01_02_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... .

Os achados demonstraram apenas tendências temporais estacionárias durante o período analisado, sendo a alta variabilidade de incidência uma das possíveis explicações. Todas as macrorregionais de saúde apresentaram incremento na VPA, contudo oscilações entre baixas e altas incidências anuais resultaram em amplos intervalos de confiança. Nesse sentido, a aplicação de técnicas de sua-vização na taxa de incidência, como a média móvel, provavelmente enfatiza tendências temporais subjacentes às variações observadas³²32 Latorre MRDO, Cardoso MRA. Análise de séries temporais em epidemiologia: uma introdução sobre os aspectos metodológicos. Rev Bras Epidemiol 2001; 4(3): 145-52. https://doi.org/10.1590/S1415-790X2001000300002
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200100... .

Nota-se uma relevante epidemia de dengue em 2020, ainda que a tendência tenha sido estacionária. Somado a isso, o surgimento da pandemia de COVID-19 (doença do coronavírus 2019), causada pelo vírus Sars-CoV-2, pressionou globalmente os sistemas de saúde. Houve aumento dos casos de dengue no estado no início de 2020 até a desaceleração da curva a partir da Semana Epidemiológica 11¹⁰10 Paraná. Governo do Estado. Secretaria de Estado da Saúde. Diretoria de Atenção e Vigilância em Saúde. Coordenadoria de Vigilância Ambiental. Coordenadoria de Vigilância Epidemiológica. Situação da dengue, chikungunya e zika vírus no Paraná. [Internet]. 2019/2020 Paraná: SESA-PR; 2020 [cited on Aug. 5, 2022]. Available at: https://www.dengue.pr.gov.br/sites/dengue/arquivos_restritos/files/documento/2020-11/boletimdengue43_2020.pdf
https://www.dengue.pr.gov.br/sites/dengu... , acompanhada do registro dos primeiros casos de COVID-1 9³³33 Paraná. Governo do Estado. Secretaria da Saúde. Casos em investigação. Doença pelo coronavírus 2019 [Internet]. 2020 [cited on Aug. 5, 2022]. Available at: https://www.saude.pr.gov.br/sites/default/arquivos_restritos/files/documento/2020-04/corona_13032020.pdf
https://www.saude.pr.gov.br/sites/defaul... . Já no âmbito nacional,observou-se diminuição dos casos prováveis de dengue quando comparado 2020 ao ano anterior³⁴34 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Monitoramento dos casos de arboviroses urbanas transmitidas pelo Aedes Aegypti (dengue, chikungunnya e zika), semanas epidemiológicas 1 a 50, 2020. Boletim Epidemiológico 2020; 51(21) [Internet]. 2020 [cited on Aug. 06, 2022]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2020/boletim_epidemiologico_svs_51.pdf/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... . O receio da população em procurar por serviços de saúde, a realocação dos profissionais de saúde e a subnotificação das arboviroses durante a pandemia de COVID-19 podem ter contribuído para esse cenário.

Nos estágios iniciais, ambas as doenças compartilham características clínicas, o que pode dificultar o diagnóstico em tempo oportuno, sendo pertinente a investigação para os dois agravos. Tal condição torna importante a discussão sobre a aplicação de testes rápidos para a elu cidação dos casos, pois essa metodologia favorece resultados falso-positivos para ambos os vírus em locais onde as doenças coexistam³⁵35 Masyeni S, Santoso MS, Widyaningsih PD, Asmara DW, Nainu F, Harapan H et al. Serological cross-reaction and coinfection of dengue and COVID-19 in Asia: experience from Indonesia. Int J Infect Dis 2021;102: 152-4. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.10.043
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.10.0... ,³⁶36 Nath H, Mallick A, Roy S, Sukla S, Basy K, De A, et al. Archived dengue serum samples produced false-positive results in SARS-CoV-2 lateral flow-based rapid antibody tests. J Med Microbiol 2021; 70(6): 001369. https://doi.org/10.1099/jmm.0.001369
https://doi.org/10.1099/jmm.0.001369... p.

Neste estudo, viu-se que a taxa da incidência da dengue possui distribuição heterogênea tanto temporalmente quanto em termos espaciais, apresentando padrões temporais cíclicos com eminente aumento e sustentação da incidência (2013-2016 e 2019-2021) acompanhados de repentina queda do indicador (2012 e 2017-2018). Observou-se também endemicidade da dengue nas regionais de saúde localizadas nas macrorregionais noroeste e norte.

Análises considerando índice pluviométrico, temperatura e índice de infestação predial não foram inseridas nesta pesquisa. Observa-se que nas macrorregionais com alta endemicidade predomina o clima subtropical, úmido e com verões quentes (Cfa) conforme classificação climática de Köppen-Geiger, principalmente nas regiões oeste, noroeste e norte do Paraná. O estado também expressa clima temperado com verão ameno (Cfb) na região leste³⁷37 Nitsche PR, Caramori PH, Ricce WS, Pinto LFD. Atlas climático do estado do Paraná [Internet]. 2019 [cited on Jul. 26, 2022]. Available at: https://www.idrparana.pr.gov.br/system/files/publico/agrometeorologia/atlas-climatico/atlas-climatico-do-parana-2019.pdf
https://www.idrparana.pr.gov.br/system/f... . Identificou-se que fatores climáticos podem ser utilizados para predizer a taxa de incidência da dengue na região de fronteira do estado³⁸38 Meira MCR, Nihei OK, Moschini LE, Arcoverde MAM, Britto AS, Silva-Sobrinho RA, et al. Influência do clima na ocorrência de dengue em um município brasileiro de tríplice fronteira. Cogit Enferm 2021; 26: e76974. https://doi.org/10.5380/ce.v26i0.76974
https://doi.org/10.5380/ce.v26i0.76974... . No Rio Grande do Sul predominou o clima tipo Cfa nos anos de maior registro de casos de dengue autóctone³⁹39 Collischonn E, Dubreuil V, Mendonça FA. Relações entre o clima e saúde: o caso da dengue no Rio Grande do Sul no período de 2007 a 2017. Confins 2018; 37. https://doi.org/10.4000/confins.15431
https://doi.org/10.4000/confins.15431... .

No presente estudo, o grau de urbanização apresentou associação espacial positiva com a taxa de incidência, com agrupamentos de municípios com alta incidência e elevada urbanização nas regiões noroeste e norte, bem como agrupamento de municípios com baixa urbanização e baixa taxa de incidência da dengue situados em todas as macrorregionais na região central do estado. A associação espacial negativa da taxa de incidência com o percentual de cobertura vegetal natural indicou 26,07% dos municípios com alta taxa de incidência e baixa cobertura vegetal natural.

Em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, os bairros que apresentaram menor cobertura vegetal e maior área de edificações foram os mais suscetíveis ao aparecimento da doença, levantando a hipótese de que, quanto menor a taxa de urbanização dos bairros e maior a disponibilidade de áreas verdes, menor a tendência para o número de casos de dengue, possivelmente pela manutenção de inimigos naturais das larvas e dos mosquitos adultos⁴⁰40 Penso-Campos JM, Fraga E, Caldas E, Sommer JAP, Périco E. Aspectos da paisagem e fatores socioeconômicos nos casos de dengue na cidade de Porto Alegre, RS. Revista Brasileira de Geografia Física 2018; 11(5): 1846-58. https://doi.org/10.26848/rbgf.v11.5.p1846-1858
https://doi.org/10.26848/rbgf.v11.5.p184... .

Como possíveis limitações do estudo, ressalta-se o uso de dados demográficos defasados para o período analisado, não se podendo descartar a possibilidade de subes- timação e/ou superestimação da taxa de incidência da dengue em determinados municípios. Adicionalmente, a depender do tipo de unidade espacial utilizada, podem haver divergências entre diferentes pesquisas, e a análise a nível municipal pode não identificar disparidades intermunicipais. Outras limitações se referem à utilização de dados secundários, cuja qualidade das informações está sujeita a práticas locais, e ao delineamento da pesquisa, propenso à falácia ecológica⁴¹41 Araújo VEM, Bezerra JMT, Amâncio FF, Passos VMA, Carneiro M. Aumento da carga de dengue no Brasil e unidades federadas, 2000 e 2015: análise do Global Burden of Disease Study 2015. Rev Bras Epidemiol 2017; 20(1): 205-16. https://doi.org/10.1590/1980-5497201700050017
https://doi.org/10.1590/1980-54972017000... ,⁴²42 Böhm AW, Costa CS, Neves RG, Flores TR, Nunes BP. Tendência da incidência de dengue no Brasil, 2002-2012. Epidemiol Serv Saude 2016; 25(4): 725-33. http://doi.org/10.5123/S1679-49742016000400006
http://doi.org/10.5123/S1679-49742016000... .

Os pontos fortes do estudo são a identificação dos principais parâmetros sociodemográficos relacionados às altas taxas de incidência considerando as macrorregionais de saúde do Paraná e as variáveis municipais e ambientais ligadas à distribuição espacial heterogênea das altas taxas de incidência da dengue nos municípios do estado paranaense.

Sugere-se, para futuras pesquisas, abordar a hospitalização ou letalidade da dengue, considerando-se verificar se o perfil social com maiores complicações decorrentes da doença é o mesmo dos infectados encontrados nesta investigação.

A presente pesquisa aponta para a necessidade de ações mais efetivas para o controle da dengue, visto que os dados e as associações entre variáveis encontradas podem orientar a alimentação de informação da tríade informação-decisão-ação no campo da gestão em saúde. O fortalecimento das pesquisas e da vigilância em saúde é essencial para a compreensão da disseminação da dengue e formulação de políticas para a prevenção e o enfrentamento da doença com ações de saúde, com base em informações completas e oportunas articuladas com outros setores dos governos e da sociedade. Para a assistência em saúde, cabem o correto estadiamento da doença e o adequado manejo clínico, fundamentais para a redução da hospitalização e letalidade.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico