RESUMO:

Objetivo:

Analisar a carga de câncer relacionado ao trabalho no Brasil e unidades da federação, entre 1990 e 2019.

Métodos:

Extraímos os dados do estudo Carga Global de Doenças (GBD). Consideramos as mortes por câncer cujo fator de risco atribuível fossem agentes ocupacionais carcinogênicos. A análise espacial foi realizada com o primeiro e último anos da série (1990 e 2019). As taxas de mortalidade ajustadas por idade foram utilizadas para calcular o índice de Moran global (I de Moran) e o indicador local de associação espacial (LISA). A taxa de mortalidade por câncer relacionado ao trabalho, ajustada por idade, foi analisada com base em sua tendência, para Brasil e unidades da federação, no período entre 1990 e 2019.

Resultados:

No período citado, a taxa de mortalidade por câncer relacionado ao trabalho exibiu tendência de decréscimo (R2=0,62; p<0,001), assim como o indicador de carga de doença — DALY (R2=0,84; p<0,001). Contudo, a mortalidade é crescente na maioria dos estados, o que sugere que uma minoria de unidades induz a tendência global do país. Há ainda formação de um padrão espacial de autocorrelação, indicando agrupamentos de estados com baixas taxas de mortalidade e DALY no Nordeste e valores altos no Sul do país.

Conclusão:

A tendência global de decréscimo na tendência do câncer relacionado ao trabalho mascara a heterogeneidade entre estados. Esse cenário pode estar associado à diversidade de atividades econômicas e sugere um plano descentralizado e equitativo da vigilância do câncer relacionado ao trabalho.

Palavras-chave:
Câncer ocupacional; Neoplasias; Saúde do trabalhador; Análise de séries temporais

INTRODUÇÃO

O câncer é uma doença crônica não transmissível com distribuição mundial e de etiologia ainda mal definida, sendo considerado um problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento¹1 World Health Organization. WHO report on cancer. Setting priorities, investing wisely and providing care for all. Switzerland: World Health Organization; 2020.. Em 2018, as estimativas de carga global mostram que ocorreram no mundo 18 milhões de casos novos de câncer, com taxa de incidência ajustada para homens de 204,7 casos por 100 mil e de 175,6 casos por 100 mil mulheres. Com relação à mortalidade, ocorreram 9,6 milhões de óbitos por neoplasias, sendo o câncer considerado a quarta principal causa de morte prematura (antes dos 70 anos de idade) em diferentes regiões do mundo²2 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68(6): 394-424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
https://doi.org/10.3322/caac.21492... . Já no Brasil, em 2018 foram registrados 243.588 óbitos por câncer, com taxa de mortalidade padronizada para homens de 109,7 óbitos por 100 mil e de 77,9 óbitos por 100 mil mulheres. As estimativas de incidência de câncer para o triênio 2020–2022 apontam para o surgimento de mais de 600 mil novos casos³3 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA: 2019.. Trata-se, portanto, de um dos problemas mais complexos que os sistemas de saúde enfrentam, dada a sua amplitude epidemiológica, social e econômica⁴4 Cheatley J, Aldea A, Lerouge A, Devaux M, Vuik S, Cecchini M. Tackling the cancer burden: the economic impact of primary prevention policies. Mol Oncol 2021; 15(3): 779-89. https://doi.org/10.1002/1878-0261.12812
https://doi.org/10.1002/1878-0261.12812... .

A etiologia do câncer é multifatorial. Aproximadamente 30% dos tipos de câncer estão relacionados com fatores ambientais, o que inclui a ocupação. Dessa forma, o aumento do interesse por exposições ocupacionais tem crescido na comunidade científica⁵5 Moles ML, Martínez-Jarreta B. Occupational cancer: a hidden reality and an awaiting challenge. Med Clin (Barc) 2020; 154(1): 23-8. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2019.08.005
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2019.08... . Uma das razões para isso é o fato de que, com o tempo, as estimativas mostram que a ocorrência do câncer relacionado ao trabalho se aproxima, em magnitude, à dos óbitos em decorrência de fatores de risco (FR) tradicionalmente conhecidos e estudados⁶6 Loomis D, Guha N, Hall AL, Straif K. Identifying occupational carcinogens: an update from the IARC Monographs. Occupational and Environmental Medicine 2018; 75: 593-603..

Estima-se que tenham ocorrido 349.000 mortes e 7,2 milhões de anos de vida perdidos por incapacidade (DALYs) em 2016 em razão dessas exposições, com variações relativas entre as regiões e idades⁷7 Rushton L. The global burden of occupational Disease. Curr Environ Health Rep 2017; 4(3): 340-8. https://doi.org/10.1007/s40572-017-0151-2
https://doi.org/10.1007/s40572-017-0151-... . A despeito disso, um grande desafio na prevenção do câncer relacionado ao trabalho é a falta de conhecimento de onde estão ocorrendo exposições cancerígenas e quantos trabalhadores são afetados⁸8 Li J, Yin P, Wang H, Zeng X, Zhang X, Wang L, et al. The disease burden attributable to 18 occupational risks in China: an analysis for the global burden of disease study 2017. Environ Health 2020; 19: 21. https://doi.org/10.1186/s12940-020-00577-y
https://doi.org/10.1186/s12940-020-00577... .

Comparado aos índices tradicionais, o indicador DALY combina métricas que incorporam expectativa de vida e qualidade de vida ou incapacidade, além da própria mortalidade. Nesse sentido, mudanças nas políticas públicas podem melhorar não apenas as medidas de morte, mas também a carga da doença, que está relacionada ao tempo que uma pessoa pode viver com determinada doença e quanto isso pode impactar a sua qualidade de vida⁷7 Rushton L. The global burden of occupational Disease. Curr Environ Health Rep 2017; 4(3): 340-8. https://doi.org/10.1007/s40572-017-0151-2
https://doi.org/10.1007/s40572-017-0151-... . Por exemplo, diabetes, distúrbios musculoesqueléticos e transtornos mentais, em geral, têm baixa mortalidade e incidência. No entanto, se ocorrerem precocemente, podem proporcionar uma sobrevivência com muitos anos de baixa qualidade de vida aos indivíduos por eles afetados, pois são condições crônicas que interferem diretamente na capacidade física, mental e social dos acometidos. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi analisar a carga de câncer relacionado ao trabalho no Brasil e unidades da federação, entre 1990 e 2019.

MÉTODOS

Desenho de estudo

Este é um estudo de carga de doença associada ao câncer relacionado ao trabalho, para o período de 1990 a 2019, no Brasil e unidades da federação.

Fontes de dados

Nós extraímos os dados do estudo Carga Global de Doenças (GBD) (https://www.healthdata.org/gbd/data-visualizations) disponíveis no ano de 2022, referentes ao período de 1990 a 2019, em nível subnacional para o Brasil. Consideramos, para a extração, as mortes por câncer cujo FR atribuível fossem agentes ocupacionais carcinogênicos. O estudo GBD examina grupos de FR. Para cada um daqueles que foram selecionados, calcula-se o risco atribuível populacional (RAP), que mede a carga de doença atribuível a determinadas exposições. O RAP permite identificar quanto do risco total para determinada doença na população geral é devido a certo grupo de risco. Com essas informações, nós obtivemos os dados sobre as mortes por câncer cujo fator de risco é atribuído a agentes ocupacionais carcinogênicos. As estimativas de risco relativo são embasadas em resultados de pesquisas consistentes, como ensaios randomizados e controlados, estudos de coorte e outros, desde que desenvolvidos com métodos adequados. Por sua vez, os níveis de exposição e o risco relativo para cada um dos fatores elencados são medidos segundo a literatura disponível⁹9 Murray CJL, Ezzati M, Flaxman AD, Lim S, Lozano R, Michaud C, et al. GBD 2010: design, definitions, and metrics. Lancet 2012; 380(9859): 2063-6. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61899-6
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61... .

Critérios de inclusão

A definição de carcinógenos ocupacionais no GBD inclui a proporção de indivíduos inseridos em grupos identificados como expostos (alta e baixa exposição) aos agentes carcinogênicos reconhecidos (asbesto, arsênico, ácidos, benzeno, berílio, cádmio, cromo, diesel, formaldeído, níquel, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, tabagismo passivo, sílica, tricloroetileno), tendo como referência a distribuição da população em 17 setores econômicos¹⁰10 Assunção AA, França EB. Years of life lost by CNCD attributed to occupational hazards in Brazil: GBD 2016 study. Rev Saúde Pública 2020; 54: 28. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2020054001257
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2020... . Por sua vez, os cânceres relacionados ao trabalho listados pelo GBD incluem mesotelioma, câncer de pulmão, traqueia e brônquios, laringe, ovário, nasofaringe, rim, esôfago, fígado, pâncreas, leucemias e bexiga¹¹11 GBD 2016 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390(10100): 1345-22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32366-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32... . Importante mencionar que as exposições incluídas, assim como as localizações de câncer, estão alinhadas com a classificação da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) e foram recentemente abordadas para o contexto brasileiro¹²12 Guimarães RM, Dutra VGP, Ayres ARG, Garbin HBR, Martins TCF, Meira KC. Exposição ocupacional e câncer: uma revisão guarda-chuva. Rev Bras Saúde Ocup. 2022; 47: e14. https://doi.org/10.1590/2317-6369/37620pt2022v47e14
https://doi.org/10.1590/2317-6369/37620p... .

Análise de dados

Análise espacial

A análise espacial foi realizada com o primeiro e último anos da série (1990 e 2019). As taxas de mortalidade ajustadas por idade foram utilizadas para calcular o índice de Moran global (I de Moran), a fim de analisar a autocorrelação espacial global; e o indicador local de associação espacial (LISA), para identificar aglomerados de forma local no país com a respectiva significância estatística¹³13 Anselin L. GeoDa: an introduction to spatial data analysis. Maps for rates or proportions [Internet]. Chicago: GeodaCenter; 2018 [cited on Apr. 24, 2018]. Available at: https://geodacenter.github.io/workbook/3b_rates/lab3b.html#excess-risk
https://geodacenter.github.io/workbook/3... . Os índices global e local de Moran têm o objetivo de identificar padrões da distribuição espacial dos indicadores apresentados. Nós representamos os quadrantes: alto-alto (high-high), baixo-baixo (low-low), alto-baixo (high-low) e baixo-alto (low-high) para descrever a correlação espacial univariada. Adicionalmente, no intuito de observar o padrão espacial para os dois indicadores de forma concomitante, procedemos à análise bivariada e apresentamos a correlação espacial do DALY e da taxa de mortalidade.

Séries temporais

A taxa de mortalidade por câncer relacionado ao trabalho, ajustada por idade, foi analisada com base na sua tendência para Brasil e unidades da federação, no período entre 1990 e 2019. Assumimos que o desfecho não possui sazonalidade. Dessa forma, esse componente da série temporal não foi incluído no modelo. A análise seguiu três etapas¹⁴14 Zhang X, Zhang T, Young AA, Li X. Applications and comparisons of four time series models in epidemiological surveillance data. PLoS One 2014; 9(2): e88075. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0088075
https://doi.org/10.1371/journal.pone.008... . Avaliamos a estacionariedade da série por meio do teste de Wald-Wolfowitz. Em seguida, para avaliar a direção da tendência, utilizamos o teste de Cox-Stuart. Finalmente, as tendências foram analisadas pelo modelo polinomial, cuja variável dependente (Y) é representada pelas taxas de mortalidade ajustadas por idade, e a variável independente (X) é representada pelos anos-calendário, modificada a partir do ponto médio da série (variável ano-centralizada) para evitar a multicolinearidade. Para a escolha do melhor modelo, foi realizada a análise de resíduos e foi avaliada a suposição de homocedasticidade e aderência à distribuição normal. Ainda, realizou-se análise do diagrama de dispersão e do valor do coeficiente de determinação (R²2 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68(6): 394-424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
https://doi.org/10.3322/caac.21492... ).

O software R 4.0.0 foi utilizado para a análise de séries temporais, e o GeoDa, versão 1.14.0, foi utilizado para a análise espacial.

Considerações éticas

Por utilizar base de dados secundários, pública e sem identificação, nos termos das Resoluções 466/2012 e 510/2016, o estudo fica isento de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS

No Brasil, de 1990 a 2019, a taxa de mortalidade por câncer relacionado ao trabalho, assim como o indicador DALY, exibiu tendência de decréscimo. É possível verificar essa diferença entre os anos de 1990 e 2019 (Tabela 1). Importante destacar que essa discrepância é observável ao se compararem as taxas ajustadas por idade.

Verificando-se as taxas brutas, há tendência oposta, corroborando a ideia de que o câncer é um desfecho dependente da estrutura etária. Há ainda diferenças notáveis entre as unidades da federação, que se estendem não apenas à comparação entre os anos extremos da série histórica, mas igualmente na tendência. A Tabela 2 apresenta os resultados de análise das tendências segundo unidade da federação. É importante reconhecer que, embora a taxa de mortalidade siga em declínio, esse não é o perfil das unidades da federação. De fato, 15 delas têm tendência a aumento e estão majoritariamente localizadas nas Regiões Norte e Nordeste. À exceção do Pará e do Amapá, que não apresentaram tendência significativa, todos os demais estados apresentaram modelos com ajustes de qualidade variada, porém estatisticamente significativos (R²2 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68(6): 394-424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
https://doi.org/10.3322/caac.21492... =0,275 [Goiás] e R²2 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68(6): 394-424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
https://doi.org/10.3322/caac.21492... =0,961 [Rio Grande do Sul]). Com relação ao DALY, todas as unidades da federação apresentaram tendência significativa. Ao contrário do que ocorreu com a tendência da mortalidade, a maioria delas (22) apresentou para o DALY tendência de declínio. Da mesma forma, os modelos apresentaram qualidade de ajuste variada (R²2 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68(6): 394-424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
https://doi.org/10.3322/caac.21492... =0,326 [Pará] e R²2 Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68(6): 394-424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
https://doi.org/10.3322/caac.21492... = 0,968 [Alagoas]).

A Figura 1 apresenta os resultados da análise da autocorrelação espacial local (Moran LISA). O I de Moran mostrou significância estatística (p-valor<0,001) para autocorrelação espacial global do câncer relacionado ao trabalho no Brasil, tanto para a mortalidade quanto para o DALY. Aplicando-se o método LISA, observou-se autocorrelação em nível local e aglomerados espaciais. Há aglomerados do tipo alto-alto entre estados da Região Sul, enquanto os aglomerados baixo-baixo e baixo-alto ficam localizados na Região Nordeste.

Finalmente, ainda na Figura 1, analisamos a correlação espacial bivariada entre mortalidade e DALY por câncer relacionado ao trabalho no Brasil nos dois períodos estudados, por unidade da federação. Os resultados gerais mostram heterogeneidade espacial ao longo do período. Com relação à desigualdade regional, há persistência dos agrupamentos de correlação de alta mortalidade e alto DALY nas Regiões Sul e na região amazônica do Norte do país. Em contrapartida, há agrupamento de unidades da federação com correlação entre baixa mortalidade baixo DALY na Região Nordeste.

DISCUSSÃO

As taxas de mortalidade e o DALY por câncer relacionado ao trabalho tiveram tendência de decréscimo no Brasil em todo o período. Vale mencionar que, ao longo das três décadas, houve aumento dos riscos metabólicos. Ainda, convém citar que o estudo de carga global de doenças possui uma hierarquia de fatores de risco. Os riscos ocupacionais encontram-se no primeiro nível, junto a outros fatores comportamentais e metabólicos. Entretanto, a mortalidade global padronizada por idade para alguns grupos de condições crônicas tem diminuído conforme documentado no GBD 2019. Esse paradoxo vem sendo atribuído ao efeito do acesso aos cuidados, determinantes sociais, efeitos de coorte e outros riscos comportamentais, entre eles mudanças nas práticas de vigilância em saúde do trabalhador¹⁵15 GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020; 396(10258): 1223-49. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30752-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30... .

Apesar de decrescentes no país, observamos heterogeneidade nas tendências para as unidades federadas. Essa evidência traz subsídios para se destacar a necessidade de políticas descentralizadas, sob o comando único do governo federal, que permitam uma abordagem equitativa em todo o país¹⁶16 Puska P. How to make better use of scientific knowledge for cancer prevention. Mol Oncol 2021; 15(3): 809-13. https://doi.org/10.1002/1878-0261.12858
https://doi.org/10.1002/1878-0261.12858... .

Em primeiro lugar, é importante reconhecer que o Brasil é um país de tamanho continental, cujas atividades produtivas estão amplamente espalhadas pelo espaço geográfico. Desenvolve no seu território atividades dos setores primário, secundário e terciário. Particularmente a indústria, que faz parte do setor secundário, possui maior concentração nas Regiões Sul e Sudeste, com destaque para a região metropolitana de São Paulo. Já o setor primário do Brasil possui destaque nas Regiões: Centro-Oeste, com padrão mais qualificado no agronegócio; Norte, com extração vegetal e mineral; e Nordeste, com padrão de produção agrícola monocultora e mineração de baixa tecnologia¹⁷17 Guimarães RM, Muzi CD, Meira KC, Dos Santos RD, Saraiva MM, Rohlfs DB. Occupational exposure to carcinogens in Brazil: an approach. Arch Environ Occup Health 2021; 76(7):414-23. https://doi.org/10.1080/19338244.2021.1900044
https://doi.org/10.1080/19338244.2021.19... .

A respeito das localizações, as estimativas recentes mostram que, mesmo em cenários mais conservadores, entre 3,9 e 4,2% de todos os casos incidentes de câncer podem ser atribuídos à exposição ocupacional e, na sua maioria, são cânceres do tipo mesotelioma, câncer de pele não melanoma, pulmão, mama feminina e bexiga urinária¹⁸18 Labrèche F, Kim J, Song C, Pahwa M, Ge CB, Arrandale VH, et al. The current burden of cancer attributable to occupational exposures in Canada. Prev Med 2019; 122: 128-39. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2019.03.016
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2019.03.... . Já o estudo de Purdue¹⁹19 Purdue MP, Hutchings SJ, Rushton L, Silverman DT. The proportion of cancer attributable to occupational exposures. Ann Epidemiol 2015; 25(3): 188-92. https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2014.11.009
https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2014... mostrou que o impacto potencial do trabalho na gênese do câncer variou entre 2 e 8% (homens, 3–14%; mulheres, 1–2%). Ainda, em estudos mais específicos, a fração atribuível de câncer ao trabalho identificada na literatura pode chegar a mais de 30%, como é o caso de câncer de pulmão⁵5 Moles ML, Martínez-Jarreta B. Occupational cancer: a hidden reality and an awaiting challenge. Med Clin (Barc) 2020; 154(1): 23-8. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2019.08.005
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2019.08... . De fato, essas localizações estão incluídas no estudo, em conjunto com outras que o GBD identifica como associadas ao trabalho¹¹11 GBD 2016 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390(10100): 1345-22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32366-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32... .

É provável que o aumento das taxas de mortalidade em mais da metade das unidades da federação seja reflexo da melhoria da qualidade do preenchimento das Declarações de Óbito, especialmente nas Regiões Norte e Nordeste do país²⁰20 Paes NA. Qualidade das estatísticas de óbitos por causas desconhecidas dos estados brasileiros. Rev Saúde Pública 2007; 41(3): 436-45. https://doi.org/10.1590/S0034-89102007000300016
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... ; e que o aumento dessas taxas entre as mulheres e a diminuição entre os homens se deva ao maior favorecimento da entrada e do aumento das mulheres no mercado de trabalho a partir da década de 1970, quando houve expansão da economia, urbanização crescente e industrialização em ritmo acelerado²¹21 Ribeiro RM, Jesus RS. A inserção da mulher no mercado de trabalho no Brasil. Revista de Ciências Humanas 2016; 16(1): 42-56.. Isso fez com que as mulheres, a partir de então, dividissem com os homens o ônus da exposição ocupacional a agentes cancerígenos.

Os resultados do estudo revelaram autocorrelação espacial do câncer relacionado ao trabalho do tipo “alto-alto” tanto para mortalidade quanto para o DALY nos estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Explicação razoável para tais achados é que a Região Sul é uma das mais industrializadas do país, especialmente no beneficiamento de produtos primários e na produção de peças e metalurgia²²22 Abdal A. Desenvolvimento regional no Brasil contemporâneo: para uma qualificação do debate sobre desconcentração industrial. Novos Estud CEBRAP 2017; 36(2): 107-26. https://doi.org/10.25091/S0101-3300201700020006
https://doi.org/10.25091/S0101-330020170... , e essas indústrias podem estar envolvidas na exposição ocupacional a agentes cancerígenos.

Os cânceres relacionados ao trabalho são amplamente evitáveis²³23 Rushton L, Hutchings S, Brown T. The burden of cancer at work: estimation as the first step to prevention. Occup Environ Med 2008; 65(12): 789-800. https://doi.org/10.1136/oem.2007.037002
https://doi.org/10.1136/oem.2007.037002... . É importante ressaltar, no entanto, que os padrões de rastreamento da doença variam de acordo com as características da ocupação. Sabe-se, por exemplo, que a adesão de trabalhadores de pequenas empresas é menor que a de trabalhadores de grandes organizações, assim como atividades ocupacionais que requeiram menor escolaridade. Sabe-se, ainda, que quando ajustadas essas associações são eliminadas, o que sugere, pois, que o tipo de ocupação é uma proxy do status socioeconômico e do acesso a serviços de saúde²⁴24 Fedewa SA, Sauer AG, DeSantis C, Siegel RL, Jemal A. Disparities in cancer screening by occupational characteristics. Prev Med 2017; 105: 311-8. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2017.10.012
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2017.10.... . Essas descobertas ressaltam a necessidade de estratégias inovadoras de saúde pública para melhorar o rastreamento do câncer em populações vulneráveis. Uma vez que a descentralização do processo produtivo acaba por expor sobremaneira uma população que, por si só, já é vulnerabilizada, é preciso reconhecer o contexto social e político das relações de trabalho, especialmente o fato de que a maioria dos países em desenvolvimento carece de mecanismos políticos para garantir a proteção dos trabalhadores²⁵25 Nuwayhid IA. Occupational health research in developing countries: a partner for social justice. Am J Public Health 2004; 94(11): 1916-21. https://doi.org/10.2105/ajph.94.11.1916
https://doi.org/10.2105/ajph.94.11.1916... .

Ademais, é notável que a detecção de câncer relacionado ao trabalho é difícil, em parte, por características próprias da história natural. As exposições ocupacionais são frequentemente de baixa intensidade e longa duração, aumentando o período de latência a doença²⁶26 Olsson A, Kromhout H. Occupational cancer burden: the contribution of exposure to process-generated substances at the workplace. Mol Oncol 2021; 15(3): 753-63. https://doi.org/10.1002/1878-0261.12925
https://doi.org/10.1002/1878-0261.12925... . É bastante comum a descoberta apenas após finalizada a atividade de trabalho em si. Embora os níveis de muitas exposições tenham sido reduzidos nos últimos anos, a longa latência significa que altas exposições passadas continuarão a dar números substanciais no futuro próximo²⁷27 Greco SL, MacIntyre E, Young S, Warden H, Drudge C, Kim JH, et al. An approach to estimating the environmental burden of cancer from known and probable carcinogens: application to Ontario, Canada. BMC Public Health 2020; 20(1): 1017. https://doi.org/10.1186/s12889-020-08771-w
https://doi.org/10.1186/s12889-020-08771... . Dessa forma, apesar das controvérsias sobre a precisão das estimativas quantitativas, há certo consenso de que o câncer relacionado ao trabalho tende a se concentrar entre grupos relativamente pequenos de pessoas, mas que possuem grande risco no desenvolvimento da doença²⁸28 Straif K. Estimating the burden of occupational cancer as a strategic step to prevention. Br J Cancer 2012; 107 Suppl 1(Suppl 1):S1-2. https://doi.org/10.1038/bjc.2012.135
https://doi.org/10.1038/bjc.2012.135... .

Importante notar que todas essas estimativas sobre a carga do câncer ocupacional são mais ou menos vulneráveis a vieses que podem levar à subestimação da carga ocupacional, como a exclusão de carcinógenos possíveis ou prováveis (seguindo a classificação da IARC), a exclusão de localizações de câncer que não são enfaticamente descritas na literatura como tendo relação com o trabalho, ou uma lacuna na evidência de associação com substâncias que ainda não foram estudadas quanto ao potencial carcinogênico²⁹29 Straif K. The burden of occupational cancer. Occup Environ Med 2008; 65(12): 787-8. https://doi.org/10.1136/oem.2007.038224
https://doi.org/10.1136/oem.2007.038224... .

Existem, de fato, oportunidades para revitalizar políticas globais abrangentes de controle do câncer, incorporando-se intervenções primárias contra agentes cancerígenos ambientais e ocupacionais³⁰30 Espina C, Porta M, Schüz J, Aguado IH, Percival RV, Dora C, et al. Environmental and occupational interventions for primary prevention of cancer: a cross-sectorial policy framework. Environ Health Perspect 2013; 121(4): 420-6. https://doi.org/10.1289/ehp.1205897
https://doi.org/10.1289/ehp.1205897... . No Brasil, o Ministério da Saúde, em 2018, elaborou um Atlas para identificar os fatores ocupacionais e ambientais que representam risco para o câncer, induzindo um aprimoramento da vigilância em saúde do trabalhador. Esse atlas disponibiliza a análise de 18 localizações de câncer que possuem relação com o trabalho. São apresentadas descrições espaciais dos dados de mortalidade, bem como análises de idade-coorte-período para todas as localizações, com base nas taxas de mortalidade padronizadas e corrigidas, considerando-se a fração desses cânceres que é atribuída à ocupação³¹31 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador Atlas do câncer relacionado ao trabalho no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.. Esse produto desdobrou-se na criação de uma lista que inclui agentes carcinogênicos, estabelecidos ou prováveis, presentes nos processos produtivos de algumas atividades econômicas no Brasil, com o objetivo de implementar ações de monitoramento e, no limite, elaborar um plano de ação para o controle do câncer relacionado ao trabalho³²32 Guimarães RM, Rohlfs DB, Baêta KF, Santos RD. High-priority carcinogenic occupational agents and activities for health surveillance in Brazil. Rev Bras Med Trab 2020; 17(2): 254-9. https://doi.org/10.5327/Z1679443520190289
https://doi.org/10.5327/Z167944352019028... .

Mais recentemente, o Ministério da Saúde publicou nova edição do Atlas, com vistas à indução de uma vigilância nacional do câncer relacionado ao trabalho³³33 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Saúde Ambiental, do Trabalhador e Vigilância das Emergências em Saúde Pública. Atlas do câncer relacionado ao trabalho no Brasil: análise regionalizada e subsídios para a vigilância em saúde do trabalhador. Brasília: Ministério da Saúde; 2021.. Contudo, a atualização limitou-se a apresentar análises regionalizadas da mortalidade por localizações associadas ao trabalho na sua totalidade. Primeiramente, a estratégia de análise utilizada cria uma comparação com a fração atribuível virtualmente limitada, pois não associa a exposição ocupacional com a ocorrência do câncer, mas ao óbito em decorrência desse câncer. Esse evento, no entanto, é permeado por uma série de outras circunstâncias como o acesso oportuno a diagnóstico e tratamento. Além disso, a análise do Atlas não discrimina, na série histórica da mortalidade, qual é a fração dessas mortes que são atribuíveis ao trabalho, seja pontualmente, ano a ano, seja na tendência. Essa medida é dependente de outras características além do desfecho, como a prevalência da exposição ocupacional a carcinógenos. Observa-se apenas a série histórica das localizações daqueles cânceres com alguma evidência de relação com o trabalho, sem que haja necessariamente causalidade necessária. Com isso, não seria possível, pela análise do Atlas, avaliar o volume de câncer que poderia ser evitado com a cessação da exposição. Ainda que a evidência disponibilizada pelo Atlas seja muito limitada para a tomada de ação setorial do controle do câncer relacionado ao trabalho — que era sua finalidade original, é importante reconhecer o esforço da vigilância em tornar esse campo prioritário.

Os resultados da presente investigação ilustram as repercussões da exposição ocupacional na carga de câncer como um dos efeitos do trabalho na saúde. Em que pese o fato de que a prevenção do câncer requer a cessação de exposição a fatores de risco individuais como o tabagismo e o consumo de alimentos processados, é necessário compreender o efeito contextual de exposição, especialmente aqueles imputados a populações vulnerabilizadas, com é o caso da exposição ocupacional³⁴34 Martin-Moreno JM, Ruiz-Segovia N, Diaz-Rubio E. Behavioural and structural interventions in cancer prevention: towards the 2030 SDG horizon. Mol Oncol 2021; 15(3): 801-8. https://doi.org/10.1002/1878-0261.12805
https://doi.org/10.1002/1878-0261.12805... .

Dessa forma, além da implicação evidente para a qualidade de vida dos trabalhadores, é importante destacar que as perdas de produtividade associadas ao câncer no local de trabalho não são desprezíveis. Ao mesmo tempo em que utiliza dados secundários padronizados por metodologia internacional, a pesquisa procura somar esforços à indução realizada pelo Ministério da Saúde nos últimos anos no sentido de dar visibilidade a esse importante problema de saúde pública.

Ao fim e ao cabo, a detecção de riscos ocupacionais deve ser prioritária na vigilância em saúde do trabalhador, reforçando a necessidade da elaboração de estratégias para a prevenção e o controle do câncer relacionado ao trabalho no Brasil na perspectiva da saúde pública e da saúde do trabalhador.

AGRADECIMENTOS:

O presente trabalho foi realizado com apoio da Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES).

Referências bibliográficas

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