RESUMO

Objetivo:

Analisar a distribuição espacial e a tendência temporal da taxa de mortalidade por hepatites no Brasil no período de 2001 a 2020.

Métodos:

Estudo ecológico, temporal e espacial sobre a mortalidade por hepatites no Brasil com dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/Datasus). As informações foram estratificadas por ano do diagnóstico, região do país, municípios (de residência). Foram calculadas as taxas padronizadas de mortalidade (TPM). A tendência temporal foi estimada pela regressão de Prais-Winsten e a distribuição espacial pelo Índice Global de Moran (IGM).

Resultados:

As maiores médias da TPM no Brasil foram para hepatite viral crônica, com 0,88 mortes para cada 100 mil habitantes (desvio padrão — DP=0,16), seguida de outras hepatites virais, com 0,22/100 mil (DP=0,11). No Brasil, a tendência temporal da mortalidade por hepatite A foi de −8,11% ao ano (intervalo de confiança de 95% — IC95% −9,38; −6,82), enquanto por hepatite B foi de −4,13% (IC95% −6,03; −2,20); de outras hepatites virais, foi de −7,84% (IC95% −14,11; −1,11) e de hepatite não especificada, de −5,67% ao ano (IC95% −6,22; −5,10). A mortalidade por hepatite viral crônica cresceu 5,74% (IC95%3,47; 8,06) no norte e 4,95% no nordeste (IC95% 0,27; 9,85). O Índice de Moran (I) para hepatite A foi de 0,470 (p<0,001), para hepatite B de 0,846 (p<0,001), hepatite viral crônica=0,666 (p<0,001), outras hepatites virais=0,713 (p<0,001) e hepatites não especificadas=0,712 (p<0,001).

Conclusão:

A tendência temporal das hepatites A, B, de outras hepatites virais e das não especificadas foi de diminuição no Brasil, enquanto a mortalidade por hepatites crônicas foi de crescimento nas Regiões Norte e Nordeste.

Palavras-chave:
Estudos de séries temporais; Análise espacial; Hepatite crônica; Hepatite viral humana

INTRODUÇÃO

A hepatite é definida como a inflamação no fígado, que pode surgir por diversas etiologias, de maneira aguda ou crônica. Uma das principais etiologias é a viral, em que se destacam vírus hepatotrópicos como os das hepatites A, B, C, D e E. Destas, as hepatites pelos vírus B, C e delta tendem à cronificação e podem evoluir para cirrose hepática¹1 Ferraz MLG, Schiavon JLN, Silva AEB. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. Hepatologia. São Paulo: Manole; 2014., constituindo importantes causas de transplante hepático em países industrializados²2 Silva AL, Vitorino RR, Esperidião-Antonio V, Santos ET, Santana LA, Henriques BD, et al. Hepatites virais: B, C e D: atualização. Rev Bras Clin Med 2012; 10(3): 206-18..

No que se refere à taxa de mortalidade das hepatites virais, dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelam maior taxa na região do Pacífico Ocidental, região sudeste da Ásia e região africana, respectivamente, sendo a menor taxa na região americana³3 World Health Organization. Global hepatitis report 2017. Geneva: WHO; 2017..

Em 2015, também de acordo com a OMS, 257 milhões de pessoas viviam com hepatite B crônica, e 71 milhões com hepatite C crônica, sendo estas responsáveis por 96% do 1,34 milhão de mortes nesse ano³3 World Health Organization. Global hepatitis report 2017. Geneva: WHO; 2017.. Nesse contexto, a prevalência do vírus da hepatite C (HCV) variou ao redor do mundo, com 0,2 a 3% dos casos na Europa e nos Estados Unidos, chegando a 5% no continente africano²2 Silva AL, Vitorino RR, Esperidião-Antonio V, Santos ET, Santana LA, Henriques BD, et al. Hepatites virais: B, C e D: atualização. Rev Bras Clin Med 2012; 10(3): 206-18.. Já com relação à incidência do vírus da hepatite B (VHB), destaca-se a sua diminuição desde a implantação da vacina, o que pode ser observado nos Estados Unidos entre os anos de 2008 a 2012, em que houve redução de 28% no número de casos, com taxa anual de 0,9 casos para cada 100 mil habitantes⁴4 Fujimoto DE, Warden CF, Koifman RJ. Tendência temporal da incidência de hepatite viral B e C no estado do Acre, no período de 2001 a 2013. DêCiência em Foco 2019; 3(2): 81-96..

De acordo com o Ministério da Saúde, as hepatites virais possuem elevada transmissibilidade, sendo estimados para o vírus da hepatite B cerca de 240 milhões de infecções crônicas no mundo. Essa etiologia é responsável globalmente por aproximadamente 780 mil mortes por ano⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite B e coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.. No Brasil, estima-se que a hepatite A possua maior concentração nas Regiões Nordeste e Norte, que juntas somam 55,4% dos casos totais, enquanto a hepatite B é mais prevalente nas Regiões Sudeste e Sul, com 66% dos casos. A hepatite C é predominante no sudeste, com 58,9%, e a hepatite D na Região Norte, com 74,8% dos casos⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim epidemiológico: hepatites virais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited on Jan 4, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2021/boletim-epidemiologico-de-hepatite-2021.pdf
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... .

Nesse cenário foi implementado no Brasil em 2002 o Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV), com o objetivo de criar diretrizes e estratégias para a prevenção e o combate das hepatites. Além de ser possível conhecer a realidade epidemiológica dessas infecções por meio dos projetos Sentinela de Gestantes, Sentinela das Forças Armadas e Inquérito Domiciliar de Hepatites Virais⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Programa Nacional de Hepatites Virais. Programa nacional de hepatites virais: avaliação da assistência às hepatites virais no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2002, as hepatites são responsáveis por um número expressivo de casos no Brasil, com comportamento epidemiológico diferente nas grandes regiões. As políticas públicas vigentes estimulam cuidados preventivos, medidas que deveriam promover a redução das mortes por essa afecção⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim epidemiológico: hepatites virais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited on Jan 4, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2021/boletim-epidemiologico-de-hepatite-2021.pdf
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... . No entanto, por serem poucos os estudos que avaliam a mortalidade por hepatites em nível nacional, objetivou-se avaliar a tendência temporal e a dependência espacial da mortalidade por hepatites no Brasil e suas regiões no período de 2001 a 2020.

MÉTODOS

Estudo ecológico de série temporal, de abordagem quantitativa, de caráter descritivo e exploratório, que utilizou dados referentes à mortalidade por hepatites no Brasil e suas regiões no período entre 2001 e 2020. Os códigos da Classificação Internacional de Doenças e Agravos (CID-10) relativos às hepatites foram:

• B15 — hepatite aguda A

• B16 — hepatite aguda B

• B17 — outras hepatites virais agudas

• B18 — hepatite viral crônica

• B19 — hepatite viral não especificada (NE)

As informações foram levantadas do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) presente no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus/TABNET). Foram estratificadas com base no óbito por residência, região, municípios, ano do óbito (2001–2020) e categoria da 10ᵃ Revisão da Classificação Internacional de Doenças — CID-10 (B15 a B19). Foram retirados do levantamento dados em branco e ignorados.

A padronização da taxa de mortalidade seguiu os métodos de Curtin e Klein do National Center for Health Statistics (NCHS)⁸8 Curtin LR, Klein RJ. Direct standardization (age-adjusted death rates). Healthy People 2000 Stat Notes 1995; (6): 1-10. PMID: 11762384. A padronização foi calculada por grupos de idade a cada dez anos, estratificados por categoria CID-10 em cada região do país. Foi adotado o método direto, compreendendo à população padrão a mundial segundo a OMS (2000–2025)⁹9 Ahmad OB, Boschi-Pinto C, Lopez AD, Murray CJL, Lozano R, Inoue M. Age standardization of rates: a new WHO standard. Geneva: World Health Organization; 2001..

As bases populacionais utilizadas foram resultantes dos censos populacionais de 2000 e 2010, assim como as projeções censitárias entre 2001 e 2020, resultantes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)¹⁰10 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Projeção da população do Brasil e das Unidades da Federação [Internet]. Brasília: IBGE; 2021 [cited on Oct 18, 2021]. Available at: https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/index.html
https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/p... .

Os valores brutos das ocorrências foram dispostos por meio de frequência absoluta e relativa, a fim de comparar as taxas padronizadas de mortalidade (TPM) entre as regiões e as hepatites ao calcular a média e desvio padrão (DP) anual dos coeficientes.

A análise de tendência temporal do presente estudo seguiu os padrões estabelecidos na literatura¹¹11 Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(3): 565-76. https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... . Para o cálculo foi utilizado o modelo regressão linear com correção da autocorrelação de Prais-Winsten. A fórmula base da estimativa é

em que o valor de b₀ corresponde à intersecção do eixo vertical e a reta; b₁ é a inclinação da reta; os valores de Y são os mesmos da série temporal — no caso deste estudo, a TPM; e X é a escala de tempo (ano). Para cada mudança em X, o valor de Y muda em b₁; contudo, como os valores entre as variáveis são medidos em escalas diferentes (tempo e taxa), é calculado um estimador percentual¹¹11 Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(3): 565-76. https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... .

Essa medida utiliza os valores TPM transformados em valores logarítmicos de base 10. Segundo Antunes e Cardoso¹¹11 Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(3): 565-76. https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... , isso possibilita a redução da heterogeneidade de variância dos resíduos e corrige desvios de normalidade. Para estimar a variação percentual anual (VPA) e o seu respectivo intervalo de confiança de 95% (IC95%), foram realizadas as fórmulas:

Esses indicadores são empregados para descrever e quantificar a tendência. Resultados negativos indicam diminuição, resultados positivos indicam aumento (p<0,05), se houver significância estatística (p<0,05), e a ausência de significância (p>0,05) corresponde à tendência estacionária¹¹11 Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24(3): 565-76. https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... . Após a correção da autocorrelação, valores de Durbin-Watson entre 1,5 e 2,5 foram considerados satisfatórios.

A análise espacial foi realizada por meio do Índice Global e Local de Moran (IGM/ILM). Para a estimativa, as unidades de análise foram os municípios do Brasil que apresentaram mortes por hepatites. O grau de vizinhança foi determinado pela matriz de peso, empregando-se como critério queen contiguity (contiguidade da rainha). Essa matriz de peso identifica os vizinhos de primeira ordem de um município em uma amplitude de 360 graus¹²12 Luzardo AJR, Castañeda Filho RM, Rubim IB. Análise espacial exploratória com o emprego do índice de Moran. GEOgraphia 2017; 19(40): 161-79. https://doi.org/10.22409/GEOgraphia2017.v19i40.a13807
https://doi.org/10.22409/GEOgraphia2017.... –¹⁴14 GeoDa. Documentation [Internet]. 2022 [cited on Aug 25, 2022]. Available at: https://geodacenter.github.io/documentation.html
https://geodacenter.github.io/documentat... . O IGM calcula a dependência espacial em todo o país, enquanto o ILM permite identificar a correlação por cada município. Assim, foi realizado um Moran Local Univariado utilizando as Taxas Bayesianas Empíricas Espaciais (TBEE). Para estimar a significância dos índices, utilizou-se o teste de pseudossignificância por meio de 9.999 permutações¹³13 Câmara G, Monteiro AM, Fucks SD, Carvalho MS. Análise espacial de dados geográficos. Brasília: EMBRAPA; 2004.. A demonstração cartográfica foi feita com o uso do mapa Local Indicators of Spatial Association (LISA), que categoriza os municípios por meio dos Índices Locais de Moran.

A base cartográfica (malhas territoriais) foi provida pelo IBGE na versão de 2020. A projeção correspondeu ao sistema Universal Transversa de Mercator (UTM), utilizando o modelo Sistema de Referência Geocêntrico para as Américas 2000 (SIRGAS 2000).

Os programas utilizados foram Stata 17 para os cálculos de tendência, Microsoft Excel 2019 para a análise descritiva e os cálculos das medidas do tipo taxa e GeoDa versão 1.20 para o Índice de Moran. Foi admitido para o modelo de tendência o nível de significância de 5% (p<0,05) e para o espacial 1% (p<0,01), a fim de reduzir a problemática das múltiplas comparações.

O presente estudo dispensou a apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa por apresentar, como fonte de informação, dados secundários abertos ao público.

RESULTADOS

No Brasil, nos últimos 20 anos, foi registrado o total de 49.831 mortes por hepatites. Nesse cenário, a região com maior mortalidade foi a Sudeste, com 50,95% dos óbitos (n=25.389). Por outro lado, a região que apresentou a menor mortalidade foi a Centro-Oeste, com 5,36% dos óbitos (n=2.669). A Região Nordeste ocupou o terceiro lugar, com 13,42% das mortes (n=6.685)

No tocante à TPM, as maiores médias brasileiras foram para hepatite viral crônica, com 0,88 mortes para cada 100 mil habitantes (DP=0,16), seguida de outras hepatites virais com 0,22/100 mil (DP=0,11), hepatite B com 0,14/100 mil (DP=0,04), hepatite não especificada com 0,12/100 mil (DP=0,04) e hepatite A com média de 0,02/100 mil (DP=0,01). Na hepatite viral crônica, as Regiões Sul e Sudeste ultrapassaram a média nacional, com 1,38 (DP=0,25) e 1,06 (DP=0,23) para 100 mil habitantes. A Região Norte ultrapassou a média brasileira para hepatite A (TPM=0,06; DP=0,04), hepatite B (TPM=0,45; DP=0,10), outras hepatites (TPM=0,41; DP=0,18) e hepatite não especificada (TPM=0,23; DP=0,13). As Tabelas do material suplementar, apresentam as TPM por ano, região e causa CID-10.

A tendência temporal do Brasil foi de diminuição para todas as hepatites, exceto a viral crônica, que foi estacionária. Na Região Norte, houve crescimento da TPM para hepatite viral crônica e diminuição para as hepatites A, B e NE. No nordeste, o padrão foi de diminuição para hepatite A e NE e de aumento para hepatite crônica. O sudeste apresentou diminuição em todas as causas, exceto para a hepatite crônica, que foi estacionária, enquanto no sul e o centro-oeste há diminuição na hepatite B, outras hepatites e NE (Tabela 1, Figura 1).

A análise global de Moran apontou dependência espacial direta em todas as hepatites. O Índice de Moran (I) para hepatite A foi de 0,470 (p<0,001), para hepatite B de 0,846 (p<0,001), para hepatite viral crônica de 0,666 (p<0,001), para outras hepatites virais de 0,713 (p<0,001) e para hepatites não especificadas de 0,712 (p<0,001). Em todas as estimativas a Região Norte, especificamente no Acre e no Amazonas, apresentou clusters com altas TBEE, enquanto conglomerados com baixas taxas de hepatite crônica foram identificados no estado do Pará (Figura 2).

DISCUSSÃO

Entre as hepatites, a viral crônica liderou com maiores taxas de óbitos em todas as regiões do país. Isso pode ser justificado pelo fato de as infecções crônicas das hepatites B ou C serem importantes preditores do desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepatocelular¹⁵15 Santos FAC, Fernandes FCGM, Santos EGO, Medeiros NBM, Souza DLB, Barbosa IR. Mortalidade por câncer de fígado e vias biliares no brasil: tendências e projeções até 2030. Rev Bras Cancerol 2019; 65(4): e-01435. https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2019v65n4.435
https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2... . A cirrose é o fator principal para o desenvolvimento do carcinoma e este, por sua vez, é o câncer hepático primário mais comum, responsável por 90% dos casos no mundo¹⁶16 Llovet JM, Zucman-Rossi J, Pikarsky E, Sangro B, Schwartz M, Sherman M, et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2: 16018. https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.18
https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.18... .

São, portanto, imprescindíveis campanhas públicas que incentivem a vacinação, principal forma de prevenção contra a hepatite B. Comprova-se essa importância ao se constatar que, após uma década da implantação dessa vacina para adultos nos Estados Unidos, houve redução de 82% na incidência de hepatite B aguda, sendo esse país hoje considerado de baixo risco para infecção por esse vírus⁴4 Fujimoto DE, Warden CF, Koifman RJ. Tendência temporal da incidência de hepatite viral B e C no estado do Acre, no período de 2001 a 2013. DêCiência em Foco 2019; 3(2): 81-96.. Além disso, a eficácia da vacina para a prevenção da hepatite B é muito bem documentada também em Taiwan, República em que o número de indivíduos com HBsAg-positivo e menos de 20 anos diminuiu de 9,8% em 1984 para 0,6% em 2004, resultando em queda significativa das complicações relacionadas à infecção. Nesse mesmo sentido, a não vacinação adequada e abrangente para adultos resultou em aumento na incidência da infecção pelo VHB na África Subsaariana. Essa região apresenta altas taxas da doença em adultos, fato elucidado pela exclusão dos nascidos antes de 1995, ano em que o programa de imunização foi implementado para os nascidos a partir daquele ano¹⁷17 Maepa MB, Ely A, Kramvis A, Bloom K, Naidoo K, Simani OE, et al. Hepatitis B virus research in South Africa. Viruses 2022; 14(9):1939. https://doi.org/10.3390/v14091939
https://doi.org/10.3390/v14091939... .

O Brasil apresentou tendência de diminuição da mortalidade em quase todas as hepatites. Tal fato pode ser explicado pela universalização da vacina contra hepatite B, pela maior qualidade nos processos de hemoterapia, pela criação, em 2002, do PNHV e por uma posterior oferta de testes mais eficazes na detecção do vírus C¹⁸18 Sousa ARA, Alves AAC, Mamede AL, Maciel CNAT, Marques DMS, Talassi GG, et al. Estudo epidemiológico sobre hepatite na região nordeste entre 2010 a 2018 através de dados do DATASUS. Rev Eletrônica Acervo Méd. 2021; 1(2): e9391. https://doi.org/10.25248/reamed.e9391.2021
https://doi.org/10.25248/reamed.e9391.20... , além da oferta de novos tratamentos⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite B e coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.. A vacina da hepatite B tornou-se universal para menores de um ano em 1998 e para menores de 20 anos em 2001. Entretanto, mesmo com a cobertura vacinal abaixo do recomendado, o esquema completo com três doses em crianças aumentou globalmente de 3% em 1992 para 85% em 2019, o que contribuiu para a queda do número de óbitos¹⁹19 Teo EK, Lok AS. Hepatitis B virus immunization in adults [Internet]. UpToDate. 2022 [cited on Jan 4, 2023]. Available at: https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-b-virus-immunization-in-adults
https://www.uptodate.com/contents/hepati... . Somada a esse fato, cabe destaque também a determinação da Portaria n^o 1.376/93, reforçada pela Resolução n^o 343/2001 do Ministério da Saúde (MS), sobre a realização de testes de triagem sorológica nos serviços de hemoterapia para hepatite B e outras doenças, por meio das normas técnicas para coleta, processamento e transfusão de sangue, que fizeram decrescer significativamente o número de pessoas infectadas pelos vírus das hepatites B e C por via transfusional²⁰20 Martins TS, Nóbrega JOT. Segurança transfusional no Brasil: dos primórdios ao NAT. Rev Bras Anal Clin 2018; 50(4): 321-6. Available at: https://doi/10.21877/2448-3877.201800693
https://doi/10.21877/2448-3877.201800693... .

Com relação ao PNHV, destacam-se alguns objetivos, entre eles a necessidade de se conhecer a realidade epidemiológica das hepatites no Brasil, visto que essas infecções não eram de notificação compulsória até 1996, ano em que passaram a compor a lista. Além desse objetivo, vale ressaltar a carência da época de se realizar um diagnóstico da situação da rede de assistência laboratorial e ambulatorial, assim como sensibilizar gestores estaduais, municipais e comunicadores sobre a situação das hepatites virais, com o escopo de elaborar e manter sempre atualizado o Consenso Brasileiro para Tratamento das Hepatites Virais⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Programa Nacional de Hepatites Virais. Programa nacional de hepatites virais: avaliação da assistência às hepatites virais no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.

Em 2014, o Ministério da Saúde, conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde, passou a fornecer acesso a antivirais de ação direta sem interferon para o tratamento de hepatite C. Foi oferecido tratamento para cerca de 70 mil pessoas de 2014 até 2017¹⁸18 Sousa ARA, Alves AAC, Mamede AL, Maciel CNAT, Marques DMS, Talassi GG, et al. Estudo epidemiológico sobre hepatite na região nordeste entre 2010 a 2018 através de dados do DATASUS. Rev Eletrônica Acervo Méd. 2021; 1(2): e9391. https://doi.org/10.25248/reamed.e9391.2021
https://doi.org/10.25248/reamed.e9391.20... . Ressalta-se também a publicação, em 2017, dos novos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para hepatite C e coinfecções, que passaram a abranger novos medicamentos e a ampliar a inclusão de grupos especiais⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite B e coinfecções. Brasília: Ministério da Saúde; 2019.. Fatos esses que podem explicar a redução das mortes por hepatites virais no Brasil.

A mortalidade por hepatite A apresentou tendência de redução no país e nas Regiões Norte, Nordeste e Sudeste. Esse padrão pode ser reflexo de duas grandes mudanças:

1. Mudança no padrão de vida da população, representada pelo maior poder econômico e acesso a saneamento básico, o que diminui a incidência e a consequente mortalidade²¹21 Governo do Estado do Paraná. Secretaria da Saúde. Hepatites virais [Internet]. 2023 [cited on Jan 6, 2023]. Available at: https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Hepatites-virais
   https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Hepat... ;

2. Inserção do esquema vacinal para hepatite A no Programa Nacional de Imunização desde 2014²²22 Brito WI, Souto FJD. Vacinação universal contra hepatite A no Brasil: análise da cobertura vacinal e da incidência cinco anos após a implantação do programa. Rev Bras Epidemiol 2020; 23: E200073. https://doi.org/10.1590/1980-549720200073
   https://doi.org/10.1590/1980-54972020007... .

O sudeste foi a única região a apresentar tendência de diminuição para quase todas as hepatites, exceto a viral crônica, que foi estacionária. A tendência de queda de óbitos nessa região pode ser explicada pela maior detecção de hepatites virais, possivelmente porque há um sistema de vigilância epidemiológica de melhor qualidade²³23 Guedes TSA, Cunha CCO, Santos FBF, Soares LL, Miranda LMT, Santos RMSS, et al. Análise do perfil epidemiológico dos casos de hepatites virais no nordeste de 1999 a 2019. Tripé do Ensino Superior: Ensino, Pesquisa e Extensão 2021; 204-11. https://doi.org/10.4322/978-65-995353-2-1.c21
https://doi.org/10.4322/978-65-995353-2-... . Essa maior detecção é alcançada pelo maior número de laboratórios de referência para exames de hepatites no sudeste⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Programa Nacional de Hepatites Virais. Programa nacional de hepatites virais: avaliação da assistência às hepatites virais no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. Também explica essa redução o alto número de pessoas vacinadas da região, que chegou a apresentar, com o sul, a maior cobertura vacinal contra o vírus da hepatite B entre os anos de 2017 e 2018, segundo dados do Datasus²⁴24 Rocha NB. Infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) em profissionais da saúde no Brasil: prevalência e cobertura vacinal: revisão de literatura [trabalho de conclusão de curso]. Goiás: Universidade Federal de Goiás; 2021. Isso demonstra que, seguindo os protocolos de vacinação, pode-se reduzir a incidência desse agravo e, quando ele está presente, é possível, com tratamento adequado, reduzir a mortalidade decorrente das hepatites virais.

A tendência temporal da mortalidade por hepatite viral crônica foi estacionária na maioria das regiões, exceto Norte e Nordeste, onde houve crescimento. É sabido que a hepatite crônica pode persistir por anos ou mesmo décadas e, apesar de provocar lesões hepáticas leves, a sua constância deteriora o fígado, podendo causar outros agravos como cirrose, insuficiência hepática, câncer, entre outros. O acesso reduzido a serviços de diagnóstico e tratamento para essas condições nas Regiões Norte e Nordeste pode explicar a tendência de crescimento²⁵25 Thomas DL. Global elimination of chronic hepatitis. N Engl J Med 2019; 380(21): 2041-50. https://doi.org/10.1056/NEJMra1810477
https://doi.org/10.1056/NEJMra1810477... ,²⁶26 Tang LSY, Covert E, Wilson E, Kottilil S. Chronic hepatitis B infection: a review. JAMA 2018; 319(17): 1802-13. Disponível em: https://doi.org/10.1001/jama.2018.3795
https://doi.org/10.1001/jama.2018.3795... . Por isso, as políticas de prevenção (hepatite C) e vacinação (hepatite B) devem ser intensificadas, especialmente em regiões prioritárias.

Os estados do Amazonas e Acre apresentaram conglomerados espaciais com altas taxas de mortalidade em todas as hepatites. Essa disposição espacial pode ser explicada na Região Norte pela alta prevalência de soropositividade para o vírus da hepatite Delta (VHD), que chegou a 77% dos casos nacionais. A infecção pelo VHD acontece apenas em humanos já infectados pelo VHB, levando geralmente a um rápido desenvolvimento de graves condições hepáticas como cirrose, câncer hepatocelular e hepatite fulminante. Apesar desses indicadores endêmicos elevados no norte do país, essa condição ainda é negligenciada pelos serviços de saúde²⁷27 Oliveira MS, Valle SCN, Souza RM, Silva RPM, Figueiredo EN, Taminato M, et al. Evidências científicas sobre a hepatite Delta no Brasil: revisão integrativa da literatura. Acta Paul Enferm 2017; 30: 658-66. https://doi.org/10.1590/1982-0194201700091
https://doi.org/10.1590/1982-01942017000... .

Evidenciou-se que, no período de 2001–2020, as taxas de mortalidade por hepatites reduziram, fato que pode ser atribuído principalmente às políticas de prevenção, como a vacinação. Entretanto, a cronicidade das hepatites ainda chama atenção, dadas as suas altas taxas de mortalidade e o seu padrão de crescimento em algumas regiões. A falta de informação, a dificuldade no agendamento de consultas periódicas, o desinteresse, a indiferença de alguns profissionais da saúde, a escassez de médicos e a baixa oferta de serviços são fatores que reduzem a possibilidade de tratamento efetivo para uma doença de fácil diagnóstico²⁸28 Pereira VRZB, Wolf JM, Luz CAS, Stumm GZ, Boeira TR, Galvan J, et al. Risk factors for hepatitis B transmission in South Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2017; 112(8): 544-50. https://doi.org/10.1590/0074-02760170043
https://doi.org/10.1590/0074-02760170043... . É impreterível reconhecer as vulnerabilidades de saúde, sociais, econômicas, demográficas e políticas do Brasil, e com isso aprimorar as políticas públicas direcionadas à prevenção e ao tratamento dessas doenças por meio da educação constante da população, do aperfeiçoamento dos profissionais de saúde, da melhoria da oferta de serviços para, finalmente, reduzir a taxa de mortalidade por hepatites virais.

O presente estudo apresenta algumas limitações, como a subnotificação dos óbitos por hepatites, principalmente as virais crônicas (VHB e HCV), em razão da evolução para carcinoma, com posterior codificação como “câncer de fígado”, bem como o não diagnóstico e a codificação das possíveis etiologias de base²⁹29 Tauil MC, Amorim TR, Pereira GFM, Araújo WN. Mortalidade por hepatite viral B no Brasil, 2000-2009. Cad Saúde Pública 2012; 28: 472-8.. Outro fator limitante é a autocorrelação de resíduos. A técnica de Prais-Winsten não corrigiu satisfatoriamente a autocorrelação de algumas estimativas. Isso, a depender do seu valor, pode levar a erro de interpretação tanto para mais (superestimativa) quanto para menos (subestimativa), quando, na verdade, a estimativa seria estacionária. Há que ter isso em mente ao considerar estes resultados. Entretanto, ressalta-se a sua importância para o mapeamento epidemiológico da mortalidade advinda das hepatites virais, pontuando as regiões que necessitam de aprimoramento das políticas públicas já existentes.

No período estudado, observaram-se consideráveis taxas padronizadas de mortalidade por hepatites no Brasil, sendo as virais crônicas responsáveis pela maior parte desses óbitos. A tendência temporal das hepatites A, B, outras hepatites virais e NE foi de diminuição no Brasil, enquanto a tendência de mortalidade por hepatites crônicas foi de crescimento no norte e nordeste. Conglomerados espaciais com altas taxas de mortalidade foram identificados na região do Amazonas e Acre, em todas as hepatites.

Referências bibliográficas

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