RESUMO

Objetivo:

Analisar a cobertura das vacinas tríplice viral e contra poliomielite, a tendência temporal e a dependência espacial em crianças de até um ano no Brasil, entre 2011 e 2021.

Métodos:

Estudo ecológico com dados secundários das taxas de cobertura vacinal (CV), disponibilizadas pelo Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização. A análise de tendência ocorreu pelo método joinpoint, segundo regiões geográficas, estimando a variação percentual anual (APC) e seu respectivo intervalo de confiança (IC95%). Foram construídos mapas coropléticos de distribuição por região de saúde e, posteriormente, verificou-se a dependência espacial pela estatística de Moran.

Resultados:

Entre 2011 e 2021, as coberturas vacinais apresentaram queda no Brasil, tanto para tríplice viral (APC: −6,4%; IC95%: −9,0; −3,8) quanto para poliomielite (APC: −4,5%; IC95% −5,5; −3,6). Houve declínio da cobertura de ambas as vacinas em todas as regiões geográficas ao longo dos anos de estudo, exceto no Sul e no Centro-Oeste para a vacina tríplice viral. Desde 2015, poucas regionais de saúde do país atingiram a CV adequada (≥95 a <120%). As regiões sanitárias do Norte e do Nordeste apresentaram clusters do tipo baixo-baixo na análise univariada para ambos os imunobiológicos.

Conclusão:

É premente considerar estudos como este para o planejamento de estratégias mais eficazes à imunização de crianças, sobretudo em áreas de maior queda. Desse modo, pode-se romper as barreiras do acesso à imunização, dada a heterogeneidade brasileira, e ampliar o acesso a informações fidedignas que aumentem a confiança na eficácia vacinal.

Palavras-chave:
Vacinas; Doenças preveníveis por vacina; Movimento contra vacinação; Vigilância em saúde pública

INTRODUÇÃO

No Brasil, o Programa Nacional de Imunizações (PNI), criado em 1973 e coordenado pelo Ministério da Saúde, vem se consolidando como uma das mais relevantes intervenções em saúde pública a nível mundial. Isso porque, desde a sua estruturação, o PNI tem impactado no perfil de morbimortalidade da população e se moldando às mudanças que ocorreram no cenário epidemiológico, político e social¹1 Domingues CMAS, Maranhão AGK, Teixeira AM, Fantinato FFS, Domingues RAS. 46 anos do Programa Nacional de Imunizações: uma história repleta de conquistas e desafios a serem superados. Cad Saúde Pública. 2020; 36(Suppl. 2): e00222919. https://doi.org/10.1590/0102-311X00222919
https://doi.org/10.1590/0102-311X0022291... .

A despeito disso, a queda da cobertura vacinal (CV) infantil emergiu como uma problemática de interesse para a saúde pública por se tratar de um direito à saúde da criança e, por conseguinte, um dever coletivo²2 Pires TO, Machado LS. A imunização de crianças no Brasil: panorama jurídico e reflexão bioética. Rev Bioét Derecho 2020; (48): 227-43. https://doi.org/10.1344/rbd2020.0.27511
https://doi.org/10.1344/rbd2020.0.27511... . Sabe-se que a vacinação elimina ou reduz drasticamente o risco de adoecimento ou de manifestações graves de doenças transmissíveis, que podem levar à internação ou, até mesmo, ao óbito, evitando impactos estruturais e econômicos no sistema de saúde³3 Doherty M, Buchy P, Standaert B, Giaquinto C, Prado-Cohrs D. Vaccine impact: benefits for human health. Vaccine 2016; 34(52): 6707-14. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2016.10.025
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2016.1... .

No Brasil, são ofertados 43 imunobiológicos pelo PNI no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), entre os quais estão as 19 vacinas do calendário básico de imunização infantil⁴4 Nóvoa TA, Cordovil VR, Pantoja GM, Ribeiro MES, Cunha ACS, Benjamin AIM, et al. Vacinal coverage of the national immunization program (PNI). Braz J Health Rev 2020; 3(4): 7863-73. https://doi.org/10.34119/bjhrv3n4-053
https://doi.org/10.34119/bjhrv3n4-053... . Nesse contexto, as vacinas contra poliomielite e contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral) têm sido essenciais no cenário nacional, especialmente por atuarem na prevenção e no controle de doenças altamente contagiosas⁵5 Chaves ECR, Trindade Júnior KN, Andrade BFF, Mendonça MHR. Avaliação da cobertura vacinal do sarampo no período de 2013-2019 e sua relação com a reemergência no Brasil. REAS 2020; 38: e1982. https://doi.org/10.25248/reas.e1982.2020
https://doi.org/10.25248/reas.e1982.2020... .

Ressalta-se que, graças ao desempenho do PNI, o país alcançou a erradicação da varíola em 1973, da poliomielite por vírus selvagem em 1989, da rubéola congênita em 2015 e do tétano neonatal em 2020⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica: tétano neonatal [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited on Feb 14, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/t/tetano-neonatal/situacao-epidemiologica.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... . Ademais, o programa proporcionou o controle de diversas outras doenças, como o sarampo, que, embora tenha sido eliminado em 2000, configura-se como um desafio nos dias atuais⁵5 Chaves ECR, Trindade Júnior KN, Andrade BFF, Mendonça MHR. Avaliação da cobertura vacinal do sarampo no período de 2013-2019 e sua relação com a reemergência no Brasil. REAS 2020; 38: e1982. https://doi.org/10.25248/reas.e1982.2020
https://doi.org/10.25248/reas.e1982.2020... –⁸8 Machado LFB, Ferreira NMS, Damasceno CR, Santos ACP, Pereira CD, César JJ. Recusa vacinal e o impacto no ressurgimento de doenças erradicadas. Braz J Surg Clin Res 2020; 32(1): 12-6.

Apesar do relevante histórico que a vacinação tem, no que tange à efetividade na prevenção de doenças e agravos, a aceitação vacinal ainda não é universal, sendo frequentemente questionada e criticada⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica do sarampo [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited on Feb 11, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/sarampo/situacao-epidemiologica-do-sarampo
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... ,⁸8 Machado LFB, Ferreira NMS, Damasceno CR, Santos ACP, Pereira CD, César JJ. Recusa vacinal e o impacto no ressurgimento de doenças erradicadas. Braz J Surg Clin Res 2020; 32(1): 12-6. Sabe-se que fatores sociodemográficos, dinâmica familiar, políticas governamentais e de saúde, acesso à informação e sentimento de insegurança quanto à tecnologia e aos efeitos vacinais indesejados podem influenciar na aceitação vacinal entre as figuras parentais⁹9 Mendes C, Clara I, Oliveira S, Gonçalves RP. Os motivos da hesitação dos pais em vacinar: revisão integrativa da literatura. Vittalle 2020; 32(3): 233-46. https://doi.org/10.14295/vittalle.v32i3.11872
https://doi.org/10.14295/vittalle.v32i3.... ,¹⁰10 World Health Organization. Immunization agenda 2030: a global strategy to leave no one behind [Internet]. 2020 [cited on Feb 13, 2023]. Available at: https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/strategies/ia2030
https://www.who.int/teams/immunization-v... .

A hesitação vacinal é reconhecida como o comportamento que inclui o atraso e/ou a recusa vacinal, associados ao sentimento de insegurança sobre essa decisão¹¹11 Hallgren E, Moore R, Purvis RS, Hall S, Willis DE, Reece S, et al. Facilitators to vaccination among hesitant adopters. Hum Vaccin Immunother 2021; 17(12): 5168-75. https://doi.org/10.1080/21645515.2021.2010427
https://doi.org/10.1080/21645515.2021.20... . Atrelado a esse comportamento, às baixas coberturas vacinais e à propagação de mensagens falsas nas mídias sociais, o sarampo, que havia sido eliminado das Américas pela segunda vez em 2016, ressurgiu em 2018 a partir de casos importados, resultando do intenso movimento migratório da Venezuela⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica: tétano neonatal [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited on Feb 14, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/t/tetano-neonatal/situacao-epidemiologica.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... ,¹²12 Vasconcelos LA, Santos JNG, Arenhardt AS, Moreira AMA, Vaz HJ, Silva JK, et al. Epidemiological analysis of spam between brazilian states that do border with other countries, Brazil, 2015 to 2018. Res Soc Dev 2020; 9(6): e176963583. https://doi.org/10.33448/rsd-v9i6.3583
https://doi.org/10.33448/rsd-v9i6.3583... .

Enquanto a CV decresce e doenças imunopreveníveis têm sua incidência aumentada ou ameaçam reemergir, urge a necessidade de compreender esse fenômeno. Nessa direção, considera-se a potencialidade de estudos ecológicos que monitorem as tendências ao longo dos anos e a distribuição geográfica das CV, contribuindo para a identificação de áreas de maior vulnerabilidade, avalição de políticas e desenvolvimento de estratégias mais efetivas¹³13 Teixeira AMS, Rocha CMV. Vigilância das coberturas de vacinação: uma metodologia para detecção e intervenção em situações de risco. Epidemiol Serv Saúde 2010; 19(3): 217-26. https://doi.org/10.5123/S1679-49742010000300004
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Assim, entende-se a necessidade de compreender os cenários epidemiológicos do Brasil, que atingem proporções continentais e interferem direta e indiretamente na qualidade da assistência à saúde ofertada à população, com o intuito de auxiliar o direcionamento de estratégias sensíveis e equitativas. Isto posto, este estudo visou analisar a cobertura da vacina tríplice viral e contra poliomielite, a tendência temporal e a dependência espacial em crianças de até um ano no Brasil, entre 2011 e 2021.

MÉTODOS

Estudo ecológico que teve como unidades de interesse as regiões geográficas, as Unidades Federativas (UFs) e as regiões de saúde (RS) do Brasil. Foram utilizados dados da cobertura das vacinas tríplice viral e contra poliomielite, referentes à aplicação em crianças de até um ano. Esses dados da CV foram registrados no Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI), acessado pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus) em 10 de outubro de 2022.

O SI-PNI vem sendo implementado no Brasil desde 2010 e visa monitorar o estado vacinal da população. No entanto, como uma nova tecnologia, sua adesão e aceitação dependem de uma série de fatores para que possam ser efetivamente implementadas. Nesse sentido, embora se trate de uma ferramenta essencial à saúde pública brasileira, deve-se considerar que existem locais cuja implementação do SI-PNI é dificultada ou insuficiente, sobretudo pela falta de organização dos processos de produção e/ou de capacitação de pessoas¹⁴14 Silva BS, Coelho HV, Cavalcante RB, Oliveira VC, Guimarães EAA. Estudo de avaliabilidade do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização. Rev Bras Enferm 2018; 71(supl 1): 660-9. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0601
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0... .

O Brasil conta com cinco regiões geográficas (Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste) e 27 UFs, que, no âmbito da saúde, são organizadas em 438 regiões sanitárias constituídas de um agrupamento de municípios limítrofes que compartilham aspectos culturais, econômicos, sociais, de infraestrutura e transporte, contribuindo com a organização dos serviços. Tais fatores auxiliam o planejamento e a execução de ações, garantindo acesso resolutivo, em tempo oportuno e com qualidade¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde. Regiões de Saúde no Brasil: Diretrizes para a sua organização. 2011 [Internet]. [cited on Nov 4, 2022]. Available at: http://sistemas.aids.gov.br/incentivo/Biblioteca/legislacao_SUS/DIRETRIZES_ORGANIZACAO_REGIOES_SAUDE_SUS.pdf
http://sistemas.aids.gov.br/incentivo/Bi... .

Neste estudo, foram considerados os registros cuja data de aplicação das vacinas tivesse ocorrido no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2021. Para tanto, utilizaram-se os dados de CV calculados pelo próprio SI-PNI, conforme fórmula: número de doses aplicadas de acordo com a indicação (1^a, 2^a ou 3^a dose), dividido pela população-alvo, e o resultado foi multiplicado por 100. Para a tríplice viral e a poliomielite, considerou-se, respectivamente, a aplicação da 1^a e da 3^a dose sobre os dados anuais de nascidos vivos, obtidos pelo Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc)¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde. Imunizações, cobertura – desde 1994. Notas técnicas [Internet]. [cited on Nov 4, 2022]. Available at: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/pni/Imun_cobertura_desde_1994.pdf
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/pni/Imu... .

Para a análise de tendência, utilizou-se o Joinpoint Regression Program, versão 4.9.1, desenvolvido pelo National Cancer Institute (Bethesda, Maryland, USA). Esse software permite a análise de séries temporais empregando o método de regressão ponto a ponto, em que a variação foi estimada por regressão de Poisson e testes de significância pelo método de permutação de Monte Carlo¹⁷17 Brito AL, Monteiro LD, Ramos Junior AN, Heukelbach J, Alencar CH. Temporal trends of leprosy in a Brazilian state capital in Northeast Brazil: epidemiology and analysis by joinpoints, 2001 to 2012. Rev Bras Epidemiol 2016; 19(1): 194-204. https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010017
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... . Os anos-calendário foram considerados como a variável independente, e as taxas de CV logaritmizadas, a variável dependente.

O modelo de regressão por pontos de inflexão (joinpoint regression) busca verificar mudanças na tendência evolutiva e explicar melhor a série do que uma reta. Essas mudanças, os joinpoints, podem ser de aumento ou diminuição. Para descrever a alteração na tendência, foi calculada a variação percentual anual (APC, da sigla em inglês) e seu respectivo intervalo de confiança de 95% (IC95%); as tendências foram significantes quando o valor não cruzasse o ponto nulo do IC95% (p≤0,05)¹⁷17 Brito AL, Monteiro LD, Ramos Junior AN, Heukelbach J, Alencar CH. Temporal trends of leprosy in a Brazilian state capital in Northeast Brazil: epidemiology and analysis by joinpoints, 2001 to 2012. Rev Bras Epidemiol 2016; 19(1): 194-204. https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010017
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Para a análise espacial, foram construídos mapas da distribuição das taxas de CV dos imunobiológicos. Para tanto, utilizou-se o shapefile disponibilizado no Portal Brasileiro de Dados Abertos. As CV foram agrupadas pela média aritmética em dois quadriênios (2011–2014 e 2015–2018) e um triênio (2019–2021), classificando-as em:

1. Insuficiente: <95%;

2. Adequada: ≥95 a <120%; e

3. Superestimada: ≥120%¹⁷17 Brito AL, Monteiro LD, Ramos Junior AN, Heukelbach J, Alencar CH. Temporal trends of leprosy in a Brazilian state capital in Northeast Brazil: epidemiology and analysis by joinpoints, 2001 to 2012. Rev Bras Epidemiol 2016; 19(1): 194-204. https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010017
   https://doi.org/10.1590/1980-54972016000...

Esse intervalor considerou o valor recomendado para contribuir efetivamente para o controle, a eliminação ou a erradicação dessas doenças¹³13 Teixeira AMS, Rocha CMV. Vigilância das coberturas de vacinação: uma metodologia para detecção e intervenção em situações de risco. Epidemiol Serv Saúde 2010; 19(3): 217-26. https://doi.org/10.5123/S1679-49742010000300004
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Posteriormente, procedeu-se à análise da dependência espacial utilizando-se a estatística de Moran univariada, que se subdivide em índice de Moran global e local. O índice de Moran global verifica a presença de dependência espacial das taxas de CV em um parâmetro único para o país. Esse valor varia de −1,00 a +1,00; valores próximos de 1,00 indicam dependência espacial, inversa (−) ou direta (+), e próximos a 0,00, aleatoriedade dos dados. Aplicou-se o teste de pseudossignificância com 999 permutações¹⁸18 Luzardo AJr, Castañeda Filho RF, Rubim IB. Análise espacial exploratória com o emprego do índice de Moran. GEOgraphia 2017; 19(40): 161-79. https://doi.org/10.22409/GEOgraphia2017.v19i40.a13807
https://doi.org/10.22409/GEOgraphia2017.... .

Quando constatada a presença de significância, aplicou-se o índice de Moran local para retratar os clusters: alto-alto (AA), áreas e vizinhos com altas CV; baixo-baixo (BB), áreas e vizinhos com baixas CV; alto-baixo (AB), áreas com altas e vizinhos com baixas CV; baixo-alta (BA), áreas com baixas e vizinhos com altas CV; e não significantes (NS), áreas e vizinhos sem expressão espacial clara¹³13 Teixeira AMS, Rocha CMV. Vigilância das coberturas de vacinação: uma metodologia para detecção e intervenção em situações de risco. Epidemiol Serv Saúde 2010; 19(3): 217-26. https://doi.org/10.5123/S1679-49742010000300004
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201000... . As análises espaciais foram realizadas no software GeoDa^®, versão 1.20, e os mapas foram construídos no QGIS^®, versão 2.36. Foi adotado o nível de significância estatística de 5% (p≤0,05).

Este estudo, em consonância com as diretrizes éticas preconizadas pelas Resoluções n° 466, de 2012, e n° 510, de 2016, do Conselho Nacional de Saúde, vinculado ao Ministério da Saúde do Brasil, dispensou a apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos, por se tratar de uma pesquisa realizada apenas com dados secundários, os quais se encontram disponíveis em acesso público e irrestrito, sem identificação dos participantes.

RESULTADOS

No período de 2011 a 2021, as coberturas das vacinas estudadas tiveram grandes variações no Brasil. O ano que apresentou o maior CV foi 2014 (112,8%) para a vacina tríplice viral (Tabela 1). As CV mais baixas do país foram no ano de 2021, nos estados do Rio de Janeiro (59,4%), Acre (60,2%) e Pará (62,7%). Ressalta-se que nessas UFs, em 2011, a CV era cerca de 100%. Em 2021, para a vacina tríplice viral, as melhores CV foram nos estados de Santa Catarina (86,5%) e Paraná (87,5%), de forma que a Região Sul apresentou as melhores CV (Tabela 1).

Em se tratando da poliomielite, a CV mais alta no país foi em 2011 (101,3%). Posteriormente, observou-se queda, atingindo 42,6 e 45,3% em 2020 e 2021, respectivamente. O estado do Amapá registrou a CV mais baixa do país no período, seguido pelo Rio de Janeiro (56,8% em 2020 e 55,7% em 2021). Quando comparada às outras regiões, novamente, o Norte deteve as menores CV, com exceção do estado de Tocantins (80,2%). A Região Sul apresentou as melhores CV no ano de 2021: Paraná (80,7%) e Santa Catarina (83,7%), com valores acima do país (Tabela 2).

A tendência decrescente da CV para a tríplice viral no Brasil foi de (APC: −6,4; IC95% −9,0; −3,8), sendo mais acentuada no Nordeste (APC: −8,2; IC95% −10,8; −5,6). As regiões Sul e Centro-Oeste demonstraram tendência estacionária. Para a poliomielite, o país também apresentou tendência de queda (APC: −4,5; IC95% −5,5; −3,6) e todas as regiões geográficas tiveram queda, com destaque para a Região Norte, que apresentou a maior variação negativa (APC: −6,3; IC95% −6,3; −4,6) (Tabela 3).

Pôde-se observar que as RS dos estados de Roraima, Amapá e Acre apresentavam CV insuficiente em todo o período. Outros estados, como Amazonas, Pará, Mato Grosso, Maranhão, Piauí, Bahia e Rio Grande do Sul, também tiveram algumas regiões com CV abaixo da recomendada. As regiões sanitárias do Amazonas, do Pará, do Acre e do Amapá congregaram a maior parte dos clusters baixo-baixo. Os aglomerados alto-alto foram encontrados nos estados de Goiânia, Ceará e na Região Sul (Figura 1).

No segundo triênio (2015-2018), notou-se a queda da CV para tríplice em todo o país. Quase todas as RS do Norte e do Nordeste não alcançaram CV adequada. Minas Gerais, Ceará e Rondônia tiveram algumas RS com CV adequada. No último recorte temporal (2019-2021), todo o país teve queda da CV, e a maioria atingiu níveis insuficientes, salvo algumas RS do Rio Grande do Sul, de São Paulo e de Minas Gerais. Os aglomerados baixo-baixo se alastraram ainda mais no Norte e no Nordeste (Figura 1).

Quanto à CV da vacina contra poliomielite, desde o primeiro triênio (2011–2014) observaram-se valores insatisfatórios, que, na análise espacial, foram mais evidentes entre as RS das regiões Norte, Nordeste e no extremo Sul. No entanto, esse recorte temporal apresentou valores satisfatórios na maior parte das UFs. Na análise univariada por Moran, a Região Norte apresentou aglomerados baixo-baixo, assim como em alguns pontos no Nordeste e no extremo Sul do país (Figura 2).

O triênio subsequente (2015–2018) apresentou queda na CV da 3^a dose da vacina contra poliomielite. Por fim, o triênio 2019-2021 mostrou baixa CV em todo o território, salvo poucas RS. Entre as áreas com cobertura adequada, destacaram-se o território de fronteira dos estados da Região Sul, o litoral norte de Santa Catarina, o noroeste do estado de São Paulo e uma RS do estado de Mato Grosso. Prevaleceram os clusters baixo-baixo no Norte e no Nordeste, com algumas regiões de transição alto-baixo (Figura 2).

DISCUSSÃO

Os achados do presente estudo demonstram tendência decrescente da CV contra poliomielite e da tríplice viral contra sarampo, caxumba e rubéola, em todo o país, no período de 2011 a 2021. Outros estudos têm endossado a preocupação com a queda das taxas de CV no Brasil, movimento que atinge diversos imunobiológicos¹⁹19 Arroyo LH, Ramos ACV, Yamamura M, Weiller TH, Crispim JA, Cartagena-Ramos D, et al. Areas with declining vaccination coverage for BCG, poliomyelitis, and MMR in Brazil (2006-2016): maps of regional heterogeneity. Cad Saude Publica 2020; 36(4): e00015619. https://doi.org/10.1590/0102-311X00015619
https://doi.org/10.1590/0102-311X0001561... –²¹21 Brito WI, Souto FJD. Vacinação universal contra hepatite A no Brasil: análise da cobertura vicinal e da incidência cinco anos após a implantação do programa. Rev Bras Epidemiol 2020; 23: e200073. https://doi.org/10.1590/1980-549720200073
https://doi.org/10.1590/1980-54972020007... . Sendo assim, reforça-se a importância de estudos capazes de identificar as regiões mais afetadas pela diminuição da imunização infantil, a fim de planejar estratégias eficazes com vistas à reversão do cenário vigente.

A Região Norte foi a mais fortemente afetada pela queda da CV dos imunobiológicos analisados. Entre as possíveis causas, considera-se a associação entre o estrato econômico e a adesão à vacinação infantil. Nessa lógica, destaca-se que a Região Norte contempla o menor Produto Interno Bruto (PIB) do país, indicador que sintetiza a economia, auxiliando na compreensão do desempenho²²22 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Produto Interno Bruto [Internet]. 2022 [cited on 4, 2023]. Available at: https://www.ibge.gov.br/explica/pib.php
https://www.ibge.gov.br/explica/pib.php... . Isso demonstra a predominância de baixa CV em UFs com piores indicadores socioeconômicos²³23 Moreira KCC, Martins RAS. Non-vaccination of children and health literacy. REFACS 2020; 8(Suppl. 3): 1055-63. https://doi.org/10.18554/refacs.v8i0.5022
https://doi.org/10.18554/refacs.v8i0.502... e a baixa capacidade de resposta dessas localidades em contexto de crise econômica e social, como o vigente no país desde 2015.

Assim, reconhece-se que quanto maior o nível socioeconômico do município ou da região, o grau de urbanização e o PIB, mais alta é a probabilidade de alcançar a CV preconizada, difundir informações em saúde, divulgar campanhas vacinais e oferecer serviços de qualidade²⁴24 Moura LL, Codeço CT, Luz PM. Human papillomavirus (HPV) vaccination coverage in Brazil: spatial and age cohort heterogeneity. Rev Bras Epidemiol 2021; 24: e210001. https://doi.org/10.1590/1980-549720210001
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... . Isso pode estar associado a políticas públicas municipais, regionais e estaduais distintas, que acabam por inferir na disponibilidade de recursos em saúde para a população, incluindo a vacinação²⁵25 Viacava F, Porto SM, Carvalho CC, Belindo JG. Desigualdades regionais e sociais em saúde segundo inquéritos domiciliares (Brasil, 1998-2013). Ciên Saúde Colet 2019; 24(7): 2745-60. https://doi.org/10.1590/1413-81232018247.15812017
https://doi.org/10.1590/1413-81232018247... .

Estudo multicêntrico realizado em municípios das cinco regiões do Brasil, entre 2013 e 2014, em serviços de atenção primária, identificou que a Região Norte conta com a maior proporção de unidades que não têm sala específica para vacinação, apresentando condições precárias e variação na disponibilidade de vacinas, o que revela diferenças sociais e estruturais, resultado dos investimentos públicos na saúde, e que contribui para a ocorrência de surtos de doenças infecciosas imunopreveníveis²⁶26 Vieira EW, Pimenta AM, Montenegro LC, Silva TMR. Estrutura e localização dos serviços de vacinação influenciam a disponibilidade da tríplice viral no Brasil. REME 2020; 24: e-1325. http://dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20200062
http://dx.doi.org/10.5935/1415-2762.2020... .

À vista disso, vale rememorar os registros de casos de sarampo em 2020 nos estados do Pará e do Amapá, com aproximadamente 5.492 casos confirmados e oito óbitos, e, ainda, em 2021, quando mais de 96% dos casos se concentravam nessas UFs⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica: tétano neonatal [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited on Feb 14, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/t/tetano-neonatal/situacao-epidemiologica.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... . Aqui, deve-se ressaltar o intenso movimento migratório na fronteira entre a Região Norte e a Venezuela, que, além de favorecer a veiculação de doenças transmissíveis, interfere no acesso à atenção e a informações em saúde para o contingente de imigrantes⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica do sarampo [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited on Feb 11, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/sarampo/situacao-epidemiologica-do-sarampo
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... .

Para mais, é sabido que há desigualdades regionais no desenvolvimento socioeconômico e programático no Brasil²⁵25 Viacava F, Porto SM, Carvalho CC, Belindo JG. Desigualdades regionais e sociais em saúde segundo inquéritos domiciliares (Brasil, 1998-2013). Ciên Saúde Colet 2019; 24(7): 2745-60. https://doi.org/10.1590/1413-81232018247.15812017
https://doi.org/10.1590/1413-81232018247... . Entre os aspectos que configuram barreiras para o acesso à saúde, pode-se mencionar a inacessibilidade geográfica, a qual faz referência à distância, ao tempo de deslocamento e ao meio de transporte necessário para o serviço de saúde; a disponibilidade dos serviços em quantidade e qualidade apropriadas; e a aceitabilidade e o relacionamento entre profissionais e os usuários²⁷27 Oliveira RAD, Duarte CMR, Pavão ALB, Viacava F. Barriers in access to services in five Health Regions of Brazil: perceptions of policymakers and professionals in the Brazilian Unified National Health System. Cad Saude Publica 2019; 35(11): e00120718. https://doi.org/10.1590/0102-311X00120718
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012071... .

A distância e as irregularidades no trajeto até os serviços, inclusive por moradia em zona rural, são motivos recorrentes para a baixa procura pela vacinação²⁸28 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Inequality in access to health services between urban and rural areas in Brazil: a disaggregation of factors from 1998 to 2008. Cad Saude Publica 2018; 34(6): e00213816. https://doi.org/10.1590/0102-311X00213816
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021381... . Destaca-se que 25% dos residentes em áreas rurais no Brasil estão no Nordeste²⁸28 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Inequality in access to health services between urban and rural areas in Brazil: a disaggregation of factors from 1998 to 2008. Cad Saude Publica 2018; 34(6): e00213816. https://doi.org/10.1590/0102-311X00213816
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021381... e que a extensão territorial do Norte ocasiona longos períodos de deslocamento e custos de transporte²⁷27 Oliveira RAD, Duarte CMR, Pavão ALB, Viacava F. Barriers in access to services in five Health Regions of Brazil: perceptions of policymakers and professionals in the Brazilian Unified National Health System. Cad Saude Publica 2019; 35(11): e00120718. https://doi.org/10.1590/0102-311X00120718
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012071... ,²⁸28 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Inequality in access to health services between urban and rural areas in Brazil: a disaggregation of factors from 1998 to 2008. Cad Saude Publica 2018; 34(6): e00213816. https://doi.org/10.1590/0102-311X00213816
https://doi.org/10.1590/0102-311X0021381... . Já o Sul e o Sudeste apresentam menor quantidade dessas barreiras²⁷27 Oliveira RAD, Duarte CMR, Pavão ALB, Viacava F. Barriers in access to services in five Health Regions of Brazil: perceptions of policymakers and professionals in the Brazilian Unified National Health System. Cad Saude Publica 2019; 35(11): e00120718. https://doi.org/10.1590/0102-311X00120718
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012071... . Essas disparidades podem influenciar a CV entre as regiões do país e, portanto, urgem ser consideradas no planejamento da gestão e do cuidado em saúde por parte das esferas municipais, regionais e estaduais.

Ainda, a fragilidade na rede familiar e social pode configurar uma barreira no acesso à vacinação infantil²⁹29 Brasil. Secretaria Nacional da Família. Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos. Fatos e números. Famílias e filhos no Brasil. 2019 [Internet]. [cited on Feb 15, 2023]. Available at: https://www.gov.br/mdh/pt-br/navegue-por-temas/observatorio-nacional-da-familia/fatos-e-numeros/familias-e-filhos-no-brasil.pdf.
https://www.gov.br/mdh/pt-br/navegue-por... . Conforme evidenciado em estudo da Organização Mundial de Saúde (OMS), os componentes sociais, o apoio familiar, o acesso à informação e a recomendação da vacina pelos profissionais de saúde podem impactar a percepção de risco da população, bem como tendem a prover conhecimento e compreensão dos benefícios da imunização, gerando confiança na eficácia das vacinas¹⁰10 World Health Organization. Immunization agenda 2030: a global strategy to leave no one behind [Internet]. 2020 [cited on Feb 13, 2023]. Available at: https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/strategies/ia2030
https://www.who.int/teams/immunization-v... .

No Brasil, há que se considerar o papel de algumas políticas governamentais na manutenção e na melhoria das taxas de CV. O Programa Bolsa Família (PBF), que prevê a transferência de renda às pessoas em situação de pobreza e extrema pobreza, tem, entre os critérios de elegibilidade, o cumprimento do calendário básico de vacinação infantil³⁰30 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Programa Bolsa Família [Internet]. 2023 [cited on Feb 12, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/bolsa-familia
https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-... . Como consequência, o PBF pode auxiliar na melhor adesão à vacinação infantil, sobretudo entre pessoas de menor nível socioeconômico que são vinculadas à política³¹31 Barcelos RS, Santos IS, Munhoz TN, Blumenberg C, Bortolotto CC, Matijasevich A, et al. Cobertura vacinal em crianças de até 2 anos de idade beneficiárias do Programa Bolsa Família, Brasil. Epidemiol Serv Saúde 2021; 3(3): e2020983. https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000300010
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... .

Cabe mencionar, ainda, que desde 2012 são realizadas, anualmente, campanhas multivacinação, organizadas pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, que, geralmente, ocorrem fora do horário comercial. Essa ação busca ampliar o acesso da população às vacinas e a atualização da situação vacinal em crianças e adolescentes³²32 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em saúde. Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. Coordenação-geral do Programa Nacional de Imunizações. Informe técnico. Campanha nacional de multivacinação para atualização da caderneta de vacinação da criança e do adolescente. 2021 [Internet]. [cited on Feb 11, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/calendario-nacional-de-vacinacao/informes-tecnicos/informe-multivacinacao_cgpni_atualizacao-tecnica_14_setembro-2021_fernanda-1.pdf
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... ,³³33 Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde promove “Dia D” contra poliomielite e multivacinação [Internet]. 2022 [cited on Feb 22, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/agosto/ministerio-da-saude-promove-dia-d-contra-poliomielite-e-multivacinacao.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... . No entanto, ressalta-se que essa estratégia não exime a responsabilidade dos pais³⁴34 Lima R. MS bate meta de três importantes vacinas que combatem tuberculose, pneumonia e meningite, diz estudo da Fiocruz [Internet]. 2022 [cited on Feb 22, 2023]. Available at: https://www.saude.ms.gov.br/ms-bate-meta-de-tres-importantes-vacinas-que-combatem-tuberculose-pneumonia-e-meningite-diz-estudo-da-fiocruz/
https://www.saude.ms.gov.br/ms-bate-meta... e depende da compreensão e do interesse político em prover essas ações e informações seguras³⁵35 Procianoy GS, Rossini Junior F, Lied AF, Jung LFPP, Souza MCSC. Impact of the COVID-19 pandemic on the vaccination of children 12 months of age and under: an ecological study. Cienc Saude Colet 2022; 27(3): 969-78. https://doi.org/10.1590/1413-81232022273.20082021
https://doi.org/10.1590/1413-81232022273... .

Apesar da efetividade dessas estratégias, evidenciou-se que a queda da CV atingiu todas as regiões do Brasil, com início, mormente, em 2015. Esse período foi atravessado por mudanças na política econômica do país, que afetou a saúde pública. Tal queda foi acentuada no período de 2018 a 2021, concomitantemente a uma política governamental que desqualificou a vacinação e cortou gastos com o financiamento do setor. A exemplo disso, têm-se as medidas restritivas impostas ao SUS, como a Emenda Constitucional n° 95, que propôs o congelamento dos gastos públicos por 20 anos³⁶36 Campoy LT, Ramos ACV, Souza LLL, Alves LS, Arcoverde MAM, Berra RZ, et al. A distribuição espacial e a tendência temporal de recursos humanos para o Sistema Único de Saúde e para a Saúde Suplementar, Brasil, 2005 a 2016. Epidemiol Serv Saúde. 2020; 29(2): e2018376. https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000200020
https://doi.org/10.5123/S1679-4974202000... .

Ainda nesse período, para além do desencorajamento à vacinação e da disseminação de notícias falsas pelo Governo Federal do quadriênio 2018-2022, o isolamento em função da Covid-19 restringiu ou interrompeu as atividades das unidades de atenção primária, ao passo que outras se tornaram local de testagem e tratamento para a doença. Esse contexto de sobrecarga dos serviços pode ter dificultado ou impossibilitado o desenvolvimento de outras ações, como a vacinação³⁴34 Lima R. MS bate meta de três importantes vacinas que combatem tuberculose, pneumonia e meningite, diz estudo da Fiocruz [Internet]. 2022 [cited on Feb 22, 2023]. Available at: https://www.saude.ms.gov.br/ms-bate-meta-de-tres-importantes-vacinas-que-combatem-tuberculose-pneumonia-e-meningite-diz-estudo-da-fiocruz/
https://www.saude.ms.gov.br/ms-bate-meta... ,³⁵35 Procianoy GS, Rossini Junior F, Lied AF, Jung LFPP, Souza MCSC. Impact of the COVID-19 pandemic on the vaccination of children 12 months of age and under: an ecological study. Cienc Saude Colet 2022; 27(3): 969-78. https://doi.org/10.1590/1413-81232022273.20082021
https://doi.org/10.1590/1413-81232022273... ,³⁷37 Beltrão RPL, Mouta AAN, Silva NS, Oliveira JEN, Beltrão IT, Beltrão CMF, et al. Perigo do movimento antivacina: análise epidemio-literária do movimento antivacinação no Brasil. REAS 2020; 12(6): e3088. https://doi.org/10.25248/reas.e3088.2020
https://doi.org/10.25248/reas.e3088.2020... .

Ademais, além de influenciar negativamente as estratégias de vacinação de rotina, a pandemia ocasionou medo entre as pessoas em contrair o vírus. Esse instinto protetivo pode ter provocado a diminuição na procura por serviços de saúde não urgentes³⁴34 Lima R. MS bate meta de três importantes vacinas que combatem tuberculose, pneumonia e meningite, diz estudo da Fiocruz [Internet]. 2022 [cited on Feb 22, 2023]. Available at: https://www.saude.ms.gov.br/ms-bate-meta-de-tres-importantes-vacinas-que-combatem-tuberculose-pneumonia-e-meningite-diz-estudo-da-fiocruz/
https://www.saude.ms.gov.br/ms-bate-meta... ,³⁵35 Procianoy GS, Rossini Junior F, Lied AF, Jung LFPP, Souza MCSC. Impact of the COVID-19 pandemic on the vaccination of children 12 months of age and under: an ecological study. Cienc Saude Colet 2022; 27(3): 969-78. https://doi.org/10.1590/1413-81232022273.20082021
https://doi.org/10.1590/1413-81232022273... ,³⁷37 Beltrão RPL, Mouta AAN, Silva NS, Oliveira JEN, Beltrão IT, Beltrão CMF, et al. Perigo do movimento antivacina: análise epidemio-literária do movimento antivacinação no Brasil. REAS 2020; 12(6): e3088. https://doi.org/10.25248/reas.e3088.2020
https://doi.org/10.25248/reas.e3088.2020... . Não obstante, estudo realizado em países africanos identificou que a vacinação de rotina e a possível exposição das crianças ante a quebra do isolamento representaram maiores benefícios do que prejuízos, quando comparado com a não vacinação³⁷37 Beltrão RPL, Mouta AAN, Silva NS, Oliveira JEN, Beltrão IT, Beltrão CMF, et al. Perigo do movimento antivacina: análise epidemio-literária do movimento antivacinação no Brasil. REAS 2020; 12(6): e3088. https://doi.org/10.25248/reas.e3088.2020
https://doi.org/10.25248/reas.e3088.2020... .

Ainda que se reconheça que o emprego de políticas governamentais de desserviço frente a programas e estratégias já consolidados nos últimos anos, aliado à disseminação de notícias inverídicas em meios informativos e mídias sociais e à pandemia da Covid-19, possam ter influenciado na queda das CV, deve-se ressaltar que a falsa sensação de segurança pela diminuição aparente de pessoas com doenças imunopreviníveis e/ou suas sequelas também pode levar ao declínio da vacinação. Nesse contexto, entende-se que a hesitação vacinal está ligada à confiança nos imunobiológicos e à complacência da população quanto à baixa percepção do risco de adoecimento³⁸38 Frugoli AG, Prado RS, Silva TMR, Matozinhos FP, Trapé CA, Lachtim SAF. Fake news sobre vacinas: uma análise sob o modelo dos 3Cs da Organização Mundial da Saúde. Rev Esc Enferm USP 2021; 55: e03736. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2020028303736
https://doi.org/10.1590/S1980-220X202002... . Todo esse cenário poderia justificar os achados alarmantes desta pesquisa e indicar caminhos para a retomada, reinserção e inserção de políticas públicas, programas e ações que busquem, de fato, proteger a saúde individual e coletiva, e resguardar o estado de bem-estar social dos brasileiros.

Por fim, salienta-se que, além de apresentar taxas de CV adequadas, é necessário que esta seja homogênea para alcançar a eficiência da imunização²⁰20 Franco MAE, Alves ACR, Gouvêa JCZ, Carvalho CCF, Miranda Filho F, Lima AMS, et al. Causes of the progressive fall in polyomyelite vaccination rates in Brazil. Braz J Health Rev 2020; 3(6): 18476-486. https://doi.org/10.34119/bjhrv3n6-241
https://doi.org/10.34119/bjhrv3n6-241... . Nesse contexto, esta pesquisa, ao identificar as regiões de maior prioridade, pode colaborar com a elaboração de políticas públicas voltadas para as necessidades e especificidades regionais, bem como aprimorar as estratégias de imunização, de acordo com os respectivos cenários epidemiológicos de CV. Além disso, reforça a necessidade de comprometimento político na capacitação dos profissionais de saúde e de educação junto à população, visando reaver e difundir informações fidedignas acerca dos imunobiológicos para cercear o avanço da reemergência de doenças, como as supramencionadas. Ainda, cumpre aos governos lançar esforços para reaquistar as políticas sociais e os programas de promoção da saúde na intenção de reedificar os padrões concebíveis de saúde e bem-estar da população.

Pontua-se, entretanto, que esta pesquisa deve ser interpretada com algumas limitações. A utilização de dados secundários representa uma dessas fragilidades, visto que estão sujeitos a incompletude e erros de preenchimento. Além disso, há a possibilidade de subnotificação das doses aplicadas e da subestimativa do denominador, o que pode comprometer o cálculo da CV, sobretudo no cenário da pandemia da Covid-19. Assim, entende-se que os dados apresentados podem não refletir o real cenário epidemiológico, suscitando a necessidade de novos estudos.

Em suma, evidenciou-se tendência decrescente da CV infantil para poliomielite e tríplice viral no Brasil entre 2011 e 2021. Identificou-se heterogeneidade na vacinação entre as regiões brasileiras, de forma que as regiões Norte e Nordeste foram as mais afetadas pela queda da CV. Ainda, viu-se que até 2015, a CV estava, majoritariamente, adequada; contudo, ao longo da série, poucas regionais tiveram taxas aceitáveis de vacinação. Esses achados sinalam um alerta para o risco de disseminação dessas doenças e requerem uma intervenção imediata pelas autoridades de saúde.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico