RESUMO

Objetivo:

Descrever os eventos supostamente atribuíveis à imunização ou vacinação em crianças de Minas Gerais, de 2015 a 2020, decorrentes dos erros de imunização em crianças de 0 a 9 anos.

Métodos:

Estudo ecológico, descritivo, de abordagem quantitativa, fundamentado nas notificações de eventos disponíveis no Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações.

Resultados:

Dentre os 39.903.277 de doses de imunobiológicos administrados em crianças de 0 a 9 anos, no estado de Minas Gerais, registraram-se 3.259 eventos do tipo erros de imunizaçõo, cerca de 0,008% do total e, destes, 91,86% não acarretaram eventos adversos e 56,02% ocorreram em crianças menores de 1 ano. O diagnóstico mais frequente foi a aplicação fora da idade recomendada (29,12%). Dentre as manifestações, 71,91% foram locais e, em relação às sistêmicas, a mais comum foi a febre (40,85%).

Conclusão:

O estudo demonstrou que os erros de imunização foram raros e a maioria deles não se associou aos eventos adversos, o que reitera a segurança no processo de imunização. Isso suscita, indubitavelmente, a reflexão sobre a necessidade e a relevância de educação permanente dos profissionais da saúde.

Palavras-chave:
Imunização; Erros de medicação; Criança; Segurança do paciente; Vigilância em saúde pública; Doenças transmissíveis

INTRODUÇÃO

A vacinação infantil é uma das medidas de saúde coletiva mais importantes para evitar doenças preveníveis por ação de imunização e diminuir a morbimortalidade, especialmente nesse público, no qual podem ocorrer muitas doenças, como poliomielite, sarampo, caxumba e rubéola¹1 Sato APS. What is the importance of vaccine hesitancy in the drop of vaccination coverage in Brazil? Rev Saúde Pública 2018; 52: 96. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052001199
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... –³3 Souza FAS, Silva TPR, Silva TMR, Amaral CD, Ribeiro EEN, Vimieiro AM, et al. Vaccination coverage in children under one year of age in Minas Gerais state, Brazil. Cien Saude Colet 2022; 27(9): 3659-67. https://doi.org/10.1590/1413-81232022279.07302022
https://doi.org/10.1590/1413-81232022279... . Nesse sentido, a queda da cobertura vacinal pode levar a agravos e relevantes problemas para a saúde pública, como surtos e epidemias de doenças já controladas ou até mesmo erradicadas¹1 Sato APS. What is the importance of vaccine hesitancy in the drop of vaccination coverage in Brazil? Rev Saúde Pública 2018; 52: 96. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052001199
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... –³3 Souza FAS, Silva TPR, Silva TMR, Amaral CD, Ribeiro EEN, Vimieiro AM, et al. Vaccination coverage in children under one year of age in Minas Gerais state, Brazil. Cien Saude Colet 2022; 27(9): 3659-67. https://doi.org/10.1590/1413-81232022279.07302022
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No cenário brasileiro, um grande marco epidemiológico foi a acentuada queda na mortalidade infantil, em especial pela criação do Programa Nacional de Imunizações (PNI) em 1973⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Imunização (PNI): 40 anos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [cited on Aug 15, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/programa_nacional_imunizacoes_pni40.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . O PNI tem como princípio a vacinação integral dos brasileiros por meio de um sistema organizado, dividido por faixas etárias, calendários específicos e campanhas periódicas⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Imunização (PNI): 40 anos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [cited on Aug 15, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/programa_nacional_imunizacoes_pni40.pdf
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Atualmente, o Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do PNI, disponibiliza gratuitamente as vacinas com relevância epidemiológica para a saúde pública preconizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)¹1 Sato APS. What is the importance of vaccine hesitancy in the drop of vaccination coverage in Brazil? Rev Saúde Pública 2018; 52: 96. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052001199
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... –⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Imunização (PNI): 40 anos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [cited on Aug 15, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/programa_nacional_imunizacoes_pni40.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . O Brasil é considerado referência mundial em imunização, principalmente por sua alta cobertura vacinal para vários imunobiológicos, em especial no público infantojuvenil¹1 Sato APS. What is the importance of vaccine hesitancy in the drop of vaccination coverage in Brazil? Rev Saúde Pública 2018; 52: 96. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052001199
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... –⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Programa Nacional de Imunização (PNI): 40 anos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [cited on Aug 15, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/programa_nacional_imunizacoes_pni40.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . No entanto, observa-se diminuição da cobertura vacinal nos últimos anos, que foi potencializada durante a pandemia do novo coronavírus (COVID-19), seguindo a tendência global³3 Souza FAS, Silva TPR, Silva TMR, Amaral CD, Ribeiro EEN, Vimieiro AM, et al. Vaccination coverage in children under one year of age in Minas Gerais state, Brazil. Cien Saude Colet 2022; 27(9): 3659-67. https://doi.org/10.1590/1413-81232022279.07302022
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O PNI tem como prioridade a vacinação segura por meio do sistema de vigilância em saúde, que atua em todos os processos da imunização, incluindo a farmacovigilância⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Essa é fundamental para detectar e responder de forma rápida aos eventos supostamente atribuíveis à vacinação e/ou imunização (ESAVI), diminuindo os riscos para a saúde das pessoas e o impacto negativo no programa de imunização⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

Segundo a OMS, um ESAVI é qualquer ocorrência médica indesejada temporalmente associada à vacinação, sem necessariamente ter relação causal com o uso de uma vacina ou outro imunobiológico⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações. Nota técnica n° 255/2022-CGPNI/DEIDT/SVS/MS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited on Oct 28, 2022]. Available at: https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/nt-255-2022-cgpni-deidt-svs-ms.pdf
https://sbim.org.br/images/files/notas-t... . Os ESAVIs podem ser classificados quanto ao tipo de manifestação, à gravidade e à causalidade⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações. Nota técnica n° 255/2022-CGPNI/DEIDT/SVS/MS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited on Oct 28, 2022]. Available at: https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/nt-255-2022-cgpni-deidt-svs-ms.pdf
https://sbim.org.br/images/files/notas-t... .

Em relação à causalidade, esses eventos são divididos em cinco categorias:

1. reação relacionada ao produto;

2. reação relacionada à qualidade das vacinas;

3. reação de ansiedade relacionada à imunização ou resposta desencadeada pelo estresse decorrente da vacinação;

4. coincidente ou de causa desconhecida; e

5. erros de imunização.

Em muitos países, a maioria dos ESAVIs estão relacionados a erro de imunização, portanto, diante de uma investigação de causalidade, é fundamental avaliar a possibilidade da ocorrência desse erro⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,⁷7 World Health Organization. Causality assessment of an adverse event following immunzation [Internet]. User manual for the revised WHO classification second edition. Geneva: WHO; 2018 [cited on Apr 15, 2022]. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259959/9789241513654-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... . Quando causado por um erro de imunização, o ESAVI pode ser considerado um evento isolado ou o conjunto de eventos associados à vacinação⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,⁷7 World Health Organization. Causality assessment of an adverse event following immunzation [Internet]. User manual for the revised WHO classification second edition. Geneva: WHO; 2018 [cited on Apr 15, 2022]. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259959/9789241513654-eng.pdf
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A OMS define o erro de imunização como qualquer evento evitável, que pode causar o uso inapropriado de imunobiológicos e/ou danos a um paciente⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Pode estar associado com a prática profissional, produtos para a saúde, procedimentos e sistemas, incluindo prescrição, orientação verbal, rotulagem, embalagem e nomenclatura de produtos industrializados e manipulados, dispensação, distribuição, administração, educação, monitorização e uso⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Os erros de imunização são, portanto, preveníveis por meio de práticas seguras em vacinação⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

Além dos possíveis danos ao cliente, tais erros podem impactar negativamente a confiança da população na vacinação, uma vez que a confiança está relacionada às experiências de ESAVI e à credibilidade das instituições e dos profissionais da saúde⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... . Consequentemente, esses eventos têm potencial de levar à hesitação vacinal e reduzir as coberturas vacinais, prejudicando o controle das doenças preveníveis por ação de imunização⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

Portanto, a investigação e a identificação dos erros de imunização são de interesse da saúde coletiva e podem auxiliar em modificações referentes à vigilância, ao gerenciamento dos serviços, à atuação da enfermagem nos serviços de imunização e à qualificação profissional, melhorando a qualidade da assistência, da prevenção e da diminuição do risco de danos ao usuário⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... .

O presente estudo teve como objetivo descrever os eventos supostamente atribuíveis à imunização ou vacinação em crianças de 0 a 9 anos, de Minas Gerais, nos anos de 2015 a 2020, decorrentes do erro de imunização.

MÉTODOS

Tipo do estudo

Trata-se de um estudo ecológico, descritivo, de abordagem quantitativa, com base nas notificações de ESAVI registradas no Sistema de Informações do PNI (SI-PNI).

Local

Minas Gerais é composto por 853 municípios distribuídos em 586.513,993 km², com população estimada de 21.411.923 habitantes (2021)⁹9 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Minas Gerais: panorama [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2021 [cited on Feb 10, 2022]. Available at: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/pa... . Para melhor organização da atenção à saúde, o estado foi dividido em 14 macrorregiões, considerando suas particularidades demográficas, socioeconômicas, geográficas, sanitárias e epidemiológicas¹⁰10 Governo do Estado de Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Deliberação CIB-SUS/MG n° 3.013, de 23 de outubro de 2019. Aprova o Ajuste/2019 do Plano Diretor de Regionalização PDR/SUS-MG e dá outras providências [Internet]. Belo Horizonte: Secretaria de Saúde de Minas Gerais; 2019 [cited on Feb 24, 2022]. Available at: https://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/Del%203013%20-%20SUBGR_SDCAR_DREA%20-%20Ajuste%20PDR%20vers%C3%A3o%20CIB%20-%20alterada%2015.10.pdf
https://www.saude.mg.gov.br/images/docum... : Centro-Sul, Centro, Jequitinhonha, Oeste, Leste, Sul, Sudeste, Norte, Noroeste, Leste do Sul, Nordeste, Vale do Aço, Triângulo do Sul e Triângulo do Norte¹⁰10 Governo do Estado de Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Deliberação CIB-SUS/MG n° 3.013, de 23 de outubro de 2019. Aprova o Ajuste/2019 do Plano Diretor de Regionalização PDR/SUS-MG e dá outras providências [Internet]. Belo Horizonte: Secretaria de Saúde de Minas Gerais; 2019 [cited on Feb 24, 2022]. Available at: https://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/Del%203013%20-%20SUBGR_SDCAR_DREA%20-%20Ajuste%20PDR%20vers%C3%A3o%20CIB%20-%20alterada%2015.10.pdf
https://www.saude.mg.gov.br/images/docum... .

Critérios de seleção

Para os critérios de inclusão, consideraram-se todas as notificações dos erros de imunização em crianças de 0 a 9 anos, de 1° de janeiro de 2015 a 31 de dezembro de 2020 em Minas Gerais, Brasil.

Os imunobiológicos estudados foram os recomendados para esse público, que são ofertados pelo SUS e/ou sistema privado: BCG, hepatite B, poliomielite inativada — VIP, poliomielite atenuada — VOPb; rotavírus humano — VR1, rotavírus pentavalente — VR5, difteria, tétano, pertússis, hepatite B e Haemophilus influenzae B — DTP/HEPB/HIB (pentavalente), pneumocócica 10V, pneumocócica 13V, meningocócica C, meningocócica ACWY, febre amarela, sarampo e rubéola (dupla viral), sarampo, caxumba, rubéola (tríplice viral), sarampo, caxumba, rubéola e varicela (tetraviral), hepatite, difteria, tétano e pertússis — DTP (tríplice bacteriana), difteria, tétano e pertússis (acelular) tipo infantil — DTPA (tríplice bacteriana acelular), difteria e tétano adulto — DT (dupla adulto), Haemophilus influenzae B — HIB, pneumocócica 23V, varicela (atenuada), influenza trivalente, difteria, tétano e pertússis (acelular) tipo infantil, poliomielite inativada, Haemophilus influenzae B — DTPA/HIB/polioinativada (quíntupla acelular), difteria, tétano e pertússis (acelular) tipo infantil, poliomielite inativada, hepatite B, Haemophilus influenzae B — DTPA-VIP-HB/HIB (hexavalente acelular), difteria, tétano e pertússis (acelular) adulto — DTPA (tríplice bacteriana acelular adulto)¹¹11 World Health Organization. Young people's health – a challenge for society [Internet]. Geneva: WHO; 1986 [cited on Nov 02, 2022]. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/41720/WHO_TRS_731.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... –¹³13 Sociedade Brasileira de Imunizações. Calendário de vacinação SBIm criança [Internet]. São Paulo: SBIm; 2021 [cited on Feb 24, 2022]. Available at: https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-crianca.pdf
https://sbim.org.br/images/calendarios/c... .

Para os critérios de exclusão, foram consideradas as notificações de ESAVIs não decorrentes de erros de imunização e as notificações de erros de imunizações relacionados à vacina papiloma vírus humano (HPV), que se inicia para o público feminino aos 9 anos, mas se estende para além da faixa etária estudada.

Organização dos dados

Os dados para este estudo foram coletados em janeiro de 2022, utilizando-se as notificações de ESAVIs decorrentes de erros de imunização registradas no Sistema de Informações do PNI (SI-PNI); as variáveis selecionadas para análise foram: erro de imunização, sexo, idade, tipo de imunobiológico administrado, macrorregião de saúde, via de administração, tipo de evento, manifestações clínicas, diagnóstico, atendimento médico e evolução do caso.

Análise e tratamento dos dados

Um banco de dados foi construído com o auxílio do software Excel 2014 (https://products.office.com/) e o pacote estatístico Statistical Software for professional (Stata), versão 16.0, foi empregado para analisar os dados. As estimativas dos ESAVIs decorrentes dos erros de imunização foram apresentadas em proporções (%), de acordo com o ano de ocorrência, a macrorregião de saúde de Minas Gerais e o imunobiológico administrado. Os dados foram estratificados segundo os erros de imunização sem evento adverso e com evento adverso.

Para calcular a taxa de incidência do erro de imunização por 100 mil doses aplicadas, considerou-se, no numerador, o número de erros de imunização com e sem evento adverso e, como denominador, o número de doses administradas em crianças na faixa etária por período e macrorregião de saúde¹⁴14 Bernal JL, Cummins S, Gasparrini A. Interrupted time series regression for the evaluation of public health interventions: a tutorial. Int J Epidemiol 2017; 46(1): 348-55. https://doi.org/10.1093/ije/dyw098
https://doi.org/10.1093/ije/dyw098... . O número de doses de cada imunobiológico foi obtido no sítio eletrônico do Ministério da Saúde (MS): pni.datasus.gov.br.

Aspectos éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais em 2020, sob o parecer 4.134.126, obedecendo às exigências da Resolução CNS 466/2012¹⁵15 Brasil. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n° 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União [Internet]. Brasília; 2012 [cited on Aug 20, 2022]. Available at: https://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
https://conselho.saude.gov.br/resolucoes... . Por se tratar de dados públicos não nominais, dispensou-se a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

De 2015 a 2020, foram administradas 39.903.277 doses de imunobiológicos em crianças de 0 a 9 anos no estado de Minas Gerais, Brasil. Registraram-se 3.259 eventos classificados como erros de imunização, o que equivaleu a 0,008% do total de doses administradas. Quanto ao sexo, 50,32% foram crianças do sexo feminino e no que se refere à idade, 56,02% ocorreram em menores de 1 ano. Entre os erros, 91,86% não acarretaram eventos adversos, entretanto, 8,14% resultaram em algum tipo de evento adverso.

O Quadro 1 demonstra que em 2019 apresentaram-se as maiores proporções de erro de imunização sem (33,93%) e com (25,28%) eventos adversos.

Em relação à taxa de incidência, verificou-se que os erros de imunização sem eventos adversos, no período estudado, resultaram em 7,50/100 mil doses aplicadas e com eventos adversos, em 0,66/100 mil. Em 2019, houve a maior taxa de incidência de ESAVIs decorrentes de erros de imunização sem (16,18/100 mil doses aplicadas) e com eventos adversos (1,06/100 mil doses aplicadas) (Quadro 1).

Quanto às macrorregiões de saúde de Minas Gerais, a Triângulo do Norte apresentou a maior proporção de erros de imunização sem evento adverso (25,12%). A Centro obteve a maior porcentagem de erros de imunização com evento adverso (44,91%). Com referência à taxa de incidência, a maior registrada sem ESAVI (27,27/100 mil doses administradas) foi a Triângulo do Norte e com ESAVI (1,3/100mil doses administradas), a Leste do Sul (Quadro 2).

Em relação aos imunobiológicos recomendados, a tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) foi a que apresentou maior porcentagem de erros de imunização sem ESAVI (17,27%), seguida da vacina contra a poliomielite (atenuada) — VOPb (8,62%) e rotavírus humano (8,60%). Em relação aos erros de imunização com ESAVI, a BCG apresentou o maior porcentual (15,32%), seguida da DTP/HepB/Hib (difteria, tétano, pertússis, hepatite B e Haemophilus influenzae B) (11,59%) e da DTP (difteria, tétano e pertússis) (11,38%) (Quadro 3).

Os erros de imunização sem eventos adversos mais frequentes foram a aplicação fora da idade recomendada (29,12%), a troca de imunobiológico (13,62%) e a aplicação de imunobiológico (laboratório) não recomendado para a idade (10,64%). Com evento adverso, o erro mais frequente foi o programático (9,05%). Aplicação fora da validade, erro de diluente/diluição, dose errada e aplicação de imunobiológico (laboratório) não recomendado para a idade não foram associados a nenhum erro de imunização com evento adverso. Além disso, foram considerados sem informação 24,38% dos erros de imunização sem evento adverso e 87,54% com evento adverso (Quadro 4).

A maior parte das manifestações decorrentes de erros de imunização foram locais (71,91%), dentre as quais, a maioria (63,06%) foram dor (19,76%), calor (15,47%), edema (14,76%) e eritema ou rubor (13,09%). Em relação às manifestações sistêmicas, a mais frequente foi a febre (40,85%).

Ressalta-se que 99,46% das notificações de erros de imunização sem eventoadverso não preencheram a variável atendimento médico, 0,93% não receberam atendimento e 0,1% receberam. Em relação aos erros de imunização com evento adverso, 53,58% tiveram atendimento médico, 27,16% não precisaram de atendimento e em 19,24% das notificações, essa variável foi ignorada.

Considerando a evolução do caso, não houve preenchimento em 99,69% dos erros de imunização sem evento adverso e em 49,07% dos erros com evento adverso. Os casos de erro de imunização com evento adverso apresentaram cura sem sequelas em 48,63% e com sequelas em 2,27%.

DISCUSSÃO

No período estudado, observou-se que os erros de imunização foram eventos raros, considerando o total de doses aplicadas, o que reforça a segurança do processo de vacinação. No entanto, a taxa de incidência dos ESAVIs decorrentes de erros de imunização, de 2015 a 2019, apresentou-se crescente. Isso pode ser justificado pelo aumento das notificações decorrentes da ampliação do sistema de vigilância e notificação, pelo aumento de falhas na assistência de enfermagem ou por atualizações no calendário de vacinação, que ocorreram diante de novas evidências científicas e aperfeiçoamento de tecnologias sem treinamento adequado da equipe⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... . Portanto, a equipe multiprofissional necessita de educação permanente para atualizar os protocolos e os conhecimentos, aprimorando a qualidade na assistência⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... .

Em 2020, identificou-se queda expressiva na taxa de incidência dos ESAVIs decorrentes de erros de imunização em relação às de 2019, que pode estar relacionada à queda acentuada na cobertura vacinal durante a pandemia da COVID-19¹⁶16 Procianoy GS, Rossini Junior F, Lied AF, Jung LFPP, Souza MCSC. Impacto da pandemia do COVID-19 na vacinação de crianças de até um ano de idade: um estudo ecológico. Ciênc Saúde Colet 2022; 27(3): 969-78. https://doi.org/10.1590/1413-81232022273.20082021
https://doi.org/10.1590/1413-81232022273... . A média da cobertura vacinal para BCG, hepatite B, rotavírus humano, meningocócica C, pentavalente, pneumocócica 10v, poliomielite, pneumocócica 10v (primeiro reforço), meningocócica C (primeiro reforço) e tríplice viral (primeira dose) caiu cerca de 11,10% de 2019 para 2020, atingindo seu menor valor no período de 2013 a 2020¹⁶16 Procianoy GS, Rossini Junior F, Lied AF, Jung LFPP, Souza MCSC. Impacto da pandemia do COVID-19 na vacinação de crianças de até um ano de idade: um estudo ecológico. Ciênc Saúde Colet 2022; 27(3): 969-78. https://doi.org/10.1590/1413-81232022273.20082021
https://doi.org/10.1590/1413-81232022273... . Desse modo, em 2020, nenhuma dessas vacinas atingiu a meta de cobertura proposta¹⁶16 Procianoy GS, Rossini Junior F, Lied AF, Jung LFPP, Souza MCSC. Impacto da pandemia do COVID-19 na vacinação de crianças de até um ano de idade: um estudo ecológico. Ciênc Saúde Colet 2022; 27(3): 969-78. https://doi.org/10.1590/1413-81232022273.20082021
https://doi.org/10.1590/1413-81232022273... .

Em relação à idade, crianças menores de 1 ano foram as mais acometidas por erros de imunização (56,02%), isso pode ser favorecido pela inquietação no momento da vacinação, pouca habilidade de alguns profissionais, maior frequência desse público nas unidades de saúde, o que oportuniza a notificação, e pela maior concentração de imunobiológicos administrados nessa faixa etária, totalizando nove imunobiológicos pelo calendário de vacinação do Ministério da Saúde⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... ,¹⁷17 Braga PCV, Silva AEBC, Mochizuki LB, Lima JC, Souza MRG, Bezerra ALQ. Incidência de eventos adversos pós-vacinação em crianças. Rev Enferm UFPE on line 2017; 11(Supl. 10): 4126-35. https://doi.org/10.5205/reuol.10712-95194-3-SM.1110sup201716
https://doi.org/10.5205/reuol.10712-9519... .

Essa grande quantidade de imunobiológicos pode favorecer uma série de erros, como aprazamento, troca de imunobiológicos, via de administração errada e dose errada¹⁸18 Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Segurança no uso de vacinas. Boletim ISMP Brasil [Internet]. 2021; 10(1): 1-11. Dessa forma, deve-se sempre conferir se o paciente, a vacina, a dose, a faixa etária, o preparo, a via de administração e o registro estão corretos¹⁹19 Sociedade Brasileira de Pediatria. Boas práticas em vacinação: evitando erros [Internet]. São Paulo: Departamento Científico de Imunizações; 2021 [cited on May 11, 2022]. Available at: https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/23045c-gpa-boaspraticas_em_vacinacao-_evitandoerros.pdf
https://sbim.org.br/images/files/notas-t... .

No que tange às macrorregiões, nota-se distribuição desigual das taxas de incidência do erro de imunização, apresentando dados que sugerem subnotificação desses eventos. Isso pode ter sido influenciado pela implantação do sistema de notificação SI-ESAVI, que não ocorreu de forma simultânea em todas as macrorregiões de saúde, bem como o acesso a computadores nas salas de imunização²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações SIPNI: manual do usuário do SIPNI (desktop) [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [cited on Feb 24, 2022]. Available at: http://pni.datasus.gov.br/sipni/documentos/manual_sipni.pdf
http://pni.datasus.gov.br/sipni/document... . Ademais, pode ter havido um deficit de conhecimento acerca da necessidade de notificar os casos, além da dificuldade de registrá-los em curto período e da lentidão do sistema de notificação nos computadores²¹21 Pacheco FC, Domingues CMAS, Maranhão AGK, Carvalho SMD, Teixeira mas, Braz RM, et al. Análise do sistema de informação da vigilância de eventos adversos pós-vacinação no Brasil, 2014 a 2016. Rev Panam Salud Publica 2018; 42: e12. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.12
https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.12... .

Analisando-se os tipos de imunobiológicos, as maiores proporções de erros de imunização com ESAVI foram relacionadas à vacina BCG, seguida da DTP/HepB/Hib (difteria, tétano, pertússis, hepatite B e Haemophilus influenzae B) e DTP (dfteria, tétano e pertússis), assim como mostrado em outros estudos sobre erros de imunização⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... ,²²22 Barboza TC, Guimarães RA, Gimenes RFE, Silva AEBC. Retrospective study of immunization errors reported in an online information system. Rev Lat Am Enfermagem 2020; 28: e3303. https://doi.org/10.1590/1518-8345.3343.3303
https://doi.org/10.1590/1518-8345.3343.3... .

A vacina BCG contém uma suspensão de bactéria viva atenuada e é aplicada por via intradérmica²³23 World Health Organization. BCG vaccine: WHO position paper: February 2018 – Recommendations. Vaccine 2018; 36(24): 3408-10. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.03.009
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.0... . Essa via de administração exige técnica e capacitação específicas do vacinador, pois uma aplicação profunda pode acarretar eventos adversos, como abscessos, úlceras maiores que 1 cm e linfadenopatias⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... . Já as vacinas DTP/HepB/Hib e DTP contêm o adjuvante hidróxido de alumínio em sua composição, o que possivelmente favorece as reações locais de inflamação e eventos adversos⁷7 World Health Organization. Causality assessment of an adverse event following immunzation [Internet]. User manual for the revised WHO classification second edition. Geneva: WHO; 2018 [cited on Apr 15, 2022]. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259959/9789241513654-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ,⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... . Contudo, é importante salientar que grande parte desses eventos são leves e de espontânea resolutividade, reiterando que os benefícios da imunização são substancialmente maiores que os riscos⁷7 World Health Organization. Causality assessment of an adverse event following immunzation [Internet]. User manual for the revised WHO classification second edition. Geneva: WHO; 2018 [cited on Apr 15, 2022]. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259959/9789241513654-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ,⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... .

Em relação à rede de frios, mudanças na temperatura podem prejudicar a eficácia da vacina e levar a manifestações provenientes de modificações do estado físico dos imunobiológicos, como a agregação dos excipientes à base de alumínio⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Ademais, alguns estudos apontam que a aplicação indevida, pela via subcutânea, de vacinas que contêm o adjuvante hidróxido de alumínio, pode estar associada a abscessos frios⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,⁷7 World Health Organization. Causality assessment of an adverse event following immunzation [Internet]. User manual for the revised WHO classification second edition. Geneva: WHO; 2018 [cited on Apr 15, 2022]. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259959/9789241513654-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ,⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... . Portanto, é importante aplicar a técnica correta para administrar na via indicada e homogeneizar o frasco da vacina antes de aspirar, assim se evita o acúmulo dessa substância no final do frasco, bem como garantir as condições ideais de armazenamento⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação [Internet]. 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited on Aug 10, 2021]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_vacinacao_4ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,⁷7 World Health Organization. Causality assessment of an adverse event following immunzation [Internet]. User manual for the revised WHO classification second edition. Geneva: WHO; 2018 [cited on Apr 15, 2022]. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259959/9789241513654-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ,⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... .

Os erros sem evento adverso mais frequentes foram: aplicação fora da idade recomendada e troca de imunobiológico. Estes podem ter relação com a não verificação de informações, falta de conhecimento do profissional, organização da sala de vacinação, rótulos das vacinas e mudanças no calendário de vacinação sem treinamento adequado dos profissionais¹⁷17 Braga PCV, Silva AEBC, Mochizuki LB, Lima JC, Souza MRG, Bezerra ALQ. Incidência de eventos adversos pós-vacinação em crianças. Rev Enferm UFPE on line 2017; 11(Supl. 10): 4126-35. https://doi.org/10.5205/reuol.10712-95194-3-SM.1110sup201716
https://doi.org/10.5205/reuol.10712-9519... ,¹⁸18 Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Segurança no uso de vacinas. Boletim ISMP Brasil [Internet]. 2021; 10(1): 1-11. Os erros podem ser evitados por meio de educação permanente sobre as vacinas constantes no calendário, presença de material para consulta das normas, utilização de apenas uma marca do mesmo imunobiológico e armazenamento de forma separada dos imunobiológicos com nomes ou frascos parecidos¹⁷17 Braga PCV, Silva AEBC, Mochizuki LB, Lima JC, Souza MRG, Bezerra ALQ. Incidência de eventos adversos pós-vacinação em crianças. Rev Enferm UFPE on line 2017; 11(Supl. 10): 4126-35. https://doi.org/10.5205/reuol.10712-95194-3-SM.1110sup201716
https://doi.org/10.5205/reuol.10712-9519... ,¹⁸18 Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Segurança no uso de vacinas. Boletim ISMP Brasil [Internet]. 2021; 10(1): 1-11. Além disso, deve-se adotar o hábito de discutir os erros ocorridos com os profissionais de saúde a fim de destacar pontos de melhoria e propor soluções¹⁷17 Braga PCV, Silva AEBC, Mochizuki LB, Lima JC, Souza MRG, Bezerra ALQ. Incidência de eventos adversos pós-vacinação em crianças. Rev Enferm UFPE on line 2017; 11(Supl. 10): 4126-35. https://doi.org/10.5205/reuol.10712-95194-3-SM.1110sup201716
https://doi.org/10.5205/reuol.10712-9519... ,¹⁸18 Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Segurança no uso de vacinas. Boletim ISMP Brasil [Internet]. 2021; 10(1): 1-11.

Com relação aos erros de imunização com evento, a maioria das notificações não apresentavam informações e, quando foram preenchidas, não houve a correta especificação do tipo de erro. Um dos fatores que influenciam muitos profissionais a deixarem de notificar os erros de imunização ou ESAVIs é o receio de serem repreendidos⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... ,¹⁷17 Braga PCV, Silva AEBC, Mochizuki LB, Lima JC, Souza MRG, Bezerra ALQ. Incidência de eventos adversos pós-vacinação em crianças. Rev Enferm UFPE on line 2017; 11(Supl. 10): 4126-35. https://doi.org/10.5205/reuol.10712-95194-3-SM.1110sup201716
https://doi.org/10.5205/reuol.10712-9519... . Dessa forma, a instituição de saúde deve garantir ao profissional segurança para fazê-lo e conscientização de que estão contribuindo para evitar erros⁸8 Bisetto LHL, Ciosak SI. Analysis of adverse events following immunization caused by immunization errors. Rev Bras Enferm 2017; 70(1): 87-95. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0034
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... ,¹⁷17 Braga PCV, Silva AEBC, Mochizuki LB, Lima JC, Souza MRG, Bezerra ALQ. Incidência de eventos adversos pós-vacinação em crianças. Rev Enferm UFPE on line 2017; 11(Supl. 10): 4126-35. https://doi.org/10.5205/reuol.10712-95194-3-SM.1110sup201716
https://doi.org/10.5205/reuol.10712-9519... .

A necessidade de melhoria da educação permanente demonstrada neste estudo corrobora outras pesquisas, as quais identificaram limitação ou ausência da atuação do profissional enfermeiro na sala de vacinação. Dessa forma, muitas falhas no processo de imunização poderiam ser evitadas por meio da atuação direta do profissional, inclusive na educação permanente, sobre temas, como boas práticas em vacinação, inclusão do paciente no processo de imunização e acompanhamento das reações adversas, na supervisão das atividades, no gerenciamento de possíveis reações adversas e no monitoramento da conservação dos imunobiológicos²⁴24 Barbosa FSS, Barbosa R, Lima MCV. Atuação do enfermeiro em sala de vacina na atenção primária. Rev Acadêmica FACOTTUR 2021; 2(1): 89-100.,²⁵25 Ribeiro AB, Melo CTP, Tavares DRS. A importância da atuação do enfermeiro na sala de vacina: uma revisão integrativa. R Enferm UFJF 2017; 3(1): 37-44..

Quanto às manifestações decorrentes do erro, a maioria não foram graves, sendo caracterizadas como dor, edema, rubor ou febre. Vale ressaltar que, quando essas manifestações não são causadas pelos erros de imunização, são reações inflamatórias possivelmente relacionadas às propriedades fisioquímicas dos imunobiológicos, como adjuvantes e conservantes²²22 Barboza TC, Guimarães RA, Gimenes RFE, Silva AEBC. Retrospective study of immunization errors reported in an online information system. Rev Lat Am Enfermagem 2020; 28: e3303. https://doi.org/10.1590/1518-8345.3343.3303
https://doi.org/10.1590/1518-8345.3343.3... ,²⁴24 Barbosa FSS, Barbosa R, Lima MCV. Atuação do enfermeiro em sala de vacina na atenção primária. Rev Acadêmica FACOTTUR 2021; 2(1): 89-100.–²⁶26 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de normas e procedimentos para vacinação [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [cited on Feb 24, 2022]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

No que se refere ao atendimento médico e à evolução dos erros de imunização sem ESAVI, o valor encontrado demonstra que as fichas de notificação não estão sendo preenchidas adequada, o que interfere significativamente na qualidade das informações geradas pelo SI-ESAVI²¹21 Pacheco FC, Domingues CMAS, Maranhão AGK, Carvalho SMD, Teixeira mas, Braz RM, et al. Análise do sistema de informação da vigilância de eventos adversos pós-vacinação no Brasil, 2014 a 2016. Rev Panam Salud Publica 2018; 42: e12. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.12
https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.12... .

Sobre os erros com evento adverso, a maioria evoluiu para cura sem sequelas, o que remete à baixa gravidade desses episódios²¹21 Pacheco FC, Domingues CMAS, Maranhão AGK, Carvalho SMD, Teixeira mas, Braz RM, et al. Análise do sistema de informação da vigilância de eventos adversos pós-vacinação no Brasil, 2014 a 2016. Rev Panam Salud Publica 2018; 42: e12. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.12
https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.12... . Porém a falta de gravidade não deve inibir a notificação e a investigação do caso com acompanhamento médico e exames laboratoriais²¹21 Pacheco FC, Domingues CMAS, Maranhão AGK, Carvalho SMD, Teixeira mas, Braz RM, et al. Análise do sistema de informação da vigilância de eventos adversos pós-vacinação no Brasil, 2014 a 2016. Rev Panam Salud Publica 2018; 42: e12. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.12
https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.12... .

Este estudo utilizou a base de dados do SI-SIPNI/SI-ESAVI, portanto, apresentou limitações relacionadas ao uso de dados secundários, como subnotificação de ESAVIs decorrentes de erros de imunização e preenchimento inadequado dos registros. Entretanto, considerando a quantidade de dados coletados, o trabalho trouxe contribuições importantes para a investigação das causas dos ESAVIs decorrentes de erro, o que possibilita desenvolver condutas que colaborem para a prática de enfermagem segura na sala de vacinação e, consequentemente, a manutenção da credibilidade do PNI para a população.

Este estudo demonstrou que os erros de imunização foram raros (cerca de 0,008%) e que a maioria não se associou aos eventos adversos, reiterando a segurança no processo de imunização. Além disso, suscitou a reflexão sobre a necessidade de educar permanentemente os profissionais da saúde, promover a cultura de segurança do paciente e ampliar a conscientização de que a investigação de erros de imunização pode esclarecer suas causas e elaborar estratégias para evitá-los, tendo em vista que são preveníveis por meio de práticas seguras, portanto, são oportunidades de melhoria dos processos de trabalho.

Referências bibliográficas

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