RESUMO

Objetivo:

Avaliar a distribuição da proporção de mães adolescentes (PMA) no tempo e espaço e sua relação com indicadores socioeconômicos e vulnerabilidade social.

Métodos:

Realizou-se estudo ecológico com mães adolescentes residentes em 322 setores censitários de Foz do Iguaçu (PR) entre 2013 e 2019. Aglomerados espaciais de mães adolescentes foram identificados por varredura espacial e agrupados em estratos com diferentes prevalências. Avaliou-se a associação entre esses estratos e a vulnerabilidade social individual das mães pelo teste qui-quadrado de Pearson. Ajustaram-se modelos de regressão linear para avaliar associação entre a PMA e fatores socioeconômicos por setor censitário e tendência temporal da PMA nos diferentes estratos.

Resultados:

Identificaram-se cinco aglomerados de alta prevalência nas regiões periféricas e seis de baixa na região central do município. Proporcionalmente houve mais mães adolescentes com pior índice de vulnerabilidade no estrato de alta prevalência do que no de baixa. Locais com piores condições socioeconômicas apresentaram maior PMA, perfil que não mudou ao longo do tempo. Para o aumento de uma unidade do Índice Brasileiro de Privação e da proporção de mulheres responsáveis por domicílio, a PMA aumentou respectivamente 3,8 (IC95% 3,1–4,4) e 0,086% (IC95% 0,03–0,14). Houve uma redução na PMA global em parte do período, que ocorreu mais tardiamente nos estratos de maior prevalência, mas as proporções voltaram a ficar estáveis nos últimos anos de estudo.

Conclusão:

A gravidez na adolescência se concentra em regiões de pior condição socioeconômica e com maior vulnerabilidade materna e seu comportamento no tempo ocorreu, nessas áreas, de modo distinto.

Palavras-chave:
Análise espacial; Gravidez na adolescência; Análise de regressão; Distribuição temporal; Fatores socioeconômicos

INTRODUÇÃO

A adolescência é marcada por mudanças fisiomorfológicas, adaptações psicossociais, sendo determinante para a saúde e bem-estar na vida adulta¹1 Monteiro DLM, Trajano AJB, Bastos AC. Gravidez e adolescência. Rio de Janeiro: Thieme Revinter; 2009.. A saúde sexual dos adolescentes é parte de seu desenvolvimento, contudo se depara com carência de informações e educação sexual, coerção sexual e violência do parceiro, acesso dificultado aos métodos contraceptivos e abortivos e alta taxa de gravidez²2 World Health Organization. Adolescent sexual and reproductive health and rights [Internet]. [cited on Aug. 12, 2023]. Available at: https://www.who.int/teams/sexual-and-reproductive-health-and-research-(srh)/areas-of-work/adolescent-and-sexual-and-reproductive-health-and-rights
https://www.who.int/teams/sexual-and-rep... .

Mundialmente, a mortalidade materna em adolescentes foi 36,8% maior quando comparada às mulheres de 20 a 24 anos em 2011³3 Nove A, Matthews Z, Neal S, Camacho AV. Maternal mortality in adolescents compared with women of other ages: evidence from 144 countries. Lancet Glob Health 2014; 2(3): e155-64. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(13)70179-7
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(13)70... . Adolescentes grávidas apresentam maiores taxas de depressão e maior uso de substâncias psicoativas quando comparadas a adultas em estudos com dados de 2009 a 2014 no Canadá⁴4 Wong SPW, Twynstra J, Gilliland JA, Cook JL, Seabrook JA. Risk factors and birth outcomes associated with teenage pregnancy: a Canadian sample. J Pediatr Adolesc Gynecol 2020; 33(2): 153-9. https://doi.org/10.1016/j.jpag.2019.10.006
https://doi.org/10.1016/j.jpag.2019.10.0... . Observam-se maiores prevalências de parto prematuro, eclâmpsia, hemorragia pós-parto, recém-nascidos com baixo peso, baixo Apgar e anemia, bem como pior saúde mental no puerpério em estudos até 2020⁵5 Xavier C, Benoit A, Brown HK. Teenage pregnancy and mental health beyond the postpartum period: a systematic review. J Epidemiol Community Health 2018; 72(6): 451-7. https://doi.org/10.1136/jech-2017-209923
https://doi.org/10.1136/jech-2017-209923... –⁷7 Pergialiotis V, Vlachos DEG, Gkioka E, Tsotra K, Papantoniou N, Vlachos GD. Teenage pregnancy antenatal and perinatal morbidity: results from a tertiary centre in Greece. J Obstet Gynaecol 2015; 35(6): 595-9. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.991285
https://doi.org/10.3109/01443615.2014.99... .

Apesar da queda global da gravidez na adolescência nas últimas décadas, países da África Subsaariana e América Latina e Caribe continuam com elevadas taxas, 104 e 63 nascimentos por mil adolescentes, respectivamente⁸8 Liang M, Simelane S, Fillo GF, Chalasani S, Weny K, Canelos PS, et al. The state of adolescent sexual and reproductive health. J Adolesc Health 2019; 65(6S): S3-S15. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2019.09.015
https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.201... . O Brasil apresentou redução do percentual de nascidos vivos (NV) de mães adolescentes, contudo apresenta valores elevados, especialmente nas regiões Norte e Nordeste⁹9 Monteiro DLM, Monteiro IP, Machado MSC, Bruno ZV, Silveira FA, Rehme MFB, et al. Trends in teenage pregnancy in Brazil in the last 20 years (2000–2019). Rev Assoc Med Bras (1992) 2021; 67(5): 759-65. https://doi.org/10.1590/1806-9282.20210265
https://doi.org/10.1590/1806-9282.202102... .

A gravidez na adolescência é um desafio, principalmente em países em desenvolvimento, onde políticas de saúde e educação sexual são deficientes ou escassas¹⁰10 Molina Cartes R, González Araya E. Teenage pregnancy. Endocr Dev 2012; 22: 302-31. https://doi.org/10.1159/000326706
https://doi.org/10.1159/000326706... . Isto afeta, majoritariamente, os indivíduos em vulnerabilidade, tendo como fatores associados, a pobreza extrema, evasão escolar e ser filho/filha de mãe adolescente⁵5 Xavier C, Benoit A, Brown HK. Teenage pregnancy and mental health beyond the postpartum period: a systematic review. J Epidemiol Community Health 2018; 72(6): 451-7. https://doi.org/10.1136/jech-2017-209923
https://doi.org/10.1136/jech-2017-209923... ,¹⁰10 Molina Cartes R, González Araya E. Teenage pregnancy. Endocr Dev 2012; 22: 302-31. https://doi.org/10.1159/000326706
https://doi.org/10.1159/000326706... . Envolve fatores socioeconômicos, educacionais, ambientais e comportamentais e não ocorre uniformemente em diferentes regiões e populações, portanto considerar o tempo e o espaço ajudam a otimizar ações preventivas¹¹11 Roza DL, Martinez EZ. Spatial distribution of pregnancy in adolescence and associations with socioeconomic and social responsibility indicators: state of Minas Gerais, Southeast of Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet 2015; 37(8): 366-73. https://doi.org/10.1590/SO100-720320150005420
https://doi.org/10.1590/SO100-7203201500... ,¹²12 Ferreira RA, Ferriani MGC, Mello DF, Carvalho IP, Cano MA, Oliveira LA. Análise espacial da vulnerabilidade social da gravidez na adolescência. Cad Saude Publica 2012; 28(2): 313-23. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000200010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... .

A partir de 1980, a área da saúde começou a utilizar abordagens espaciais para análise de eventos, rompendo um padrão predominante de estudos com foco só nos indivíduos. Estudos ecológicos, nos quais a unidade de análise corresponde a um agrupamento populacional no tempo e(ou) espaço¹³13 Medronho RA. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu; 2009., ajudam a compreender padrões de doenças e seus desfechos¹³13 Medronho RA. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu; 2009.,¹⁴14 Carvalho MS, Souza-Santos R. Análise de dados espaciais em saúde pública: métodos, problemas, perspectivas. Cad Saude Publica 2005; 21(2): 361-78. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2005000200003
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200500... .

A maioria dos estudos ecológicos realizados no Brasil analisando espacialmente a gravidez na adolescência teve como unidade de análise os municípios e evidenciam sua associação com fatores socioeconômicos, como escolaridade, índices de Gini e de desenvolvimento humano municipal (IDHM), densidade de moradores por domicílio, renda familiar per capita e proporção de população de baixa renda¹¹11 Roza DL, Martinez EZ. Spatial distribution of pregnancy in adolescence and associations with socioeconomic and social responsibility indicators: state of Minas Gerais, Southeast of Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet 2015; 37(8): 366-73. https://doi.org/10.1590/SO100-720320150005420
https://doi.org/10.1590/SO100-7203201500... ,¹⁵15 Nascimento TLC, Teixeira CSS, Anjos MS, Menezes GMS, Costa MCN, Natividade MS. Fatores associados à variação espacial da gravidez na adolescência no Brasil, 2014: estudo ecológico de agregados espaciais. Epidemiol Serv Saúde 2021; 30(1): e201953. https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000100003
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... –¹⁹19 Roza DL, Oliveira CMT, Pina MFRP, Mendonça DMMV, Martinez EZ. Spatio-temporal trends in the risk of adolescent pregnancy in Minas Gerais, Brazil, 2000–2015. Int J Adolesc Med Health; 2018; 33(1). https://doi.org/10.1515/ijamh-2018-0027
https://doi.org/10.1515/ijamh-2018-0027... . Apenas três estudos foram realizados com informações intramunicipais¹²12 Ferreira RA, Ferriani MGC, Mello DF, Carvalho IP, Cano MA, Oliveira LA. Análise espacial da vulnerabilidade social da gravidez na adolescência. Cad Saude Publica 2012; 28(2): 313-23. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000200010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... ,¹⁶16 Nogueira MJ, Silva BFA, Barcelos SM, Schall VT. Análise da distribuição espacial da gravidez adolescente no Município de Belo Horizonte – MG. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(3): 297-312.,²⁰20 Duarte CM, Nascimento VB, Akerman M. Gravidez na adolescência e exclusão social: análise de disparidades intra-urbanas. Rev Panam Salud Publica 2006; 19(4): 236-43.. Dentre esses estudos, somente alguns¹¹11 Roza DL, Martinez EZ. Spatial distribution of pregnancy in adolescence and associations with socioeconomic and social responsibility indicators: state of Minas Gerais, Southeast of Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet 2015; 37(8): 366-73. https://doi.org/10.1590/SO100-720320150005420
https://doi.org/10.1590/SO100-7203201500... ,¹⁵15 Nascimento TLC, Teixeira CSS, Anjos MS, Menezes GMS, Costa MCN, Natividade MS. Fatores associados à variação espacial da gravidez na adolescência no Brasil, 2014: estudo ecológico de agregados espaciais. Epidemiol Serv Saúde 2021; 30(1): e201953. https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000100003
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... ,¹⁷17 Martinez EZ, Roza DL, Caccia-Bava MCGG, Achcar JA, Dal-Fabbro AL. Gravidez na adolescência e características socioeconômicas dos municípios do Estado de São Paulo, Brasil: análise espacial. Cad Saude Publica 2011; 27(5): 855-67. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011000500004
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... ,¹⁹19 Roza DL, Oliveira CMT, Pina MFRP, Mendonça DMMV, Martinez EZ. Spatio-temporal trends in the risk of adolescent pregnancy in Minas Gerais, Brazil, 2000–2015. Int J Adolesc Med Health; 2018; 33(1). https://doi.org/10.1515/ijamh-2018-0027
https://doi.org/10.1515/ijamh-2018-0027... levaram em conta a dependência espacial do fenômeno estudado, produzindo resultados mais acurados.

Apesar da importância da gravidez na adolescência na saúde pública⁹9 Monteiro DLM, Monteiro IP, Machado MSC, Bruno ZV, Silveira FA, Rehme MFB, et al. Trends in teenage pregnancy in Brazil in the last 20 years (2000–2019). Rev Assoc Med Bras (1992) 2021; 67(5): 759-65. https://doi.org/10.1590/1806-9282.20210265
https://doi.org/10.1590/1806-9282.202102... ,¹⁷17 Martinez EZ, Roza DL, Caccia-Bava MCGG, Achcar JA, Dal-Fabbro AL. Gravidez na adolescência e características socioeconômicas dos municípios do Estado de São Paulo, Brasil: análise espacial. Cad Saude Publica 2011; 27(5): 855-67. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011000500004
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... , poucas pesquisas analisaram-na espacialmente, evidenciando uma lacuna na área, especialmente quando se trata de avaliações intramunicipais. Dado que as técnicas de análise espacial estão em constante atualização, novos estudos da gravidez na adolescência com enfoque espacial podem subsidiar a tomada de decisão por parte de gestores e contribuir para o levantamento de hipóteses tendo como premissa a importância do território e fatores socioeconômicos na ocorrência do fenômeno.

Este estudo se propôs a avaliar a distribuição da proporção de mães adolescentes (PMA) no tempo e no espaço e sua relação com indicadores socioeconômicos e vulnerabilidade social no município de Foz do Iguaçu, entre 2013 e 2019.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo ecológico.

Caracterização do local de estudo

Foz do Iguaçu se localiza no Paraná, Brasil, fazendo divisa com Paraguai e Argentina. Em 2019, possuía uma população de 258.532 habitantes e alto produto interno bruto (PIB) per capita (R$ 60.997,41). A taxa de mortalidade infantil registrou decréscimo no período 2023–2019 (de 14,14 para 10,17 óbitos por mil NV) e o IDHM evoluiu de médio (0,663), em 2000, para alto, em 2010 (0,751)²¹21 Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Foz do Iguaçu [Internet]. [cited on Mar. 9, 2024]. Available at: https://www.atlasbrasil.org.br/perfil/municipio/410830#idhm-all
https://www.atlasbrasil.org.br/perfil/mu... . Embora esses indicadores apontem para seu alto desenvolvimento em relação ao país, o Índice Brasileiro de Privação (IBP-Cidacs) evidencia desigualdades intramunicipais. Em 2010, o IBP variou de −3,04 a 2,99 nos diferentes setores censitários (SC) urbanos. Esse é um indicador de situação socioeconômica desenvolvido com base em indicadores de renda, escolaridade e condição dos domicílios, utilizando dados do Censo de 2010. Quanto maior o seu valor, maior a privação²²22 Allik M, Ramos D, Agranonik M, Pinto Júnior, Ichihara MY, Barreto ML, et al. Developing a small-area deprivation measure for Brazil. University of Glsgow; 2020. https://doi.org/10.36399/gla.pubs.215898
https://doi.org/10.36399/gla.pubs.215898... .

Dados

Os dados sobre os NV, entre janeiro/2013 e dezembro/2019, de mães residentes no município foram obtidos do Sistema de Informação Sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Consideraram-se as informações das declarações de nascidos vivos (DNV): idade, endereço, data do parto, número de gestações anteriores, escolaridade e início do pré-natal. Foram excluídos registros sem endereço completo, impossibilitando a geocodificação. Nas gestações múltiplas, apenas um registro foi mantido para evitar duplicações.

Na análise espacial, os endereços das mães foram convertidos em coordenadas geográficas, por meio do Google Meus Mapas²³23 Google. Meus mapas [Internet]. cited on June 19, 2020]. Available at: https://www.google.com/intl/pt-BR/maps/about/mymaps
https://www.google.com/intl/pt-BR/maps/a... . Elas foram exportadas para o software QGIS²⁴24 QGIS. Um sistema de informação geográfica livre e aberto [Internet]. [cited on May 9, 2020]. Available at: https://qgis.org/pt_BR/site/
https://qgis.org/pt_BR/site/... e sobrepostas ao mapa contando com 322 SC, já considerando a exclusão de dois setores periféricos e sem nascimentos e um setor mesclado a um vizinho, por conter apenas um nascido e de mãe adolescente (resultando em uma proporção de 100%). A comparação desse com o dos SC do município²⁵25 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Organização do território. Malhas territoriais. Malhas de setores censitários divisões intramunicipais. Censo 2010 [Internet]. [cited on Feb. 19, 2020]. Available at: https://www.ibge.gov.br/geociencias/downloads-geociencias.html
https://www.ibge.gov.br/geociencias/down... possibilitou a contagem de mães adolescentes e do total de mães em cada setor, obtendo-se a PMA, definida como o quociente entre o número de mães adolescentes e o total de mães multiplicado por 100. Para a análise temporal, foi calculada a PMA mensal.

Análise estatística

Identificação de aglomerados espaciais

Para a identificação de aglomerados espaciais de alta e baixa prevalência de gravidez na adolescência, utilizou-se o software de varredura SaTScan, assumindo distribuição de Poisson²⁶26 Kulldorff M. SaTScanTM manual do usuário [Internet]. [cited on Sept. 18, 2023]. Available at: https://www.satscan.org/SaTScan_TM_Manual_do_Usu%C3%A1rio_Portugues.pdf
https://www.satscan.org/SaTScan_TM_Manua... . Constituíram-se bancos de dados com as informações do número de mães adolescentes, do total de mães e das coordenadas dos centroides dos setores. O tamanho máximo da população de mães para a janela de varredura foi determinado utilizando o índice de Gini²⁷27 Han J, Zhu L, Kulldorff M, Hostovich S, Stinchcomb DG, Tatalovich Z, et al. Using Gini coefficient to determining optimal cluster reporting sizes for spatial scan statistics. Int J Health Geogr 2016; 15(1): 27. https://doi.org/10.1186/s12942-016-0056-6
https://doi.org/10.1186/s12942-016-0056-... . O p-valor foi obtido por meio do método de Monte Carlo. Os resultados foram agregados aos setores no QGIS, obtendo-se o mapa com os aglomerados e respectivas razões de prevalências (RP).

Com base nesses resultados, os setores foram agrupados em três estratos, compondo áreas não necessariamente contíguas: "RP>1" ou "alta prevalência", contendo os setores pertencente aos aglomerados com RP significativamente maior do que 1; "RP=1", com os que não pertenciam a nenhum aglomerado; "RP<1" ou "baixa prevalência", com os pertencentes aos aglomerados com RP significativamente menor do que 1.

Associação entre tipo de estrato e vulnerabilidade da mãe

A Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta que o progresso na redução da gestação na adolescência tem sido mais lento entre grupos vulneráveis, levando a uma crescente desigualdade. Com dados do Sinasc, construiu-se um índice de vulnerabilidade para adolescentes, composto por três variáveis assumindo os valores 0 ou 1: gestações anteriores (0, se nenhuma; 1, se uma ou mais), escolaridade (0, se cursou o ensino médio ou mais; 1, se cursou o ensino fundamental II completo ou menos) e início do pré-natal (0, se teve início no primeiro trimestre; 1, se teve início no segundo trimestre ou depois). A soma dos valores atribuídos a cada mãe produziu um índice variando de 0 a 3: quanto maior o seu valor, maior a sua vulnerabilidade social. Para avaliar se esse índice estava associado ao estrato de residência, realizou-se o teste de χ² de Pearson.

Modelagem espacial

Para avaliar se a gravidez na adolescência estava associada ao nível socioeconômico da área de residência, foi ajustado um modelo de regressão linear múltipla, tendo como variável resposta a PMA e, como variáveis independentes, o IBP e a proporção de mulheres responsáveis pelo domicílio (PMRD), obtida com base em dados do Censo de 2010²⁸28 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico 2010. Resultados da sinopse por setores censitários. Agregados por setores censitários [Internet]. 2011 [cited on Mar. 27, 2020]. Available at: https://censo2010.ibge.gov.br/resultados
https://censo2010.ibge.gov.br/resultados... , segundo o setor. Previamente, realizou-se uma análise exploratória dos dados. Foi utilizado o teste de Moran Global para avaliar a autocorrelação espacial da PMA e dos resíduos dos modelos obtidos. Considerou-se a matriz de vizinhança por contiguidade Queen. Inicialmente, foi ajustado um modelo de regressão linear clássico e identificada dependência espacial dos resíduos. Após, foi utilizado o teste do multiplicador de Lagrange, que mostrou que o modelo espacial autorregressivo (SAR) mais adequado para representar a autocorrelação espacial não explicada pelo modelo inicial foi o da defasagem espacial²⁹29 Druck S, Carvalho MS, Câmara G, Monteiro AMV. Análise espacial de dados geográficos [Internet]. Brasília: EMBRAPA; 2004 [cited on Aug. 27, 2023]. Available at: http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/analise/index.html
http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/an... .

Modelagem temporal

Para avaliar a tendência da proporção de gravidez na adolescência, ajustou-se um modelo de regressão linear múltipla. A variável resposta foi a PMA mensal e as explicativas foram o tempo (meses) e o estrato de residência. Para avaliar sua suposição de normalidade, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para modelar mudanças nas tendências durante o período, utilizaram-se técnicas de regressão segmentada com dois pontos de inflexão sugeridos pelos dados: janeiro/2016 e julho/2017. Um intercepto e uma inclinação foram estimados para cada um dos três períodos determinados (jan./2013–jan./2016, jan./2016–jul./2017, jul./2017–dez./2019), segundo o estrato. Para avaliar se a tendência em determinado estrato era a mesma nos três períodos, bem como se a tendência em um determinado período era a mesma nos três estratos, construíram-se contrastes, sob a hipótese linear geral³⁰30 Myers RH. Classical and modern regression with applications. 2nd ed. Massachusetts: Duxbury Press; 2000. envolvendo as inclinações correspondentes. Nas situações em que elas não foram significativamente diferentes, uma única inclinação foi ajustada. Com base no modelo final, apresentaram-se as PMA ajustadas no início e no final de cada período, além da variação desses percentuais no tempo, segundo o estrato. Para avaliar se o modelo em questão estava bem ajustado, realizou-se uma análise de resíduos.

Com exceção da análise de varredura, as demais realizaram-se no software R³¹31 R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing [Internet]. [cited on Aug. 22, 2023]. Available at: https://www.r-project.org/
https://www.r-project.org/... . O nível de significância dos testes foi fixado em 5%.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Dinâmica das Cataratas (UDC), CAAE 33186620.7.0000.8527, em 31 de julho de 2020.

RESULTADOS

Após a aplicação dos critérios de exclusão, o número total de mães foi 29.507; dessas, 4.117 (13,95%) eram adolescentes. Excluíram-se registros referentes a partos gemelares (337 mães, sendo 7,71% adolescentes) e sem endereço completo (809 mães, sendo 19,03% adolescentes).

Aglomerados espaciais e associação com vulnerabilidade da mãe

O tamanho máximo da população de mães para a janela de varredura estimada pelo índice de Gini foi 6%. A Figura 1A apresenta os 11 aglomerados identificados, sendo cinco de alta prevalência (45 setores) e seis de baixa (83 setores).

Na Tabela 1, observa-se associação entre o índice de vulnerabilidade e os dois estratos de setores formados pelos aglomerados de alta e baixa prevalência (p<0,001). À medida que aumenta o índice de vulnerabilidade, aumenta a proporção de mães com RP>1 e diminui a proporção com RP=1 e RP<1. Proporcionalmente, há mais mães adolescentes com pior índice de vulnerabilidade no estrato de alta prevalência do que no de baixa.

Modelagem espacial

O teste de Moran apontou a existência de autocorrelação espacial nos resíduos (I=0,059, p=0,025) do modelo de regressão clássico, e um modelo de defasagem espacial foi utilizado. Esse mostrou associação direta da PMA com o IBP e a PMRD (Figura 2): a cada aumento de uma unidade no IBP, a PMA aumenta 3,8% (IC95% 3,1–4,4) e, a cada aumento de 1% na PMRD, a PMA aumenta 0,086% (IC95% 0,03–0,14), em média. Essas associações se refletem nas Figuras 1B, 1C e 1D, respectivamente com a distribuição geográfica da PMA, IBP e PMRD. O coeficiente espacial autorregressivo²⁹29 Druck S, Carvalho MS, Câmara G, Monteiro AMV. Análise espacial de dados geográficos [Internet]. Brasília: EMBRAPA; 2004 [cited on Aug. 27, 2023]. Available at: http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/analise/index.html
http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/an... (Rho=0,14 p=0,055) representou a dependência espacial não explicada pelas covariáveis incluídas no modelo. O coeficiente de determinação foi 0,44, isto é, o modelo explica 44% da variabilidade da PMA. Esse modelo apresentou menor AIC (2055,8) do que o modelo clássico (2057,4), e seus resíduos apresentaram normalidade (p=0,05343, no teste de Kolmogorov-Smirnov) e bom ajuste.

Modelagem temporal

A Figura 3A apresenta a PMA ao longo dos anos, evidenciando decréscimo entre 2013 e 2019, variando de 17,67% para 12,13%. A Figura 3B apresenta as PMA observadas (representados por pontos) e ajustadas (representados por retas) ao longo dos meses, segundo o estrato de residência. A Tabela 2 apresenta os valores ajustados para as proporções no início e final de cada período e a variação estimada ao longo do tempo para cada estrato.

Nos estratos RP<1 e RP=1, a PMA diminuiu 0,1% (IC95% 0,06–0,14) ao mês até julho de 2017. No primeiro, a proporção passou de 10,9% (em janeiro/2013) para 5,5% (em julho/2017). No segundo, a proporção passou de 17,8% (em janeiro/2013) para 12,3% (em julho/2017). A partir de julho/2017, as tendências não foram significativas. Em dezembro/2019, as proporções ajustadas foram 6,7 e 11,8% nos estratos RP<1 e RP=1, respectivamente.

Ao contrário dos outros dois estratos, no RP>1, a proporção só passou a diminuir em janeiro/2016. De janeiro/2016 a julho/2017, houve queda estimada em 34% (IC95% 19–49) ao mês, expressivamente maior do que aquela observada nos outros estratos. A partir de julho/2017, a exemplo do que aconteceu nos outros estratos, a queda cessou e a tendência permaneceu constante até o final do estudo.

Durante todo o período, as PMA ajustadas foram maiores no estrato RP>1, seguido do RP=1 e, por último, no RP<1. Em janeiro/2013, a proporção ajustada no estrato RP>1 era mais do que o dobro da proporção no RP<1; em julho/2017, este valor chegou a 3,5 vezes e não sofreu grandes alterações até o final do estudo. Os resíduos da modelagem temporal apresentaram normalidade (p=0,3525, no teste Kolmogorov-Smirnov) e bom ajuste.

DISCUSSÃO

As análises realizadas mostram uma relação consistente da ocorrência de gravidez na adolescência com indicadores socioeconômicos e vulnerabilidade social. Locais com maior índice de vulnerabilidade da mãe e piores condições socioeconômicas apresentaram maior PMA, perfil consistente no tempo. Apesar de a PMA diminuir no período de estudo, a tendência nos últimos dois anos e meio foi de estabilidade.

O presente estudo, utilizando técnicas adequadas de análise espacial, evidenciou associação da gravidez na adolescência e aspectos sociodemográficos. Na modelagem, o índice de Moran identificou a presença de autocorrelação dos dados, e esse componente foi adequadamente incorporado. O modelo final apresentou resíduos normais, e sem padrão e autocorrelação espacial²⁹29 Druck S, Carvalho MS, Câmara G, Monteiro AMV. Análise espacial de dados geográficos [Internet]. Brasília: EMBRAPA; 2004 [cited on Aug. 27, 2023]. Available at: http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/analise/index.html
http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/an... .

A associação encontrada entre gestação na adolescência e fatores socioeconômicos corroboram os resultados de estudos ecológicos nacionais¹¹11 Roza DL, Martinez EZ. Spatial distribution of pregnancy in adolescence and associations with socioeconomic and social responsibility indicators: state of Minas Gerais, Southeast of Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet 2015; 37(8): 366-73. https://doi.org/10.1590/SO100-720320150005420
https://doi.org/10.1590/SO100-7203201500... ,¹⁵15 Nascimento TLC, Teixeira CSS, Anjos MS, Menezes GMS, Costa MCN, Natividade MS. Fatores associados à variação espacial da gravidez na adolescência no Brasil, 2014: estudo ecológico de agregados espaciais. Epidemiol Serv Saúde 2021; 30(1): e201953. https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000100003
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... ,¹⁷17 Martinez EZ, Roza DL, Caccia-Bava MCGG, Achcar JA, Dal-Fabbro AL. Gravidez na adolescência e características socioeconômicas dos municípios do Estado de São Paulo, Brasil: análise espacial. Cad Saude Publica 2011; 27(5): 855-67. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011000500004
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... ,¹⁸18 Martins PCR, Pontes ERJC, Paranhos Filho AC, Ribeiro AA. Gravidez na adolescência: estudo ecológico nas microrregiões de saúde do Estado do Mato Grosso do Sul, Brasil – 2008. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23(1): 91-100. https://doi.org/10.5123/S1679-49742014000100009
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201400... e internacionais³²32 Tigabu S, Liyew AM, Geremew BM. Modeling spatial determinates of teenage pregnancy in Ethiopia; geographically weighted regression. BMC Womens Health 2021; 21(1): 254. https://doi.org/10.1186/s12905-021-01400-7
https://doi.org/10.1186/s12905-021-01400... ,³³33 Shoff C, Yang TC. Residence and teenage birth rates: a potential non-stationary process in US counties. Demogr Res 2012; 27(14): 377-418. https://doi.org/10.4054/DemRes.2012.27.14
https://doi.org/10.4054/DemRes.2012.27.1... , que utilizaram diferentes técnicas de análise. Este estudo preenche uma lacuna da análise da vulnerabilidade individual relacionada à gestação precoce em áreas com diferentes perfis socioeconômicos. Também comprovou que há diferença de vulnerabilidade social entre as jovens adolescentes que levam a gestação a termo em diferentes estratos geográficos: nos de alta prevalência, há proporcionalmente um número maior de mães adolescentes com maior vulnerabilidade do que nos de baixa. Esse resultado fomenta a ideia de que, além de ser interessante a identificação de áreas prioritárias para execução de políticas públicas visando à redução da PMA, pode ser relevante que se considerem as particularidades do perfil das jovens nas diferentes localidades. De fato, algumas pesquisas ressaltam a necessidade de considerar as desigualdades sociais como premissa no planejamento de estratégias voltadas ao enfrentamento da gestação durante a adolescência¹⁵15 Nascimento TLC, Teixeira CSS, Anjos MS, Menezes GMS, Costa MCN, Natividade MS. Fatores associados à variação espacial da gravidez na adolescência no Brasil, 2014: estudo ecológico de agregados espaciais. Epidemiol Serv Saúde 2021; 30(1): e201953. https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000100003
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... ,¹⁸18 Martins PCR, Pontes ERJC, Paranhos Filho AC, Ribeiro AA. Gravidez na adolescência: estudo ecológico nas microrregiões de saúde do Estado do Mato Grosso do Sul, Brasil – 2008. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23(1): 91-100. https://doi.org/10.5123/S1679-49742014000100009
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201400... ,³⁴34 Santelli JS, Song X, Garbers S, Sharma V, Viner RM. Global trends in adolescent fertility, 1990–2012, in relation to national wealth, income inequalities, and educational expenditures. J Adolesc Health 2017; 60(2): 161-8. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2016.08.026
https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.201... .

Outro achado interessante foi a redução, e a posterior estabilidade, da PMA no tempo, que é condizente com outras pesquisas que também verificaram reduções regionais, nacionais e globais nos últimos anos¹²12 Ferreira RA, Ferriani MGC, Mello DF, Carvalho IP, Cano MA, Oliveira LA. Análise espacial da vulnerabilidade social da gravidez na adolescência. Cad Saude Publica 2012; 28(2): 313-23. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000200010
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... ,¹⁸18 Martins PCR, Pontes ERJC, Paranhos Filho AC, Ribeiro AA. Gravidez na adolescência: estudo ecológico nas microrregiões de saúde do Estado do Mato Grosso do Sul, Brasil – 2008. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23(1): 91-100. https://doi.org/10.5123/S1679-49742014000100009
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201400... ,³⁴34 Santelli JS, Song X, Garbers S, Sharma V, Viner RM. Global trends in adolescent fertility, 1990–2012, in relation to national wealth, income inequalities, and educational expenditures. J Adolesc Health 2017; 60(2): 161-8. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2016.08.026
https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.201... . Entretanto este estudo mostra que esse movimento não ocorre do mesmo modo nos diferentes locais. Enquanto os estratos com RP≤1 apresentaram reduções nas proporções de janeiro/2013 a julho/2017, no RP>1 essa redução foi mais tardia, acontecendo somente a partir de janeiro/2016. Tal achado levanta novas hipóteses para futuras pesquisas como a possibilidade de as políticas para redução da gravidez na adolescência não atingirem ao mesmo tempo territórios socioeconomicamente diferentes. As diferenças identificadas nos espaços intramunicipais destacam a necessidade de as políticas públicas incluírem especificidades territoriais e socioeconômicas, de modo a serem mais efetivas.

A desinformação e a falta de acesso às ações e serviços de saúde sexual e reprodutiva são importantes fatores de risco para a gravidez não intencional na adolescência, muitas vezes presentes em situações de pobreza, baixa escolaridade, baixa renda e domicílios com responsáveis mulheres³⁵35 Chacham AS, Maia MB, Camargo MB. Autonomia, gênero e gravidez na adolescência: uma análise comparativa da experiência de adolescentes e mulheres jovens provenientes de camadas médias e populares em Belo Horizonte. Rev Bras Estud Popul 2012; 29(2): 389-407. https://doi.org/10.1590/S0102-30982012000200010
https://doi.org/10.1590/S0102-3098201200... ,³⁶36 Costa ACM, Oliveira BLCA, Alves MTSSB. Prevalence and factors associated with unplanned pregnancy in a Brazilian capital in the Northeast. Rev Bras Saúde Mater Infant 2021; 21(2): 461-71. https://doi.org/10.1590/1806-93042021000200007
https://doi.org/10.1590/1806-93042021000... . A ocorrência da gestação na adolescência pode significar a interrupção na trajetória escolar e, consequentemente, de melhor inserção no mercado de trabalho³⁵35 Chacham AS, Maia MB, Camargo MB. Autonomia, gênero e gravidez na adolescência: uma análise comparativa da experiência de adolescentes e mulheres jovens provenientes de camadas médias e populares em Belo Horizonte. Rev Bras Estud Popul 2012; 29(2): 389-407. https://doi.org/10.1590/S0102-30982012000200010
https://doi.org/10.1590/S0102-3098201200... .

Este estudo procurou analisar a vulnerabilidade relacionada à gravidez na adolescência considerando a interrelação de contextos de vulnerabilidade social e no nível individual. No contexto ecológico, observou-se sua maior intensidade em áreas com piores índices socioeconômicos, expressando ambientes com oportunidades restritas nas condições de vida, no acesso a serviços educacionais e de saúde e, portanto, nas oportunidades de desenvolvimento para essas jovens. No nível individual, foi produzido um índice de vulnerabilidade que no seu extremo agregou situações desfavoráveis como repetição de gestação na adolescência, baixa escolaridade e dificuldade de acesso medido pelo início tardio do pré-natal. A análise dessas duas dimensões mostrou que há maior frequência de mães adolescentes mais vulneráveis individualmente no estrato de alta prevalência, situação que pode perpetuar a reprodução das desigualdades sociais e de gênero. A pesquisa Nascer no Brasil, encontrou importantes desigualdades na assistência pré-natal de gestantes adolescentes, com maior concentração de escolaridade inadequada, multíparas, menor número de consultas e inicio do pré-natal nas classes D/E³⁷37 Almeida AHV, Gama SGN, Costa MCO, Viellas EF, Martinelli KG, Leal MC. Economic and racial inequalities in the prenatal care of pregnant teenagers in Brazil, 2011-2012. Rev Bras Saúde Mater Infant 2019; 19(1): 43-52. https://doi.org/10.1590/1806-93042019000100003
https://doi.org/10.1590/1806-93042019000... .

Dentre as limitações, destaca-se a utilização de dados secundários, portanto sujeitos a erros de preenchimento. Adicionalmente os dados se referem a gestações que foram levadas a termo e resultaram no registro de uma DNV, não sendo possível considerar as gestações interrompidas, independente da causa. A vulnerabilidade é um fenômeno complexo, que envolve múltiplas determinações associadas a variáveis de cunho individual, social e programático/institucional³⁸38 Carmo ME, Guizardi FL. O conceito de vulnerabilidade e seus sentidos para as políticas públicas de saúde e assistência social. Cad Saude Publica 2018; 34(3): e00101417. https://doi.org/10.1590/0102-311X00101417
https://doi.org/10.1590/0102-311X0010141... . O índice criado para mensurar a vulnerabilidade foi baseado em apenas três aspectos, condicionando à disponibilidade de dados do Sinasc. Entretanto a escolha dos componentes se baseou em estudos que mostram que escolaridade, multiparidade e acesso a serviços de saúde estão associados com grupos mais sujeitos a situações vulneráveis. Na maioria das vezes, a reincidência de gravidez na adolescência ocorre em contextos de desigualdade social³⁹39 Assis TSC, Martinelli KG, Gama SGN, Santos Neto ETS. Reincidência de gravidez na adolescência: fatores associados e desfechos maternos e neonatais. Ciênc Saúde Colet 2022; 27(8): 3261-71. https://doi.org/10.1590/1413-81232022278.00292022
https://doi.org/10.1590/1413-81232022278... . A repetição desse evento pode levar à reprovação e ao abandono escolar⁴⁰40 Albuquerque APS, Pitangui ACR, Rodrigues PMG, Araújo RC. Prevalence of rapid repeat pregnancy and associated factors in adolescents in Caruaru, Pernambuco. Rev Bras Saúde Mater Infant 2017; 17(2): 347-54. https://doi.org/10.1590/1806-93042017000200008
https://doi.org/10.1590/1806-93042017000... , que é um fator para agravamento das condições socioeconômicas, restringindo as possibilidades de qualificação profissional e inserção no mercado de trabalho, provocando dependência financeira e comprometendo sua autonomia. Adicionalmente, estudos mostram que o início tardio do pré-natal foi mais frequente entre adolescentes pretas/pardas e pobres³⁷37 Almeida AHV, Gama SGN, Costa MCO, Viellas EF, Martinelli KG, Leal MC. Economic and racial inequalities in the prenatal care of pregnant teenagers in Brazil, 2011-2012. Rev Bras Saúde Mater Infant 2019; 19(1): 43-52. https://doi.org/10.1590/1806-93042019000100003
https://doi.org/10.1590/1806-93042019000... , comprometendo a oportunidade de antecipar a identificação de riscos e prevenir complicações. Como outro ponto forte, destaca-se o uso de técnicas robustas de análise espacial e temporal. A ausência de estudos similares para comparação ressalta a relevância dos resultados encontrados com base no uso inédito de tais técnicas em análises intramunicipais de gestação na adolescência.

Em conclusão, a identificação de estratos espaciais de alta e baixa prevalência de gravidez na adolescência evidencia sua ocorrência não aleatória no espaço, mas depende de fatores socioeconômicos também correlacionados no espaço.

A associação do fenômeno com fatores socioeconômicos, demonstrou que, ao considerar a dependência espacial, esses apresentam expressiva influência na proporção de gestantes adolescentes em diferentes espaços. Também se verificou associação entre vulnerabilidade individual e estratos de diferentes prevalências da ocorrência do fenômeno, além da existência de disparidades na redução da proporção de mães adolescentes em estratos de diferentes prevalências temporalmente.

A gravidez na adolescência é um fenômeno complexo e envolve múltiplas dimensões da vida humana, relacionadas a contextos de vulnerabilidade sociocultural e econômica, perpassando por questões de desigualdades sociais, étnico-raciais e de gênero. O seu enfrentamento exige esforços de distintos setores públicos e da sociedade civil, amparados nas diretrizes de proteção integral e consequentemente a proteção da condição física, psíquica e social dos adolescentes, visando garantir seus direitos de cidadãos⁴¹41 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes nacionais para a atenção integral à saúde de adolescentes e jovens na promoção, proteção e recuperação da saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2010..

Sugere-se que mais estudos que considerem a dependência espacial na análise da gestação em adolescentes sejam elaborados, a fim de entender melhor a sua relação com o espaço no qual as jovens habitam e seus fatores socioeconômicos. Além disso, ao observar que, mesmo em nível intramunicipal, existem divergências na distribuição das mães adolescentes, suas vulnerabilidades individuais e o modo como a proporção diminui em diferentes estratos de prevalência, sugere-se que tais particularidades sejam consideradas na elaboração de políticas públicas para redução do fenômeno, inclusive em nível intramunicipal.

Referências bibliográficas

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