RESUMO

Objetivo:

Este estudo descreveu a metodologia utilizada no desenvolvimento do MonitoraSB, uma inovação no campo da avaliação e do monitoramento dos serviços de saúde bucal na Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil e discutiu suas características e possíveis utilizações.

Métodos:

O MonitoraSB inclui uma matriz de indicadores e ferramentas digitais desenvolvidas em colaboração com cirurgiões-dentistas das equipes de saúde bucal e gestores de saúde bucal. Os indicadores avaliam o provimento e a gestão dos serviços de saúde bucal e foram desenvolvidos com base no modelo de avaliação da efetividade da atenção em saúde bucal. O painel e a calculadora foram desenvolvidos para facilitar o uso operacional dos indicadores.

Resultados:

Os 54 indicadores da matriz, com validade de conteúdo e mensurabilidade demonstradas, abrangem diversos aspectos do cuidado em saúde bucal na APS, desde a organização e a capacidade dos serviços até o perfil de atendimento e resolutividade. O painel oferece navegação e interatividade, permitindo análises nos níveis regional, estadual e municipal, bem como comparações geográficas e temporais. A calculadora permite a obtenção dos indicadores no nível local.

Conclusão:

A implementação do MonitoraSB poderá fortalecer a APS, sustentando a tomada de decisões informadas, e consolidar o modelo de cuidado em saúde bucal universal, integral e equânime.

Palavras-chave:
Avaliação em saúde; Serviços públicos de saúde; Sistemas de informação em saúde; Estratégias de saúde

INTRODUÇÃO

A Atenção Primária à Saúde (APS), porta de entrada e base estruturante do Sistema Único de Saúde (SUS), é fundamental na gestão do cuidado à saúde¹1 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do SUS [Internet]. 2017 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Fortalecer a APS é primordial para a resiliência dos sistemas de saúde²2 Massuda A, Bigoni A, Paschoalotto MA, Tasca R. Rumos para um sistema de saúde resiliente. GV-Executivo 2022; 21(2): 22-9. https://doi.org/10.12660/gvexec.v21n2.2022.85938
https://doi.org/10.12660/gvexec.v21n2.20... , garantindo atendimento equitativo e de qualidade às necessidades da população. Uma das estratégias para isso é institucionalizar práticas de monitoramento e avaliação³3 Hone T, Macinko J, Millett C. Revisiting Alma-Ata: what is the role of primary health care in achieving the Sustainable Development Goals? Lancet 2018; 392(10156): 1461-72. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31829-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31... . O monitoramento corresponde ao acompanhamento sistemático dos serviços com base em informações sobre a realidade⁴4 Hartz ZMA, Silva LMV. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática da avaliação de programas e sistemas de saúde [Internet]. Salvador: EDUFBA; 2005 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://books.scielo.org/id/xzdnf/pdf/hartz-9788575415160.pdf
https://books.scielo.org/id/xzdnf/pdf/ha... .

No Brasil, a institucionalização dos processos avaliativos da APS iniciou-se com a criação da Coordenação de Acompanhamento e Avaliação do Departamento de Atenção Básica, em 2000⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção á Saude. Departamento de Atenção Básica. Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Avaliação na atenção básica em saúde: caminhos da institucionalização. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.. Desde então, várias iniciativas foram propostas pelo Ministério da Saúde: Proposta de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PROADESS)⁶6 Viacava F, Ugá MAD, Porto S, Laguardia J, Moreira RS. Avaliação de desempenho de sistemas de saúde: um modelo de análise. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17(4): 921-34. https://doi.org/10.1590/S1413-81232012000400014
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... , Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família⁷7 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Avaliação para melhoria da qualidade da estratégia saúde da família [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2005 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doc_tec_amq_portugues.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... , Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica⁸8 Castanheira ERL, Nemes MIB, Almeida MAS, Puttini RF, Soares ID, Patrício KP, et al. QualiAB: desenvolvimento e validação de uma metodologia de avaliação de serviços de atenção básica. Saude Soc 2011; 20(4): 935-47. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400011
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201100... , Uso do Instrumento de Avaliação da APS (PCATool)⁹9 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_avaliacao_atencao_primaria.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... , Programa para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB)¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual instrutivo para as equipes de atenção básica e NASF. Programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica (PMAQ): Terceiro ciclo (2015-2017) [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/Manual_Instrutivo_3_Ciclo_PMAQ.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... , desenvolvimento do Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS)¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde [Internet]. 2012 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://idsus.saude.gov.br/
https://idsus.saude.gov.br/... e reformulação do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS)¹²12 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 28, de 8 de janeiro de 2015. Reformula o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) [Internet]. 2015 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt0028_08_01_2015.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... .

A APS é também a porta de entrada na Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), que orienta a avaliação e o monitoramento dos resultados alcançados, visando orientar tomadas de decisão informadas por meio de indicadores¹³13 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da política nacional de saúde bucal [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2004 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_brasil_sorridente.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... –¹⁷17 Chaves SCL, Almeida AMFL, Reis CS, Rossi TRA, Barros TRA. Política de Saúde Bucal no Brasil: as transformações no período 2015-2017. Saúde Debate 2018; 42(n esp 2): 76-91. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S206
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S20... . Indicadores de saúde bucal foram estabelecidos no Pacto de Indicadores da Atenção Básica (1998–2006), nos Pactos pela Saúde (2007–2011) e nas resoluções da Comissão Intergestores Tripartite (2012, 2013 e 2016)¹⁸18 França MASA, Freire MCM, Pereira EM, Marcelo VC. Oral health indicators in the Interfederative Pacts of the Unified Health System: development in the 1998-2016 period. Rev Odontol UNESP 2018; 47(1): 18-24. https://doi.org/10.1590/1807-2577.08417
https://doi.org/10.1590/1807-2577.08417... . O IDSUS incluiu indicadores referentes ao acesso à atenção básica. No 3° Ciclo do PMAQ-AB, indicadores de monitoramento da saúde bucal avaliaram acesso, continuidade do cuidado, resolutividade e abrangência dos serviços¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual instrutivo para as equipes de atenção básica e NASF. Programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica (PMAQ): Terceiro ciclo (2015-2017) [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/Manual_Instrutivo_3_Ciclo_PMAQ.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... . O Programa Previne Brasil definiu o indicador atendimento odontológico a gestantes para financiamento das equipes de saúde bucal (eSBs)¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 2.979, de 12 de novembro de 2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do SUS, alterando a Portaria de Consolidação no 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 [Internet]. 2019 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2019/prt2979_13_11_2019.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... .

Em 10 de abril de 2024, foi instituída nova metodologia de cofinanciamento federal do piso de APS, pelo Ministério da Saúde²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete da Ministra. Portaria GM/MS no 3.493, de 10 de abril de 2024. Altera a portaria de consolidação GM/MS no 6, de 28 de setembro de 2017, para instituir nova metodologia de cofinanciamento federal do Piso de Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. 2024 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-3.493-de-10-de-abril-de-2024-553573811
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/porta... . Um dos componentes do cofinanciamento para as eSBs visa estimular o alcance dos indicadores pactuados, incentivando a melhoria do acesso e da qualidade dos serviços na APS²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete da Ministra. Portaria GM/MS no 3.493, de 10 de abril de 2024. Altera a portaria de consolidação GM/MS no 6, de 28 de setembro de 2017, para instituir nova metodologia de cofinanciamento federal do Piso de Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. 2024 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-3.493-de-10-de-abril-de-2024-553573811
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/porta... .

Apesar dessas iniciativas de monitoramento e avaliação, os indicadores de saúde bucal contemplaram apenas algumas dimensões da qualidade dos serviços e sofreram descontinuidade, o que pode prejudicar o atendimento às necessidades da população¹⁸18 França MASA, Freire MCM, Pereira EM, Marcelo VC. Oral health indicators in the Interfederative Pacts of the Unified Health System: development in the 1998-2016 period. Rev Odontol UNESP 2018; 47(1): 18-24. https://doi.org/10.1590/1807-2577.08417
https://doi.org/10.1590/1807-2577.08417... ,²¹21 França MASA, Freire MCM, Pereira EM, Marcelo VC. Indicadores de saúde bucal propostos pelo Ministério da Saúde para monitoramento e avaliação das ações no Sistema Único de Saúde: pesquisa documental, 2000-2017. Epidemiol Serv Saúde 2020; 29(1): e2018406. https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000100002
https://doi.org/10.5123/S1679-4974202000... , constituindo um problema a ser superado¹⁴14 Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Secretaria Especial para Assuntos Jurídicos. Lei no 14.572, de 8 de maio de 2023. Institui a Política Nacional de Saúde Bucal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para incluir a saúde bucal no campo de atuação do SUS [Internet]. 2023 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2023-2026/2023/lei/l14572.htm
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_a... . Portanto, é prioritário garantir disponibilidade, análise e uso da informação sobre as condições de saúde da população e a capacidade de resposta do sistema de saúde para qualificar a gestão e a atenção, promovendo a equidade e o acesso universal à saúde bucal²²22 Organização Pan-Americana da Saúde. As funções essenciais de saúde pública nas américas - uma renovação para o século 21. Marco conceitual e descrição [Internet]. Washington: Organização Mundial da Saúde; 2022 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/55678/9789275722657_por.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1... . Adicionalmente, o uso de tecnologias digitais de informação e gestão de dados pode potencializar o emprego dessas informações na formulação de políticas de saúde, contribuindo para a transformação digital no SUS²³23 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete da Ministra. Portaria GM/MS no 3.232, de 1o de março de 2024. Altera a Portaria de Consolidação GM/MS no 5, de 28 de setembro de 2017 para instituir o Programa SUS Digital [Internet]. 2024 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-3.232-de-1-de-marco-de-2024-546278935
https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria... .

Contudo, a fragmentação dos sistemas de monitoramento e a falta de indicadores para orientar políticas são desafios globais reconhecidos²⁴24 Agrasuta V, Thumbuntu T, Karawekpanyawong R, Panichkriangkrai W, Viriyathorn S, Reeponmaha T, et al. Progressive realisation of universal access to oral health services: what evidence is needed? BMJ Global Health 2021; 6(7): e006556. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2021-006556
https://doi.org/10.1136/bmjgh-2021-00655... . Recentemente, a Assembleia Mundial da Saúde recomendou a implementação de sistemas de vigilância e monitoramento eficazes²⁵25 World Health Organization. Seventy-fourth world health assembly. Oral health [Internet]. 2021 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA74/A74_R5-en.pdf
https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/... . Nesse contexto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou o Relatório Global de Estado de Saúde Bucal em um portal digital²⁶26 World Health Organization. Global oral health status report. Towards universal health coverage for oral health by 2030 [Internet]. Geneva: WHO; 2022 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/364538/9789240061484-eng.pdf?sequence=1
https://iris.who.int/bitstream/handle/10... , fornecendo uma visão abrangente da carga global das doenças bucais com base nos dados mais recentes do projeto Global Burden of Disease (GBD), da Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) e de pesquisas da OMS. Foram identificados outros painéis digitais, como o do Centro para Prevenção e Controle de Doenças²⁷27 Centers for Disease Control and Prevention. Explore oral health data by topic [Internet]. 2024 [accessed on Jul 29, 2024]. Available at: https://nccd.cdc.gov/oralhealthdata/rdPage.aspx?rdReport=DOH_DATA.ExploreByTopic&islTopic=&islYear=
https://nccd.cdc.gov/oralhealthdata/rdPa... , que apresentam resultados de pesquisas com dados primários disponíveis. Não foram encontradas iniciativas internacionais de monitoramento baseado em dados rotineiros de sistemas nacionais de informação de saúde.

Diversas iniciativas têm sido desenvolvidas no Brasil, tais como os painéis de indicadores da atenção básica²⁸28 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção Primária da Saúde. Painéis de indicadores da atenção primária [Internet]. 2024 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://sisaps.saude.gov.br/painelsaps/
https://sisaps.saude.gov.br/painelsaps/... , que disponibilizam indicadores sobre cobertura da APS, e a produção de serviços e saúde da família, dentre outras. Esses painéis visam promover o conhecimento sobre a APS, subsidiar a tomada de decisão e aumentar a transparência da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS), facilitando o monitoramento e a avaliação. Os painéis LocalizaSUS, criados pelo Departamento de Monitoramento, Avaliação e Disseminação de Informações Estratégicas em Saúde, da Secretaria de Informação e Saúde Digital (SEIDIGI) do Ministério da Saúde, disseminam dados e informações estratégicas para gestores, pesquisadores e cidadãos. A saúde bucal já está em desenvolvimento nos painéis da APS, mas ainda não está disponível no LocalizaSUS.

Nesse contexto, foi proposto o MonitoraSB, denominação para uma proposta de monitoramento dos serviços de saúde bucal na APS composta por uma matriz avaliativa de indicadores²⁹29 Ferreira RC, Chalub LLFH, Amaral JHL, Pinto RS, Santos JS, Campos FL, et al. Indicadores para monitoramento dos serviços de saúde bucal na Atenção Primária: validação de conteúdo e mensurabilidade. Cien Saude Colet 2023. Ahead of print. e ferramentas digitais inéditas³⁰30 Ferreira RC, Houri LCLF, Senna MIB, Amaral JHL, Pinto RS, Ribeiro BA, et al. Painel de indicadores para o monitoramento dos serviços de saúde bucal na APS. [Internet]. 2023 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://lookerstudio.google.com/u/0/reporting/86c09403-f4a0-4625-ad1f-239daa77f6a2/page/aKVBD
https://lookerstudio.google.com/u/0/repo... ,³¹31 Houri LCLF, Ferreira RC, Ribeiro BA, Senna MIB, Amaral JHL, Pinto RS, et al. Calculadora de Indicadores de Saúde Bucal. Brasil registro de software [Internet]. 2023 [accessed on Oct 8, 2024]. Available at https://hernanebraga-ppsus-indicator-calculator-st-streamlit-app-xfuk1o.streamlit.app/
https://hernanebraga-ppsus-indicator-cal... . O desenvolvimento dessa inovação visou contribuir para a mudança do enfoque da avaliação na APS, do alcance de metas para o uso regular e contínuo de indicadores para acompanhamento dos serviços de saúde e planejamento nos vários níveis de gestão, além de contribuir para o processo de vigilância dos serviços de saúde bucal na APS no Brasil. Esse trabalho descreve a metodologia de desenvolvimento do MonitoraSB e discute suas características e possíveis utilizações.

O percurso de elaboração e detalhamento do MonitoraSB

O MonitoraSB inclui uma matriz de indicadores e ferramentas digitais elaborados, colaborativamente, por cirurgiões-dentistas atuantes em eSB na APS e gestores de saúde bucal em Minas Gerais, nos níveis municipal e estadual.

Matriz de indicadores: os indicadores foram desenvolvidos com base no modelo de avaliação da efetividade da atenção em saúde bucal adaptado de Nickel³²32 Nickel DA. Modelo de avaliação da efetividade da Atenção em Saúde Bucal [dissertação de mestrado]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); 2008. e modificado por Colussi³³33 Colussi CF. Avaliação da qualidade da atenção em saúde bucal em Santa Catarina [tese de doutorado]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); 2010., além dos princípios da PNSB e da Política Nacional de Atenção Básica. Duas dimensões de qualidade dos serviços de saúde bucal foram contempladas, com subdimensões: gestão de saúde bucal (atuação intersetorial/participação popular, processo de trabalho das eSBs) e provimento de serviços de saúde bucal (acesso aos serviços de saúde bucal, vigilância sem saúde bucal, promoção e prevenção e diagnóstico, tratamento e reabilitação em saúde bucal)³²32 Nickel DA. Modelo de avaliação da efetividade da Atenção em Saúde Bucal [dissertação de mestrado]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); 2008.,³³33 Colussi CF. Avaliação da qualidade da atenção em saúde bucal em Santa Catarina [tese de doutorado]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); 2010.. Os indicadores apresentaram validade de conteúdo e mensurabilidade com dados do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB)²⁹29 Ferreira RC, Chalub LLFH, Amaral JHL, Pinto RS, Santos JS, Campos FL, et al. Indicadores para monitoramento dos serviços de saúde bucal na Atenção Primária: validação de conteúdo e mensurabilidade. Cien Saude Colet 2023. Ahead of print.. Detalhes sobre o desenvolvimento dos indicadores, incluindo conceitos das dimensões/subdimensões, foram apresentados em publicações prévias²⁹29 Ferreira RC, Chalub LLFH, Amaral JHL, Pinto RS, Santos JS, Campos FL, et al. Indicadores para monitoramento dos serviços de saúde bucal na Atenção Primária: validação de conteúdo e mensurabilidade. Cien Saude Colet 2023. Ahead of print.,³⁴34 Ferreira RC, Houri LCLF, Senna MIB, Amaral JHL, Pinto RS, Santos JS, et al. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na Atenção Primária à Saúde. 1a ed. Belo Horizonte: FAO UFMG; 2023..

Os indicadores são calculados usando dados rotineiros disponibilizados pelo SISAB, gerados por meio do registro dos atendimentos dos usuários na APS. A coleta desses dados é feita pelos dois sistemas de softwares do e-SUS APS: o Prontuário Eletrônico do Cidadão ou Coleta de Dados Simplificados (município não informatizado)³⁵35 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 1.412, de 10 de julho de 2013. Institui o Sistema de Informação Em Saúde Para a Atenção Básica (SISAB) [Internet]. 2013 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt1412_10_07_2013.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . No SISAB, as bases de dados do numerador e do denominador dos indicadores são obtidas por consulta aos relatórios de saúde: produção e atividade coletiva. Dados sobre a população cadastrada são obtidos do painel de cadastro nesse mesmo sistema. Um dicionário de indicadores, de acesso aberto, apresenta as fichas de qualificação de cada indicador quanto à medida, interpretação, usos, limitações, método de cálculo, fonte de dados e parâmetro³⁴34 Ferreira RC, Houri LCLF, Senna MIB, Amaral JHL, Pinto RS, Santos JS, et al. Dicionário de indicadores para a avaliação dos serviços de saúde bucal na Atenção Primária à Saúde. 1a ed. Belo Horizonte: FAO UFMG; 2023..

Ferramentas digitais: o MonitoraSB inclui duas ferramentas digitais complementares para operacionalizar o uso de indicadores pelos serviços: um painel e uma calculadora de indicadores. O painel apresenta indicadores para o Brasil, macrorregiões, 27 unidades da federação (UFs) e municípios, de acordo com a disponibilização dos dados no SISAB. A construção contou com um cientista de dados, com formação em Engenharia de Sistemas, seguiu seis etapas:

1. Criação de uma planilha descrevendo o método de cálculo, tratamento dos dados faltantes e dos filtros dos relatórios a serem selecionados para obtenção do numerador e do denominador dos indicadores;

2. Identificação das bases de dados do numerador e denominador a serem extraídas para o cálculo;

3. Dupla validação da forma de extração e do método de cálculo pela equipe de pesquisadores e pelo cientista de dados. Nessa etapa, os pesquisadores fizeram a extração manual, a vinculação das bases de dados e o cálculo dos indicadores usando o software Stata 18.0. O mesmo processo foi realizado pelo cientista de dados para identificar inconsistências e padronizar o processo;

4. Automatização da extração de arquivos e do cálculo de indicadores, criando scripts usando linguagem Python^®;

5. Armazenamento do histórico de indicadores calculados em banco de dados analítico, ou seja, criação da infraestrutura de dados, um delta lake composto pelas camadas de dados: Landing zone; Camada bronze; Camada silver; Camada gold;

6. Criação do painel por meio dos dados contidos na camada gold e disponibilização dos indicadores calculados no painel interativo para os usuários.

A equipe definiu as características do painel quanto à estrutura e à organização (cabeçalho, cores, acesso à ficha de qualificação dos indicadores — exploração interativa do painel — drill-through), navegação e interatividade (barra lateral de navegação por dimensão e, separadamente, para cada indicador; apresentação dos indicadores por região, unidade da federação (UF) e município; inclusão de filtro temporal anual e quadrimestral (período mínimo de disponibilização dos dados no SISAB no momento do desenvolvimento); apresentação dos resultados em gráficos ou mapas para comparações geográficas e temporais; inclusão de filtros socioeconômicos (Índice de Desenvolvimento Humano Municipal) e demográficos (porte populacional), possibilitando analisar disparidades nos resultados. Para esses dois últimos filtros, foram empregadas as bases de dados de estimativas populacionais disponibilizadas pelo IBGE em cada ano e a base do Índice de Desenvolvimento Humano Municipal, obtida por acesso ao Atlas de Desenvolvimento Humano. Um pré-teste de usabilidade do painel foi realizado com cinco cirurgiões-dentistas da APS, resultando em mudanças no design, especificamente na apresentação dos indicadores por regiões e UF, que foram separados das informações detalhadas por municípios.

A calculadora permite obter indicadores para cada eSB utilizando dados dos relatórios e-SUS APS gerados localmente pelos gestores ou pelos profissionais. Foi desenvolvida em Python^® e usando a ferramenta open source Streamlit, que permite criar e hospedar gratuitamente aplicações simples na internet.

Para ilustrar as funcionalidades do painel e da calculadora, foram demonstrados os resultados para o indicador "Cobertura de primeira consulta odontológica programática", da subdimensão "Acesso aos serviços de saúde bucal", que mensura o número de atendimentos de primeira consulta odontológica programática na APS em determinado local e período, por população cadastrada, no mesmo local e período (por mil usuários).

Matriz avaliativa

A matriz avaliativa é composta por 54 indicadores mensuráveis por meio de dados do SISAB e 15 validados e não mensuráveis com os dados disponíveis, no formato vigente pelo sistema, em abril de 2024. Os objetivos dos indicadores foram descritos no Quadro 1 e os indicadores mensuráveis com dados do SISAB no Quadro 2.

Painel de indicadores

O painel de indicadores, registrado no Instituto Nacional de Propriedade Industrial (BR 51 2023 002193-8), está disponível para implementação no link https://lookerstudio.google.com/reporting/86c09403-f4a0-4625-ad1f-239daa77f6a2/page/p_rpxxv2ub8c30. Destaca-se que há possibilidades de integrar o MonitoraSB a outros sistemas de monitoramento vigentes no Brasil. O painel está em processo de incorporação pela Coordenação Geral de Saúde Bucal do Ministério da Saúde (CGSB) como ferramenta a ser recomendada para o monitoramento dos serviços de saúde bucal no Brasil e será hospedado na Sala de Gestão Estratégica (LocalizaSUS/SEIDIGI). Espera-se também que indicadores da matriz avaliativa componham o painel de saúde bucal integrando-se ao sistema de monitoramento da APS, nos painéis em construção.

O painel possui barras de navegação na página inicial e na barra lateral, possibilitando navegação rápida e interativa de um indicador para outro (Figura 1). A navegação pelo indicador selecionado pode ser realizada obtendo-se uma visão por região ou estado, de acordo com o filtro temporal desejado. Por exemplo, a Figura 2 ilustra os resultados do indicador "Cobertura de primeira consulta odontológica programática" para o ano de 2023, quadrimestre 1.

A visualização demonstra os resultados para o Brasil (12 atendimentos odontológicos por mil usuários) e para cada região, com valores variando de 13,5 no Nordeste a 10,4 no Sudeste (por mil usuários). O mapa do Brasil mostra os valores do indicador para cada estado, representando uma escala de cor do menor para o maior valor. Os resultados podem também ser visualizados para cada UF em gráficos de barra, permitindo comparar e analisar as disparidades geográficas nos indicadores. Por exemplo, para esse indicador, os menores resultados foram observados em Roraima e no Acre, e os maiores em Alagoas (Figura 2a). Uma visão detalhada pode ser vista selecionando-se determinada região (Figura 2b). Quando mais de um quadrimestre for selecionado, o painel também possibilita comparações temporais, ou seja, variações do indicador ao longo do tempo, segundo o recorte geográfico selecionado. Por exemplo, a Figura 2b mostra a variação do indicador desde o primeiro quadrimestre de 2020 para cada uma das UFs da Região Sudeste (Figura 2b). Nesse caso, observam-se menores valores do indicador no segundo quadrimestre de 2020, coincidente com a interrupção dos serviços odontológicos em razão da pandemia de COVID-19. A análise temporal pode ser útil para avaliar tendências, efeitos de ações, políticas e programas de saúde e para o planejamento de recursos. Ela é essencial para monitorar os serviços e entender seu funcionamento e resposta durante eventos como a pandemia ou outras situações que demandem resiliência e capacidade de adaptar e reorganizar os serviços.

A análise por município possibilita comparar os indicadores de acordo com características geográficas, demográficas ou socioeconômicas (Figura 3). Por exemplo, a Figura 3 ilustra os resultados do indicador "Cobertura de primeira consulta odontológica programática" para municípios de Minas Gerais com até 5 mil habitantes e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) muito baixo. Nesse exemplo, foram selecionados os períodos entre os quadrimestres de 2020Q1 a 2023Q1 para avaliação temporal, evidenciando um padrão semelhante de redução do indicador em 2020Q2 e muitas flutuações, mas, com um padrão de aumento do número de primeiras consultas odontológicas programáticas para cada mil usuários cadastrados em muitos municípios após 2020Q2.

Observou-se também que o indicador não foi calculado em alguns municípios em 2020Q1 e 2020Q2, fato evidenciado pela interrupção da linha temporal. Nesses municípios e quadrimestres, não houve registro de primeira consulta odontológica programática. O mapa de calor demonstra em cores próximas de verde os municípios com maior cobertura e em vermelho aqueles com os menores valores do indicador. Cabe destacar que no mapa aparece o indicador calculado considerando o período selecionado, no exemplo, para todos os quadrimestres. Além disso, o diâmetro do círculo representa o porte populacional do município. O filtro de IDHM poderia ser usado para análise comparativa dos municípios com outros valores de IDHM (Figura 3a).

Uma análise pode ser realizada selecionando-se somente o município. No exemplo, Alvorada de Minas apresentou valores do indicador menores nos períodos entre 2020Q1 e 2021Q1, com variação positiva desde esse quadrimestre (Figura 3b). O painel também é um gerador de relatórios e base de dados, pois possibilita o download dos indicadores calculados em planilhas para os níveis de desagregação Brasil, região, UF e município.

Calculadora de indicadores

A calculadora de indicadores de saúde bucal é uma ferramenta online de acesso aberto (bit.ly/calculadora-indicadores-saude-bucal-ppsus). Acessando a calculadora, o usuário selecionará o indicador que deseja calcular, em seguida, aparecerão na tela caixas para entrada dos dados do numerador e do denominador de cada indicador. Esses dados deverão ser obtidos nos relatórios gerenciais do e-SUS APS para cada eSB. Depois de inserir os dados e clicar em "Calcular Indicadores", os resultados serão exibidos. O usuário terá ainda a opção de fazer download dos resultados em formato Excel ou *csv (Figura 4).

MonitoraSB: implicações para o monitoramento e a avaliação dos serviços de saúde bucal

Este trabalho apresenta uma proposta inovadora de monitoramento e avaliação dos serviços públicos de saúde bucal ao elaborar uma matriz de indicadores e propor duas ferramentas digitais inéditas de acesso livre para operacionalizá-la. A matriz, baseada em dados nacionais de produção em saúde, garante a disponibilidade das informações³⁶36 Organização Pan-Americana da Saúde. Indicadores de saúde: elementos conceituais e práticos [Internet]. Washington: Organização Pan-americana de Saúde; 2019 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=health-analysis-metrics-evidence-9907&alias=45251-indicadores-saude-elementos-conceituais-e-praticos-251&Itemid=270&lang=pt
https://www3.paho.org/hq/index.php?optio... , orientando decisões políticas e subsidiando o controle social. Os indicadores abordam diversos aspectos do cuidado em saúde bucal desde a cobertura dos serviços na APS, tanto individuais como coletivos, e permite compreender a demanda por serviços especializados, o modelo de atenção predominante e conhecer taxas de atendimentos para agravos específicos²⁹29 Ferreira RC, Chalub LLFH, Amaral JHL, Pinto RS, Santos JS, Campos FL, et al. Indicadores para monitoramento dos serviços de saúde bucal na Atenção Primária: validação de conteúdo e mensurabilidade. Cien Saude Colet 2023. Ahead of print..

Ao ampliar o escopo de indicadores, referentes ao provimento e gestão da saúde bucal, a matriz oferece novas possibilidades comparadas às iniciativas existentes até então, que se concentraram em dados relacionados ao acesso e à cobertura de serviços de saúde bucal e que foram reduzidos ao longo dos anos¹⁸18 França MASA, Freire MCM, Pereira EM, Marcelo VC. Oral health indicators in the Interfederative Pacts of the Unified Health System: development in the 1998-2016 period. Rev Odontol UNESP 2018; 47(1): 18-24. https://doi.org/10.1590/1807-2577.08417
https://doi.org/10.1590/1807-2577.08417... ,²¹21 França MASA, Freire MCM, Pereira EM, Marcelo VC. Indicadores de saúde bucal propostos pelo Ministério da Saúde para monitoramento e avaliação das ações no Sistema Único de Saúde: pesquisa documental, 2000-2017. Epidemiol Serv Saúde 2020; 29(1): e2018406. https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000100002
https://doi.org/10.5123/S1679-4974202000... .

As ferramentas digitais operacionalizam o cálculo de indicadores e seu uso pelos serviços. Por permitir recortes temporais e espaciais, o painel facilita a comparação dos resultados em múltiplos níveis e favorece o monitoramento contínuo dos serviços de saúde bucal, permitindo a avaliação, a transparência e a reorientação contínua de intervenções.

Como se utiliza dos sistemas de informação do SUS, oferece uma perspectiva baseada na realidade, possibilitando também a qualificação dos registros. Essa ferramenta também fortalece o uso dos sistemas de informação em saúde, alinhando-se à implementação do SUS Digital Brasil²³23 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete da Ministra. Portaria GM/MS no 3.232, de 1o de março de 2024. Altera a Portaria de Consolidação GM/MS no 5, de 28 de setembro de 2017 para instituir o Programa SUS Digital [Internet]. 2024 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-3.232-de-1-de-marco-de-2024-546278935
https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria... . Por incluir dados alimentados por todos os municípios brasileiros e se tratar de uma ferramenta aberta, o painel MonitoraSB democratiza o acesso à informação.

Como utilizam o Delta Lake em sua arquitetura para extração e armazenamento dos dados, as ferramentas digitais favorecem um ecossistema inovador para o armazenamento de grande volume e múltiplas formas de processamento das informações³⁷37 Näher AF, Vorisek CN, Klopfenstein SAI, Lehne M, Thun S, Alsalamah S, et al. Secondary data for global health digitalisation. Lancet Digit Health 2023; 5(2): e93-e101. https://doi.org/10.1016/S2589-7500(22)00195-9
https://doi.org/10.1016/S2589-7500(22)00... ,³⁸38 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Informática do SUS. Estratégia de saúde digital para o Brasil 2020-2028 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategia_saude_digital_Brasil.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Isso favorece a tempestividade das informações acessadas pelos usuários por meio da disponibilização de novos dados pelo SISAB e garante que as informações certas estejam disponíveis no momento e no local certos para uma tomada de decisão baseada em evidências³⁹39 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Ciên Saúde Coletiva 2010; 15(5): 2297-305. https://doi.org/10.1590/S1413-81232010000500005
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000... .

Com interface amigável, o painel permite rápida visualização dos resultados e múltiplas comparações temporais e por região, porte populacional e faixas do índice de desenvolvimento humano municipais. Assim, a ferramenta oferece certo grau de customização e recursos visuais automáticos após a seleção do indicador. Considerando a sala de situação em saúde como espaço para análise sistemática das informações⁴⁰40 Brasil. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Salas de situação em saúde: compartilhando as experiências do Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sala_situacao_saude_2010.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... , essa ferramenta pode ser entendida como tal ou ainda como apoio às equipes técnicas locais, proporcionando o acompanhamento contínuo dos indicadores para o planejamento e a rápida identificação de ocorrências fora do padrão⁴¹41 Grimm SCA, Tanaka OY. Painel de monitoramento municipal: bases para a construção de um instrumento de gestão dos serviços de saúde. Epidemiol Serv Saúde 2016; 25(3): 585-94. https://doi.org/10.5123/S1679-49742016000300014
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600... , auxiliando na vigilância em saúde bucal. Além da customização existente, é possível calcular indicadores individualmente com a calculadora digital, permitindo recortes mais específicos. Essas ferramentas ajudam a superar a fragmentação dos dados em saúde bucal e buscam equidade no acesso à informação e a tecnologias. Esses aspectos são essenciais para melhorar a APS, aumentar sua resiliência, especialmente em um país com grandes desigualdades no uso e no acesso às tecnologias por profissionais e onde a exclusão digital ainda é proeminente²2 Massuda A, Bigoni A, Paschoalotto MA, Tasca R. Rumos para um sistema de saúde resiliente. GV-Executivo 2022; 21(2): 22-9. https://doi.org/10.12660/gvexec.v21n2.2022.85938
https://doi.org/10.12660/gvexec.v21n2.20... .

No entanto, há alguns desafios a serem enfrentados, dentre eles, a necessidade de redimensionamento da matriz de indicadores, algo que o uso das ferramentas em contextos reais deve facilitar. Por outro lado, o escopo ampliado dos indicadores pode contribuir para a mudança dos modelos de monitoramento e avaliação até então existentes no Brasil, que estão frequentemente vinculados ao cumprimento de metas atreladas ao repasse financeiro.

Nessa perspectiva, o MonitoraSB apresenta possibilidades de integração com sistemas de monitoramento existentes, especialmente por meio da CGSB e da SEIDIGI, conforme já mencionado. Além disso, algumas de suas características, como o uso da ciência de dados em seu desenvolvimento e a possibilidade de obtenção das informações por município em formato *csv, também favorecem a interoperabilidade com iniciativas como o PROADESS, por exemplo. Nesse caso, uma das possibilidades é o uso de indicadores de desempenho do sistema de saúde contendo informações geoespaciais para a melhor compreensão dos indicadores de saúde bucal⁴²42 Romão AR, Oliveira RAD, Barros H, Carvalho CC. Interoperabilidade do sistema de mapas interativos do PROADESS com Sistemas de Informações Geográficas [Internet]. PROADESS; 2024 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://www.proadess.icict.fiocruz.br/NT4interoperabilidadeSIG-PROADESS_junho2024.pdf
https://www.proadess.icict.fiocruz.br/NT... .

Outro desafio é a fonte dos dados, à qual se submete a qualidade dos registros dos sistemas de informação, que podem conter inconsistências, informações conflitantes, dados faltantes ou mesmo ser afetados por sub-registros. Dada ainda sua natureza, o menor nível de desagregação dos indicadores no painel é o municipal. No entanto, a grande maioria dos municípios brasileiros são de pequeno porte, os quais, em torno de 70%, possuem menos de 20 mil habitantes, e ferramentas como essa podem oferecer avanço significativo para sua gestão⁴³43 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico [Internet]. 2022 [accessed on Mar 30, 2024]. Available at: https://censo2022.ibge.gov.br/panorama/
https://censo2022.ibge.gov.br/panorama/... . A calculadora buscou superar essa limitação.

A adoção de ferramentas digitais nos serviços de saúde da APS é um desafio a ser superado. Uma pesquisa de implementação em contextos municipais está em andamento para avaliação da aceitabilidade, adoção, viabilidade, adequabilidade e sustentabilidade do uso do MonitoraSB pelos profissionais do SUS. Nesta pesquisa, também se analisou seu impacto nos desfechos dos serviços de saúde, observando a variação dos próprios indicadores ao longo do tempo e a qualidade de registro dos dados no e-SUS APS. Espera-se também que o uso dos indicadores em diferentes realidades permita discutir e definir parâmetros de qualidade aceitáveis ou desejáveis para sua mensuração.

O MonitoraSB fornece indicadores para monitorar a saúde bucal dos usuários do SUS, melhorando o planejamento em saúde e contribuindo para o avanço das políticas públicas. Ele fornece informações dinâmicas e em tempo real para gestores, acadêmicos, movimentos sociais e tomadores de decisão. Espera-se que a implementação do MonitoraSB promova o fortalecimento da APS e da PNSB, contribuindo para consolidar um modelo de cuidado em saúde bucal universal, integral e equânime.

Referências bibliográficas

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