RESUMO

Objetivo:

Estimar as prevalências e fatores associados com as hepatites A, B e C em mulheres trans e travestis em cinco regiões do Brasil.

Métodos:

Estudo transversal com mulheres trans e travestis em cinco capitais brasileiras (Campo Grande, Manaus, Porto Alegre, Salvador e São Paulo), entre dezembro/2019 e julho/2021. As amostras foram submetidas à detecção de marcadores das infecções pelos vírus das hepatites A (HAV), B (HBV) e C (HCV), utilizando-se testes rápidos e quimioluminescência. Amostras positivas foram submetidas à detecção de HBV-DNA e HCV-RNA por PCR em tempo real e genotipadas por sequenciamento de Sanger.

Resultados:

As análises de 1.317 amostras indicaram taxas de prevalências nas mulheres trans e travestis recrutadas de 69,1%, 24,4% e 1,5% para exposição ao HAV, HBV e HCV, respectivamente. Elevada taxa de suscetibilidade ao HBV (35,7%) e baixa prevalência do marcador vacinal (40,0%) foram observadas. Mostraram-se associadas à presença de anti-HAV: idade maior que 26 anos, autodeclarar-se preta-parda, ter apenas educação básica, história de encarceramento e uso de preservativo na última relação sexual com parceiro casual. Quanto à exposição ao HBV, foi associada a idade maior que 26 anos, cor da pele preto-parda, ter sido profissional do sexo e história de encarceramento. Idade maior de 37 anos, história de abuso sexual e consumo frequente de álcool foram associadas ao HCV.

Conclusão:

As maiores prevalências de HAV nessa população encontram-se nas regiões Norte e Nordeste. Com relação ao HBV, a prevalência encontrada foi superior à encontrada na população geral, sugerindo maior vulnerabilidade. A prevalência do HCV foi semelhante à encontrada na população geral.

Palavras-chave:
Hepatite A; Hepatite B; Hepatite C; Prevalência; Mulheres trans

INTRODUÇÃO

Em 2016, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs a todos os países a eliminação das hepatites virais até o ano de 2030, considerando como principais desafios a redução da mortalidade, a queda da incidência, o aumento da oferta do diagnóstico e, principalmente, tornar os tratamentos acessíveis a toda população¹1. World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards ending viral hepatitis [Internet]. Geneva: WHO; 2016 [cited on Feb 23, 2023]. Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/246177
https://apps.who.int/iris/handle/10665/2... ,²2. World Health Organization. Global hepatitis reports, 2017 [Internet]. Geneva: WHO; 2017 [cited on Jan 15, 2023]. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789241565455
https://www.who.int/publications/i/item/... .

Estudos epidemiológicos recentes entre populações-chave (gays e os outros homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas trans, pessoas que fazem uso de álcool e outras drogas, pessoas privadas de liberdade e trabalhadores sexuais) indicam que têm sido os grupos mais afetados para infecções pelos vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), hepatite B (HBV) e hepatite C (HCV) e, também, para outras infecções sexualmente transmissíveis (IST)³3. Grinsztejn B, Jalil EM, Monteiro L, Velasque L, Moreira RI, Garcia ACF, et al. Unveiling of HIV dynamics among transgender women: a respondent-driven sampling study in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet HIV 2017; 4(4): e169-e176. https://doi.org/10.1016/S2352-3018(17)30015-2.
https://doi.org/10.1016/S2352-3018(17)30... ,⁴4. Braga LP, Szwarcwald CL, Damacena GN. Caracterização de mulheres trabalhadoras do sexo em capitais brasileiras, 2016. Epidemiol Serv Saúde 2020; 29(4): e2020111. https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000400002
https://doi.org/10.5123/S1679-4974202000... . A população de mulheres trans e travestis apresentam alto risco para adquirir IST como HIV, sífilis e hepatite B⁵5. Veronese RT. Vulnerabilidades das travestis e das mulheres trans no contexto pandêmico. Rev Katál 2022; 25(2): 316-25. https://doi.org/10.1590/1982-0259.2022.e83737
https://doi.org/10.1590/1982-0259.2022.e... ,⁶6. Russi JC, Serra M, Viñoles J, Pérez MT, Ruchansky D, Alonso G, et al. Sexual transmission of hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus type 1 infections among male transvestite comercial sex workers in Montevideo, Uruguay. Am J Trop Med Hyg 2003; 68(6): 716-20. PMID: 12887033..

A saída precoce de casa/escola, discriminação e preconceito vivenciados por muitas delas, principalmente as mais pobres e negras, as levam, muitas vezes, à exclusão social e, consequentemente, à prostituição como estratégia de sobrevivência. Fatores diretamente relacionados à prostituição como práticas sexuais de risco, elevado número de parceiros sexuais, consumo de drogas ilícitas e bebidas alcoólicas, baixo nível educacional, marginalização socioeconômica e violência tornam essa população mais vulnerável em adquirir IST⁵5. Veronese RT. Vulnerabilidades das travestis e das mulheres trans no contexto pandêmico. Rev Katál 2022; 25(2): 316-25. https://doi.org/10.1590/1982-0259.2022.e83737
https://doi.org/10.1590/1982-0259.2022.e...

6. Russi JC, Serra M, Viñoles J, Pérez MT, Ruchansky D, Alonso G, et al. Sexual transmission of hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus type 1 infections among male transvestite comercial sex workers in Montevideo, Uruguay. Am J Trop Med Hyg 2003; 68(6): 716-20. PMID: 12887033.-⁷7. Passos ADC, Figueiredo JFC. Fatores de risco para doenças sexualmente transmissíveis entre prostitutas e travestis de Ribeirão Preto (SP), Brasil. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(2): 95-101. https://doi.org/10.1590/s1020-49892004000800004
https://doi.org/10.1590/s1020-4989200400... .

A infecção pelo HAV está diretamente relacionada às condições de higiene da população e algumas práticas sexuais. Mulheres em situação de rua apresentam alta prevalência, por apresentarem maior probabilidade de contato com água e alimentos contaminados, o que contribui para a ocorrência das infecções de transmissão fecal/oral⁸8. Ferri LP, Junqueira PS, Almeida MMS, Oliveira MG, Oliveira BR, Silva BVD, et al. Viral hepatitis A, B and C in a group of transgender women in Central Brazil. Trop Med Infect Dis 2022; 7(10):269. https://doi.org/10.3390/tropicalmed7100269
https://doi.org/10.3390/tropicalmed71002... .

No Brasil, as vacinas contra hepatites A e B estão disponíveis em todo o território nacional. A vacinação contra hepatite B é oferecida desde os anos 2000 e, gradualmente, tornou-se disponível para adultos até 49 anos. A vacina contra hepatite A, inicialmente restrita a pacientes com alguma doença grave, como as pessoas que vivem com HIV, imunossuprimidas ou portadoras crônicas das hepatites B e C⁸8. Ferri LP, Junqueira PS, Almeida MMS, Oliveira MG, Oliveira BR, Silva BVD, et al. Viral hepatitis A, B and C in a group of transgender women in Central Brazil. Trop Med Infect Dis 2022; 7(10):269. https://doi.org/10.3390/tropicalmed7100269
https://doi.org/10.3390/tropicalmed71002...

9. Ximenes RAA, Figueiredo GM, Cardoso MRA, Stein AT, Moreira RC, Coral GP, et al. Population-based multicentric survey of hepatitis B infection and risk factors in the North, South, and Southeast regions of Brazil, 10–20 years after the beginning of vaccination. Am J Trop Med Hyg 2015; 93(6): 1341-8. https://doi.org/10.4269/ajtmh.15-0216
https://doi.org/10.4269/ajtmh.15-0216... -¹⁰10. Pereira LMMB, Stein AT, Figueiredo GM, Coral GP, Montarroyos UR, Cardoso MRA, et al. Prevalence of hepatitis A in the capitals of the States of North, Southeast and South regions of Brazil: decrease in prevalence and some consequences. Rev Inst Med Trop São Paulo 2021; 63:e34. https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163034
https://doi.org/10.1590/S1678-9946202163... , passou, desde 2014, a fazer parte do Calendário Nacional de Vacinação, sendo ofertada a todas as crianças a partir dos 12 meses. Em relação ao HCV, a principal estratégia é o diagnóstico precoce da infecção ativa, desde que haja disponibilidade do tratamento eficaz na rede pública com grande possiblidade de cura para a população mais exposta a essa infecção¹¹11. Wolfe HL, Hughto JMW, Quint M, Hashemi L, Hughes LD. Hepatitis C virus testing and care cascade amongtransgender and gender diverse individuals. Am J Prev Med 2023; 64(5): 695-703. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2023.01.005
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2023.01...

12. Facente SN, Patel S, Hecht J, Wilson E, McFarland W, Page K, et al. Hepatitis C care cascades for 3 populations at high risk: low-income trans women, young people who inject drugs, and men who have sex with men and inject drugs. Clin Infect Dis 2021; 73(6): e1290-5. https://doi.org/10.1093/cid/ciab261
https://doi.org/10.1093/cid/ciab261... -¹³13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [cited on Feb 23, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/hepatites-virais/publicacoes/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-hepatite-c/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... .

Diante do exposto, o presente estudo tem por objetivo estimar as prevalências e fatores associados das hepatites A, B e C em mulheres trans e travestis, em cinco regiões do Brasil, assim como identificar os genótipos/subtipos do HBV e HCV circulantes na população estudada.

MÉTODOS

O presente estudo integra o projeto intitulado "Estudo de Prevalência da Sífilis e Outras Infecções Sexualmente Transmissíveis entre Travestis e Mulheres Transexuais no Brasil: Cuidado e Prevenção", que foi do tipo transversal, realizado em cinco capitais brasileiras (Campo Grande, Manaus, Porto Alegre, Salvador e São Paulo), entre dezembro de 2019 e julho de 2021.

O recrutamento foi realizado por meio de amostragem dirigida por respondedores (respondent driven sampling — RDS). Após assinatura do TCLE, todas as participantes, responderam a um questionário sobre dados sociodemográficos e fatores comportamentais, além de antecedentes de vacinação contra hepatite A e B.

Após a entrevista, as participantes foram encaminhadas para a coleta de sangue por punção venosa, para a realização dos testes rápidos (TR) para a pesquisa de anti-HIV-1/2, anti-Treponema pallidum, antígeno de superfície HBV (HBsAg) e anti-HCV. Todas as amostras foram encaminhadas para São Paulo, para os Laboratórios de Hepatites Virais do Instituto Adolfo Lutz (IAL) e do Centro de Referência e Treinamento em IST/Aids (CRT) para a realização dos ensaios sorológicos e moleculares. Todas as amostras foram submetidas à detecção de anti-HAV total, anti-HAV IgM, anti-HBc total e anti-HBs pela técnica de imunoensaio de micropartículas quimioluminescente (chemiluminescent microparticle imunoassay — CMIA), utilizando-se o sistema Architect^® i1000 (Abbott Ireland, Diagnostics Division, Sligo, Ireland), de acordo com as orientações do fabricante.

As amostras reagentes ao HBsAg (TR) e anti-HCV (TR) foram submetidas à detecção e quantificação do HBV-DNA e HCV-RNA, utilizando-se a técnica de PCR em tempo real (qPCR) (Abbott^® Real Time, Des Plaines, EUA). As amostras com carga viral detectadas foram genotipadas pela técnica de PCR convencional, seguindo os protocolos descritos por Sitnik et al.¹⁴14. Sitnik R, Pinho JRR, Bertollini DA, Bernardini AP, Silva LC, Carrilho FJ. Hepatitis B virus genotypes and precore and core mutants in Brazilian patients. J Clin Microbiol 2004; 42(6): 2455-60. https://doi.org/10.1128/JCM.42.6.2455-2460.2004
https://doi.org/10.1128/JCM.42.6.2455-24... e Gomes-Gouvêa et al.¹⁵15. Gomes-Gouvêa MS, Soares MCP, Bensabath G, Carvalho-Mello IMVG, Brito EMF, Souza OSC, et al. Hepatitis B virus and hepatitis delta virus genotypes in outbreaks of fulminant hepatitis (Labrea black fever) in the western Brazilian Amazon region. J Gen Virol 2009; 90(Pt 11): 2638-43. https://doi.org/10.1099/vir.0.013615-0
https://doi.org/10.1099/vir.0.013615-0... para o HBV e, para a genotipagem do HCV, foi utilizado o protocolo descrito por Santos et al.¹⁶16. Santos APT, Silva VCM, Mendes-Corrêa MC, Lemos MF, Malta FM, Santana RAF, et al. Prevalence and pattern of resistance in NS5A/NS5B in hepatitis C chronic patients genotype 3 examined at a public health laboratory in the State of São Paulo, Brazil. Infect Drug Resist 2021; 14: 723-30. https://doi.org/10.2147/IDR.S247071
https://doi.org/10.2147/IDR.S247071... Os materiais genéticos amplificados foram sequenciados pelo método de Sanger et al.¹⁷17. Sanger F, Nicklen S, Coulson AR. DNA sequencing with chain-terminating inhibitors. Proc Natl Acad Sci U S A. 1977; 74(12): 5463-7. https://doi.org/10.1073/pnas.74.12.5463
https://doi.org/10.1073/pnas.74.12.5463... , seguindo as orientações da bula do kit do BigDye™ Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) e analisados no Sequenciador Automático ABI3500 (Applied Biosystems, Thermo Fisher Brand, Foster City, CA, USA). Os genótipos foram confirmados, pelo uso da ferramenta de genotipagem Geno2pheno¹⁸18. Kalaghatgi P, Sikorski AM, Knops E, Rupp D, Sierra S, Heger E, et al. Geno2pheno [HCV]: a web-based interpretation system to support hepatitis C treatment decisions in the era of direct-acting antiviral agents. PLoS One 2016; 11(5): e0155869. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0155869
https://doi.org/10.1371/journal.pone.015... . Maiores detalhes metodológicos do estudo podem ser obtidos em Veras et al.¹⁹19. Veras MASM, Pinheiro TF, Galan L, et al. TransOdara study: The challenge of integrating methods, settings and procedures during the COVID-19 pandemic in Brazil. Rev Bras Epidemiol. 2024; 27(Suppl 1): e240002.supl.1. https://doi.org/10.1590/1980-549720240002.supl.1
https://doi.org/10.1590/1980-54972024000... .

Os desfechos para este estudo foram a exposição e a presença de doença ativa dos vírus HAV, HBV e HCV. Para HAV, a exposição (HAV-Expo) foi determinada pela positividade do marcador anti-HAV total. A prevalência de doença ativa (HAV-Prev) foi determinada pelo marcador anti-HAV IgM. Em relação ao HBV, a exposição (HBV-Expo) foi determinada pela positividade para anti-HBc total e(ou) HBsAg, enquanto a prevalência da doença ativa (HBV-Prev) foi detectada pela presença do HBsAg associado ao anti-HBc total. As participantes com positividade isolada para anti-HBs (HBV-Vac), foram consideradas imunes por vacinação contra hepatite B e aquelas sem a presença de nenhum marcador positivo para HBV foram consideradas “suscetíveis” à infecção por HBV (HBV-Susc). A exposição ao HCV (HCV-Expo) foi detectada pela positividade do anti-HCV, enquanto a prevalência ativa da doença (HCV-Prev) foi determinada pela investigação da presença de carga viral HCV-RNA. Com base na literatura, foram incluídas um total de 20 variáveis de exposição possivelmente associadas a cada um dos seis desfechos descritos anteriormente.

Os desfechos principais foram apresentados em frequências absoluta e relativa, com intervalo de confiança de 95% para a amostra total e por cidade/sítio de coleta. As variáveis de exposição foram apresentadas também sob a forma de frequências absoluta e relativa. Modelos logísticos univariados foram utilizados para análise exploratória da associação com cada desfecho. A seleção dos modelos multivariados finais iniciou-se pela seleção das variáveis cujo modelo bivariado resultou em um p-valor igual ou inferior a 0.3²⁰20. Sperandei S. Understanding logistic regression analysis. Biochem Med (Zagreb) 2014; 24(1): 12-8. https://doi.org/10.11613/BM.2014.003
https://doi.org/10.11613/BM.2014.003... como candidatas para inclusão no modelo. A seleção do modelo final foi realizada por meio da função GLMERSelect, do pacote “StatisticalModels” em R, versão 4.2²¹21. R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. Vienna: R Foundation for Statistical Computing; 2016 [cited on Feb 23, 2023]. Available at: https://www.R-project.org
https://www.R-project.org... . A função realiza uma seleção stepwise dos efeitos fixos e interações em um modelo linear generalizado (logístico) de efeitos mistos, tendo a cidade/sítio de coleta como interceptos aleatórios. Os resultados das associações foram apresentados como razão de chances pontual (odds ratio — OR) e respectivo intervalo de confiança de 95%.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CAAE 05585518.7.0000.5479 - Nº parecer: 3.126.815 - 30/01/2019), assim como pelas demais instituições participantes.

RESULTADOS

Participaram do estudo 1.317 mulheres trans e travestis, sendo 403 recrutadas em São Paulo, 192 em Porto Alegre, 201 em Salvador, 181 em Campo Grande e 340 em Manaus. Considerando o total de participantes nas cinco capitais, as idades média e mediana foram, respectivamente, 32,5 (DP 10,0) e 31 anos. A maioria se identificou como mulher transexual (66,8%), solteiras (70,1%) e relatou ter cursado ensino médio completo e incompleto (54,3%). Quanto à ocupação, 24,6% informaram ser autônomas, 21,3% profissional do sexo e 22,5% estavam desempregadas no momento da entrevista.

As Tabelas 1 e 2 mostram as prevalências dos marcadores sorológicos para HAV, HBV e HCV na população estudada. O número final de amostras analisadas variou de acordo com cada hepatite e foi menor do que o número de amostras coletadas, devido ao volume de soro/plasma/sangue total insuficiente para a realização dos testes sorológicos e(ou) moleculares. Um total em 1.270, 1.206 e 1.285 amostras foram analisadas para investigação dos marcadores sorológicos das infecções causadas pelo HAV, HBV e HCV, respectivamente.

No que diz respeito aos marcadores para HAV, 877 participantes (69,1% IC95% 66,6–71,6) apresentaram positividade para o anti-HAV total. A maior prevalência foi encontrada em Manaus (80,3%), seguida por São Paulo (71,3%), Campo Grande (65,1%), Salvador (58,8%) e Porto Alegre (57,4%). A positividade para anti-HAV IgM foi observada em 34 amostras (2,7%; IC95% 1,8–3,6). A prevalência de doença ativa variou entre 3% em Manaus e Campo Grande, seguida de 2,8% em Salvador, 2,7% em São Paulo e 1,6% em Porto Alegre.

Um total de 1.206 amostras foi submetido à detecção de marcadores sorológicos de exposição ao HBV. Dessas, 294 apresentaram positividade para anti-HBc total e(ou) HBsAg, resultando em uma prevalência de 24,4% (IC95% 22,0–26,8). As cidades de São Paulo (28,3%) e Porto Alegre (37,1%) apresentaram as maiores taxas de exposição ao HBV. O HBsAg associado ao anti-HBc total foi detectado em 22 participantes e, em apenas uma, o HBsAg foi encontrado isolado. A presença do HBsAg no TR foi observada em 1,8% (22/1.206; IC95% 1,2–2,7) das amostras analisadas, variando de 2,7% em Porto Alegre a 1,3% em Campo Grande. O anti-HBc total associado ao anti-HBs foi detectado em 24,4%, e a presença do anti-HBc isolado foi encontrado em 3,4% das amostras.

Em 40,0% (482/1.206) das participantes, verificou-se positividade isolada do marcador anti-HBs, sugerindo presença de resposta imune vacinal ao HBV. A maior taxa foi observada em São Paulo (47,8%), seguido de Manaus (36,8%), Porto Alegre (36,6%), Salvador (36,3%) e Campo Grande (34,0%). Por outro lado, em 35,7% (430/1.206), nenhum marcador sorológico para hepatite B foi detectado, sugerindo suscetibilidade à infecção pelo HBV. A maior taxa de suscetibilidade à infecção pelo HBV foi encontrada em Manaus (48,4%), seguida de Campo Grande (47,2%), Salvador (38,7%), Porto Alegre (26,3%) e São Paulo (23,8%).

Entre as 22 amostras que apresentaram positividade ao HBsAg no TR, 19 foram submetidas a detecção de HBV DNA. A presença de HBV DNA foi detectada em 10 amostras e, em apenas três, foi possível a realização da genotipagem. Os genótipos encontrados foram HBV-F (02/03) e HBV-A (01/03) (dados não apresentados).

Marcadores sorológicos de exposição ao HCV (anti-HCV) foram detectados em 1.285 amostras de sangue e dessas, 19 amostras apresentaram positividade ao anti-HCV, resultando em uma prevalência de 1,5% (IC95% 0,8–2,2). As taxas de prevalência de exposição ao HCV variaram de 5,3% (Porto Alegre) a 0,7% (São Paulo). Não foi encontrada nenhuma amostra positiva para o anti-HCV na cidade de Salvador. Manaus e Campo Grande apresentaram taxas de prevalência de anti-HCV de 1,2% e 1,1%, respectivamente (Tabelas 1 e 2).

As 19 amostras positivas para o anti-HCV no TR foram enviadas ao laboratório de hepatites do IAL para pesquisa do HCV-RNA. Em três amostras, não foi possível a realização do ensaio devido ao volume insuficiente de amostra, e oito amostras apresentaram resultado não detectável. A presença de HCV-RNA foi detectada em oito amostras e elas foram submetidas à genotipagem.

O genótipo predominante foi o 3a, detectado em 50,0% (04/08), seguido pelos genótipos 1a, 25,0% (02/08) e 1b, com 25% (02/08) (dados não apresentados).

As Tabelas suplementares 1, 2 e 3 apresentam as análises bivariada e multivariada dos fatores associados às infecções pelo HAV, HBV e HCV na população estudada, respectivamente. Após análise multivariada, as variáveis que permaneceram associadas à presença de anti-HAV total foram: idade maior que 26 anos, autodeclarar-se da cor preta/parda, ter apenas educação básica, história de encarceramento, ter usado preservativo na última relação sexual com parceiro casual. Não ter tido relação sexual nos últimos seis meses e ser homossexual, gay ou lésbica foram fatores protetores para a positividade ao anti-HAV total. Com relação à infecção pelo HBV, idade maior que 26 anos, autodeclarar-se como preta/parda, ser ou ter sido profissional do sexo, estar em algum relacionamento, moradia instável (em situação de rua ou sem endereço fixo, abrigo ou instituição, pensão/albergue ou casa de prostituição) e história de encarceramento foram associados à presença de marcadores sorológicos de exposição ao HBV na população estudada. História de abuso sexual foi fator protetor para infecção pelo HBV. Após a análise multivariada, verificou-se que idade maior ou igual a 37 anos, história de abuso sexual e consumo de álcool quatro ou mais vezes por semana permaneceram como fatores associados à infecção pelo HCV.

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo indicam baixa cobertura vacinal contra as hepatites A e B entre as mulheres trans e travestis estudadas, apesar da disponibilidade desses imunobiológicos no Sistema Único de Saúde (SUS)²²22. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de preocedimentos de vacinação [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2001 [cited on Feb 23, 2023]. Available at: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/manu_proced_vac.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Esses resultados foram semelhantes aos encontrados por Choi et al.²³23. Choi KH, McFarland W, Neilands TB, Nguyen S, Secura G, Behel S, et al. High level of hepatitis B infection and ongoing risk among Asian/Pacific Islander men who have sex with men, San Francisco, 2000-2001. Sex Transm Dis 2005; 32(1): 44-8. https://doi.org/10.1097/01.olq.0000148296.93945.53
https://doi.org/10.1097/01.olq.000014829... , em San Francisco, Estados Unidos da América (EUA), e por Rezende²⁴24. Rezende GR. Infecção pelo vírus da hepatite B em homens que fazem sexo com homens em Campo Grande-MS: aspectos epidemiológicos, moleculares e de vacina contra hepatite B [dissertação de mestrado]. Campo Grande: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS); 2014. e Oliveira et al.²⁵25. Oliveira MP, Matos MA, Silva AMC, Lopes CLR, Teles SA, Matos MA, et al. Prevalence, risk behaviors, and virological characteristics of hepatitis b virus infection in a group of men who have sex with men in brazil: results from a respondent-driven sampling survey. PLoS One. 2016; 11(8): e0160916. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160916
https://doi.org/10.1371/journal.pone.016... , no Brasil. Tais resultados podem demonstrar a vulnerabilidade da população de mulheres trans e travestis à infecção pelo HBV e ressaltam a necessidade de implantação de estratégias para sensibilizar e aumentar a participação dessa população em programas de vacinação.

As maiores prevalências de hepatite A confirmadas no Brasil encontram-se nas regiões Norte e Nordeste, correspondendo a 55,4% de todos os casos, sendo a maior prevalência no estado do Amazonas (8,35%)²⁶26. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Hepatites virais 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited on Feb 23, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2022/boletim-epidemiologico-de-hepatites-virais-2022-numero-especial/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... . Resultado similar foi encontrado na população estudada, uma vez que Manaus apresentou a maior prevalência das cinco cidades participantes, seguida por São Paulo. A prevalência encontrada em São Paulo pode estar relacionada com o expressivo aumento no número de casos do surto de hepatite A que ocorreu entre HSH e homens gays na mesma faixa etária²⁵25. Oliveira MP, Matos MA, Silva AMC, Lopes CLR, Teles SA, Matos MA, et al. Prevalence, risk behaviors, and virological characteristics of hepatitis b virus infection in a group of men who have sex with men in brazil: results from a respondent-driven sampling survey. PLoS One. 2016; 11(8): e0160916. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160916
https://doi.org/10.1371/journal.pone.016... encontrada no presente estudo. Nessa epidemia, ocorrida entre 2016-2017, foram registradas 155 hospitalizações, quatro casos de hepatite fulminante, sendo que dois evoluíram a óbito²⁷27. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Surto de Hepatite A no Estado de São Paulo, 2017. BEPA 2017; 14(165): 25-8..

Destaca-se maior prevalência de anti-HAV total entre mulheres de raça pretas/pardas, resultado semelhante com a associação dessa variável à presença de marcador de infecção do HAV²⁶26. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Hepatites virais 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited on Feb 23, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2022/boletim-epidemiologico-de-hepatites-virais-2022-numero-especial/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... . É importante ressaltar que a população trans/travesti negra inicia a sua vida sexual mais cedo do que as brancas e é quem alega ter sofrido mais violência sexual entre a infância e a adolescência e vivido em situação de rua, fatores que as tornam mais expostas e mais suscetíveis às infecções de transmissão fecal-oral²⁷27. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Surto de Hepatite A no Estado de São Paulo, 2017. BEPA 2017; 14(165): 25-8.,²⁸28. Menezes LMJ. Vulnerabilidades de saúde e sexuais de mulheres transexuais e travestis negras. BIS 2021; 22(1): 97-111.. Nossos dados corroboram os dados de Castro et al.²⁹29. Castro LS, Rezende GR Fernandes FRP, Bandeira LM, Cesar GA, Lago BV, et al. HAV infection in Brazilian men who have sex with men: the importance of surveillance to avoid outbreaks. PLoS One 2021; 16(9): e0256818. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0256818
https://doi.org/10.1371/journal.pone.025... , que observaram prevalência em mulheres trans na região Centro-Oeste do Brasil de 69.7%. A população participante desse estudo foi acima de 18 anos e, conforme já descrito na literatura³⁰30. Migueres M, Lhomme S, Izopet J. Hepatitis A: epidemiology, high-risk groups, prevention and research on antiviral treatment. Viruses 2021; 13(10): 1900. https://doi.org/10.3390/v13101900
https://doi.org/10.3390/v13101900... , casos de infecção aguda em adultos podem apresentar quadros clínicos mais graves. A vacinação contra hepatite A na população de mulheres trans e travestis e a utilização de preservativos como prática de sexo seguro durante o sexo oral-anal são algumas das medidas eficazes para prevenção da hepatite A.

Adicionalmente, há um achado que contraria a plausibilidade e a literatura⁸8. Ferri LP, Junqueira PS, Almeida MMS, Oliveira MG, Oliveira BR, Silva BVD, et al. Viral hepatitis A, B and C in a group of transgender women in Central Brazil. Trop Med Infect Dis 2022; 7(10):269. https://doi.org/10.3390/tropicalmed7100269
https://doi.org/10.3390/tropicalmed71002... ,²⁷27. Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Surto de Hepatite A no Estado de São Paulo, 2017. BEPA 2017; 14(165): 25-8.. A exposição à violência sexual aparece como fator protetor em nosso estudo, assim como a associação da hepatite A com a utilização de preservativo na ultima relação. Essas associações podem estar sendo confundidas pela presença de fatores não mensurados.

Com relação à hepatite B, a prevalência global para os marcadores de exposição ao HBV encontrada neste estudo, nas mulheres trans e travestis estudadas, foi superior à encontrada no inquérito de base populacional, realizado entre os anos de 2005 e 2009, nas 26 capitais e no Distrito Federal (7,4%; IC95% 6,8–8,0), sugerindo maior vulnerabilidade dessa população à infecção pelo HBV³¹31. Pereira LMMB, Martelli CMT, Moreira RC, Merchan-Hamman E, Stein AT, Cardoso MRA, et al. Prevalence and risk factors of Hepatitis C virus infection in Brazil, 2005 through 2009: a cross-sectional study. BMC Infect Dis 2013; 13: 60. https://doi.org/10.1186/1471-2334-13-60
https://doi.org/10.1186/1471-2334-13-60... . Entretanto foi similar ao encontrado no Centro-Oeste do Brasil em 2018²⁴24. Rezende GR. Infecção pelo vírus da hepatite B em homens que fazem sexo com homens em Campo Grande-MS: aspectos epidemiológicos, moleculares e de vacina contra hepatite B [dissertação de mestrado]. Campo Grande: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS); 2014. e inferior às prevalências encontradas em outros países latino-americanos como a Argentina³²32. Ramos Farías MS, Garcia MN, Reynaga E, Romero M, Gallo Vaulet ML, Rodriguez Fermepín M, et al. First report on sexually transmitted infections among trans (male to female , transsexuals, or transgender) and male sex workers in Argentina: high HIV, HPV, HBV, and syphilis prevalence. Int J Infect Dis 2011; 15(9): E635-40. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2011.05.007
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2011.05.0... , com 40,2%, e o Uruguai⁶6. Russi JC, Serra M, Viñoles J, Pérez MT, Ruchansky D, Alonso G, et al. Sexual transmission of hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus type 1 infections among male transvestite comercial sex workers in Montevideo, Uruguay. Am J Trop Med Hyg 2003; 68(6): 716-20. PMID: 12887033., com 50,5%.

A positividade para o HBsAg observada nas mulheres trans e travestis estudadas foi superior à prevalência de HBsAg encontrada no estudo de base populacional realizado nas capitais brasileiras³⁰30. Migueres M, Lhomme S, Izopet J. Hepatitis A: epidemiology, high-risk groups, prevention and research on antiviral treatment. Viruses 2021; 13(10): 1900. https://doi.org/10.3390/v13101900
https://doi.org/10.3390/v13101900... . Foi semelhante também à encontrada na Argentina (1,9%)³²32. Ramos Farías MS, Garcia MN, Reynaga E, Romero M, Gallo Vaulet ML, Rodriguez Fermepín M, et al. First report on sexually transmitted infections among trans (male to female , transsexuals, or transgender) and male sex workers in Argentina: high HIV, HPV, HBV, and syphilis prevalence. Int J Infect Dis 2011; 15(9): E635-40. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2011.05.007
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2011.05.0... e em Campo Grande-MS (2,7%)²⁴24. Rezende GR. Infecção pelo vírus da hepatite B em homens que fazem sexo com homens em Campo Grande-MS: aspectos epidemiológicos, moleculares e de vacina contra hepatite B [dissertação de mestrado]. Campo Grande: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS); 2014. em pessoas trans e profissionais do sexo. Contudo foi inferior ao índice encontrado em países como o Paquistão³³33. Baqi S, Shah SA, Baig MA, Mujeeb SA, Memon A. Seroprevalence of HIV, HBV, and syphilis and associated risk behaviours in male (Hijras) in Karachi, Pakistan. Int J STD AIDS 1999; 10(5): 300-4. https://doi.org/10.1258/0956462991914159
https://doi.org/10.1258/0956462991914159... (3,4%) e o Uruguai⁶6. Russi JC, Serra M, Viñoles J, Pérez MT, Ruchansky D, Alonso G, et al. Sexual transmission of hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus type 1 infections among male transvestite comercial sex workers in Montevideo, Uruguay. Am J Trop Med Hyg 2003; 68(6): 716-20. PMID: 12887033. (3,0%).

Após análise multivariada, idade acima de 26 anos foi independentemente associada à infecção pelo HBV. Provavelmente, devido ao aumento do risco de exposição ao vírus ao longo da vida, principalmente pela via sexual essa associação tem sido amplamente relatada³⁴34. Pitasi MA, Bingham TA, Sey EK, Smith AJ, Teshale EH. Hepatitis B virus (HBV) infection, immunity and susceptibility among men who have sex with men (MSM), Los Angeles County, USA. AIDS Behav 2014; 18 Suppl 3: 248-55. https://doi.org/10.1007/s10461-013-0670-2
https://doi.org/10.1007/s10461-013-0670-... ,³⁵35. Linkins RW, Chonwattana W, Holtz TH, Wasinrapee P, Chaikummao S, Varangrat A, et al. Hepatitis A and hepatitis B infection prevalence and associated risk factors in men who have sex with men, Bangkok, 2006–2008. J Med Virol 2013; 85(9): 1499-505. https://doi.org/10.1002/jmv.23637
https://doi.org/10.1002/jmv.23637... . Nesse contexto, ser ou ter sido profissional do sexo também foram fatores associados à hepatite B nessa população, semelhante ao encontrado em outros estudos³⁵35. Linkins RW, Chonwattana W, Holtz TH, Wasinrapee P, Chaikummao S, Varangrat A, et al. Hepatitis A and hepatitis B infection prevalence and associated risk factors in men who have sex with men, Bangkok, 2006–2008. J Med Virol 2013; 85(9): 1499-505. https://doi.org/10.1002/jmv.23637
https://doi.org/10.1002/jmv.23637...

36. Gorgos L. Sexual transmission of viral hepatitis. Infect Dis Clin North Am 2013; 27(4): 811-36. https://doi.org/10.1016/j.idc.2013.08.002
https://doi.org/10.1016/j.idc.2013.08.00... -³⁷37. Lama JR, Agurto HS, Guanira JV, Ganoza C, Casapia M, Ojeda N, et al. Hepatitis B infection and association with other sexually transmitted infections among men who have sex with men in Peru. Am J Trop Med Hyg 2010; 83(1): 194-200. https://doi.org/10.4269/ajtmh.2010.10-0003
https://doi.org/10.4269/ajtmh.2010.10-00... . Cabe destacar que a maioria da população estudada já trabalhou ou trabalha como profissionais do sexo, sendo a taxa observada, semelhante à encontrada em outros estudos⁷7. Passos ADC, Figueiredo JFC. Fatores de risco para doenças sexualmente transmissíveis entre prostitutas e travestis de Ribeirão Preto (SP), Brasil. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(2): 95-101. https://doi.org/10.1590/s1020-49892004000800004
https://doi.org/10.1590/s1020-4989200400... ,²⁴24. Rezende GR. Infecção pelo vírus da hepatite B em homens que fazem sexo com homens em Campo Grande-MS: aspectos epidemiológicos, moleculares e de vacina contra hepatite B [dissertação de mestrado]. Campo Grande: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS); 2014.,³⁸38. Martins TA, Kerr LRFS, Macena RHM, Mota RS, Carneiro KL, Gondim RC, et al. Travestis, an unexplored population at risk of HIV in a large metropolis of northeast Brazil: a respondent-driven sampling survey. AIDS Care 2013; 25(5): 606-12. https://doi.org/10.1080/09540121.2012.726342
https://doi.org/10.1080/09540121.2012.72... . Estudos têm mostrado que a necessidade financeira, o estigma social, a dificuldade de acesso ao mercado de trabalho e a marginalização a saúde são os principais motivos para essa população ingressar no trabalho como profissional do sexo³⁹39. Sausa LA, Keatley J, Operario D. Perceived risks and benefits of sex work among transgender women of color in San Francisco. Arch Sex Behav 2007; 36(6): 768-77. https://doi.org/10.1007/s10508-007-9210-3
https://doi.org/10.1007/s10508-007-9210-... ,⁴⁰40. Reisner SL, Mimiaga MJ, Bland S, Mayer KH, Perkovich B, Safren SA. HIV risk and social networks among male-to-female transgender sex workers in Boston, Massachusetts. J Assoc Nurses AIDS Care 2009; 20(5): 373-86. https://doi.org/10.1016/j.jana.2009.06.003
https://doi.org/10.1016/j.jana.2009.06.0... . Fatores diretamente ligados à prostituição, como o elevado número de parceiros e práticas sexuais de risco, torna essa população mais vulnerável para adquirir IST, como o HBV³⁴34. Pitasi MA, Bingham TA, Sey EK, Smith AJ, Teshale EH. Hepatitis B virus (HBV) infection, immunity and susceptibility among men who have sex with men (MSM), Los Angeles County, USA. AIDS Behav 2014; 18 Suppl 3: 248-55. https://doi.org/10.1007/s10461-013-0670-2
https://doi.org/10.1007/s10461-013-0670-... ,³⁸38. Martins TA, Kerr LRFS, Macena RHM, Mota RS, Carneiro KL, Gondim RC, et al. Travestis, an unexplored population at risk of HIV in a large metropolis of northeast Brazil: a respondent-driven sampling survey. AIDS Care 2013; 25(5): 606-12. https://doi.org/10.1080/09540121.2012.726342
https://doi.org/10.1080/09540121.2012.72... ,⁴¹41. Setia MS, Lindan C, Jerajani HR, Kumta S, Ekstrand M, Mathur M, et al. Men who have sex with men and transgenders in Mumbai, India: an emerging risk group for STIs and HIV. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2006; 72(6): 425-31. https://doi.org/10.4103/0378-6323.29338
https://doi.org/10.4103/0378-6323.29338... .

Fatores socioeconômicos, como o fato de viver em moradias instáveis, estão relacionados com a exposição ao HBV. Estudos realizados no Brasil⁷7. Passos ADC, Figueiredo JFC. Fatores de risco para doenças sexualmente transmissíveis entre prostitutas e travestis de Ribeirão Preto (SP), Brasil. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(2): 95-101. https://doi.org/10.1590/s1020-49892004000800004
https://doi.org/10.1590/s1020-4989200400... ,²⁴24. Rezende GR. Infecção pelo vírus da hepatite B em homens que fazem sexo com homens em Campo Grande-MS: aspectos epidemiológicos, moleculares e de vacina contra hepatite B [dissertação de mestrado]. Campo Grande: Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS); 2014.,³⁸38. Martins TA, Kerr LRFS, Macena RHM, Mota RS, Carneiro KL, Gondim RC, et al. Travestis, an unexplored population at risk of HIV in a large metropolis of northeast Brazil: a respondent-driven sampling survey. AIDS Care 2013; 25(5): 606-12. https://doi.org/10.1080/09540121.2012.726342
https://doi.org/10.1080/09540121.2012.72... e na Índia⁴¹41. Setia MS, Lindan C, Jerajani HR, Kumta S, Ekstrand M, Mathur M, et al. Men who have sex with men and transgenders in Mumbai, India: an emerging risk group for STIs and HIV. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2006; 72(6): 425-31. https://doi.org/10.4103/0378-6323.29338
https://doi.org/10.4103/0378-6323.29338... também verificaram baixo nível socioeconômico no grupo das mulheres trans. O nível socioeconômico está diretamente relacionado com as condições precárias de moradia, como baixas condições higiênico-sanitárias e violência, aumentando, assim, o risco para infeções.

A hepatite C assume importância na população de mulheres trans, principalmente, pela transmissão através de uso de drogas injetáveis e(ou) inaláveis; pessoas privadas de liberdade; e pessoas infectadas pelo HIV¹²12. Facente SN, Patel S, Hecht J, Wilson E, McFarland W, Page K, et al. Hepatitis C care cascades for 3 populations at high risk: low-income trans women, young people who inject drugs, and men who have sex with men and inject drugs. Clin Infect Dis 2021; 73(6): e1290-5. https://doi.org/10.1093/cid/ciab261
https://doi.org/10.1093/cid/ciab261... . A maior taxa de detecção para HCV foi encontrada na capital do Rio Grande do Sul, que é o estado com maior taxa da infecção no país²⁶26. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Hepatites virais 2022 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited on Feb 23, 2023]. Available at: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2022/boletim-epidemiologico-de-hepatites-virais-2022-numero-especial/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... . No entanto, de forma geral, a prevalência da HCV na população estudada foi semelhante à encontrada na população geral, que, de acordo com o inquérito nacional, é de 1,38%³¹31. Pereira LMMB, Martelli CMT, Moreira RC, Merchan-Hamman E, Stein AT, Cardoso MRA, et al. Prevalence and risk factors of Hepatitis C virus infection in Brazil, 2005 through 2009: a cross-sectional study. BMC Infect Dis 2013; 13: 60. https://doi.org/10.1186/1471-2334-13-60
https://doi.org/10.1186/1471-2334-13-60... .

A prevalência do HCV no grupo estudado difere significativamente daquela encontrada nos EUA. Dois estudos do tipo RDS realizados com mulheres trans no estado da Califórnia nos anos de 2017 e 2020 encontraram prevalências de 23,8 e 23,9%, respectivamente⁴²42. Wilson EC, Turner C, Lin J, McFarland W, Burk K, Raymond HF. Hepatitis C seroprevalence and engagement in related care and treatment among trans women. J Viral Hepat 2019; 26(7): 923-5. https://doi.org/10.1111/jvh.13089
https://doi.org/10.1111/jvh.13089... ,⁴³43. Hernandez CJ, Trujillo D, Sicro S, Meza J, Bella M, Daza E, et al. High hepatitis C virus seropositivity, viremia, and associated risk factors among trans women living in San Francisco, California. PLoS One 2021; 16(3): e0249219. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249219
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... . A associação da idade como fator de risco para HCV, já descrita na literatura³²32. Ramos Farías MS, Garcia MN, Reynaga E, Romero M, Gallo Vaulet ML, Rodriguez Fermepín M, et al. First report on sexually transmitted infections among trans (male to female , transsexuals, or transgender) and male sex workers in Argentina: high HIV, HPV, HBV, and syphilis prevalence. Int J Infect Dis 2011; 15(9): E635-40. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2011.05.007
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2011.05.0... , aparece tanto no contexto brasileiro quanto no estadunidense.

A associação da infecção pelo HCV com o consumo de álcool e história de abuso sexual pode ser explicada pelo fato de que a violência contra a mulher ou criança gera consequências de diferentes aspectos para a vítima, podendo trazer impactos psicológicos e comportamentais, com maiores chances de se envolverem futuramente com o uso de álcool e(ou) outras drogas⁴⁴44. Gebara CFP, Lourenco LM. Crenças de profissionais da saúde sobre violência doméstica contra crianças e adolescentes. Psicol Pesq 2008; 2(1): 27-39.,⁴⁵45. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi A, Lozano R. World report on violence and health [Internet]. Geneva: WHO; 2022 [cited on Dec 11, 2023]. Available at: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/42495/9241545615_eng.pdf?sequence=1
https://iris.who.int/bitstream/handle/10... .

Algumas limitações foram observadas no presente estudo. Por se tratar de um estudo transversal, não se pode estabelecer uma relação de causalidade entre as variáveis de exposição analisadas e os desfechos. As taxas de suscetibilidade e da presença de marcadores de resposta vacinal contra hepatite B podem ter sido subestimadas, uma vez que os níveis de anti-HBs diminuem ao longo do tempo e podem atingir níveis indetectáveis. Autorrelato e viés de memória são também algumas das limitações encontradas. Além disso, o incentivo financeiro oferecido pelo método de recrutamento pode ter atraído mais mulheres trans e travestis de baixa renda para participar do estudo.

A OMS reconhece que algumas populações-chave, como a de pessoas trans, apresentam taxas de prevalência de hepatites virais superiores às encontradas na população em geral. Conhecer os aspectos epidemiológicos e moleculares das hepatites A, B e C nesses grupos populacionais, como o grupo de mulheres trans e travestis, é importante para auxiliar no direcionamento das políticas públicas de saúde dirigidas a essa população¹1. World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards ending viral hepatitis [Internet]. Geneva: WHO; 2016 [cited on Feb 23, 2023]. Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/246177
https://apps.who.int/iris/handle/10665/2... . Nesse sentido, os dados apresentados evidenciam o impacto das hepatites virais nesse grupo populacional, que apresenta características de alta vulnerabilidade, refletida na irregularidade de adoção de práticas sexuais seguras, histórico de IST, estigma social, violência e dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Os resultados indicam a necessidade de políticas públicas direcionadas especificamente para esta população-chave com intuito de aumentar a cobertura vacinal e o acesso à testagem e ao tratamento.

AGRADECIMENTOS:

Reconhecemos o apoio financeiro fornecido pelo Ministério da Saúde/Opas; Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, Brasil; Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico