RESUMO

Objetivo

Identificar grupos de mulheres trans e travestis (MTT) com padrões específicos de discriminação por identidade de gênero (DIG) e analisar os fatores associados à DIG.

Métodos

Estudo transversal com MTT recrutadas por respondent-driven sampling em cinco capitais brasileiras (2019-2021). Análise de classes latentes foi usada para caracterizar a DIG (em baixa, média e alta) usando 14 variáveis observáveis. Análise descritiva foi realizada e as associações entre variáveis preditoras e DIG foram estimadas por odds ratio ajustados (ORaj), usando regressão logística ordinal.

Resultados

Do total de 1.317 MTT, 906 (68,8%) responderam perguntas sobre DIG. A maioria apresentava idade ≤34 anos, solteiras e com raça/cor de pele parda. DIG foi classificada em “baixa”, “média” e “alta”, com estimativas de 41,7, 44,5, 13,8%, respectivamente. As variáveis positivamente associadas à maior intensidade de DIG foram: morar em Manaus em comparação com São Paulo; possuir idade £34 anos em comparação com idade >34; estar em situação de rua em comparação com quem mora em casa ou apartamento próprio ou alugado; não ter retificado o nome em documento em comparação com quem retificou; e relato de violência física ou sexual em comparação com quem não relatou. As variáveis negativamente associadas à maior intensidade de DIG foram: raça/cor de pele parda ou amarela em comparação com branca; e renda média mensal <1 salário mínimo em comparação com ≥1 salários.

Conclusão

Observaram-se alta proporção de DIG em MTT brasileiras e associação desse desfecho com características sociodemográficas mais vulneráveis e histórico de violência.

Palavras-chaves:
Pessoas transgênero; Mulheres trans; Discriminação; Identidade de gênero; Análise de classes latentes; Brasil

INTRODUÇÃO

As mulheres trans e travestis (MTT) têm sido afetadas desproporcionalmente por algumas morbidades, especialmente HIV/aids e depressão¹1. Leite BO, Magno L, Soares F, MacCarthy S, Brignol S, Bastos FI, et al. HIV prevalence among transgender women in Northeast Brazil – findings from two Respondent Driven Sampling studies. BMC Public Health 2022; 22(1): 2120. https://doi.org/10.1186/s12889-022-14589-5
https://doi.org/10.1186/s12889-022-14589...

2. Costa AB, Fontanari AMV, Jacinto MM, Silva DC, Lorencetti EK, Rosa Filho HT, et al. Population-based HIV prevalence and associated factors in male-to-female transsexuals from Southern Brazil. Arch Sex Behav 2015; 44(2): 521-4. https://doi.org/10.1007/s10508-014-0386-z
https://doi.org/10.1007/s10508-014-0386-... -³3. Almeida MM, Silva LAV, Bastos FI, Guimarães MDC, Coutinho C, Brito AM, et al. Factors associated with symptoms of major depression disorder among transgender women in Northeast Brazil. PLoS One 2022; 17(9): e0267795. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0267795
https://doi.org/10.1371/journal.pone.026... . Especificamente, quando se trata do HIV/aids, um estudo prévio de revisão sistemática revelou que a discriminação está comumente associada às três dimensões de vulnerabilidade ao HIV, i.e., individual (e.g, baixa negociação do preservativo), social (e.g., barreiras à escolarização e emprego formal) e programática (e.g., falta de acesso a informação, tecnologias de prevenção, testagem e aconselhamento de HIV)⁴4. Magno L, Silva L, Veras MA, Pereira-Santos M, Dourado I. Stigma and discrimination related to gender identity and vulnerability to HIV/AIDS among transgender women: a systematic review. Cad Saude Publica 2019; 35(4): e00112718. https://doi.org/10.1590/0102-311X00112718
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011271... .

Observam-se diversas conquistas e avanços no reconhecimento de necessidades das MTT, tais como a política nacional de saúde LGBT e a implementação de ambulatórios trans e outros serviços⁵5. Bezerra MVR, Magno L, Prado NMBL, Santos AM. Historical conditions for emergence of the National Policy for Comprehensive LGBT Health in the social space of health in the State of Bahia, Brazil. Cad Saude Publica 2021; 37(8): e00221420. https://doi.org/10.1590/0102-311X00221420
https://doi.org/10.1590/0102-311X0022142... , bem como a interpretação do Supremo Tribunal Federal da equiparação do crime de LGBTfobia como crime de racismo⁶6. Supremo Tribunal Federal. STF enquadra homofobia e transfobia como crimes de racismo ao reconhecer omissão legislativa [Internet]. 2019 [cited on Jan 20, 2024] Available at: https://portal.stf.jus.br/noticias/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=414010
https://portal.stf.jus.br/noticias/verNo... . Entretanto estudos mostram que essa população comumente enfrenta diversas barreiras de acesso aos serviços de saúde e um acolhimento inadequado às suas necessidades específicas, especialmente no que diz respeito ao acesso à hormonioterapia cruzada, à cirurgias de modificação corporal e ao uso do nome social no Sistema Único de Saúde (SUS) por profissionais dos serviços⁷7. Rocon PC, Rodrigues A, Zamboni J, Pedrini MD. Difficulties experienced by trans people in accessing the Unified Health System. Cien Saude Colet 2016; 21(8): 2517-26. https://doi.org/10.1590/1413-81232015218.14362015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015218... ,⁸8. Rocon PC, Wandekoken KD, Barros MEB, Duarte MJO, Sodré F. Acesso à saúde pela população trans no Brasil: nas entrelinhas da revisão integrativa. Trab Educ Saúde 2020; 18(1): e0023469. https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol00234
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol002... .

De 2008 a 2021, o Brasil foi apontado como o país onde mais se registraram assassinatos de pessoas trans no mundo⁹9. TGEU. Trans murder monitoring 2023 global update [Internet]. 2023 [cited on Jan 20, 2024]. Available at: https://tgeu.org/trans-murder-monitoring-2023/
https://tgeu.org/trans-murder-monitoring... . Nesse período, o país registrou uma média anual de 123,8 assassinatos, e a perda majoritária de jovens trans com idade de 18 a 29 anos entre 2017 e 2021. Além disso, observou-se que 96% dos assassinatos foram de MTT e, em 2021, 78% delas se consideravam profissionais do sexo e 81% pretas e pardas¹⁰10. Benevides BG. Dossieê assassinatos e violeências contra travestis e transexuais brasileiras em 2022. Brasil: Associação Nacional de Travestis e Transexuais do Brasil; 2023..

A discriminação tem sido definida como um conjunto de atitudes e comportamentos negativos contra pessoas ou grupos populacionais, que é derivada de processos mais amplos de estigmatização¹¹11. Pescosolido BA, Martin JK. The stigma complex. Annu Rev Sociol 2015; 41: 87-116. https://doi.org/10.1146/annurev-soc-071312-145702
https://doi.org/10.1146/annurev-soc-0713...

12. Maluwa M, Aggleton P, Parker R. HIV-and AIDS-related stigma, discrimination, and human rights: a critical overview. Health Hum Rights 2002; 6(1): 1-18. https://doi.org/10.2307/4065311
https://doi.org/10.2307/4065311... -¹³13. Parker R. Stigma, prejudice and discrimination in global public health. Cad Saude Publica 2012; 28(1): 164-9. https://doi.org/10.1590/s0102-311x2012000100017
https://doi.org/10.1590/s0102-311x201200... . A discriminação também é referida como um conjunto de expressões e relacionamentos sociais institucionalizados de dominação e opressão cuja intenção é a manutenção do poder e do sistema de privilégios¹⁴14. Krieger N. Embodying inequality: a review of concepts, measures, and methods for studying health consequences of discrimination. Int J Health Serv 1999; 29(2): 295-352. https://doi.org/10.2190/M11W-VWXE-KQM9-G97Q
https://doi.org/10.2190/M11W-VWXE-KQM9-G... . A discriminação por identidade de gênero (DIG) contra pessoas trans é derivada da existência de um sistema cis-heteronormativo hegemônico, que compreende as transgeneridades e travestilidades como “anormalidade” ou “imoralidade”, impondo a essa população um conjunto de desvantagens sociais, econômicas e epidemiológicas⁴4. Magno L, Silva L, Veras MA, Pereira-Santos M, Dourado I. Stigma and discrimination related to gender identity and vulnerability to HIV/AIDS among transgender women: a systematic review. Cad Saude Publica 2019; 35(4): e00112718. https://doi.org/10.1590/0102-311X00112718
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011271... .

A DIG é apontada por diversos estudos epidemiológicos e socioantropológicos como um dos principais preditores desses desfechos de morbidade e acesso aos serviços de saúde¹⁵15. Jesus JG, Belden CM, Huynh HV, Malta M, LeGrand S, Kaza VGK, et al. Mental health and challenges of transgender women: a qualitative study in Brazil and India. Int J Transgend Health 2020; 21(4): 418-30. https://doi.org/10.1080/26895269.2020.1761923
https://doi.org/10.1080/26895269.2020.17...

16. Luz PM, Jalil EM, Castilho J, Velasque L, Ramos M, Ferreira ACG, et al. Association of discrimination, violence, and resilience with depressive symptoms among transgender women in Rio de Janeiro, Brazil: a cross-sectional analysis. Transgend Health 2022; 7(1): 101-6. https://doi.org/10.1089/trgh.2020.0171
https://doi.org/10.1089/trgh.2020.0171...

17. Pimenta MC, Bermúdez XP, Godoi AMM, Maksud I, Benedetti M, Kauss B, et al. Barriers and facilitators for access to PrEP by vulnerable populations in Brazil: the ImPrEP Stakeholders Study. Cad Saude Publica 2022; 38(1): e00290620. https://doi.org/10.1590/0102-311X00290620
https://doi.org/10.1590/0102-311X0029062...

18. Rossi TA, Brasil SA, Magno L, Veras MA, Pinheiro TF, Pereira M, et al. Conhecimentos, percepções e itinerários terapêuticos de travestis e mulheres trans no cuidado a infecções sexualmente transmissíveis em Salvador, Brasil. Sex Salud Soc (Rio J) 2022; 38: e22304. https://doi.org/10.1590/1984-6487.sess.2022.38.e22304.a
https://doi.org/10.1590/1984-6487.sess.2... -¹⁹19. Wilson EC, Jalil EM, Castro C, Fernandez NM, Kamel L, Grinsztejn B. Barriers and facilitators to PrEP for transwomen in Brazil. Glob Public Health 2019; 14(2): 300-8. https://doi.org/10.1080/17441692.2018.1505933
https://doi.org/10.1080/17441692.2018.15... . Além disso, a discriminação é registrada até mesmo dentro da própria comunidade LGBT+²⁰20. Infante C, Sosa-Rubi SG, Cuadra SM. Sex work in Mexico: vulnerability of male, travesti, transgender and transsexual sex workers. Cult Health Sex 2009; 11(2): 125-37. https://doi.org/10.1080/13691050802431314
https://doi.org/10.1080/1369105080243131... .

A literatura indica diferentes maneiras de analisar dados sobre DIG. Estudo de revisão sistemática mostrou que geralmente as variáveis utilizadas para determinar o constructo teórico “discriminação” são estruturadas com base em escalas não validadas para população de mulheres trans⁴4. Magno L, Silva L, Veras MA, Pereira-Santos M, Dourado I. Stigma and discrimination related to gender identity and vulnerability to HIV/AIDS among transgender women: a systematic review. Cad Saude Publica 2019; 35(4): e00112718. https://doi.org/10.1590/0102-311X00112718
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011271... . Além disso, neste estudo, identificou-se que as variáveis utilizadas nos estudos revisados sistematicamente foram elaboradas com base em revisão da literatura²¹21. Bockting WO, Robinson BE, Forberg J, Scheltema K. Evaluation of a sexual health approach to reducing HIV/STD risk in the transgender community. AIDS Care 2005; 17(3): 289-303. https://doi.org/10.1080/09540120412331299825
https://doi.org/10.1080/0954012041233129...

22. Magno L, Dourado I, Silva LAV, Brignol S, Amorim L, MacCarthy S. Gender-based discrimination and unprotected receptive anal intercourse among transgender women in Brazil: a mixed methods study. PLoS One 2018; 13(4): e0194306. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194306
https://doi.org/10.1371/journal.pone.019...

23. Rood BA, Kochaver JJ, McConnell EA, Ott MQ. Minority Stressors Associated with Sexual Risk Behaviors and HIV Testing in a U.S. Sample of Transgender Individuals. AIDS Behav 2018; 22(9): 3111-6. https://doi.org/10.1007/s10461-018-2054-0
https://doi.org/10.1007/s10461-018-2054-...

24. Salazar LF, Crosby RA, Jones J, Kota K, Hill B, Masyn KE. Contextual, experiential, and behavioral risk factors associated with HIV status: a descriptive analysis of transgender women residing in Atlanta, Georgia. Int J STD AIDS 2017; 28(11): 1059-66. https://doi.org/10.1177/0956462416686722
https://doi.org/10.1177/0956462416686722... -²⁵25. Stahlman S, Liestman B, Ketende S, Kouanda S, Ky-Zerbo O, Lougue M, et al. Characterizing the HIV risks and potential pathways to HIV infection among transgender women in Cote d’Ivoire, Togo and Burkina Faso. J Int AIDS Soc 2016; 19(3 Suppl 2): 20774. https://doi.org/10.7448/IAS.19.3.20774
https://doi.org/10.7448/IAS.19.3.20774... ou inspiradas em escalas de discriminação racial²⁶26. Operario D, Nemoto T, Iwamoto M, Moore T. Unprotected sexual behavior and HIV risk in the context of primary partnerships for transgender women. AIDS Behav 2011; 15(3): 674-82. https://doi.org/10.1007/s10461-010-9795-8
https://doi.org/10.1007/s10461-010-9795-... , percepção de discriminação baseada na orientação sexual de homens que fazem sexo com homens²⁷27. Sanchez T, Finlayson T, Murrill C, Guilin V, Dean L. Risk behaviors and psychosocial stressors in the new york city house ball community: a comparison of men and transgender women who have sex with men. AIDS Behav 2010; 14(2): 351-8. https://doi.org/10.1007/s10461-009-9610-6
https://doi.org/10.1007/s10461-009-9610-... , ou mesmo de homofobia²⁸28. Logie CH, Lacombe-Duncan A, Wang Y, Jones N, Levermore K, Neil A, et al. Prevalence and correlates of HIV infection and HIV testing among transgender women in Jamaica. AIDS Patient Care STDS 2016; 30(9): 416-24. https://doi.org/10.1089/apc.2016.0145
https://doi.org/10.1089/apc.2016.0145... ,²⁹29. Sugano E, Nemoto T, Operario D. The impact of exposure to transphobia on HIV risk behavior in a sample of transgendered women of color in San Francisco. AIDS Behav 2006; 10(2): 217-25. https://doi.org/10.1007/s10461-005-9040-z
https://doi.org/10.1007/s10461-005-9040-... . Entre esses estudos, alguns não utilizaram nenhum recurso estatístico para elaboração do constructo “discriminação”²³23. Rood BA, Kochaver JJ, McConnell EA, Ott MQ. Minority Stressors Associated with Sexual Risk Behaviors and HIV Testing in a U.S. Sample of Transgender Individuals. AIDS Behav 2018; 22(9): 3111-6. https://doi.org/10.1007/s10461-018-2054-0
https://doi.org/10.1007/s10461-018-2054-... ,²⁴24. Salazar LF, Crosby RA, Jones J, Kota K, Hill B, Masyn KE. Contextual, experiential, and behavioral risk factors associated with HIV status: a descriptive analysis of transgender women residing in Atlanta, Georgia. Int J STD AIDS 2017; 28(11): 1059-66. https://doi.org/10.1177/0956462416686722
https://doi.org/10.1177/0956462416686722... ,³⁰30. Kaplan RL, McGowan J, Wagner GJ. HIV prevalence and demographic determinants of condomless receptive anal intercourse among trans feminine individuals in Beirut, Lebanon. J Int AIDS Soc 2016; 19(3 Suppl 2): 20787. https://doi.org/10.7448/IAS.19.3.20787 20787
https://doi.org/10.7448/IAS.19.3.2078720... .

Sabe-se que alguns métodos comumente utilizados para mensurar a DIG possuem limitações, especialmente quando as variáveis observadas são dicotômicas³¹31. Collins LM, Lanza ST. Latent class and latent transition analysis: with applications in the social, behavioral, and health sciences. Hoboken: Wiley; 2010. ou não provenientes de escalas validadas. Assim, a análise de classes latentes (ACL) pode ser um método aplicável nesses cenários, pois identifica e classifica grupos subjacentes de indivíduos com perfis semelhantes em classes latentes (i.e., não observadas) com base nas respostas dadas em cada uma das variáveis dicotômicas observadas. Desse modo, a ACL busca identificar grupos de indivíduos que compartilham perfis de resposta semelhantes em variáveis de classificação ³¹31. Collins LM, Lanza ST. Latent class and latent transition analysis: with applications in the social, behavioral, and health sciences. Hoboken: Wiley; 2010., também podendo ser chamada de análise centrada na pessoa. Tal estratégia é uma solução plausível para sumarização de muitos indicadores dicotômicos de maneira a facilitar a interpretação da teoria em dados quantitativos³²32. Porcu M, Giambona F. Introduction to latent class analysis with applications. J Early Adolesc 2016; 37(1): 129-58. https://doi.org/10.1177/0272431616648452
https://doi.org/10.1177/0272431616648452... .

Diante da complexidade da DIG, este estudo tem como objetivo identificar subgrupos de MTT com distintos padrões de discriminação por identidade de gênero e analisar os fatores associados.

MÉTODOS

Desenho, local e população do estudo

O TransOdara foi um estudo transversal multicêntrico, conduzido por uma equipe multidisciplinar de pesquisadores, entre dezembro de 2019 e julho de 2021. O estudo enfocou a prevalência de infecções sexualmente transmissíveis entre mulheres trans e travestis em cinco capitais brasileiras: Campo Grande (MS – região Centro-Oeste), Manaus (AM – região Norte), Porto Alegre (RS – região Sul), Salvador (BA – região Nordeste) e São Paulo (SP – região Sudeste).

As MTT elegíveis foram aquelas que apresentaram os seguintes critérios:

1. Ter idade >18 anos;

2. Ter sido atribuído o sexo masculino ao nascer e a autoidentificação atual com uma identidade de gênero feminina;

3. Ser residente na área metropolitana de uma das cidades do estudo; e

4. Ter um cupom de participação no estudo válido.

Coleta de dados e amostragem

As participantes foram recrutadas usando amostragem dirigida por respondentes (em inglês, respondent-driven sampling – RDS)³³33. Heckathorn DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations. Soc Probl 1997; 44(2): 174-99. https://doi.org/10.2307/3096941
https://doi.org/10.2307/3096941... em cada uma das cinco cidades. Esse recrutamento foi realizado por meio de articulação com movimentos sociais, ativistas e serviços de saúde e de promoção de direitos humanos e LGBT em cada cidade.

Antes do início do recrutamento do RDS, uma pesquisa formativa de natureza qualitativa foi realizada para conhecimento das dinâmicas da população em cada localidade, bem como para realização da escolha de “sementes” (i.e., aquelas MTT que tinham redes de contatos sociais com um número suficiente de pessoas para a distribuição dos cupons e que apresentavam diversidade em relação a um conjunto de caraterísticas de interesse do estudo). Cada uma das “sementes” recebeu seis cupons para convidar outras pessoas da sua rede social, e essas novas convidadas receberam mais um número igual de cupons. Esse processo se repetiu até que se atingiu o tamanho final da amostra desejada em cada cidade. O monitoramento da conexão recrutadora-recrutada foi realizado por meio de um “gerenciador de cupons”, de modo que, ao final, toda a cadeia de recrutamento fosse identificada através de um número. Esse estudo previu dois incentivos financeiros: um primário relacionado ao ressarcimento para alimentação e transporte da participante até o local de coleta de dados; e um ressarcimento secundário para incentivá-la a levar mais participantes ao estudo. A amostra calculada para o estudo foi de 1.280 participantes.

Nos espaços de coleta em cada cidade, as participantes foram convidadas a preencher um questionário estruturado conduzido por um entrevistador treinado para obter informações sociodemográficas, bem como de procedimentos de afirmação de gênero, comportamento sexual, sintomas de infecções sexualmente transmissíveis e discriminação. Todas as participantes receberam aconselhamento, materiais educativos e preservativos. Mais informações podem ser encontradas em Veras et al.³⁴34. Veras MASM, Pinheiro TF, Galan L, Magno L, Leal AF, Knauth DR, et al. TransOdara study: the challenge of integrating methods, settings and procedures during the COVID-19 pandemic in Brazil. Rev Bras Epidemiol 2024;27(Suppl 1):e240002.supl.1. https://doi.org/10.1590/1980-549720240002.supl.1
https://doi.org/10.1590/1980-54972024000... .

Variáveis do estudo

A variável desfecho do estudo foi a variável latente DIG nos últimos 12 meses (alta, média e baixa). Para construção dessa variável, foram utilizadas 14 variáveis observadas referentes ao autorrelato de discriminação nos 12 meses prévios à entrevista, agrupadas em quatro dimensões (âmbito do trabalho, educacional, privado e público), segundo revisão teórica do construto e semelhante a estudo publicado previamente³⁵35. Magno L, Silva LAV, Guimaraes MDC, Veras MASM, Deus LFA, Leal AF, et al. Discrimination based on sexual orientation against MSM in Brazil: a latent class analysis. Rev Bras Epidemiol 2019; 22Suppl 1(Suppl 1): e190003. https://doi.org/10.1590/1980-549720190003.supl.1
https://doi.org/10.1590/1980-54972019000... . As opções de resposta às perguntas eram “muitas vezes”, “algumas vezes”, “poucas vezes”, “somente uma vez” e “nunca”, que foram agrupadas como “não” para aquelas que responderam “nunca” e “sim” para aquelas que apontaram qualquer das outras opções:

1. a)

   Discriminação no trabalho: não foi selecionada ou foi demitida do emprego.

2. b)

   Discriminação educacional: foi maltratada ou marginalizada por professores na escola ou faculdade; foi maltratada ou marginalizada por colegas na escola ou faculdade.

3. c)

   Discriminação privada: foi excluída ou marginalizada em ambiente religioso; foi excluída ou marginalizada de grupo de amigos; foi excluída ou marginalizada de grupo de vizinhos; foi excluída ou marginalizada em seu ambiente familiar.

4. d)

   Discriminação pública: foi chantageada ou sofreu extorsão de dinheiro; foi mal atendida em serviços de saúde ou por profissionais de saúde; foi impedida de doar sangue; foi mal atendida ou maltratada em serviços públicos, como albergues, subprefeituras, transporte ou banheiros públicos; foi maltratada por policiais ou mal atendida em delegacias; foi mal atendida ou impedida de entrar em comércio ou locais de lazer; sentiu medo de caminhar em espaços públicos.

As variáveis preditoras foram:

1. Sociodemográficas — sítio do estudo (Campo Grande, Manaus, Porto Alegre, Salvador e São Paulo), idade (35 anos ou mais, até 34 anos), situação de moradia (em casa ou apartamento próprio ou alugado, vive com amigos, família ou hotel, em situação de rua, outras), raça/cor da pele autorreferida (branca, preta, parda, asiática, indígena), escolaridade (ensino fundamental, classificado até o 9^o ano; ensino médio, classificado em segundo grau completo, cursos técnicos ou superior incompleto; superior completo; ou pós-graduação), renda média mensal (um ou mais salários mínimos, menos que um salário mínimo), religião (sem religião, afro-brasileira, evangélica, católica, espírita, outras), retificou o nome em documento oficial brasileiro (sim, não);

2. Violência e encarceramento na vida — histórico de violência física (não, sim), histórico de violência sexual (não, sim), história de encarceramento na vida (não, sim);

3. Comportamentais — uso de drogas na vida (não, sim), parceiro fixo nos últimos seis meses (não, sim), parceiro casual nos últimos seis meses (não, sim), parceiro comercial nos últimos seis meses (não, sim).

Análise de dados

Os dados das cinco cidades foram organizados em um único banco de dados. Os parâmetros da análise de ACL — prevalências de classe e probabilidades de resposta ao item — foram utilizados para descrição das classes latentes do modelo final selecionado. Como critérios para seleção do melhor modelo, utilizaram-se o critério de informação bayesiano (BIC) e o critério de informação de Akaike (AIC), que permitem comparar os modelos em relação ao balanceamento entre ajuste e parcimônia, com menores valores indicando melhor ajuste. Além disso, a escolha do modelo também foi baseada na interpretabilidade das classes latentes. Foram comparados modelos de duas a seis classes latentes, utilizando-se os critérios AIC e BIC. As proporções da variável latente DIG, bem como os seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC) foram estimados. Foi realizada análise descritiva do perfil da população. Além disso, foi analisada associação entre as variáveis preditoras e a variável desfecho DIG iniciando-se pela análise bivariada, utilizando um modelo de regressão logística ordinal. Para a modelagem multivariada, partiu-se do modelo completo, incluindo todas as variáveis preditoras, que foram sendo retiradas uma a uma, com reajuste do modelo, até que o melhor ajuste fosse alcançado³⁶36. Sperandei S. Understanding logistic regression analysis. Biochem Med (Zagreb) 2014; 24(1): 12-8. https://doi.org/10.11613/BM.2014.003
https://doi.org/10.11613/BM.2014.003... . O modelo final ajustado foi comparado com o modelo completo original pelo teste da máxima verossimilhança. Em ambas as etapas de modelagem (multi ou bivariada), os pesos RDS não foram considerados, seguindo a recomendação de Sperandei et al.³⁷37. Sperandei S, Bastos LS, Ribeiro-Alves M, Reis A, Bastos FI. Assessing logistic regression applied to respondent-driven sampling studies: a simulation study with an application to empirical data. Int J Soc Res Methodol 2022; 26(3): 319-33. https://doi.org/10.1080/13645579.2022.2031153
https://doi.org/10.1080/13645579.2022.20... . Todas as análises foram realizadas em linguagem R, versão 4.2.3³⁸38. R Core Team. A language and environment for statistical computing. Vienna: R Foundation for Statistical Computing; 2023., com os pacotes MASS³⁹39. Venables WN, Ripley BD. Modern applied statistics with S. New York: Springer; 2002. e poLCA⁴⁰40. Linzer DA, Lewis JB. poLCA: an R package for polytomous variable latent class analysis. J Stat Softw 2011; 42(10): 1-29. https://doi.org/10.18637/jss.v042.i10
https://doi.org/10.18637/jss.v042.i10... .

Aspectos éticos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CAAE 05585518.7.0000.5479 - N° parecer: 3.126.815 - 30/01/2019), assim como pelas demais instituições participantes. Todas as participantes incluídas no estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Do total de 1.317 MTT recrutadas, 906 (68,8%) responderam às questões sobre DIG. Dessas, a maioria foi de Manaus (33,8%), jovens com idade até 34 anos (63,6%), solteiras (71,7%), morando em casa ou apartamento próprio ou alugado (59,9%), cor de pele/raça autorreferida parda (45,6%), com escolaridade média (70,3%), renda mensal de um ou mais salários mínimos (74,8%), sem religião (35,2%) e sem ter realizado retificação do nome no documento (72,4%). No que diz respeito à experiência prévia de violência e serviços de saúde, a maioria referiu ter sofrido violência sexual (51,0%), enquanto a minoria referiu ter sofrido violência física (14,2%) e ter tido problemas para acessar serviços de saúde (10,4%). Sobre as características comportamentais, a maioria relatou uso de drogas na vida (58,4%), enquanto a minoria relatou ter tido parceiro fixo nos últimos seis meses (47,5%), parceiro casual nos últimos seis meses (43,3%) e parceiro comercial nos últimos seis meses (36,5%) (Tabela 1).

Na ACL, o modelo com três classes foi escolhido. As classes foram denominadas “baixa”, “média” e “alta” DIG, sendo designadas com base na distribuição das probabilidades. Embora o modelo com três classes não tenha tido melhores valores de entropia (76%) e AIC (13967,11), teve melhores valores de BIC (14178,71) e BIC ajustado (14338,57) (Tabela 2).

A distribuição das variáveis observadas de DIG mostrou que, na dimensão da discriminação no mundo do trabalho, 33,8% das MTT não foram selecionadas para um emprego ou foram demitidas por conta da DIG; na dimensão discriminação no âmbito educacional, 23,1% foram maltratadas ou marginalizadas por professores na escola ou na universidade e 40,4% foram maltratadas ou marginalizadas por colegas na escola ou na universidade; na dimensão discriminação no âmbito das relações privadas, 26,3% foram excluídas ou marginalizadas no ambiente religioso, 37,6% foram excluídas de grupos de amigos ou marginalizadas por eles, 46,1% foram excluídas de grupos de vizinhos ou marginalizadas por eles e 46,1% foram excluídas ou marginalizadas no seu ambiente familiar; na dimensão discriminação pública, 17,5% foram chantageadas ou sofreram extorsão de dinheiro, 31,3% foram mal atendidas em serviços de saúde ou por profissionais de saúde, 27,5% foram impedidas de doar sangue, 35,8% foram mal atendidos ou maltratadas em serviços públicos, 40,2% foram maltratadas por policiais ou mal atendidas em delegacias, 42,9% foram mal atendidas ou impedidas de entrar em estabelecimentos comerciais ou locais de lazer e 63,0% sentiram medo de caminhar em espaços públicos (Figura 1 e Tabela 3).

A probabilidade de pertencer às classes latentes de DIG foi de 41,7% (n=378) para baixa, 44,5% (n=403) para média e 13,8% (n=125) para alta. As MTT classificadas com baixa DIG tiveram uma probabilidade igual ou menor que 16,0% em todas as variáveis que compuseram as classes latentes, exceto para a variável “sentiu medo de caminhar em espaços públicos” (39,8%); aquelas classificadas com média DIG tiveram uma probabilidade de 18,8% a 63,4%, exceto para a variável “sentiu medo de caminhar em espaços públicos” (76,3%); e aquelas classificadas com alta DIG tiveram uma probabilidade maior que 65%, exceto para a variável “foi chantageada ou sofreu extorsão de dinheiro”(52,4%) (Tabela 3).

Na análise multivariada, as variáveis positivamente associadas à maior intensidade de DIG foram: morar em Manaus em comparação com morar em São Paulo (OR=2,61; IC95% 1,70–4,04); possuir idade menor ou igual a 34 anos em comparação com idade maior a 34 (OR=1,58; IC95% 1,17–2,14); estar em situação de rua em comparação com quem mora em casa ou apartamento próprio ou alugado (OR=2,28; IC95% 1,17–4,44); não ter retificado o nome em documento em comparação com quem retificou (OR=1,62; IC95% 1,15–2,30); e ter relatado de violência física (OR= 2,53; IC95% 1,70–3,77) ou sexual (OR=2,69; IC95% 2,01–3,60) em comparação com quem não relatou. Por outro lado, as variáveis negativamente associadas à maior intensidade de DIG foram: raça/cor de pele parda (OR=0,64; IC95% 0,44–0,93) ou amarela (OR=0,12; IC95% 0,03–0,42) em comparação com a branca; e renda média mensal menor que um salário mínimo em comparação com um ou mais salários (OR=0,65; IC95% 0,42–0,99) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Mais da metade das MTT foram classificadas nos grupos de média e alta DIG. As formas de DIG com maior probabilidade de resposta entre as classes foram o medo de andar em espaços públicos, ter sido excluída ou marginalizada por grupos de vizinhos ou no ambiente familiar. Além do mais, a classe latente alta DIG teve probabilidades de resposta acima de 60% para quase todos os itens. Fatores como o município de residência, menor idade, viver em situação de rua, não ter retificado e ter sofrido violência física ou sexual aumentaram a chance de alta discriminação. Entretanto as MTT que se autodeclararam pardas ou amarelas e com baixa renda tiveram menor chance de alta DIG.

O Brasil, um dos países com o maior registro de óbitos de pessoas trans, especialmente entre MTT, é cenário das diversas nuances da transfobia estruturada e admitida através de um sistema cis-heteronormativo naturalizado na sociedade⁹9. TGEU. Trans murder monitoring 2023 global update [Internet]. 2023 [cited on Jan 20, 2024]. Available at: https://tgeu.org/trans-murder-monitoring-2023/
https://tgeu.org/trans-murder-monitoring... ,¹⁰10. Benevides BG. Dossieê assassinatos e violeências contra travestis e transexuais brasileiras em 2022. Brasil: Associação Nacional de Travestis e Transexuais do Brasil; 2023.. Diversos outros estudos com MTT no Brasil têm demonstrado relatos de DIG sofridos em espaços também relatados neste estudo. Os discursos mais frequentes das MTT se relacionam com violência verbal, física ou psicológica, exclusão e(ou) marginalização dos seus ambientes familiar ou comunitário — o que muitas vezes as forçam a sair de casa. Outros espaços também têm sido relatados com presença de discriminação, como nas escolas — resultando no abando escolar — ou na dificuldade de acesso ao trabalho formal. Longe desses diversos espaços de sociabilidade, nas ruas, as MTT sofrem maior risco de violência e marginalização⁴¹41. Silva RGLB, Bezerra WC, Queiroz SB. Os impactos das identidades transgênero na sociabilidade de travestis e mulheres transexuais. Rev Ter Ocup 2015; 26(3): 364-72. https://doi.org/10.11606/issn.2238-6149.v26i3p364-372
https://doi.org/10.11606/issn.2238-6149....

42. Souza MHT, Signorelli MC, Coviello DM, Pereira PPG. Therapeutic itineraries of transvestites from the central region of the state of Rio Grande do Sul, Brazil. Cien Saude Colet 2014; 19(7): 2277-86. https://doi.org/10.1590/1413-81232014197.10852013
https://doi.org/10.1590/1413-81232014197... -⁴³43. Jesus NN, Radl-Philipp RM. Vivências marcadas pela transfobia. Caderno Espaço Feminino 2022; 35(1): 400-18. https://doi.org/10.14393/CEF-v35n1-2022-19
https://doi.org/10.14393/CEF-v35n1-2022-... , o que pode explicar associações entre relatos de sofrimento de violência física ou sexual e maior chance de sofrer DIG, conforme registadas neste estudo.

Da mesma forma, este estudo identificou que as MTT que viviam em situação de rua tinham maior chance de serem classificadas no grupo alta DIG. A maior exposição ao espaço cis-heteronormativo, a falta de suporte social ou o maior risco de violência e assédio nos espaços públicos podem ser possíveis explicações para este efeito¹⁵15. Jesus JG, Belden CM, Huynh HV, Malta M, LeGrand S, Kaza VGK, et al. Mental health and challenges of transgender women: a qualitative study in Brazil and India. Int J Transgend Health 2020; 21(4): 418-30. https://doi.org/10.1080/26895269.2020.1761923
https://doi.org/10.1080/26895269.2020.17... ,⁴¹41. Silva RGLB, Bezerra WC, Queiroz SB. Os impactos das identidades transgênero na sociabilidade de travestis e mulheres transexuais. Rev Ter Ocup 2015; 26(3): 364-72. https://doi.org/10.11606/issn.2238-6149.v26i3p364-372
https://doi.org/10.11606/issn.2238-6149.... ,⁴⁴44. Malta M, Jesus JG, LeGrand S, Seixas M, Benevides B, Silva MD, et al. ‘Our life is pointless ... ‘: exploring discrimination, violence and mental health challenges among sexual and gender minorities from Brazil. Glob Public Health 2020; 15(10): 1463-78. https://doi.org/10.1080/17441692.2020.1767676
https://doi.org/10.1080/17441692.2020.17... . Vale ressaltar também que é provável que essas mesmas MTT já estivessem vulnerabilizadas e sofrendo alta DIG devido à reclusão e marginalização que as forçaram a sair de seus núcleos familiares, de suporte social e comunitário e perda de vínculos⁴⁵45. Mendes LG, Jorge AO, Pilecco FB. Proteção social e produção do cuidado a travestis e a mulheres trans em situação de rua no município de Belo Horizonte (MG). Saúde Debate 2019; 43(spe8): 107-19. https://doi.org/10.1590/0103-11042019s808
https://doi.org/10.1590/0103-11042019s80... ,⁴⁶46. Barros KCC, Morais AVC, Coelho EAC, Jesus MEF, Araújo RDD, Oliveira JF. Saúde da mulher transgênera em situação de rua. REAS 2023; 23(2): 1-9. https://doi.org/10.25248/REAS.e11698.2023
https://doi.org/10.25248/REAS.e11698.202... .

Destaque-se, ainda, que o contexto sociocultural também pode ser um fator associado a ocorrência de DIG nessa população. Nesse contexto, as MTT residentes em Manaus apresentaram maiores chances de DIG, possivelmente, devido a estigma estrutural, violência, conservadorismo e perspectivas machistas de dominação masculina em suas diferentes formas de estigma e discriminação arraigados contra a população LGBT, conforme documentada em estudos realizados nessa cidade⁴⁷47. Souza Júnior AA, Cerquinho KG, Nogueira RJCC, Melo DRA. Aspectos da dominação masculina no assédio moral ao profissional homossexual no polo industrial de Manaus. Revista Pensamento & Realidade 2013; 28(1): 83-102.

48. Cavalcante L. Sob o véu da homossexualidade: relações como espaço de conflito, poder e reconhecimento em Manaus [tese de doutorado]. Manaus: Universidade Federal do Amazonas; 2015.-⁴⁹49. Santos KF. Transexualidade, gênero e preconceito: Impasses e desafios na retificação do registro civil em Manaus, Amazonas [dissertação de mestrado]. Manaus: Universidade Federal do Amazonas; 2018.. Futuros estudos são necessários para fornecer uma compreensão mais abrangente da DIG em MTT em Manaus.

As MTT mais novas (i.e., com idade até 34 anos) também possuíram maior chance de alta DIG. Alguns fatores podem explicar tal associação: a possível internalização da DIG como mecanismo de autoproteção criado entre as MTT mais velhas, dada as repetidas exposições de violência, podem tornar eventos discriminatórios menos perceptíveis quando comparada com as MTT mais novas⁵⁰50. Nuttbrock L, Hwahng S, Bockting W, Rosenblum A, Mason M, Macri M, et al. Psychiatric impact of gender-related abuse across the life course of male-to-female transgender persons. J Sex Res 2010; 47(1): 12-23. https://doi.org/10.1080/00224490903062258
https://doi.org/10.1080/0022449090306225... ; de uma outra forma, MTT mais jovens, que surgiram de gerações com maior engajamento político, assim como uma luta do movimento trans há anos articulado e direitos conquistados, podem influenciar maior consciência e percepção sobre atos discriminatórios⁵¹51. Medeiros BN, Castro GHC, Siqueira MVS. Ativismo trans e reconhecimento: por uma “transcis-rexistência” na política brasileira. Rev Bras Ciênc Polít 2022; 37(1): 1-29. https://doi.org/10.1590/0103-3352.2022.37.246289
https://doi.org/10.1590/0103-3352.2022.3... . Como exemplo, pode-se apontar o aumento expressivo de candidatura de pessoas trans, especialmente MTT para a política brasileira⁵²52. Associação Nacional de Travestis e Transexuais. Mapeamento de candidaturas de travestis, mulheres transexuais, homens trans e demais pessoas trans em 2020, Brasil: ANTRA; 2020..

A falta de reconhecimento do nome social também é documentada como um dos fatores associados à DIG. Nessa perspectiva, estudos no Brasil⁷7. Rocon PC, Rodrigues A, Zamboni J, Pedrini MD. Difficulties experienced by trans people in accessing the Unified Health System. Cien Saude Colet 2016; 21(8): 2517-26. https://doi.org/10.1590/1413-81232015218.14362015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015218... ,⁵³53. Monteiro S, Brigeiro M. Experiences of transgender women/transvestites with access to health services: progress, limits, and tensions. Cad Saude Publica 2019; 35(4): e00111318. https://doi.org/10.1590/0102-311X00111318
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011131... ,⁵⁴54. Moscheta MS, Souza LV, Santos MA. Health care provision in Brazil: a dialogue between health professionals and lesbian, gay, bisexual and transgender service users. J Health Psychol 2016; 21(3): 369-78. https://doi.org/10.1177/1359105316628749
https://doi.org/10.1177/1359105316628749... e em outros países⁵⁵55. Lelutiu-Weinberger C, English D, Sandanapitchai P. The roles of gender affirmation and discrimination in the resilience of transgender individuals in the US. Behav Med 2020; 46(3-4): 175-88. https://doi.org/10.1080/08964289.2020.1725414
https://doi.org/10.1080/08964289.2020.17... já registram a negação ou o não reconhecimento da identidade de gênero das MTT, resultado de possíveis efeitos do estigma estrutural, institucional e interpessoal. O não reconhecimento do nome social ou do pronome feminino pode impactar negativamente, limitando o acesso a serviços, escolas, trabalho formal⁴4. Magno L, Silva L, Veras MA, Pereira-Santos M, Dourado I. Stigma and discrimination related to gender identity and vulnerability to HIV/AIDS among transgender women: a systematic review. Cad Saude Publica 2019; 35(4): e00112718. https://doi.org/10.1590/0102-311X00112718
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011271... ,⁵⁶56. Souza MHT, Miskolci R, Signorelli MC, Balieiro FF, Pereira PPG. Post-mortem violence against travestis in Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brazil. Cad Saude Publica 2021; 37(5): e00141320. https://doi.org/10.1590/0102-311X00141320
https://doi.org/10.1590/0102-311X0014132... .

Os resultados obtidos neste estudo destacam a significativa influência dos fatores associados ao aumento da DIG enfrentada pelas MTT. Observou-se uma associação desse desfecho com características sociodemográficas mais vulneráveis e histórico de violência. Esses achados não apenas ilustram a complexidade dessa questão, mas também apontam para a necessidade urgente de ações que sejam específicas a essas desproporcionalidades. Desenvolver estratégias que reconheçam e abordem as nuances dessas experiências é crucial para promover a equidade e mitigar a vulnerabilidade que essas comunidades enfrentam. Ao compreender-se a interseção de fatores que contribuem para a discriminação de gênero, pode-se informar políticas mais inclusivas e eficazes.

Este estudo possuiu algumas limitações. O estudo transversal dificulta a incorporação de relações temporais nas associações estudadas. O desenho do RDS pode incluir viés de seleção através da amostragem não probabilística e homofilia da rede, apesar de não impedir que tais investigações para populações de difícil acesso sejam realizadas. Os indicadores utilizados para mensurar a DIG representam respostas autorrelatadas pelas MTT e, portanto, podem subestimar discriminação real caso não tenha sido uma experiência percebida ou internalizada. Da mesma forma, outras experiências de discriminação (ex.: raça/cor da pele, região, geração etc.) que podem influenciar nessa percepção não foram aferidas. Além do mais, o modelo de regressão logística ordinal não incorpora os erros de classificação de indivíduos nas classes da variável latente, entretanto não impede que o modelo represente um proxy dos fatores associados com a DIG.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de expressar nossa gratidão às mulheres trans e travestis que participaram do estudo TransOdara nas cinco capitais do Brasil. Também às equipes de campo e à equipe do Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde do Brasil, em particular Cristina Pimenta e Silvana Giozza, e à Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), especialmente Grasiela Araújo.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico