RESUMEN

Este trabajo intenta develar en sus deducciones teóricas las múltiples diferencias que en cuanto al género podrían traducirse en desigualdad, para las poblaciones consideradas clave y su determinación en la transmisión del VIH. Se realizó una revisión de la literatura científica publicada en revistas nacionales arbitradas e internacionales publicados entre 2007 y 2015. La constatación de que la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana en Cuba afecta mayoritariamente a personas y grupos cuyas prácticas e identidades sexuales fueron históricamente discriminadas, sugiere la correspondencia suficiente para un análisis que permita comprender las dinámicas que dan cuenta de la exposición diferencial de estos individuos ante la infección. Si bien es apreciable el avance en la transversalización del tema de género en proyectos y programas de prevención, se requiere profundizar en las oportunidades para el análisis de las desigualdades atribuibles al género, como determinante social de la salud que permita a su vez, entender, atender, y comprender los procesos de producción de salud que determinan el riesgo ante la infección. La divulgación de los resultados de estudios de género sensible a la transmisión del VIH en poblaciones clave contribuirá como insumo a la ampliación a todo el país de un marco teórico-metodológico común, integrado y operativo, para que sea aprehendido por los actores involucrados en la respuesta nacional para la prevención de la trasmisión del virus de la inmunodeficiencia humana.

Palabras clave:
Género; desigualdades; virus de la inmunodeficiencia humana; hombres que tienen sexo con hombres

ABSTRACT

This research tries to show in its theoretical deductions the multiple gender based differences that can be translated into inequality for populations considered as key, and its determination in the transmission of HIV. It was carried out a review of scientific literature published in national and international journals on the topic from 2007 to 2015. The epidemic of HIV affects in Cuba mainly to people and groups whose sexual practices and identities were historically discriminated against; it suggests enough correspondence for an analysis that allows the understanding of such dynamics that show the differential exposition of those individuals to the infection. Although there is a substantial advance in the topic of gender in many projects and programs for prevention, it is required to deepen in the opportunities for the analysis of inequalities related to gender as a social determinant that can allow understanding and paying attention to the health production processes that determine the risk to be infected. The spreading of the results that are sensitive to the transmission of HIV gender studies in key populations will contribute as supplies for the increasing along the country of a common, integrated and operative theoretical-methodological framework. This would be grasped by the actors that will be involved in the national response for the prevention of HIV transmission.

Key words:
Gender; inequalities; HIV; men who have sex with men

Introducción

Con el decurso del tiempo, y desde hace más de una década, resulta un hecho reconocido que las relaciones sexuales entre hombres conforman el centro de la epidemia de VIH en Cuba.¹1. Miranda O, Fariñas AT, Coutín G. Desigualdades de salud en la infección por el VIH en Cuba. Rev Cubana Salud Pública. 2010;36(4). Acceso: 25/01/2016. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol_36_04_10/spu03410.htm
http://www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol_3...

2. Ferrer Y, Rojo N. Campañas de bien público dirigidas a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. En: Sanabria G, Rodríguez A, editoras. Investigaciones para la promoción de la salud sexual y reproductiva. Experiencia en el contexto cubano. La Habana: CENESEX; 2013. p. 227-52.^-33. MINSAP. Plan Estratégico Nacional para la Prevención y Control de las ITS-VIH/sida 2014-2018. La Habana: Lazo Adentro; 2013.⁾ Fuentes oficiales del Ministerio de Salud Pública (MINSAP), declaran que los hombres son el principal grupo de población afectado, y que representan más de las tres cuartas partes de las personas diagnosticadas (80,8 %).³3. MINSAP. Plan Estratégico Nacional para la Prevención y Control de las ITS-VIH/sida 2014-2018. La Habana: Lazo Adentro; 2013. Según los datos para el 2016, los HSH representaron el 71,2 % de todos los casos diagnosticados y el 80,0 % entre los del sexo masculino. Por su parte, la población transgénero muestra una tendencia ascendente en los últimos nueve años, y es la de mayor prevalencia. Todo lo anterior ha condicionado que estas poblaciones sean consideradas “clave” para la dinámica de la epidemia, tanto por su capacidad de sensibilizar al resto y desempeñar un papel importante y activo en la respuesta al VIH, como por ser parte de su centro.⁴4. Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura. Recomendaciones de la UNESCO sobre la terminología y la redacción del material relativo al VIH y al SIDA. Paris: UNESCO; 2008. Acceso: 15/01/2017. Disponible en: http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/atencion/terminologia_redaccion_unesco.pdf
http://www.censida.salud.gob.mx/descarga... ^,55. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida. Orientaciones terminológicas de ONUSIDA. New York: ONSIDA; 2015. Acceso: 15/01/2017. Disponible en: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2015_terminology_guidelines_es.pdf
http://www.unaids.org/sites/default/file...

Según las orientaciones terminológicas del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), resulta recomendable usar el término poblaciones clave y no poblaciones vulnerables, con el fin de evitar poner el acento en la vulnerabilidad, sino en las presiones de índole social o circunstancias sociales que las hacen estar más expuestas a la infección.⁵5. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida. Orientaciones terminológicas de ONUSIDA. New York: ONSIDA; 2015. Acceso: 15/01/2017. Disponible en: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2015_terminology_guidelines_es.pdf
http://www.unaids.org/sites/default/file... Cuba, por su parte, se enfoca y atiende a estos grupos como clave: HSH, personas transgénero y hombres trabajadores sexuales.³3. MINSAP. Plan Estratégico Nacional para la Prevención y Control de las ITS-VIH/sida 2014-2018. La Habana: Lazo Adentro; 2013.

Sin embargo, en parte para desmitificar y deconstruir prejuicios asociados a la transmisión del VIH, se hace cada vez más necesario visualizar que, el elevado número de HSH y mujeres trans infectadas con el VIH, no necesariamente es consecuencia de un incremento de las conductas sexuales de riesgo, sino que un conjunto de condicionantes socioculturales y de derechos pueden estar limitando el control de dichos riesgos, en dichas poblaciones consideradas clave.

Investigaciones realizadas en el contexto cubano y fuera de este, han dado cuenta sobre algunas de las categorías más relevantes dentro de la determinación social para la epidemia de VIH: la pobreza, la pertenencia a una etnia o a una comunidad rural aislada, la migración, la edad, la orientación sexual y el género.⁶6. Ochoa R. Factores sicosociales y VIH. La Habana: Lazo Adentro del Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida; 2014. De igual modo, la violencia, el estigma y la discriminación, han sido consideradas determinantes sociales para grupos cuyo comportamiento sexual difiere del heterosexual.⁶6. Ochoa R. Factores sicosociales y VIH. La Habana: Lazo Adentro del Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida; 2014.

7. Ochoa R, Rodríguez I. No a la violencia de género: Una respuesta efectiva al VIH/sida. La Habana: Lazo Adentro; 2013.^-88. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Sexo entre hombres: Hacia una mejor salud sexual 2012. Suiza: Berna OFCL, Publicaciones federales 3003; 2011.

En atención a lo anterior, desde 2008 el Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida (CNPITS-VIH/sida) coordina y lleva a cabo diferentes experiencias en Cuba que consideran la mirada género sensible, en el diseño e implementación de sus acciones de prevención.⁹9. Ochoa R, Rodríguez I. Estrategia de Género en apoyo al Componente Educativo de la Respuesta Nacional a las ITS-VIH/sida. Cuba. 2013-2017. La Habana: Lazo Adentro; 2012.⁾ No obstante, la infección por VIH en el contexto presente demanda respuestas más efectivas para lograr reducir las nuevas infecciones por el virus para el año 2020, a la vez que sigue siendo mayor entre los HSH y mujeres transgénero.

Resulta imperativo en este escenario, ganar en claridad en cuanto a la noción de disparidad y la constitución de desigualdades a partir de estas. En este afán, se exponen algunas propiedades que se consideran atributos esenciales para su definición, soporte necesario para la realización de investigaciones en este campo. Cabe sin embargo, hacer notar, que en la revisión de la literatura científica consultada, no existe consenso al respecto, hecho particularmente interesante que se visualiza a partir de la utilización de los términos “diferencias”, “desigualdad” e “inequidad” de género. Estos términos han llegado a homologarse o utilizarse indistintamente.

Por lo general, la desigualdad en la literatura Norteamericana se conoce como disparidad (disparity) y se entiende como una diferencia objetiva que puede constatarse (a través de una medida) mediante el simple y único recurso de comparar dos o más objetos. Desde esta perspectiva, la diferencia es lo que se mide en números. Esta misma postura asegura la existencia de tres factores que transforman una simple desigualdad en inequidad y ponen su centro de atención en que:¹⁰10. Bacallao J. Ensayo crítico acerca de la medición de las desigualdades sociales en salud &(91;tesis&(93;. La Habana: Servicio de Publicación e Intercambio Científico, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana; 2013.

A partir de esta toma de posición esencial, emerge claramente que las desigualdades de género agrupan aquellas que pueden ser evitadas, son injustas e innecesarias. Constituye, por tanto, un imperativo de carácter ético y moral asociado a los principios de los derechos humanos y de la justicia social.

Artiles y Alfonso consideran que el término inequidad se utiliza para referir las diferencias entre personas, su impacto en las posiciones que ocupan en la sociedad y las desventajas que originan, las diferencias en cuanto a oportunidades en la vida social.¹¹11. Artiles Ll, Alfonso AC. Género. Bases para su aplicación en el sector de la salud. La Habana: Representación OPS/OMS; 2011.⁾ Estas desventajas se producen a su vez, a partir de dos fuentes: la desigualdad de derechos y la de oportunidades. La primera está relacionada con la justicia; mientras que la segunda, depende del compromiso social de ayudar a cada quien, de acuerdo a sus características particulares.¹²12. Castañeda IE. Reflexiones teóricas sobre las diferencias en salud atribuibles al género. Rev Cubana Salud Pública. 2007;33(2). Acceso: 24/01/2016. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662007000200011&lng=es&nrm=iso&tlng=es
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=s...

Otra vía que han explorado algunos autores consiste en medir las que serán denominadas como “desigualdades intragénero”, entendiendo como tales, aquellas que visualizan la asimetría de poder entre los hombres (también entre las mujeres), dada la existencia de una otredad masculina que no cumple con un patrón exigido del “ser hombre” en un contexto sociocultural determinado.¹³13. Careaga G. Cruz S. Debates sobre masculinidades, poder, desarrollo, políticas públicas y ciudadanía. México: Universidad Nacional Autónoma de México; 2006. Acceso 21/06/2016. Disponible en: https://books.google.com.cu/books?id=nfGvWUYIWSMC&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false
https://books.google.com.cu/books?id=nfG... ^,1414. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Serie aprendiendo y compartiendo. Unidad de Programa "VIH/sida y TB". El proyecto HSH, una población clave. La Habana: Unidad de Programa; 2014.⁾ No se refieren a simples diferencias, sino a pautas de relación diferencial donde se visualizan aquellas manifestaciones de estigma, discriminación y violencia hacia los hombres que no se comportan como dicta el modelo hegemónico de masculinidad, independientemente de su orientación o comportamiento sexual. Y es que, existen muchas maneras de expresar las identidades de género, las cuáles no tienen por que coincidir con las orientaciones sexuales puesto que son categorías diferentes entre sí.

Una última consideración, en el espacio de estas brechas de desigualdad e inequidad atribuibles al género, y de cómo se relacionan con la epidemia de VIH, resulta en la limitada existencia de fuentes (estudios, investigaciones) que vinculen género, diversidad sexual y VIH, y su restringida adecuación al contexto cubano.⁶6. Ochoa R. Factores sicosociales y VIH. La Habana: Lazo Adentro del Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida; 2014.^,99. Ochoa R, Rodríguez I. Estrategia de Género en apoyo al Componente Educativo de la Respuesta Nacional a las ITS-VIH/sida. Cuba. 2013-2017. La Habana: Lazo Adentro; 2012.^,1414. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Serie aprendiendo y compartiendo. Unidad de Programa "VIH/sida y TB". El proyecto HSH, una población clave. La Habana: Unidad de Programa; 2014.

Para la realización de este trabajo, se revisó de la literatura científica publicada en revistas nacionales arbitradas e internacionales publicados entre 2007 y 2015.

En este ámbito y bajo la égida de las motivaciones mencionadas, este artículo sugiere develar en sus deducciones teóricas las múltiples diferencias que en cuanto al género podrían traducirse en desigualdad, para las poblaciones consideradas clave y su determinación en la transmisión del VIH.

Género y VIH, relación al interior de las masculinidades

Décadas de investigación en todo el mundo han demostrado que la desigualdad de género y las violaciones de los derechos humanos repercuten negativamente en diversos efectos sobre la salud para adultos y niños, incluido el VIH, mediante consecuencias directas e indirectas; derivadas de relaciones de poder desiguales y desigualdades en el acceso a los recursos y el control sobre ellos. ¹⁵15. Hartigan P. Enfermedades transmisibles, género y equidad en la salud. Ginebra. OMS; 2001. Acceso: 21/06/2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/165824/1/9275322872.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665...

Otros resultados y algunos datos reales también apuntan a que la percepción de condición inferior de los hombres con orientación y prácticas homosexuales o bisexuales, aumentan la vulnerabilidad ante el VIH, y a otras infecciones de transmisión sexual.⁶6. Ochoa R. Factores sicosociales y VIH. La Habana: Lazo Adentro del Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida; 2014.

7. Ochoa R, Rodríguez I. No a la violencia de género: Una respuesta efectiva al VIH/sida. La Habana: Lazo Adentro; 2013.^-88. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Sexo entre hombres: Hacia una mejor salud sexual 2012. Suiza: Berna OFCL, Publicaciones federales 3003; 2011.

Del mismo modo, también se ha descrito que las normas y prácticas de género relacionadas con lo que se considera masculino, desempeñan un papel fundamental en el riesgo y la vulnerabilidad de los hombres ante la infección y de manera general, en los comportamientos relacionados con la salud. Así, se encuentra que los hombres: ⁽¹⁵15. Hartigan P. Enfermedades transmisibles, género y equidad en la salud. Ginebra. OMS; 2001. Acceso: 21/06/2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/165824/1/9275322872.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... ^,1616. Bloom S, Negroustoueva S. Indicadores de igualdad de género y VIH. Medición y Evaluación. 2014. Acceso: 1/06/2016. Disponible en: http://www.cpc.unc.edu/measure/resources/publications/ms-13-82-es
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Según las fuentes antes referidas,¹⁵15. Hartigan P. Enfermedades transmisibles, género y equidad en la salud. Ginebra. OMS; 2001. Acceso: 21/06/2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/165824/1/9275322872.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... estas normas provocan diferenciales en la aceptación de los servicios de salud, la capacidad de respetar los regímenes médicos, y otros factores que contribuyen a los riesgos y a los efectos relacionados con las enfermedades infecciosas, entre ellas, el virus de la inmunodeficiencia humana.

Para algunos autores, la vivencia del género en el patriarcado ayuda a que se acepten, permitan, valoren o rechacen ciertos comportamientos entre las personas. ⁽⁷7. Ochoa R, Rodríguez I. No a la violencia de género: Una respuesta efectiva al VIH/sida. La Habana: Lazo Adentro; 2013.^,99. Ochoa R, Rodríguez I. Estrategia de Género en apoyo al Componente Educativo de la Respuesta Nacional a las ITS-VIH/sida. Cuba. 2013-2017. La Habana: Lazo Adentro; 2012.^,1515. Hartigan P. Enfermedades transmisibles, género y equidad en la salud. Ginebra. OMS; 2001. Acceso: 21/06/2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/165824/1/9275322872.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... Un ejemplo en el que las prácticas sexuales entre hombres suelen ser aceptadas bajo la idea de la “necesidad”, son la condición de reclusión, aglomeración y trabajo sexual -las que no tienen la misma carga cultural que las prácticas entre hombres que se identifican como homosexuales en otros contextos-. Sin embargo, no están ajenas al alto riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual, entre ellas el VIH. Esto se debe principalmente a diversos factores biológicos y epidemiológicos: ⁽⁸8. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Sexo entre hombres: Hacia una mejor salud sexual 2012. Suiza: Berna OFCL, Publicaciones federales 3003; 2011.

Al mismo tiempo, se suele hacer una clasificación entre ser “activo” y ser “pasivo” en la relación sexual. Algunas personas asumen que quien es activo (el que penetra) tiene el poder en la relación;⁷7. Ochoa R, Rodríguez I. No a la violencia de género: Una respuesta efectiva al VIH/sida. La Habana: Lazo Adentro; 2013.^,1515. Hartigan P. Enfermedades transmisibles, género y equidad en la salud. Ginebra. OMS; 2001. Acceso: 21/06/2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/165824/1/9275322872.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... como consecuencia de ello, el hombre que es penetrado, tendrá reducidas posibilidades de negociación del condón y se somete al poder del otro. No obstante, esta situación es atravesada por realidades como la clase social, la territorialidad y otras, que como las anteriores también condicionan una posición de mayor desventaja y vulnerabilidad.

Aún hoy, cuando para algunos autores las representaciones de la masculinidad están cambiando;¹⁸18. Estrada JH. Hombres que tienen sexo con hombres (HSH): reflexiones para la prevención y promoción de la salud. Rev Gerencia Políticas Salud. 2014;13(26). Acceso: 1/06/2016. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/545/54531419004.pdf
http://www.redalyc.org/pdf/545/545314190... sostienen que, parte de la discriminación que persiste hacia la homosexualidad, proviene de la creencia de que la orientación sexual está ligada al género; y que la atracción por otro hombre es, sin excepción, considerado algo “femenino”, y por ende calificado como negativo, o de menor importancia.¹⁷17. Rueda M. Género y VIH/sida. Estrategias de prevención en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Paris: UNESCO; 2006. Acceso: 1/06/2016. Disponible en: http://hivhealthclearinghouse.unesco.org/library/documents/genero-y-vihsida-estrategias-de-prevencion-en-hombres-que-tienen-sexo-con-hombres
http://hivhealthclearinghouse.unesco.org... La discriminación vivida debido a la orientación sexual o expresión de cualquiera de los tipos de la masculinidad contrahegemónica, influye en que muchos hombres no logren vivir abiertamente su homosexualidad, una prueba clara de que tiene consecuencias sobre la autoestima.⁸8. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Sexo entre hombres: Hacia una mejor salud sexual 2012. Suiza: Berna OFCL, Publicaciones federales 3003; 2011. Esto indudablemente influye sobre el comportamiento sexual y hace vulnerable a los afectados en situaciones en las que la protección contra infecciones de transmisión sexual, entre ellas el VIH, es de vital importancia.

Una forma de demostrar lo anterior, es a través de los estudios de prevalencia e incidencia disponibles en Cuba, donde puede observarse que la distribución de los casos estimados de personas viviendo con VIH (PVV) deja poco margen a la duda al respecto.²2. Ferrer Y, Rojo N. Campañas de bien público dirigidas a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. En: Sanabria G, Rodríguez A, editoras. Investigaciones para la promoción de la salud sexual y reproductiva. Experiencia en el contexto cubano. La Habana: CENESEX; 2013. p. 227-52. Resulta desproporcionada la cantidad de hombres homosexuales y otros HSH que viven con VIH en comparación con las mujeres y hombres heterosexuales afectados por el virus.

Esta realidad, ha condicionado en la respuesta cubana a la epidemia, la necesidad de tener en cuenta cuestiones interrelacionadas como: ⁽²2. Ferrer Y, Rojo N. Campañas de bien público dirigidas a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. En: Sanabria G, Rodríguez A, editoras. Investigaciones para la promoción de la salud sexual y reproductiva. Experiencia en el contexto cubano. La Habana: CENESEX; 2013. p. 227-52.^,99. Ochoa R, Rodríguez I. Estrategia de Género en apoyo al Componente Educativo de la Respuesta Nacional a las ITS-VIH/sida. Cuba. 2013-2017. La Habana: Lazo Adentro; 2012. la integración del enfoque de género de manera transversal en la respuesta al VIH y la necesidad de identificar y atenuar brechas de género y patrones socioculturales que influyen negativamente en las personas en condiciones de mayor vulnerabilidad.

Las realidades mostradas en los acápites anteriores respecto al peso que tienen las relaciones de género para la epidemia,⁶6. Ochoa R. Factores sicosociales y VIH. La Habana: Lazo Adentro del Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida; 2014.

7. Ochoa R, Rodríguez I. No a la violencia de género: Una respuesta efectiva al VIH/sida. La Habana: Lazo Adentro; 2013.^-88. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Sexo entre hombres: Hacia una mejor salud sexual 2012. Suiza: Berna OFCL, Publicaciones federales 3003; 2011.^,1515. Hartigan P. Enfermedades transmisibles, género y equidad en la salud. Ginebra. OMS; 2001. Acceso: 21/06/2016. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/165824/1/9275322872.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... ⁾ no hace más que confirmar que “la inequidad social se encuentra fuertemente ligada a la distribución de la salud y la enfermedad en una población”.¹⁷17. Rueda M. Género y VIH/sida. Estrategias de prevención en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Paris: UNESCO; 2006. Acceso: 1/06/2016. Disponible en: http://hivhealthclearinghouse.unesco.org/library/documents/genero-y-vihsida-estrategias-de-prevencion-en-hombres-que-tienen-sexo-con-hombres
http://hivhealthclearinghouse.unesco.org... De la misma manera, la constatación de que una población, ya de por sí sometida a procesos de exclusión, concentra índices de prevalencia mayores, lo puede señalar una correspondencia suficiente para un análisis que permita comprender las dinámicas que dan cuenta de la exposición diferencial de estos individuos ante la infección.

Hasta ahora, no se ha hecho más que situar la epidemia de VIH como un elemento que expone las desigualdades de género. Pero a la vez, la epidemia no solo es impulsada por la desigualdad de género, también profundiza esa desigualdad, lo que coloca en mayor desventaja a las personas en condiciones de mayor vulnerabilidad. ⁶6. Ochoa R. Factores sicosociales y VIH. La Habana: Lazo Adentro del Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida; 2014.⁾ Ello resulta cierto en todas las etapas del continuo de prevención y cuidados, y afecta, entre otras cosas, las posibilidades de prevención, acceso a materiales, información y recursos apropiados, la calidad de cuidados recibidos y las probabilidades de supervivencia. ⁸8. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Sexo entre hombres: Hacia una mejor salud sexual 2012. Suiza: Berna OFCL, Publicaciones federales 3003; 2011.^,1818. Estrada JH. Hombres que tienen sexo con hombres (HSH): reflexiones para la prevención y promoción de la salud. Rev Gerencia Políticas Salud. 2014;13(26). Acceso: 1/06/2016. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/545/54531419004.pdf
http://www.redalyc.org/pdf/545/545314190...

Siguiendo esta línea de argumentación, el Fondo Mundial de Lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria (FM), afirma que los países que no reconocen ni protegen a los grupos de la discriminación tienen más probabilidades de que estas comunidades tengan un acceso inferior a los servicios de prevención y tratamiento. También concluyen que en aquellos donde se penaliza a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y los trabajadores del sexo, el impacto negativo sobre el acceso a los servicios es incluso mayor.¹⁹19. Fondo Mundial de Lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. Consideraciones sobre el trabajo sexual, HSH y personas transgénero en el contexto de la epidemia de VIH. Nota Informativa. Suiza: Fondo Mundial; 2015. Acceso: 01/06/2016. Disponible en: http://www.theglobalfund.org/documents/core/.../Core_SOGI_InfoNote_es/
http://www.theglobalfund.org/documents/c...

Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) pone en evidencia la falta de reconocimiento por parte de los proveedores de salud sobre sus propias actitudes estigmatizantes hacia poblaciones clave, como los hombres homosexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, trabajadores sexuales, y personas transgénero.²⁰20. Organización Panamericana de la Salud. Manual de actividades para la reducción de estigma y discriminación relacionados a ITS, VIH y sida. Guatemala: Representación OPS; 2013. Acceso: 1/06/2016. Disponible en: http://www.paho.org/gut/index.php?option=com_docman&task=doc...gid=600
http://www.paho.org/gut/index.php?option... Estas actitudes dificultan el acceso a servicios sanitarios relacionados con el VIH, de calidad y libres de estigmatización y discriminación.

Transversalización de género en las acciones de prevención

El posicionamiento en Cuba del tema de género en la respuesta nacional a las ITS-VIH/sida, destaca los avances alcanzados en el marco de los proyectos financiados por el Fondo Mundial (FM), con acciones estratégicas de formación, comunicación, sistematización e intervención comunitaria, que han sido apoyadas por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), receptor principal de los fondos.⁹9. Ochoa R, Rodríguez I. Estrategia de Género en apoyo al Componente Educativo de la Respuesta Nacional a las ITS-VIH/sida. Cuba. 2013-2017. La Habana: Lazo Adentro; 2012. Incluye acciones con y para poblaciones en mayor riesgo y cuya finalidad es promover la adopción de conductas sexuales seguras en las poblaciones clave.

En este sentido, se ha integrado el enfoque de género en el “Plan Estratégico Nacional para la prevención y control de ITS-VIH/sida 2014-2018”; y particularmente, en el marco del proyecto ya existente para la Red HSH/Cuba que funciona desde el 2000. La incorporación de género se inició formalmente en octubre de 2013 (aunque ya en el 2012 se había comenzado a relacionar género con VIH), en una reunión de planificación del grupo de coordinadores de la Región Central, donde se constituyó un grupo gestor para la experiencia “Igualdad de género y respuesta efectiva a las ITS-VIH/sida en HSH”.

Se trabajó en el primer boceto de un cuestionario, instrumento base que sugiere develar, en sus resultados la relación percibida entre desigualdades de género y la epidemia del VIH en poblaciones clave, lo que se emprendió considerando la limitada divulgación de los resultados de estudios que vinculen género, diversidad sexual y transmisión del VIH realizados en Cuba, así como de buenas prácticas de proyectos de cooperación.⁹9. Ochoa R, Rodríguez I. Estrategia de Género en apoyo al Componente Educativo de la Respuesta Nacional a las ITS-VIH/sida. Cuba. 2013-2017. La Habana: Lazo Adentro; 2012.^,1414. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Serie aprendiendo y compartiendo. Unidad de Programa "VIH/sida y TB". El proyecto HSH, una población clave. La Habana: Unidad de Programa; 2014.

La búsqueda de respuesta en el sentido anterior resulta totalmente válida a la luz del estado de la epidemia cubana, que desde su inicio y hasta la actualidad, afecta mayoritariamente a personas y grupos, cuyas prácticas e identidades sexuales, fueron históricamente discriminadas y hasta perseguidas.¹⁴14. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Serie aprendiendo y compartiendo. Unidad de Programa "VIH/sida y TB". El proyecto HSH, una población clave. La Habana: Unidad de Programa; 2014.

En Cuba no son violables los derechos humanos referidos a la atención de la salud, de la educación, del empleo, el salario, las licencias temporales a madre o padre para la atención de un menor, o de mayor extensión a una persona con discapacidad, y en general la igualdad entre hombres y mujeres ante la ley, pero esos no son los únicos derechos a defender. Si bien las políticas públicas promueven la cohesión social, con letras antidiscriminatorias se trata de procesos culturales que se escapan de cualquier pliego o manifiesto, para calar el imaginario y representaciones sociales sobre las que se ancla una cotidianidad no exenta de discriminación. ¹⁴14. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Serie aprendiendo y compartiendo. Unidad de Programa "VIH/sida y TB". El proyecto HSH, una población clave. La Habana: Unidad de Programa; 2014.

El comportamiento social ya es más permisivo en algunos sentidos, pero ello solo se logra en espacios comunitarios limitados y no al nivel de toda la sociedad, de ahí la necesidad de intervenciones eficaces, que produzcan un balance futuro de no discriminación para alentar a los HSH y mujeres transgénero, como iguales, a la adopción de comportamientos de cuidado hacia sí y hacia los demás, pues solo en este caso se podrá reducir el número de nuevas infecciones por el VIH entre dichas poblaciones clave.

No obstante, pese a los esfuerzos realizados como sucede en la mayoría de las intervenciones en salud pública, no cabe esperar éxitos totales en sus resultados.²¹21. Estruch L, Ochoa R, Villalón M. Epidemia de VIH/sida en Cuba: 30 años de experiencia. Santiago de Cuba: Editorial Oriente; 2016.⁾ Los cambios de comportamientos son difíciles, pero igualmente lo son las ideas estereotipadas y prejuicios acerca de lo relacionado con la expresión de la diversidad sexual y los significados de género en las personas, grupos y sociedad en general, que refuerzan las desigualdades y la discriminación y contribuyen a la propagación de la infección en las poblaciones clave. ⁶6. Ochoa R. Factores sicosociales y VIH. La Habana: Lazo Adentro del Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida; 2014.

7. Ochoa R, Rodríguez I. No a la violencia de género: Una respuesta efectiva al VIH/sida. La Habana: Lazo Adentro; 2013.^-88. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Sexo entre hombres: Hacia una mejor salud sexual 2012. Suiza: Berna OFCL, Publicaciones federales 3003; 2011.

También es un hecho, que entre los principales desafíos figura el vacío legal y falta de un marco teórico de género ajustado a la realidad cubana y al de la epidemia.⁹9. Ochoa R, Rodríguez I. Estrategia de Género en apoyo al Componente Educativo de la Respuesta Nacional a las ITS-VIH/sida. Cuba. 2013-2017. La Habana: Lazo Adentro; 2012.^,2222. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Sistematización de la experiencia: Institucionalización de Género en la Respuesta Nacional a las ITS/VIH-sida (Cuba: Género en ITS-VIH/sida) (2008-2015). La Habana: Unidad de Promoción de Salud y Prevención de Enfermedades/ Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida; 2015. Hay que sumarle a esta realidad la no incorporación o desconocimiento de género por parte de actores involucrados: población clave, personal facilitador o tomadores de decisiones (falta de sensibilización y capacitación en género al personal, a todos los niveles).²²22. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Sistematización de la experiencia: Institucionalización de Género en la Respuesta Nacional a las ITS/VIH-sida (Cuba: Género en ITS-VIH/sida) (2008-2015). La Habana: Unidad de Promoción de Salud y Prevención de Enfermedades/ Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida; 2015. Otro asunto pendiente planteado es la necesidad de contar con indicadores para el monitoreo de la transversalización de género en las acciones de prevención, ya que solo se está haciendo seguimiento de actividades, pero no de resultados e impacto.⁹9. Ochoa R, Rodríguez I. Estrategia de Género en apoyo al Componente Educativo de la Respuesta Nacional a las ITS-VIH/sida. Cuba. 2013-2017. La Habana: Lazo Adentro; 2012.^,2222. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Sistematización de la experiencia: Institucionalización de Género en la Respuesta Nacional a las ITS/VIH-sida (Cuba: Género en ITS-VIH/sida) (2008-2015). La Habana: Unidad de Promoción de Salud y Prevención de Enfermedades/ Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida; 2015.

Consideraciones finales

Si bien la igualdad de oportunidades de todas y todos los ciudadanos(as) cubanos(as) está explícita en documentos jurídicos claves; lo que hace más difícil visibilizar y cuestionar los temas relacionados con desigualdades de género. La limitada divulgación de los resultados de estudios de género sensibles a la transmisión del VIH en poblaciones clave realizados en Cuba y fuera de esta, es una oportunidad para trabajarlos, si se sabe utilizar.

En este sentido, la motivación surgida desde la Red HSH/Cuba, que trata de acercarse, con calidad profesional a dar seguimiento a la igualdad de género en la respuesta al VIH/sida, con el fin de hurgar en las múltiples diferencias que se traducen en desigualdad social, resulta absolutamente válida en la búsqueda de un accionar que de acercamiento al tema de género y su determinación en la transmisión del VIH en poblaciones consideradas como la más vulnerables en la epidemia cubana, quienes sufren disparidades en salud relacionadas con los determinantes sociales, cuando se comparan con la población heterosexual.

Sin duda, ello contribuirá como insumo para la ampliación a todo el país de un marco teórico-metodológico común, integrado y sobre todo operativo, para que sea “aprehendido” por actores involucrados en la respuesta nacional a las ITS-VIH/sida- para la actualización, con mejor base, de programas y estrategias de género relativas al VIH/sida.

Referencias bibliográficas

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