RESUMEN

Introducción:

El papel fundamental de un sistema de salud es responder a las necesidades de la población, lo cual implica desarrollar mecanismos que permitan una prestación integral, accesible y equitativa a sus servicios.

Objetivos:

Valorar las barreras de acceso a la atención de salud y la adherencia en pacientes con tuberculosis en una región de alta carga en el Perú.

Métodos:

Investigación de enfoque mixto, realizada en el periodo de enero a septiembre del 2018 en 120 pacientes con tuberculosis. Para el enfoque cuantitativo se realizó un estudio transversal analítico, donde se abordaron preguntas de acceso a servicios de salud utilizando el modelo de Tanahashi. La adherencia al tratamiento fue medida a través del test de Morisky-Green. Para el diseño cualitativo se utilizó la metodología de grupos focales con 30 pacientes para profundizar sus experiencias acerca de los determinantes de acceso.

Resultados:

La mayoría de las barreras se identificaron en las dimensiones: aceptabilidad, contacto y disponibilidad. Se encontró asociación entre la adherencia al tratamiento y los siguientes indicadores: el temor o vergüenza de atenderse en un servicio de salud, desconfianza con los equipos de salud, percepción de mala calidad de la atención, falta de conciencia de la enfermedad, efectos secundarios de los medicamentos el número y tamaño de las píldoras.

Conclusiones:

Los hallazgos del presente estudio sugieren la existencia de barreras contextuales y del sistema de salud que impiden el acceso a los pacientes con tuberculosis, y si estas no se tienen en consideración podrían dificultar la adherencia del tratamiento para tuberculosis. Sin embargo, conseguir actuar dentro de una lógica que privilegie una asistencia centrada en el paciente, considerando sus singularidades y autonomía frente al proceso terapéutico puede tornarse una tarea difícil para los servicios de salud donde la demanda supera los recursos y su estructura.

Palabras clave:
acceso a los servicios de salud; tuberculosis; adherencia al tratamiento

ABSTRACT

Introduction:

The fundamental role of a health system is to respond to the needs of the population, which involves developing mechanisms that enable a comprehensive, accessible and equitable delivery of its services.

Objectives:

Assess access barriers to health care and adherence in TB patients in a high-burden region of Peru.

Methods:

Mixed-approach research conducted in the period January to September 2018 in 120 TB patients. For the quantitative approach, an analytical cross-sectional study was conducted, where questions on access to health services were addressed using the Tanahashi model. Adherence to treatment was measured through the Morisky-Green test. For qualitative design, the focus group methodology with 30 patients was used to deepen in their experiences of access determinants.

Results:

Most barriers were identified in the following dimensions: acceptability, contact and availability. An association was found between adherence to treatment and the following indicators: the fear or shame of being attended in a health service, mistrust with health teams, perception of poor quality of care, lack of awareness of the disease, side effects of medications, the number and size of the pills.

Conclusions:

The findings of this study suggest contextual and health system barriers that prevent access to TB patients, and if these are not taken into account, they could hinder adherence to TB treatment. However, acting within a logic that favors patient-centered care, considering its uniqueness and autonomy from the therapeutic process can become a difficult task for health services where demand exceeds the resources and their structure.

Keywords:
Access to health services; tuberculosis; adherence to treatment

Introducción

La salud de una población está ligada fuertemente al desarrollo humano y es propulsora del crecimiento económico. En este sentido, el papel fundamental de un sistema de salud es responder a las necesidades de la población, situación que implica desarrollar y sostener mecanismos de estructura, organización y financiación de calidad que conlleven a una prestación integral, eficaz, universal, accesible y equitativa en sus servicios.¹1. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Estrategia para la cobertura universal de salud. Resolución CE154. R17. Washington, D. C.: OPS/OMS; 2014 [acceso 13/03/2019]. Disponible en: http://www.paho.org/bra/images/stories/Documentos2/ce154-r17-s.pdf?ua=1
http://www.paho.org/bra/images/stories/D... ^,22. Frenk J. El concepto y medición de la accesibilidad. Salud Públ Méx. 1985;(27):438-53.

El acceso a servicios de salud es un concepto global y un tema de creciente preocupación en la región de las Américas donde existen millones de personas que no pueden acceder a los servicios integrales para lograr una vida saludable y prevenir enfermedades.³3. Fuentes S. El acceso a los servicios de salud: consideraciones teóricas generales y reflexiones para Cuba. Rev Cubana Salud Pública. 2017 [acceso 13/03/2019];43(2):272-286. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662017000200012&lng=es
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=s... ⁾ De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud el acceso y la cobertura significan que la población reciba los servicios sin discriminación, con oportunidad y equidad, lo que conlleva a la implementación de políticas y acciones que permitan ofertar una atención de calidad, de tal manera que se promueva la salud y el bienestar de las personas.⁴4. Organización Mundial de la Salud (OMS). Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Informe final de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Ginebra: OMS, Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud; 2008.

La accesibilidad es un tema de derechos y responsabilidades, bajo la perspectiva del proveedor de la oferta, pero también de los pacientes que constituyen la demanda, como factores importantes para entender la utilización de los servicios de salud, su desempeño y calidad.⁵5. Donabedian A. The effectiveness of quality assurance. Int J Qual H Care. 1996;8:401-7.⁾ Para ilustrar lo anterior, toma una especial perspectiva lo dicho por Hirmas y otros,⁶6. Hirmas Adauy M, Poffald Angulo L, Jasmen Sepúlveda AM, Aguilera Sanhueza X, Delgado Becerra I, Vega Morales J. Barreras y facilitadores de acceso a la atención de salud: una revisión sistemática cualitativa. Rev Panam Salud Pública. 2013 [acceso 11/03/2019];33(3):223-9. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892013000300009&lng=es&nrm=iso&tlng=es
http://www.scielosp.org/scielo.php?scrip... cuando mencionan que el no disponer de acceso efectivo a los servicios de salud desestimula la utilización de ellos y deja consecuencias como complicaciones de las enfermedades, falta de adherencia o abandono de tratamientos, incremento del deterioro de la salud, adicional al sentimiento de frustración de los usuarios.

En esa misma línea de pensamiento, Llanos y otros⁷7. Llanos L, Velásquez J, García P, Gottuzzo E. Tuberculosis y Salud Publica: ¿Derechos individuales o derechos colectivos? Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2012;29(2):259-64.⁾ señalan que la tuberculosis es una enfermedad social, asociada a la pobreza y a la estigmatización, que afecta a la población menos favorecida. Por tanto, enfatizan la importancia que tiene para los afectados la accesibilidad a los servicios de salud, de ahí que consideren que es fácil deducir que la falta de acceso perenniza un estado crítico de salud al favorecer la transmisión de la enfermedad, el incumplimiento terapéutico, las complicaciones y la muerte, empobreciendo a las instituciones, comunidades e individuos.

El cumplimiento estricto del tratamiento para la tuberculosis sensible y multidrogorresistente (MDR) permite conseguir excelentes niveles de curación, reduce significativamente las complicaciones y la muerte. La no adherencia al tratamiento es uno de los principales factores que influyen en su resultado y se encuentra relacionada a la vulnerabilidad social, carencia de motivación personal, desconocimiento de la enfermedad, ausencia de apoyo familiar y social, estilos de vida inadecuados y el insuficiente acceso a los servicios de salud.⁸8. Diallo A, Dahourou D, Dah T, Tassembedo S, Sawadogo R, Meda N. Factors associated with tuberculosis treatmente failure in the Central East Health Region of Bukina Faso. Pan Afr Med J. 2018;30:293. DOI: 10.11604/pamj.2018.30.293.15074
https://doi.org/10.11604/pamj.2018.30.29...

Para asegurar la adherencia, los programas de control de la enfermedad desarrollan actividades que tienen que ver con la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, existen detalles ausentes al elaborar una estrategia que permita la adherencia al tratamiento tales como consultas con especialistas, pruebas diagnósticas, intervenciones clínico-quirúrgicas, atención de embarazo y el parto, consultas odontológicas, entre otras.

En tal sentido, se plantea que, si el paciente no ve resueltas sus expectativas, tanto en el acceso de la atención programática, como en el acceso a la atención de los servicios en general, puede poner en duda la calidad de la oferta y eso podría repercutir en el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Entonces, resulta fundamental caracterizar y analizar la problemática del acceso a los servicios de salud valorando sus barreras, facilitadores y la adherencia al tratamiento en tuberculosis sensible y multidrogorresistente; en una región con alta carga en donde el cumplimiento del tratamiento es considerado un reto. Lo que debe plantearse, de tal manera, que se puedan identificar alternativas para la solución de dicha problemática, favorecer su control y satisfacer las demandas de la población afectada con tuberculosis.

De ahí que el objetivo del presente estudio sea valorar las barreras de acceso a la atención de salud y la adherencia en pacientes con tuberculosis en una región de alta carga en el Perú.

Métodos

Se realizó una investigación de enfoque mixto (cuantitativa y cualitativa) de tal forma que se obtuvieron y analizaron datos, triangulando la información, para lograr una comprensión e interpretación lo más amplia posible de las barreras y facilitadores para el acceso a los servicios de salud que enfrentan las personas afectadas por tuberculosis.⁹9. Guerrero-Castañeda RF, do Prado ML, Ojeda-Vargas MG. Reflexión crítica epistemológica sobre métodos mixtos en investigación de enfermería. Enfermería Univ. 2016 [acceso 13/03/2019];13(4):246-52. Disponible en: http://www.revista-enfermeria.unam.mx/ojs/index.php/enfermeriauniversitaria/article/view/70
http://www.revista-enfermeria.unam.mx/oj...

El estudio se desarrolló en los meses de enero a septiembre de 2018, donde se incluyeron mediante un muestreo no probabilístico 120 pacientes con tuberculosis (71 tuberculosis sensible y 49 con tuberculosis MDR) que acudieron a consulta en el servicio de Neumología del Hospital Daniel Alcides Carrión de la región Callao en el Perú. Como criterios de inclusión del estudio se tuvo en cuenta ser mayor de edad y encontrarse en la segunda fase del tratamiento para tuberculosis.

Los esquemas de tratamiento para tuberculosis resistente utilizados en el Perú son de tres tipos:

El estudio fue revisado y aprobado por el comité de ética para la investigación del Hospital Daniel Alcides Carrión de la región Callao, Perú. Todos los participantes en el estudio firmaron el consentimiento informado para su participación.

Para el desarrollo del enfoque cuantitativo se realizó un estudio observacional y de diseño transversal analítico. Mediante una encuesta estructurada fueron abordados aspectos sociodemográficos y preguntas de acceso a servicios de salud de acuerdo al modelo de Tanahashi,¹¹11. Tanahashi T. Health service coverage and its evaluation. Bull World Health Organ. 1978 [acceso 13/03/2019];56(2):295-303. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953... el que considera cuatro etapas en el proceso de acceso para obtener una cobertura de calidad: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, contacto y cobertura efectiva. La adherencia al tratamiento fue medida a través del test de Morisky-Green.¹²12. Limaylla M, Ramos N. Métodos indirectos de valoración del cumplimiento terapéutico. Rev Ciencia e Investigación. 2016 [acceso 8/09/2018];19(2):95-101. Disponible en: http://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/farma/article/view/13635
http://revistasinvestigacion.unmsm.edu.p...

Se utilizó la definición de Tanahashi para el acceso a la atención de salud, entendida como “la interacción entre aspectos específicos de la provisión de servicios y de la población que es influenciada tanto por las características del sistema de salud como por los recursos y capacidades de la población para reconocer necesidades y buscar atención”.¹¹11. Tanahashi T. Health service coverage and its evaluation. Bull World Health Organ. 1978 [acceso 13/03/2019];56(2):295-303. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953... ⁾ La adherencia se definió de acuerdo a lo que plantea la Organización Mundial de la Salud: “el grado en el comportamiento de una persona: tomar los medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”.¹³13. Organización Panamericana de la Salud. Plan Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud 2014-2019. 52.º Consejo Directivo de la OPS, 65.ª Sesión del Comité Regional; 2013, 30 septiembre-4 de octubre; Washington D. C., EE. UU.: OPS; 2013 (Documento Oficial 345). [acceso 13/03/2018]. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=23052 &Itemid=270&lang=es
http://www.paho.org/hq/index.php?option=...

El diseño del estudio cualitativo contempló un descriptivo de 30 casos (15 hombres y 15 mujeres) utilizando la metodología de grupos focales, se realizaron tres sesiones, cada una con diez participantes, con preguntas orientadoras que permitieron profundizar sus experiencias acerca de las barreras y facilitadoras del acceso a los servicios de salud. Adicionalmente, los investigadores realizaron observaciones en los servicios de atención para conocer la experiencia de acceso de los usuarios.

La información recolectada en el trabajo de campo se procesó utilizando el software SPS 21 para la parte cuantitativa. El análisis descriptivo incluyó la distribución de frecuencias para las variables sociodemográficas, de adherencia y las dimensiones del acceso a la atención de salud. Para el análisis bivariado se realizaron tablas de contingencia y se calculó la razón de disparidad (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95 % y los valores p, mediante la prueba de Chi-cuadrado. El nivel de significación estadística se estableció con un valor de p < 0,05.

La información cualitativa se analizó en el programa atlas ti, donde se incluyeron las transcripciones parciales. Se realizó un análisis narrativo de contenido y se identificaron fragmentos con similares, posteriormente se realizó el análisis de las categorías, utilizando las mismas del modelo de Tanashashi.

Resultados

Se incluyeron 120 pacientes de los cuales 71 (59,2 %) presentaban tuberculosis sensible y 49 (40,8 %) multidrogorresistencia que acudieron a consulta en el servicio de Neumología del Hospital Daniel Alcides Carrión de la región Callao en el Perú. En el análisis descriptivo se evidenció que el 54,2 % de los encuestados pertenecía al género masculino, la mediana de edad fue 31 años ± 2, el 54,2 % tenía como grado de escolaridad la secundaria y el 64,2 % de la población tenía un ingreso económico familiar no mayor a 200 USD (Tabla 1).

En cuanto a la adherencia, el 28,2 % de los casos de tuberculosis sensible y el 51 % de los casos MDR no presentaron adherencia al tratamiento, de acuerdo a lo evaluado por la escala predictiva de Morisky-Green (Tabla 2).

Se encontró asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre las siguientes características de la población: género, tipo de tuberculosis, estado civil, escolaridad, modalidad laboral, ingreso familiar y la adherencia al tratamiento (Tabla 3).

Las barreras de acceso se valoraron considerando el modelo de Tanashashi. En la dimensión disponibilidad se identificaron asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre infraestructura (OR = 4,0; IC 95 %:1,7-9,2), recursos humanos (OR = 3,2; IC 95 %:1,4-7,1), horario de atención (OR = 2,6; IC 95 %:1,2-5,9), suministro de información (OR = 2,9; IC 95 %:1,3-6,4) y la adherencia al tratamiento.

En la dimensión accesibilidad se identificaron asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre costos (OR = 2,1; IC 95 %:1,0-4,6), distancia entre la residencia con el lugar de atención (OR = 3,1; IC 95 %:1,4-6,8), el transporte al lugar de atención (OR = 2,8; IC 95 %:1,3-6,2), los tiempos de espera (OR = 2,2; IC 95 %:1,1-4,6), costos del traslado al centro de atención (OR = 2,1; IC 95 %:1,1-4,5) y la adherencia al tratamiento.

En lo que respecta a la dimensión aceptabilidad se encontró asociación entre el temor o vergüenza de atenderse en un servicio de salud (OR = 2,3; IC 95 %:1,1-4,9), desconfianza con los equipos de salud (OR = 2,9; IC 95 %:1,2-6,7) y la adherencia al tratamiento. Por último, en la dimensión contacto se encontraron asociaciones entre la percepción de mala calidad de la atención (OR = 4,5; IC 95 %:1,9-10,2), la falta de conciencia de la enfermedad (OR = 3,4; IC95 %:1,4-8,3), efectos secundarios de los medicamentos (OR = 2,5; IC 95 %:1,1-5,9) el número y tamaño de las píldoras (OR = 2,6; IC 95 %:1,1-6,0) con la adherencia al tratamiento (Tabla 4).

El estudio cualitativo permitió corroborar lo encontrado en el cuantitativo, donde los participantes refieren la existencia de deficiencias en la infraestructura, los horarios y la oferta de servicios. En cuanto a las fechas y horarios de consulta, los participantes coinciden en que hay demoras en la asignación de citas, adicionalmente el tiempo para ser atendido es prolongado y eso hay que sumarlo a que los usuarios deben solicitar permiso en sus trabajos para asistir a la consulta.

Las distancias largas entre el lugar de la residencia y el lugar de atención son también consideradas como una barrera, ya que los participantes se quejan de la falta y demora en el transporte público; la mayoría de los pacientes manifiestan que no cuenta con el recurso económico para pagar un taxi. Es importante resaltar que los pacientes con tuberculosis se sienten discriminados por la enfermedad, muchas veces ocasionada por el temor al contagio del personal de salud. Por último, los pacientes manifestaron que la calidad de atención es una barrera importante para que no puedan acceder a los servicios (Tabla 5).

Discusión

Un reto sanitario a nivel mundial es la erradicación de la tuberculosis, situación que merece una respuesta efectiva de los servicios de salud que garantice una atención de calidad y que responda a las expectativas con la reducción de las inequidades en salud. Por lo tanto, una evaluación con un componente mixto de los determinantes del acceso a los servicios de salud es imprescindible para la comprensión de las barreras que enfrentan los pacientes y así sugerir estrategias que puedan mejorar la atención de la enfermedad.

Los hallazgos de la presente investigación confirman que son múltiples las barreras que los pacientes con tuberculosis sensible y multidrogorresistente enfrentan para conseguir una adecuada atención, lo que repercute en la adherencia al tratamiento, que es un componente importante para garantizar su éxito. De esta manera se contribuye a que se agrave la situación de salud del paciente, además que aumente el riesgo de transmisión de la enfermedad y sus complicaciones, condiciones que provocan un incremento innecesario de los costos de la atención e incluso la muerte del enfermo.

La carga financiera referida a los costos adicionales relacionados con su atención, como medicamentos, exámenes o el traslado al centro de atención, fue reconocida por los participantes como una de las barreras para el acceso a los servicios de salud, lo que significa un empobrecimiento del paciente e impacta negativamente en la adherencia al tratamiento. Como lo reconocen diversos estudios¹⁴14. Qiu S, Pan H, Zhang S, Peng X, Zheng X, Xu G, et al. Tuberculosis Treatment Really Free in China? A Study Comparing Two Areas with Different Management Models. PLoS One. 2015;10(5):e0126770. DOI: 10.1371/journal.pone.0126770
https://doi.org/10.1371/journal.pone.012... ^,1515. Wingfield T, Boccia D, Tovar M, Gavino A, Zevallos K, Montoya R, Lönnroth K, Evans CA. Defining Catastrophic Costs and Comparing Their Importance for Adverse Tuberculosis Outcome with Multi-Drug Resistance: A Prospective Cohort Study, Peru. PLoS Med. 2014;11(7):e1001675. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001675
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... ^,1616. Hutchison C, Khan MS, Yoong J, Lin X, Coker RJ. Financial barriers and coping strategies: a qualitative study of accessing multidrug-resistant tuberculosis and tuberculosis care in Yunnan, China. BMC Public Health. 2017 [acceso 11/03/2019];17(1):221. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28222724
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28222... ^,1717. Tanimura T, Jaramillo E, Weil D, Raviglione M, Lönnroth K. Financial burden for tuberculosis patients in low- and middle-income countries: a systematic review. Eur Respir J. 2014 [acceso 11/03/2019];43(6):1763-75. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24525439
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24525... ^,1818. Cattamanchi A, Miller CR, Tapley A, Haguma P, Ochom E, Ackerman S, et al. Health worker perspectives on barriers to delivery of routine tuberculosis diagnostic evaluation services in Uganda: a qualitative study to guide clinic-based interventions. BMC Health Serv Res. 2015 [acceso 12/03/2019];15:10. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25609495
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25609... que sugieren la necesidad de subsidiar dichos costos por el Estado, puesto que el no garantizar un acceso oportuno tendría implicaciones para la salud pública en el marco del cumplimiento de los objetivos de cobertura universal de salud.¹⁹19. Rockefeller Foundation, Save the Children, UNICEF, WHO. Universal Health Coverage: A Commitment to Close the Gap. London: Save the Children; 2013.⁾

Asimismo, se evidenció que el tiempo de espera entre la obtención de un turno y la atención médica es de 50 minutos. Los tiempos de espera son unos factores que influyen en la satisfacción de los usuarios con el servicio. En un estudio realizado por Pedraza y otros²⁰20. Pedraza N, Lavín J, González A, Bernal I. Factores Determinantes en la Calidad del Servicio Sanitario en México: Caso ABC. Entramado. 2014 [acceso 11/03/2019];10(2):76-89. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/2654/265433711006.pdf
http://www.redalyc.org/pdf/2654/26543371... en México, los tiempos de espera fueron evaluados como pésimos debido al insuficiente número de empleados para atender a los pacientes.

Igualmente, en Colombia, en una investigación realizada por Hernández y otros²¹21. Hernández JMR, Rubiano DPR, Barona JCC. Barreras de acceso administrativo a los servicios de salud en población Colombiana, 2013. Cien Saude Colet. 2015 [acceso 11/03/2019];20(6):1947-58. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232015000601947&lng=es&tlng=es
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... encontraron barreras administrativas como los tiempos de espera y la oportunidad para el servicio, como producto de un mal diseño del sistema de salud que ocasiona percepciones negativas y efectos perjudiciales tanto para los usuarios como para sus familias. Similares resultados fueron encontrados en un estudio en el Perú, en donde el personal de salud tiene que realizar múltiples funciones, incluso administrativas, lo que disminuye el tiempo para la atención de los afectados por tuberculosis.²²22. García-Fernández L, Benites C, Huamán B. Barreras para el acceso a la atención integral de las personas afectadas por la coinfección por tuberculosis y virus de inmunodeficiencia humana en Perú, 2010-2015. Rev Panam Salud Pública. 2017 acceso 11/03/2019;41:e23. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&nrm=iso&lng=pt&tlng=pt&pid=S1020-49892017000100212
http://www.scielosp.org/scielo.php?scrip...

En este estudio, el 55 % de los encuestados refirió que emplea más de 60 minutos entre su domicilio y el hospital, con una mediana de tiempo de 65 minutos. Un 39 % tuvo dificultad con el transporte, lo cual concuerda ampliamente con la literatura reportada, donde la probabilidad que un paciente asista a una institución de salud disminuye según la distancia entre la residencia y la institución de salud y esto tiene implicancias para alcanzar la meta de equidad de acceso para todos los pacientes.²³23. Zamora-Chávez SC. Satisfacción sobre la infraestructura y la calidad de atención en la consulta de Gineco-Obstetricia de un establecimiento de atención primaria. Revista Horizonte Médico. 2016 [acceso 12/03/2019]16(1):38-47. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-558X2016000100006
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?scri... ^,2424. Anderson de Cuevas RM, Al-Sonboli N, Al-Aghbari N, Yassin MA, Cuevas LE, Theobald SJ. Barriers to Completing TB Diagnosis in Yemen: Services Should Respond to Patients' Needs. Dowdy DW, editor. PLoS One. 2014 [acceso 12/03/2019];9(9):e105194. Disponible en: https://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0105194
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Para el control de la tuberculosis se requiere de acciones por parte de los sistemas de salud, de tal manera que se estos pacientes cuenten con un modelo de atención integral, eficiente y efectivo donde se garantice la accesibilidad y la atención de calidad acorde con sus necesidades. Lo que tendrá un efecto positivo en la adherencia del paciente al tratamiento, tal como lo refieren varios estudios realizados en diversos países.²⁸28. Gebreegziabher SB, Yimer SA, Bjune GA. Qualitative Assessment of Challenges in Tuberculosis Control in West Gojjam Zone, Northwest Ethiopia: Health Workers' and Tuberculosis Control Program Coordinators' Perspectives. Tuberc Res Treat. 2016;2016:1-8. DOI: https://doi.org/10.1155/2016/2036234
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https://www.iiste.org/Journals/index.php... Es así que proveer acceso y atención integral a pacientes con TB MDR es un desafío y podría ser una tarea difícil teniendo en cuenta la situación sanitaria de Perú, en la que la demanda de los servicios es superior a los recursos y a la estructura con que se cuenta.³⁵35. Zevallos L, Pastor R, Moscoso B. Oferta y demanda de médicos especialistas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud: brechas a nivel nacional, por regiones y tipo de especialidad. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2011 [acceso 12/03/2019];28(2):177-85. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342011000200003&lng=es&nrm=iso&tlng=es
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https://doi.org/10.17843/rpmesp.2016.333...

El presente estudio tiene limitaciones puesto que no indagó los determinantes al acceso de los servicios desde la perspectiva de los proveedores de salud ni del recurso humano. Aunque el estudio propone información valiosa sobre los desafíos que enfrentan los pacientes con tuberculosis en una zona de alta carga de la enfermedad.

La comprensión de los determinantes de acceso puede ayudar al equipo de salud a entregar el apoyo que los pacientes necesitan para lograr la adherencia al tratamiento, al igual que desarrollar y evaluar intervenciones específicas para la atención de los pacientes con tuberculosis. De ahí que se pueda concluir que los hallazgos del presente estudio sugieren la existencia de barreras contextuales y del sistema de salud que impiden el acceso de los pacientes con tuberculosis, y si estas no se tienen en consideración podrían dificultar la adherencia del tratamiento para tuberculosis. Sin embargo, conseguir actuar dentro de una lógica que privilegie una asistencia centrada en el paciente, considerando sus singularidades y autonomía frente al proceso terapéutico puede tornarse una tarea difícil para los servicios de salud donde la demanda supera los recursos y su estructura.

Referencias bibliográficas

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