ORIGINAL

 

Los ciclos de mejora de calidad en la atención al paciente hipertenso. (Ciclo-Risk Study) (*)

Quality Circles Improve on Hypertensive Patiens Care (Ciclo-Risk Study)

 

 

Luis García-Ortiz (1), Ignácio Santos-Rodríguez (2), Manuel A. Gómez-Marcos (1), Pedro L. Sánchez-Fernández (3), Emiliano Rodríguez-Sánchez (1) y Luis J. González-Elena (1)

(1) Unidad de Investigación. Centro de Salud La Alamedilla. Salamanca.
(2) Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.
(3) Servicio de Cardiología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

(*) Financiación: Este proyecto, en sus diferentes fases, ha sido financiado por el ISCIII-RETCI RD06/0018, la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, la Fundación Vicente y García Corselas y la Sociedad Castellano-Leonesa de Cardiología.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Fundamentos: Con frecuencia encontramos deficiencias en el manejo de los factores de riesgo en las personas hipertensas. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de una intervención de mejora de calidad en la atención a los factores de riesgo cardiovascular en personas hipertensas.
Métodos: Estudio de mejora de calidad. Dos centros de salud y catorce médicos de familia. Un centro (siete médicos) se seleccionó para recibir una intervención de mejora de calidad y otro como grupo control. Se incluyó a 482 personas hipertensas en el grupo de estudio [64% mujeres, edad media 61,4 años (DS:6.8)] y 360 en el grupo control (63% mujeres, edad media 60,7 (DS:7.4)). La intervención consistió en una auditoria de historias clínicas con feedback, sesiones de entrenamiento y discusión de guías clínicas. Previamente a la intervención y un año después de la misma se evaluaron criterios de proceso de atención a personas hipertensas, presión arterial, peso, lípidos, tabaco, riesgo cardiovascular y fármacos antihipertensivos.
Resultados: La mejora media en el proceso después de la intervención fue de 5,3 puntos porcentuales (CI95%:3,7-6,9). La presión arterial sistólica descendió 3,5 mmHg (IC95%:1,6-5,3) y la presión arterial diastólica 2,5 mmHg (IC95%:1,3-3,8). El control adecuado de la presión arterial se incrementó en el grupo de intervención (29,1% a 40,9%; pConclusiones: La intervención fue efectiva en la mejora de calidad de atención al proceso asistencial al haber descendido la presión arterial y el riesgo cardiovascular, tanto absoluto como relativo.

Palabras clave: Atención primaria de salud. Hipertensión arterial. Enfermedades cardiovasculares. Garantía de calidad.


ABSTRACT

Background: Frequently we found deficiencies in the management of cardiovascular risk factors on hypertensive patients in primary care. Objective this study was to evaluate the effect of a quality improvement intervention in the care of cardiovascular risk factors in hypertensive patients.
Methods: Quality assurance study. Two health centres with fourteen family doctors. One centre (seven doctors) was assigned to receive a quality improvement intervention while the other centre was assigned the control group. 482 hypertensive patients were in the study group (64% females, mean age 61,4 years (SD 6,8)), and 360 were in the control group (63% females, mean age 60,7 (SD 7,4)).Quality improvement circles consisting of audit, feedback, training sessions, and guidelines discussion. Process criteria of hypertension control, blood pressure, weight, lipids, smoking, cardiovascular risk and antihypertensive drugs used were measurement before intervention and again one year later.
Results: The mean improvement in process criteria after the intervention was 5,3 percent points (CI95%:3,7-6,9). Systolic blood pressure was decreased by 3,5 mmHg(IC95%:1,6-5,3) and Diastolic blood pressure by 2,5 mmHg(IC95%:1,3-3,8). Adequate BP control was significantly increased in the intervention group (29,1% to 40,9%;pConclusion: The quality intervention was effective in improving the quality care process and decreased blood pressure and absolute and relative cardiovascular risk.

Key Word: Primary health care. Hypertension. Cardiovascular disease. Quality Assurance.


 

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en España y en el resto del mundo desarrollado, a pesar del descenso de las tasas de incidencia y mortalidad que se viene produciendo en las últimas décadas1.

Disponemos de abundante evidencia de que el control de los factores de riesgo cardiovascular está asociado a una reducción de los eventos cardiovasculares, pero la implementación de las guías de práctica clínica y por lo tanto el control adecuado de los factores de riesgo en la prevención y manejo de enfermedades cardiovasculares todavía sigue siendo inadecuada en nuestro entorno. Se observan deficiencias tanto en la prevención primaria, como en el screening y en el manejo de la hipertensión, control de lípidos y diabetes mellitus2,3.

La metodología de mejora de la calidad basada en la auditoria de historias clínicas (audit) y feed-back ya ha demostrado mejoras en la práctica clínica de los profesionales sanitarios, especialmente en la prescripción y utilización de pruebas diagnósticas4. Pero sería necesario profundizar en la investigación del efecto del audit y feed-back en combinación con otras intervenciones en la mejora de calidad de atención, especialmente en el control de los factores de riesgo cardiovascular. Tampoco es bien conocida la efectividad relativa y los costos asociados con la implementación de diferentes estrategias y pocos estudios han comparado diferentes intervenciones directamente3,5,6.

En la evaluación de los efectos de las intervenciones se valora con frecuencia los resultados en el proceso asistencial, pues los resultados finales en términos de disminución de morbimortalidad son demasiado costosos. Sin embargo la evaluación de resultados de salud intermedios, como es el control de los factores de riesgo cardiovascular o el descenso del riesgo cardiovascular estimado de los pacientes, puede ser una alternativa factible.

El proyecto ciclo-risk se inició en 1998 en dos centros de salud y se diseñó con el objetivo de valorar la efectividad de diferentes intervenciones de mejora de calidad (ciclos de mejora) a lo largo del tiempo, en el mejor control de los factores de riesgo y en el descenso de riesgo cardiovascular en personas hipertensas7-12.

El objetivo de este artículo es evaluar si una intervención combinada sobre los profesionales sanitarios de mejora de calidad, basada en ciclos de mejora, es más efectiva que la atención habitual en el mejor control de los factores de riesgo y la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos.

 

Sujetos y métodos

Diseño: Se realizó un estudio de mejora de calidad con un diseño cuasi-experimental o estudio de intervención sin asignación aleatoria. El estudio se desarrolló en 3 fases.

Primera fase: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en el que se recogió información de los pacientes hipertensos seleccionados desde que inician su control en los centros de salud y anualmente, hasta la evaluación previa a la intervención. La información registrada fue la calidad del proceso asistencial con las normas técnicas de la cartera de servicios de hipertensión arterial13, los factores de riesgo y riesgo cardiovascular con la escala de Framingham (Wilson, 1998)14.

Segunda fase: Se realizó durante 6 meses una intervención de mejora de calidad sobre los profesionales sanitarios (médicos/as y enfermeras/os) que constó de las siguientes actividades:

1. Sesiones grupales: 6 sesiones de educación grupal en las que se combinaba la transmisión de información con la participación de los implicados en el análisis y propuestas de mejora. El contenido de las sesiones grupales fue:

Retroalimentación o feedback de la información: presentación y análisis de los resultados de la evaluación inicial de las historias clínicas del grupo de intervención.

Análisis de las causas de los problemas detectados y recomendaciones concretas para la mejora de la calidad.

Guías clínicas: revisión de las recomendaciones de las principales guías clínicas del momento para el control y tratamiento de la hipertensión, así como de las enfermedades cardiovasculares en general, con elaboración de resúmenes operativos que facilitan su aplicación (Guía de Sociedad Española de Medicina de familia y comunitaria [SemFYC]15, Consenso Europeo de Prevención Cardiovascular16 y Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure USA17 y la World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hipertensión18). También se realizó un entrenamiento práctico en el manejo y la valoración de la escala de Framingham (Wilson)14.

Documentación: entrega de documentación de apoyo y recordatorios para facilitar la implementación de las actividades de mejora de calidad.

2. Sesiones con la unidad básica médico/enfermera: con cada unidad básica compuesta por un médico titular, un médico residente y una enfermera se ha realizado una sesión, cuyo contenido ha sido:

— Presentación y análisis de los resultados de la evaluación inicial de las historias clínicas de forma individual de cada unidad básica.

— Discusión y análisis de causas de los problemas detectados y recomendaciones concretas para la mejora de la calidad individual.

— Documentación: entrega de documentación de apoyo y recordatorios para facilitar la implementación de las actividades de mejora de calidad.

Tercera fase: Finalmente, se realizó una nueva evaluación al año de la intervención en la que se valoraron de nuevo los criterios de calidad del proceso (normas técnicas), los factores de riesgo y el riesgo cardiovascular de los hipertensos, es la valoración post-intervención.

Ámbito del estudio: La investigación se realizó en dos centros de atención primaria urbanos ubicados en el mismo edificio y de características y metodología de trabajo similares. Ambos tienen una plantilla mayoritariamente estable desde 1990, con médicos/as de familia y enfermeras, con médicos/as internos residentes de tercer año de medicina de familia y comunitaria. Los protocolos de control y seguimiento del paciente hipertenso fueron similares en ambos centros, así como las sesiones de formación continuada que se desarrollaron en conjunto, salvo las específicas de la intervención de mejora de calidad realizada.

Sujetos del estudio: Se seleccionó a personas entre 35 años y 70 años (pues el rango de edad de la escala de Framingham es de 35 a 74 y se preveían varios años de seguimiento) diagnosticados de hipertensión arterial y con seguimiento habitual en los centros de salud. Se excluyó a los que seguían el control de la hipertensión en otro dispositivo asistencial, los que tenían un seguimiento inferior a dos años en los centros de salud al inicio del estudio y los que no tenían visitas registradas en la historia clínica en el último año. En total se incluyó a 842 hipertensos de los cuales 535 (63,5%) eran mujeres.

El cálculo del tamaño muestral se estimó para detectar una diferencia de una unidad porcentual en el riesgo coronario, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,20 para un contraste bilateral con una desviación estándar de 5 y una estimación de pérdidas de seguimiento del 5%19. Se precisaban en total 823 sujetos, por lo que se consideró la inclusión de todas las personas hipertensas que cumplían los criterios descritos.

Variables y criterios de evaluación: La información de los pacientes seleccionados fue obtenida en esta fase, a través de la historia clínica en formato papel, ya que la informatización ha sido posterior, por cuatro evaluadores independientes entrenados previamente para ello.

Las variables medidas fueron edad, sexo, patología vascular asociada (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal), normas técnicas de hipertensión arterial de la cartera de servicios de atención primaria (Tabla 1)13 , con una puntuación entre 0 y 100 en cada norma dependiendo de los subcriterios cumplidos y una puntuación media final entre 0 y 100 puntos. También se valoró la presión arterial sistólica y diastólica, lípidos en sangre, tabaquismo, diabetes mellitus, función renal, hipertrofia ventricular izquierda (criterios de Cornell y Sokolof), índice de masa corporal, fármacos antihipertensivos prescritos y riesgo coronario absoluto y relativo utilizando la escala de Framingham (Wilson, 1998)14, que estima la probabilidad de evento coronario en 10 años. Considerando el riesgo relativo (RR) coronario como la razón entre el riesgo coronario absoluto de cada paciente y el riesgo de un paciente de la misma edad y sexo con riesgo coronario bajo20. Se consideró bajo riesgo de enfermedad coronaria cuando el individuo no era diabético ni fumador, la presión arterial sistólica estaba por debajo de 120 mmHg y la diastólica de 80 mmHg, el colesterol total estaba entre 160 y 199 mg/dl o el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) entre 100 y 129 mg/dl y el de alta densidad (cHDL) era superior a 45 mg/dl en varones y 55 mg/dl en mujeres20. Se consideró alto riesgo cuando el riesgo coronario absoluto era igual o mayor de 20%21. Se consideró la presión arterial controlada cuando los valores fueron inferiores a 140/90 mmHg22-24. Se consideró el LDL-Colesterol (LDL-C) controlado cuando cumplía los criterios del Third Report National Cholesterol Education Program (NCEP III)25. Es decir, si riesgo cardiovascular ≥ 20%, diabetes o equivalentes de riesgo: LDL-C 30 mg/g), según el European Guideline for Management of Arterial Hypertension.

Como criterios de evaluación de la efectividad de la intervención se utilizaron las normas técnicas y los cambios en los fármacos antihipertensivos prescritos como indicadores del proceso asistencial y los factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, lípidos, índice de masa corporal y tabaquismo), y el riesgo cardiovascular absoluto y relativo como indicadores de los resultados en salud (resultados intermedios). La efectividad de la intervención se valoró con los cambios entre pre y post intervención en el grupo de estudio y grupo control.

Análisis estadístico: En el análisis estadístico, además de la estimación de medias y proporciones, se utilizaron el test de la chi2 y el test de McNemar para el análisis de variables cualitativas independientes y emparejadas respectivamente. También se utilizó el test de la T de Student para datos independientes y apareados para el análisis de variables cuantitativas y cualitativas con 2 categorías y en medidas repetidas cuantitativas respectivamente. Para el contraste de hipótesis se fija un riesgo alfa de 0,05. Los paquetes estadísticos utilizados fueron el SPSS/PC+ (versión 14.0) y el programa CIA para la estimación de los intervalos de confianza.

 

Resultados

Inicialmente se seleccionó a 1.217 pacientes hipertensos en el rango de edad establecido. De ellos 375 (30,8%) fueron excluídos por las siguientes razones: seguimiento inferior a dos años en los centros de salud 225 (60%), sin visitas en el año previo a la evaluación basal 68 (18%), seguimiento principalmente en atención especializada 60 (16%) y por otras causas, principalmente por dificultad en la localización de los registros 22 (6%). Finalmente se incluyeron en el estudio 842 sujetos (figura 1).

La tabla 2 muestra las características basales de las personas incluidas en el estudio. Entre los dos grupos, intervención (n=480) y control (n=360), no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, sexo y prevalencia de condiciones clínicas. Las pérdidas de seguimiento fueron 37 (7%) en el grupo de estudio y 14 (4%) en el grupo control, sin diferencias significativas entre ambos.

 

 

Los cambios en los indicadores de proceso pueden observarse en la tabla 3. La media de la evaluación basal en ambos grupo fue similar (80 puntos, p=0,890). En la evaluación post intervención observamos un incremento en la media de normas técnicas en el grupo de estudio 84,7 puntos, mientras que el grupo control descendió a 79 puntos (p

Las normas con peor nivel de cumplimiento en la evaluación basal fueron la NT1:Clasificación, NT3:Exploración física, NT6:Consejo sobre hábitos saludables y NT7:Seguimiento en el año previo. El incremento medio en el grupo de estudio fue de 4,15 puntos, mientras que en el grupo control descendió 1,16 puntos (tabla 4). Combinando el incremento en el grupo de estudio y el incremento/descenso en el grupo control estimamos el efecto de la intervención que en este caso fue un incremento de 5,31 (IC95% 3,7-6,8) puntos. El incremento mas importante fue en la NT6: Consejo sobre hábitos 14,4 (IC95% 8,5-20,3) y NT7: Seguimiento en el año previo 10,3 (IC95%: 6,9-13,7)

Los cambios en los indicadores de resultados pueden observarse en la tabla 5. El descenso de la presión arterial sistólica y diastólica en el grupo de estudio después de la intervención de mejora de calidad fue de 2,68 mmHg y 2,96 mmHg respectivamente, sin apenas cambios en el grupo control. La proporción de personas hipertensas con presión arterial controlada (PA

Se observó un descenso del colesterol total, LDL-Colesterol y triglicéridos y un ascenso del HDL-Colesterol mayor en el grupo de intervención que en el control, sin alcanzar la significación estadística. Pero al conseguir después de la intervención un nivel medio más bajo de LDL-colesterol en el grupo de estudio que en el grupo control (p=0,007) el porcentaje de personas con control del LDL-Colesterol se incrementó más en el primer grupo (GI 13,9% a 40%; GC 17,5% a 32,8%) (p

El riesgo cardiovascular absoluto y relativo descendió en el grupo de estudio después de la intervención mientras que en el grupo control no hubo cambios. El efecto de la intervención logró un descenso del riesgo cardiovascular absoluto en 10 años de 2,07 (IC95%1,21-2,93) y de 0,25 (IC95% 0,14-0,35) en el riesgo cardiovascular relativo (tabla 5). El número de hipertensos con alto riesgo cardiovascular descendió de 29,98% a 25% en el grupo de estudio y se incrementó en el grupo control de 27,81% a 29,79%. El efecto de la intervención logró una reducción de 6,96 puntos porcentuales (IC95% 2,00-11,9) en el porcentaje de pacientes con alto riesgo cardiovascular (tabla 6).

Por último, el número medio de fármacos antihipertensivos prescritos se incrementó tanto en el grupo de estudio (de 1,25 a 1,41) como en el control (1,27 a 1,32), pero con aumento mayor estadísticamente significativo en el primero (tabla 5). También el numero de pacientes en tratamiento con combinación de fármacos antihipertensivos se incrementó en el grupo de estudio (32,99% a 42,47%) más que en el grupo control (35,06% a 35,84%) (ptabla 6).

 

Discusión

La media de los indicadores de la calidad del proceso en ambos grupos fue elevada en la evaluación basal, 80 puntos sobre 100, pero el nivel de cada criterio (norma técnica) no fue homogéneo entre ellos. Esto podría ser debido a las diferencias en la práctica clínica de cada médico de familia responsable de la atención a los pacientes hipertensos. En una investigación similar llevada a cabo por Sánchez y cols26 encuentran unos resultados muy similares, aunque ligeramente inferiores a los basales de nuestro estudio (77%). Deficiencias similares o incluso más acentuadas, aunque la metodología no es exactamente igual, se han hallado en un estudio realizado en nuestro país, en el que la exploración cardiopulmonar sólo se realizó al 35% de los hipertensos, el ECG no llegó al 50% y la analítica básica al 66%27. Fuera de nuestro entorno hay que destacar la auditoria llevada a cabo en Canadá utilizando los criterios de la Sociedad Canadiense de Hipertensión, donde la analítica se la habían realizado alrededor del 60%, el ECG no llegaba al 50% y el consejo sobre modificación de estilo de vida solo se realizó en el 25% de los pacientes28.

Después de realizada la intervención de mejora de calidad, se ha podido apreciar un mantenimiento del nivel medio del cumplimiento de las normas técnicas, con tendencia a decrecer en el grupo control. El grupo de intervención, por el contrario, experimentó una clara mejoría, tanto a nivel global (85%), como en todas las normas técnicas mínimas, especialmente en aquéllas en las que se detectaron mayores deficiencias, consejo sobre hábitos, seguimiento en el último año y también en la exploración física. Resultados similares obtienen en el Reino Unido Mashru M. y Lant A.29 en la mejora de calidad de la atención al paciente hipertenso después de una auditoria y una intervención educativa basada en la implementación de guías clínicas.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio y la concordancia con estudios similares, apoyan la efectividad de las intervenciones realizadas en la mejora de la calidad del proceso asistencial, sin poder determinar cuál de las intervenciones ha sido más influyente en este resultado.

El control de la presión arterial en la evaluación basal en ambos grupos (29% y 31%), fue similar al obtenido en el estudio Controlpres 2001 (28%)30 y al Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) en U.S.A.31, en el que el nivel de control (PA32 (38,8%). El incremento del número de fármacos y de combinaciones farmacológicas en el tratamiento de los pacientes hipertensos podría ser la explicación para esta mejora del nivel de control de la presión arterial igual que lo ocurrido en el estudio antes mencionado, así como en la implementación de guías clínicas con criterios más estrictos en los objetivos de control.

En ambos grupos, intervención y control, se logró una moderada reducción del nivel de colesterol total y LDL-Colesterol, que podría interpretarse por un cambio en el manejo del colesterol por los médicos de familia, con una práctica clínica mas agresiva, basada en las recomendaciones de las guías clínicas en las que plantean unos objetivos terapéuticos más exigentes en relación a los ensayos clínicos con estátinas25.

La estimación del riesgo cardiovascular se recomienda en la práctica totalidad de las guías de práctica clínica21-25,33-35, ante la necesidad de modular las intervenciones terapéuticas en función del riesgo cardiovascular estimado. En este estudio hemos utilizado el riesgo cardiovascular como un criterio global para evaluar la efectividad de la intervención realizada. El riesgo cardiovascular descendió 1,68 puntos en el grupo de estudio y se incrementó 0,39 en el grupo control. El efecto de la intervención fue un descenso de 2,07 puntos porcentuales en el riesgo cardiovascular. La mejora de este indicador clínico podría tener importantes efectos en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en los pacientes hipertensos analizados.

Lindholm et al.36 evalúan la efectividad en la reducción de los factores de riesgo principales y del riesgo cardiovascular de una intervención con seis sesiones de educación a los pacientes y encuentran que, aunque mejoran algunos factores de riesgo, el riesgo cardiovascular global no se modifica. También se comprueba que si los factores de riesgo no se hubiesen modificado el riesgo se elevaría sustancialmente. Sin embargo en el British Family Heart Study37 con una intervención realizada por enfermeras sobre familias para modificar estilos de vida se logró reducir el riesgo cardiovascular estimado en un 16% en el plazo de un año.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones, la primera de ellas es el tamaño de la muestra en términos de centros de salud, que sólo son dos, y equipos medico/enfermera que son 14, esto podría limitar la validez externa del estudio. El diseño cuasiexperimental tampoco le confiere la potencia de un ensayo clínico aleatorio. La proximidad geográfica podría originar cierta contaminación de resultados, pues aunque se han utilizado una serie de estrategias para evitarlo, no es posible garantizar su ausencia total. Si bien, es cierto que aunque haya podido haber cierta contaminación esta no ha sido la suficiente como para enmascarar los resultados de la intervención. Por estas razones para confirmar los resultados obtenidos habría que plantear un proyecto con mayor número y heterogeneicidad de centros y profesionales y con una aleatorización de la intervención. Por último, hay que tener en cuenta que por el diseño del estudio, las mejoras en las actividades realizadas se han medido a través del registro en las historias clínicas, no por las actividades realizadas y en general las intervenciones tienden a mejorar los registros.

En conclusión, la intervención de mejora de calidad basada en los ciclos de mejora ha mostrado ser efectiva en la mejora de los indicadores de proceso y algunos resultados intermedios de salud, como ha sido la reducción de la presión arterial y del riesgo cardiovascular absoluto y relativo. Estos resultados fueron alcanzados incrementando los fármacos antihipertensivos prescritos y las combinaciones farmacológicas utilizadas.

 

Agradecimientos

Queremos agradecer la colaboración de los médicos/as y enfermeras de los dos equipos de atención primaria participantes, por la autorización para la evaluación de su trabajo y la participación en las sesiones de la intervención de mejora de calidad.

 

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Dirección para correspondencia:
Luís García Ortiz
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