RESUMEN

Fundamentos:

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es considerada por la Organización Mundial de la Salud como la cuarta causa de muerte en el mundo. Dado su impacto en la Salud Pública supone una gran carga desde un punto de vista económico a nivel internacional, pese a ser una enfermedad evitable y tratable. De ahí que resulte conveniente el empleo de Guías de Práctica Clínica, las cuales son recomendaciones elaboradas sistemáticamente para ayudar a la toma de decisiones respecto a los cuidados de salud para la mejora de la calidad asistencial, debiendo estar sujetas a revisión y actualización, a fin de enriquecer su rigor metodológico. Actualmente existen numerosas Guías de Práctica Clínica para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, pero no tenemos evidencia suficiente para determinar su grado de calidad metodológica para ser utilizadas en la práctica clínica. Por tanto, nuestro objetivo fue evaluar la calidad de las Guías de Práctica Clínica en español para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica mediante el instrumento AGREE II.

Métodos:

Realizamos una búsqueda sistemática para localizar las Guías de Práctica Clínica para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica publicadas en español entre 2010-2017 y ejecutamos una evaluación de la calidad mediante el instrumento AGREE II.

Resultados:

Obtuvimos seis guías que cumplían los criterios de inclusión en el estudio y de la aplicación del instrumento AGREE II extrajimos el cumplimiento de los dominios en las distintas guías: Alcance y Objetivo (55,56-92,59%), Participación de los implicados (37,04-79,63%), Rigor en la elaboración (29,86-84,72%), Claridad en la presentación (90,74-100%), Aplicabilidad (5,56-63,89%) y Independencia editorial (5,56-94,44%).

Conclusiones:

Podemos decir que solo una de las guías obtuvo puntuación para clasificarla como Muy Buen Cumplimiento/Muy Alta puntuación; otras cuatro obtuvieron Buen Cumplimiento/Alta Puntuación; y, finalmente, la última Bajo Cumplimiento/Baja Puntuación.

Palabras Clave:
Guía de Práctica Clínica; Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; Evaluación y AGREE

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se define como un estado patológico caracterizado por una limitación al flujo aéreo no totalmente reversible. La limitación al flujo aéreo es habitualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones frente a partículas nocivas o gases¹1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2011/6..

En 2010 existían 210 millones de personas en el mundo con EPOC²2. Bousquet J, Kiley J, Bateman ED et al. Prioritised research agenda for prevention and control of chronic respiratory diseases. Eur Respir J. 2010;36:995-1001.. Siendo en la actualidad la cuarta causa de muerte en el mundo, si bien se estima que será la tercera en el año 2030³3. WHO. World health statistics 008. 2010. Disponible en http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf.
http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS... .

En 2007 el estudio español EPI-SCAN reveló que la tasa de prevalencia de EPOC en nuestro país ascendía a 10,2% (15,1% en hombres y 5,7% en mujeres) para la población de entre 40 y 80 años⁴4. Ancochea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, Rio FG, Miravitlles M, Muñoz L et al. Estudio EPI-SCAN: resumen del protocolo de un estudio para estimar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 años en España. Archivos de Bronconeumología. 2009;45(1),41-47..

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son documentos que, mediante un análisis en profundidad de la evidencia científica acerca de un problema clínico con relevancia para una población o institución específica, buscan la elaboración de recomendaciones desde diferentes enfoques (preventivo, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación)⁵5. Pardo R. Manual metodológico para la elaboración y adaptación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia 1ra ed. Bogotá: Universidad Nacional quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care. 2003; 12: 18-23., con el fin de optimizar la atención sanitaria a los pacientes⁶6. Steinberg E, Greenfield S, Mancher M, Wolman DM, Graham R. Clinical practice guidelines we can trust. National Academies Press; 2011..

Por su parte, el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud en cuya estrategia número 10 se promueve el fomento de la calidad a través de la eliminación de la variabilidad en la práctica profesional. No obstante, se observa que existe una gran variabilidad en cuanto al contenido y alcance de dichos documentos. Esto se debe a que muchas de estas GPC carecen de un rigor metodológico adecuado que garantice la calidad de la información analizada y de las recomendaciones elaboradas⁷7. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA. 1999;281:1900-5..

Para atajar este problema en 1998 se creó el grupo internacional de investigadores y elaboradores de guías, The AGREE collaboration (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation) cuyo objetivo principal era la creación de un instrumento con el cual se evaluase el desarrollo y el reporte de las GPC. La primera versión del instrumento AGREE, publicada en 2003, se consolidó como una herramienta útil y de fácil aplicación⁸8. AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care. 2003 Feb;12(1):18-23.. El instrumento AGREE original fue rediseñado en 2009 y, como resultado, se desarrolló la herramienta AGREE II cuyas principales características son⁹9. Brouwers M, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna S, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010. doi:10.1503/cmaj.090449.
https://doi.org/10.1503/cmaj.090449... :

Ya son varios los estudios que han utilizado AGREE II para evaluar la calidad de las GPC como fueron los trabajos de Parra-Anguita¹⁰10. Parra-Anguita L, Granero-Moya N, Pancorbo-Hidalgo PL. Calidad de las guías de práctica clínica españolas sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Rev Esp Salud Pública Internet. 2016 citado 2017 Sep 04; 90: e30005. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272016000100204&lng=es.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?scrip... , Uzeloto¹¹11. Uzeloto JS, et al. The quality of clinical practice guidelines for chronic respiratory diseases and thereliability of the AGREE II: an observational study. Physiotherapy. 2016. DOI: 10.1016/j.physio.2016.11.002.
https://doi.org/10.1016/j.physio.2016.11... , el cual ha incluido la EPOC, y Acevedo¹²12. Acevedo JC, Sardi JP; Gempeler A. Revisión sistemática de la literatura y evaluación metodológica de guías de manejo invasivo de dolor lumbar. Rev Soc Esp Dolor. 2016; 23(5): 243-255. DOI: 10.20986/resed.2016.3424/2016.
https://doi.org/10.20986/resed.2016.3424... .

El objetivo principal del presente estudio fue: evaluar y analizar la calidad de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en español para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Como objetivos secundarios nos propusimos: conocer qué GPC para la EPOC se publicaron en los últimos 7 años; desarrollar una comparativa entre las GPC en cuanto a su calidad; y organizar y jerarquizar las GPC en cuanto a su calidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda sistemática para localizar las GPC para la EPOC publicadas en español en los últimos 7 años (2010-2017) y se ejecutó una evaluación de la calidad mediante el instrumento AGREE II.

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos Medline, el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el índice de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), además de en webs de organismos e instituciones tales como: Guía de la salud del Sistema Nacional de Salud; Google académico; la Biblioteca Internacional de Guías (G-I-N); la base de datos de GPC mantenida por la Canadian Medical Association; y la red social científica ResearchGate.

El análisis de la calidad de las GPC se realizó utilizando el instrumento AGREE II, que es una herramienta que evalúa el rigor metodológico y la transparencia con la cual se elabora una guía. Consta de 23 ítems incluidos en 6 dominios de calidad. Cada ítem es calificado con valores que van de 1 (muy en desacuerdo) a 7 (muy de acuerdo). Los seis dominios que se describen son:

La recogida de datos fue realizada por los tres integrantes del grupo de trabajo y autores de este artículo, que de manera independiente revisaron cada una de las guías seleccionadas. Antes de dicha recogida de datos, los miembros del grupo llevaron a cabo un entrenamiento con la guía en sesiones presenciales, abordando y solventando por consenso las dudas surgidas en la evaluación de las guías.

Para la evaluación de la calidad metodológica también se siguieron las normas de utilización del manual del AGREE II (traducido al español por la Guía de la Salud del SNS)¹⁵15. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58. (Más actualización posterior).. Los pasos seguidos fueron:

Si bien la herramienta de AGREE II no tiene un punto de corte establecido para decidir si una guía es buena o no, el consenso de expertos sugiere que para ser considerada de buena calidad una guía debería tener un porcentaje mayor al 60-70%, por lo que el grupo decidió tomar como punto de corte un 60%¹⁹19. Hoz AM, Ávila MJ, Bohórquez AP, García J, Arenas AE, Vélez A, Jaramillo LE, Gómez-Restrepo C. Guías de práctica clínica en esquizofrenia: evaluación mediante AGREE II. Rev Colomb Psiquiatr. 2014;44 Supl 1:3-12 - DOI: 10.1016/j.rcp.2015.05.002.
https://doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.00... .

Los datos fueron tratados mediante Microsoft Excel (versión 15).

RESULTADOS

Se obtuvieron seis guías que cumplían los criterios de inclusión en el estudio, y que no han sido abordadas por autores anteriores, y sobre las que hemos aplicado el método de evaluación de la calidad AGREE II que se describe a continuación. Las seis guías aparecen a continuación: la Guía del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad español¹1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2011/6.; la de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica¹³13. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la Atención Primaria a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010.; la del Instituto Mexicano del Seguro Social¹⁴14. Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010.; la del Grupo de Trabajo de GesEPOC¹⁵15. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58. (Más actualización posterior).; la del Ministerio de Salud y Protección Social colombiano¹⁶16. Londoño D et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía nº 28. Colciencias. Bogotá; 2014.; y la del Ministerio de Salud argentino¹⁷17. Videla AJ et al. Guía de práctica clínica nacional de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Ministerio de Sanidad. Presidencia de la Nación. Buenos Aires; 2015.. Todas ellas especificadas en la tabla 1.

En primer lugar, podemos ver en la tabla 2 las valoraciones desglosadas por dominios de cada una de las guías, señalando el rango máximo individual que se puede puntuar en cada dominio, el rango puntuado por los evaluadores, la media de las puntuaciones asignadas y el sumatorio global de las puntuaciones de los 3. En segundo lugar, reflejadas en la tabla 3, aparece la media por dominios y del total de cada GPC. En tercer lugar, expuestas en la tabla 4, se refleja su media y desviación estándar expresada en porcentaje. En cuarto lugar, se aprecian representados en la figura 1 los siguientes datos:

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos nos sirven para categorizar y jerarquizar qué guías poseen una mayor calidad. La guía de Argentina es la única con Muy Buen Cumplimiento/Muy Alta puntuación; le siguen las del SNS, SEPAR, Colombia y México con Buen Cumplimiento/Alta Puntuación; y, finalmente, la de la GesEPOC con Bajo Cumplimiento/Baja Puntuación.

Actualmente existe una gran inconsistencia en cómo los “desarrolladores de guías clínicas” de todo el mundo clasifican la calidad de la evidencia disponible y la fuerza de las recomendaciones²⁰20. Pérsico D, Torres D. Niveles de evidencia y grados de recomendación: el sistema GRADE. Rev chil anest. 2014; 43(4)357-360., si bien la mayoría de investigadores están adoptando el sistema GRADE cuando preparan manuscritos sobre guías clínicas²⁰20. Pérsico D, Torres D. Niveles de evidencia y grados de recomendación: el sistema GRADE. Rev chil anest. 2014; 43(4)357-360.. Aunque el análisis del sistema GRADE²¹21. Sanabria AJ, Rigau D, Rotaeche R, Selva A, Marzo-Castillejo M y Alonso-Coello P. Sistema GRADE: metodología para la realización de recomendaciones para la práctica clínica. Atención Primaria. 2015; 47, 1, 48-55. no fue el objeto de este trabajo, parece razonable llegados a este punto una descripción del mismo.

De las seis guías consultadas en este trabajo, cuatro de ellas hacen mención expresa a la utilización de este sistema GRADE para avalar la calidad de la evidencia encontrada, así como el grado de sus recomendaciones. Las cuatro guías que utilizan GRADE son la Argentina, la del SNS, la de la SEPAR y la Colombiana. Por otra parte, la guía desarrollada por la GesEPOC y la Mexicana no aluden expresamente al método utilizado para alcanzar el grado de evidencia.

Parece razonable pensar que el uso del sistema GRADE es un buen mecanismo para salvaguardar la calidad de las guías dado que, si observamos los datos obtenidos en nuestra investigación, aquellos autores que determinan la evidencia con GRADE han obtenido una puntuación más alta tras la evaluación por AGREE II, tanto en el dominio del rigor en la investigación como en la puntuación global.

Por otra parte, tres de las guías estudiadas hacen mención al uso del método AGREE II y la aplicación de sus recomendaciones durante la elaboración de las guías. Estas son: la Argentina, la Colombiana y la SEPAR.

Por un lado, podemos deducir que los dominios más valorados han sido el 4 (claridad en la presentación) y el 1 (alcance y objetivo de la Guía), siendo también los que menor variación tienen con respecto a la media que coincide con el cuartil de Muy Buen Cumplimiento. Dichos resultados son similares a los obtenidos por Parra-Anguita¹⁰10. Parra-Anguita L, Granero-Moya N, Pancorbo-Hidalgo PL. Calidad de las guías de práctica clínica españolas sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Rev Esp Salud Pública Internet. 2016 citado 2017 Sep 04; 90: e30005. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272016000100204&lng=es.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?scrip... y Uzeloto¹¹11. Uzeloto JS, et al. The quality of clinical practice guidelines for chronic respiratory diseases and thereliability of the AGREE II: an observational study. Physiotherapy. 2016. DOI: 10.1016/j.physio.2016.11.002.
https://doi.org/10.1016/j.physio.2016.11... en cuanto a la valoración de los dominios 1 y 4. Si bien con Parra-Anguita¹⁰10. Parra-Anguita L, Granero-Moya N, Pancorbo-Hidalgo PL. Calidad de las guías de práctica clínica españolas sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Rev Esp Salud Pública Internet. 2016 citado 2017 Sep 04; 90: e30005. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272016000100204&lng=es.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?scrip... no coinciden los cuartiles, aunque sí la tendencia. Estas altas puntuaciones exponen el buen manejo percibido hacia el desarrollo de objetivos, la definición de la población diana, la claridad y la escasa o nula ambigüedad de las recomendaciones emitidas por las guías.

Por otro lado, reflejamos las bajas puntuaciones obtenidas en los dominios 5 (aplicación en la práctica) y 6 (independencia editorial) por la mayoría de las guías (a excepción de la argentina), que han obtenido una desviación superior al 20% e inferior al 30%, obteniendo de media puntuaciones coincidentes con el cuartil de Bajo Cumplimiento. La media y desviación del dominio 5 son semejantes a los resultados de Uzeloto¹¹11. Uzeloto JS, et al. The quality of clinical practice guidelines for chronic respiratory diseases and thereliability of the AGREE II: an observational study. Physiotherapy. 2016. DOI: 10.1016/j.physio.2016.11.002.
https://doi.org/10.1016/j.physio.2016.11... y Acevedo¹²12. Acevedo JC, Sardi JP; Gempeler A. Revisión sistemática de la literatura y evaluación metodológica de guías de manejo invasivo de dolor lumbar. Rev Soc Esp Dolor. 2016; 23(5): 243-255. DOI: 10.20986/resed.2016.3424/2016.
https://doi.org/10.20986/resed.2016.3424... (éste con media y, sobre todo, desviaciones superiores a los resultados de nuestro estudio). De nuevo, con los resultados de Parra-Anguita¹⁰10. Parra-Anguita L, Granero-Moya N, Pancorbo-Hidalgo PL. Calidad de las guías de práctica clínica españolas sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Rev Esp Salud Pública Internet. 2016 citado 2017 Sep 04; 90: e30005. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272016000100204&lng=es.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?scrip... no coinciden los cuartiles, aunque sí la tendencia; y ambos estando entre los 3 peor valorados. Se pone en evidencia que es necesario mejorar en los aspectos relacionados con la implementación en la práctica de las guías, la auditoría de las GPC, el conflicto de intereses entre profesionales y la independencia con las entidades que ayudan a financiar dichos trabajos.

Tras valorar los resultados obtenidos se observó que las mayores diferencias entre guías afectan, en mayor medida, a los aspectos metodológicos y, en menor grado, a la calidad de las recomendaciones que proporcionan.

Nos parece interesante mencionar que las dos guías con mayor puntuación en el dominio 5 (implementación), superior al doble, refieren haber utilizado en su desarrollo la herramienta Guideline Implementability Appraisal (GLIA) para la identificación de barreras intrínsecas de la GPC referentes a la implementación de las recomendaciones.

Las limitaciones que hemos encontrado en nuestro estudio radican en la dificultad de la obtención de las GPC por los métodos de búsqueda descritos en el material y método, así como la limitación que se ha hecho alrededor de la cuestión idiomática a causa del limitado número de evaluadores empleados en el estudio. Estos factores han dejado fuera de la evaluación otras guías como las empleadas por Uzeloto¹¹11. Uzeloto JS, et al. The quality of clinical practice guidelines for chronic respiratory diseases and thereliability of the AGREE II: an observational study. Physiotherapy. 2016. DOI: 10.1016/j.physio.2016.11.002.
https://doi.org/10.1016/j.physio.2016.11... .

Finalmente, queremos poner de manifiesto que no es nuestra intención menospreciar ni descalificar el uso de ninguna de las GPC evaluadas, sino poner de manifiesto aspectos de la elaboración de éstas que, a nuestro juicio y respaldados por la herramienta AGREE II, deberían corregirse para aumentar la calidad de éstas y colaborar en el desarrollo de estos instrumentos tan valiosos para los profesionales sanitarios.

BIBLIOGRAFÍA

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