Señora Directora:

Hemos leído con mucho interés el artículo escrito por Mármol-López et al en relación al rol de la enfermera en intervenciones sobre cronicidad¹1. Mármol-López MI, Miguel Montoya I, Montejano Lozoya R, Escribano Pérez A, Gea-Caballero V, Ruiz Hontangas A. Impacto de las intervenciones enfermeras en la atención a la cronicidad en España. Revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública. 2018;92. Es un hecho, tal y como señalan los autores, que desde las últimas dos décadas las enfermeras de atención primaria han asumido el liderazgo de los cuidados de la población, y se han convertido en una figura clave en los planes y estrategias de la atención a la cronicidad. Pero nos ha llamado la atención que, en este análisis de la efectividad de las mejores prácticas en la atención a los pacientes con enfermedad crónica, no se haya hecho mención a las intervenciones estructuradas en el Chronic Care Model (CCM), dirigidas al paciente con depresión en la atención primaria, ya que esta patología es considerada como una enfermedad crónica y discapacitante²2. Scott, J. Depression should be managed like a chronic disease. BMJ. 2006;332(75).

En un metaanálisis realizado con 37 estudios, que comparaba el abordaje de la depresión en la atención primaria empleando el CCM frente a la práctica habitual, los resultados demostraron una evidencia robusta de la efectividad de este modelo³3. Thota AB, Sipe TA, Byard GJ, Zometa CS, Hahn RA, McKnight-Eily LR, Chapman, DP, et al. Collaborative care to improve the management of depressive disorders: a community guide systematic review and meta-analysis. Am J Prev Med. 2012;42(5):525-538. Desde este planteamiento, en nuestro contexto sanitario en Tarragona se ha diseñado un programa para el abordaje de la depresión en la atención primaria de salud: el modelo INDI (Interventions for Depression Improvement), que incluye medidas clínicas, formativas y organizativas⁴4. Aragonès E, Caballero A, Piñol JL, López-Cortacans G, Badia W, Hernández JM, Casaus P. Assessment of an enhanced program for depression management in primary care: a cluster randomized controlled trial. The INDI project (Interventions for Depression Improvement). BMC public health. 2007;7(253). El modelo INDI es un programa estructurado en el CCM, cuyo objetivo principal es la mejora del manejo de la depresión en la atención primaria. Por ello, está diseñado como una herramienta fácilmente aplicable en nuestro sistema sanitario de salud pública. Las funciones de la enfermera incluyen la valoración y el plan de cuidados enfermeros, el soporte psicoeducativo al paciente con el objetivo de apoyar sus capacidades de automanejo, el seguimiento clínico proactivo y sistemático de los pacientes con depresión, así como la vigilancia y el fomento del cumplimiento terapéutico⁵5. Aragonès E, López-Cortacans G, Badia W, Hernández JM, Caballero A, Labad, A. Improving the role of nursing in the treatment of depression in primary care in Spain. Perspect Psychiatr Care. 2008;44(4):248-258.

Este nuevo programa asistencial tiene una eficacia similar a la reportada en la literatura científica sobre intervenciones similares. Así, las tasas de respuesta y de remisión de la depresión son entre un 15% y un 20% más altas en los pacientes atendidos, según el modelo INDI, desde los 3 meses y durante 1 año de seguimiento. Otro efecto a destacar es la disminución significativa de la idea suicida en pacientes deprimidos en el grupo de intervención respecto al grupo de control, que fue del 67% a los 12 meses del seguimiento6. Aragonès E, Piñol JLL, Caballero A, López-Cortacans G, Casaus P, Hernández JM, Badia W. Effectiveness of a multi-component programme for managing depression in primary care: a cluster randomized trial.The INDI project. J Affect Disord. 2012;142(1-3):297-305 ⁷7. Aragonès E, López-Cortacans G, Sánchez-Iriso E, Piñol JL, Caballero A, Salvador-Carulla L, Cabasés J. Cost-effectiveness analysis of a collaborative care programme for depression in primary care. J Affect Disord. 2014;159(13):85-93. También se ha realizado una evaluación económica en términos de coste-efectividad (efectos clínicos) y coste-utilidad (efectos en la funcionalidad y calidad de vida), desde el punto de vista del sistema sanitario (costes sanitarios) y desde el punto de vista de la sociedad (costes sanitarios más costes por pérdida de productividad). El programa INDI da lugar a mejores resultados de salud que el tratamiento habitual, tanto en términos de utilidad (QUALY) como en términos de eficacia clínica DLD (días libres de depresión)⁷7. Aragonès E, López-Cortacans G, Sánchez-Iriso E, Piñol JL, Caballero A, Salvador-Carulla L, Cabasés J. Cost-effectiveness analysis of a collaborative care programme for depression in primary care. J Affect Disord. 2014;159(13):85-93.

Finalmente, estamos de acuerdo con los autores en la necesidad de dotar a la enfermera de atención primaria de mayores responsabilidades asistenciales, para aumentar sus competencias. Por este motivo, es necesario que las enfermeras puedan acceder a la mejor formación acerca de los cuidados de salud y de su implantación, estando basados además en la mejor evidencia posible. Para ello, es necesario promover la investigación en unos cuidados de calidad que den respuesta, es decir, que sean efectivos, especialmente en los problemas de salud que requieren cuidados continuados, como es en el caso de las enfermedades crónicas.

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