RESUMEN

Fundamentos:

La cobertura vacunal antigripal en grupos de riesgo ha sido postulada como un indicador de la calidad asistencial. El objetivo de este estudio fue conocer dicha tasa de vacunación en esplenectomizados.

Sujetos y métodos:

Se realizó un estudio transversal que incluyó a los esplenectomizados del sector Zaragoza III entre enero de 2012 y diciembre de 2016. La identificación de los pacientes se realizó a través de la base de datos del Servicio de Archivos y Documentación Clínica del hospital del sector, utilizando el código 41.5 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (9ª edición). Las variables (sociodemográficas, quirúrgicas y el haber recibido información y consejo para vacunarse al ser atendido en la consulta hospitalaria de vacunas) fueron obtenidas revisando las historias de atención especializada y primaria. Se analizó la asociación con la vacunación en la campaña correspondiente a la fecha de la cirugía mediante un análisis bivariado y un modelo de regresión logística múltiple.

Resultados:

Fueron estudiados 81 pacientes. El 60,5% eran hombres, con una edad media de 56,3 años. Las neoplasias y las enfermedades hematológicas fueron los motivos más frecuentes de cirugía (64,2%). La tasa de vacunación fue del 58%. Recibir la recomendación de vacunación (OR=6,53; IC95%=1,88-22,69) y haber sido vacunado en la temporada anterior (OR=4,79; IC95%=1,48-15,57) se asociaron con la acción de vacunarse.

Conclusiones:

La cobertura se encuentra en una posición intermedia comparada con otros países. Se ha de mejorar la sistemática de derivación de estos pacientes a la consulta hospitalaria de vacunas, dado que la información facilitada en ella contribuye a obtener mejores resultados.

Palabras clave:
Cobertura de vacunación; Gripe; Esplenectomía

ABSTRACT

Background:

Influenza vaccination coverage in risk groups has been put forward as a healthcare quality indicator. Our objective was to determine the vaccination rate in splenectomized patients.

Methods:

We carried out a cross-sectional study that included splenectomized patients in the Zaragoza III Sector from January 2012 to December 2016. The patients were identified through the database of the Clinical Documentation and File Management Services of the Sector Hospital under code 41.5 of the ICD-9. The variables (sociodemographic and surgical variables, and having received information and advice regarding vaccination when they were admitted to the Immunization Unit) were obtained after a review of the patients’ records in the Specialized and Primary Care Services. The association with being vaccinated during the campaign corresponding to the surgery date was studied with bivariate analysis and multiple logistic regression model.

Results:

81 patients were analyzed; 60.5% were men, with an average age of 56.3 years. Neoplasms and hematological diseases were the most common motives for surgery (64.2%). The vaccination rate was 58%. Having been advised to vaccinate (OR=6.53; 95%CI=1.88-22.69) and having been vaccinated in the previous season (OR=4.79; 95%CI= 1.48-15.57) were associated with vaccination.

Conclusions:

The coverage rate ranks in an intermediate position when compared with other countries. It is necessary to improve the referral system of these patients to the Immunization Unit because the information obtained by this service leads to better results.

Key words:
Vaccination coverage; Influenza; Splenectomy

INTRODUCCIÓN

Las personas esplenectomizadas tienen un riesgo mayor de padecer complicaciones derivadas de la gripe¹1. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. La Gripe. (consultado 14-03-2019). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/gripe/gripe.htm.
https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfL... . La vacuna antigripal presenta una efectividad razonable para evitar la enfermedad y sus complicaciones¹1. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. La Gripe. (consultado 14-03-2019). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/gripe/gripe.htm.
https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfL... ^,22. Langley JM, Dodds L, Fell D, Langley GR. Pneumococcal and influenza immunization in asplenic persons: a retrospective population-based cohort study 1990-2002. BMC Infect Dis. 2010;10:219.. En particular, en los asplénicos disminuye su riesgo de morir en un 54%²2. Langley JM, Dodds L, Fell D, Langley GR. Pneumococcal and influenza immunization in asplenic persons: a retrospective population-based cohort study 1990-2002. BMC Infect Dis. 2010;10:219.. Por ello, diferentes organismos internacionales y nacionales recomiendan vacunarles anualmente¹1. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. La Gripe. (consultado 14-03-2019). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/gripe/gripe.htm.
https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfL... ^,33. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, Walter EB, Bresee JS, Fry AM, et al. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2017-18 Influenza Season. MMWR Recomm Rep. 2017;66:1-20.. Sin embargo, las coberturas en esplenectomizados son bajas, habiéndose descrito en países como Italia o Estados Unidos tasas del 2,8%⁴4. Di-Sabatino A, Lenti MV, Tinozzi FP, Lanave M, Aquino I, Klersy C, et al. Vaccination coverage and mortality after splenectomy: results from an Italian single-centre study. Intern Emerg Med. 2017;12:1139-1147. y del 55%⁵5. Kealey GP, Dhungel V, Wideroff MJ, Liao J, Choi K, Skeete DA, et al. Patient education and recall regarding postsplenectomy immunizations. J Surg Res 2015;199:580-585., respectivamente.

En nuestro país, donde la cobertura de vacunación antigripal en los grupos de riesgo ha sido postulada como un posible indicador de la calidad asistencial (en su dimensión de la efectividad clínica⁶6. La calidad de la atención sanitaria: indicadores de efectividad clínica. Sociedad Española de Calidad Asistencial; 2013.), las investigaciones sobre la vacunación en esplenectomizados han incluido solamente las vacunas frente a bacterias capsuladas⁷7. Molina-Salas Y, Romera-Guirado FJ, Pérez-Martín JJ, Peregrín-González MN, Góngora-Soria D. Perfil epidemiológico y cobertura vacunal en pacientes esplenectomizados en un área sanitaria de Murcia (1993-2012). Enferm Clin. 2018;28:375-381.^,88. Hernández-García I, Chaure-Pardos A, Aibar-Remón C. Evaluación de la efectividad de una intervención para mejorar las coberturas vacunales en pacientes esplenectomizados. Rev Esp Salud Pública. 2019;93:e1-e6.^,99. García-Esquinas E, Zuza-Santacilia I, Martínez-Mondéjar B. Documentación y adecuación de las vacunaciones en pacientes esplenectomizados. Med Clin (Barc). 2010;134:83-85.. El objetivo de este trabajo fue conocer la cobertura vacunal antigripal y sus factores asociados en tales pacientes.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se elaboró un estudio transversal desarro-llado en el Sector Sanitario Zaragoza III de Aragón, que incluye 22 centros de salud y el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (HCULB). En él se presta asistencia a unas 295.000 personas y se realizan unas 20 esplenectomías al año. En la consulta de vacunas para grupos vulnerables del Servicio de Medicina Preventiva del HCULB se administra el programa de vacunación frente a bacterias capsuladas (neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae)⁸8. Hernández-García I, Chaure-Pardos A, Aibar-Remón C. Evaluación de la efectividad de una intervención para mejorar las coberturas vacunales en pacientes esplenectomizados. Rev Esp Salud Pública. 2019;93:e1-e6., mientras que la vacuna antigripal trivalente inactivada, de la correspondiente campaña de vacunación, se administra cada año en atención primaria.

Se incluyeron a los esplenectomizados entre enero de 2012 y diciembre de 2016, dado que fue el tiempo estimado necesario para asegurar disponer de al menos 45 pacientes. Se consideró una precisión del 5%, un nivel de confianza del 95% y una proporción esperada del 3%⁴4. Di-Sabatino A, Lenti MV, Tinozzi FP, Lanave M, Aquino I, Klersy C, et al. Vaccination coverage and mortality after splenectomy: results from an Italian single-centre study. Intern Emerg Med. 2017;12:1139-1147.. Los criterios de inclusión utilizados fueron el residir en la provincia de Zaragoza y sobrevivir al menos hasta la finalización de la campaña de vacunación antigripal correspondiente a la fecha de la cirugía.

Los esplenectomizados fueron identificados mediante la base de datos del Servicio de Archivos y Documentación Clínica del HCULB, a través del código 41.5 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (9ª edición; CIE-9-MC). Para cada paciente, y tras revisar tanto su historia de atención especializada como de primaria, se obtuvo la siguiente información:

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se realizaron 96 esplenectomías. Cumplieron los criterios de selección 81 pacientes (el 60,5% eran hombres), con una edad media de 56,3 años. El 91,4% habían nacido en España y el 53,1% residían en la ciudad de Zaragoza (tabla 2). Ninguno era alérgico a los componentes de la vacuna. El 56,8% (46 de 81) presentaban al menos alguna otra indicación para recibir la vacuna antigripal, siendo la más frecuente el presentar una edad igual o mayor a 65 años (31 de 46). El 28,4% fue remitido a la consulta de vacunas del Servicio de Medicina Preventiva antes de finalizar la campaña de vacunación antigripal correspondiente a la fecha de la cirugía. A todos ellos se les informó y aconsejó para vacunarse anualmente contra la gripe en su centro de salud, constando tal recomendación en el informe sobre inmunización que quedaba disponible en la historia clínica informatizada del Servicio Aragonés de Salud.

Los principales motivos de la esplenectomía fueron las neoplasias (35,8%) y las enfermedades hematológicas (28,4%). El 74,1% de las mismas se realizaron de manera programada (tabla 2).

La cobertura vacunal antigripal fue del 58,0% (47 de 81), con un 63,3% en hombres y un 50% en mujeres. En concreto, el 82,6% (19 de 23) de los pacientes que recibieron información y consejo médico en la consulta hospitalaria de vacunas se vacunaron posteriormente. Todas se administraron en atención primaria. En el análisis bivariado, las variables que se asociaron significativamente con la administración de la vacuna fueron:

En el análisis multivariante, las variables que mantuvieron la significación estadística fueron recibir información y consejo sobre vacunarse por parte del facultativo del Servicio de Medicina Preventiva (OR=6,53; IC95%=1,88-22,69; p=0,003) y el antecedente de vacunación antigripal en la temporada anterior (OR=4,79; IC95%=1,48-15,57; p=0,009) (tabla 3).

DISCUSIÓN

Este trabajo es el primero que evalúa en nuestro país la cobertura de vacunación antigripal en esplenectomizados. La tasa vacunal conseguida (58%) se encuentra en una posición intermedia comparada con la descrita a nivel internacional por otros autores²2. Langley JM, Dodds L, Fell D, Langley GR. Pneumococcal and influenza immunization in asplenic persons: a retrospective population-based cohort study 1990-2002. BMC Infect Dis. 2010;10:219.^,44. Di-Sabatino A, Lenti MV, Tinozzi FP, Lanave M, Aquino I, Klersy C, et al. Vaccination coverage and mortality after splenectomy: results from an Italian single-centre study. Intern Emerg Med. 2017;12:1139-1147.^,55. Kealey GP, Dhungel V, Wideroff MJ, Liao J, Choi K, Skeete DA, et al. Patient education and recall regarding postsplenectomy immunizations. J Surg Res 2015;199:580-585.^,1010. Grace RF, Mednick RE, Neufeld EJ. Compliance with immunizations in splenectomized individuals with hereditary spherocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2009;52:865-867., la cual oscila entre un 2,8%⁴4. Di-Sabatino A, Lenti MV, Tinozzi FP, Lanave M, Aquino I, Klersy C, et al. Vaccination coverage and mortality after splenectomy: results from an Italian single-centre study. Intern Emerg Med. 2017;12:1139-1147. y un 87%¹⁰10. Grace RF, Mednick RE, Neufeld EJ. Compliance with immunizations in splenectomized individuals with hereditary spherocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2009;52:865-867., si bien la validez de la comparación con este último estudio puede estar limitada por el hecho de que se llevara a cabo específicamente en esplenectomizados con esferocitosis hereditaria¹⁰10. Grace RF, Mednick RE, Neufeld EJ. Compliance with immunizations in splenectomized individuals with hereditary spherocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2009;52:865-867.. Asimismo, dicha cobertura es similar o incluso mejor que la documentada en nuestro país en otros grupos objeto de vacunación antigripal, tales como las personas de 65 o más años (55,7%)¹¹11. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Coberturas de vacunación: datos estadísticos (consultado 29-06-2019): Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/s... , las embarazadas (29,4%)¹¹11. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Coberturas de vacunación: datos estadísticos (consultado 29-06-2019): Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/s... , el personal sanitario (31,1%)¹¹11. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Coberturas de vacunación: datos estadísticos (consultado 29-06-2019): Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/s... o los diabéticos (60,1%)¹²12. Jiménez-Trujillo I, Jiménez-García R, Hernández-Barrera V, López-de Andrés A, del Barrio-Fernández JL, Carrasco-Garrido P, et al. Cobertura y predictores de vacunación contra la gripe en adultos con diabetes en Madrid. Vacunas. 2008;9:102-107..

El porcentaje observado de no vacunados (42%) es relevante, teniendo en cuenta además que ningún paciente es alérgico a la vacuna y que más de la mitad presenta alguna otra indicación para vacunarse. Estos resultados podrían reflejar el desconocimiento de los pacientes, y de los profesionales sanitarios, sobre la importancia de recibir esta vacuna, aspecto que deberá ser evaluado en una investigación posterior. En cualquier caso, se hace preciso implementar alguna intervención de mejora, como sistematizar la derivación de estos pacientes a la consulta hospitalaria de vacunas pues, como se ha observado, la información y el consejo médico facilitado en dicha consulta contribuye a obtener coberturas de vacunación más altas. Asimismo, esto debería ser complementario a la recomendación de vacunación efectuada desde la atención primaria, donde se ha documentado cómo en otros grupos objeto de vacunación el consejo para vacunarse contra la gripe representa un método efectivo para incrementar la tasa de vacunación¹³13. Muñoz-Miralles R, Bonvehí-Nadeu S, Sant-Masoliver C, Martín-Gallego A, Llamazares-Robles MO, Mendioroz-Peña J. Efectividad del consejo breve en la vacunación contra la gripe. Estudio piloto en atención primaria. Vacunas. 2019;20:18-24..

Además, facilitar a los pacientes el acceso a la vacuna antigripal, ofreciéndoles su administración aprovechando que acuden a la consulta hospitalaria a recibir las vacunas inactivadas frente a bacterias capsuladas, constituye otra potencial medida de mejora a implementar y evaluar, habida cuenta que ambos tipos de vacunas pueden administrarse en la misma visita, sin que ello ocasione una disminución de la respuesta inmune ni un incremento de aparición de reacciones adversas¹⁴14. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015..

La asociación observada entre vacunarse y haber recibido la vacuna antigripal en el año anterior es congruente con lo publicado por otros autores en estudios realizados en profesionales sanitarios, en los que la vacunación previa se ha descrito como un importante factor predictivo de inmunización¹⁵15. Martínez-Baz I, Díaz-González J, Guevara M, Toledo D, Zabala A, Domínguez A, et al. Actitudes, percepciones y factores asociados a la vacunación antigripal en los profesionales de atención primaria de Navarra, 2011-2012. An Sist Sanit Navar. 2013;36:263-273.. Por su parte, las diferencias en las coberturas de vacunación según sexo (63,3% en hombres y 50% en mujeres), pese a no ser estadísticamente significativas, representan una brecha de género que concuerda con la reflejada en el Informe de Salud y Género en Andalucía de 2018. En él consta cómo en dicha comunidad autónoma los hombres se vacunan de gripe en mayor porcentaje que las mujeres, con independencia de su nivel educativo y del tamaño de su población de residencia, con brechas de género que alcanzan los 13,4 puntos porcentuales en personas de 80 y más años¹⁶16. Informe Salud y Género en Andalucía 2018. Sevilla: Consejería de Salud; 2018.. En este contexto, se hace preciso determinar en una próxima investigación qué factores condicionan la mencionada brecha de género en nuestros pacientes con la finalidad de subsanarla.

Entre las limitaciones de nuestro trabajo está el pequeño tamaño muestral utilizado que, pese a ser similar al de otros estudios (77¹⁰10. Grace RF, Mednick RE, Neufeld EJ. Compliance with immunizations in splenectomized individuals with hereditary spherocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2009;52:865-867. y 100⁵5. Kealey GP, Dhungel V, Wideroff MJ, Liao J, Choi K, Skeete DA, et al. Patient education and recall regarding postsplenectomy immunizations. J Surg Res 2015;199:580-585.), puede haber influido en la obtención de resultados pocos precisos y con intervalos de confianza amplios. Asimismo, pese a haberse realizado en un único sector sanitario, nuestro estudio aporta una sistemática de evaluación de la cobertura vacunal antigripal en estos pacientes factible de implementar en el resto de España. Es un hecho relevante dado que, hasta ahora, solo existen datos nacionales para cuatro grupos de personas objeto de vacunación: embarazadas, personas de 65 o más años, personas de entre 60 y 64 años y personal sanitario¹¹11. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Coberturas de vacunación: datos estadísticos (consultado 29-06-2019): Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/s... .

La cobertura vacunal contra la gripe detectada en esplenectomizados es mejorable. Conocer los factores asociados con los que se vacunan permite plantear estrategias específicas para incrementar la cobertura y, por tanto, conseguir que el mayor número posible de estos pacientes se beneficien de los efectos de la vacuna.

BIBLIOGRAFÍA

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