RESUMEN

Fundamentos:

La visualización de pornografía de tipo mainstream puede conllevar en algunas situaciones un perjuicio para la salud sexual y reproductiva de los/las adolescentes. Este consumo genera desigualdades de género al desvirtuar la imagen que se tiene sobre las mujeres. El objetivo de este estudio fue revisar la literatura existente acerca de los efectos que tiene el uso de pornografía mainstream, en la salud sexual y reproductiva en adolescentes y universitarios/as.

Métodos:

Se realizó una revisión de alcance para examinar la literatura existente acerca de los efectos en la salud sexual y reproductiva que tiene el uso de pornografía mainstream en adolescentes y universitarios/as. La revisión de alcance propuesta se llevó a cabo de acuerdo con la metodología del Joanna Briggs Institute (JBI).

Resultados:

Se identificaron 14 estudios donde se puso de manifiesto que el consumo de pornografía mainstream puede tener una repercusión a corto y largo plazo en la salud sexual de los/las adolescentes. La exposición de estos a un entorno de medios sexualizados estuvo asociada con creencias más fuertes de que las mujeres son objetos sexuales.

Conclusiones:

La visualización de pornografía influye en la salud sexual y reproductiva de los/las adolescentes. La distorsión sexual sobre las mujeres que provoca la visualización de material pornográfico de tipo dominante constituye un serio problema que puede incrementar la desigualdad de género. La pornografía mainstream debe abordarse en los programas de educación sexual en los colegios, así como en los diferentes estamentos de Salud Pública.

Palabras Clave:
Pornografía mainstream; Salud sexual y reproductiva; Comportamiento sexual; Adolescentes

ABSTRACT

Background:

The viewing of mainstream pornography can in some situations be detrimental to the sexual and reproductive health of adolescents. This consumption generates gender inequalities by distorting the image of women. The aim of this study was to review the existing literature on the effects of mainstream pornography use on sexual and reproductive health in adolescents and university students.

Methods:

A scoping review was conducted to examine the existing literature on the sexual and reproductive health effects of mainstream pornography use in adolescents and college students. The purpose of this review is to explore the evidence on this topic by assessing a wide range of articles and study designs. The proposed scoping review has been conducted in accordance with the Joanna Briggs Institute methodology (JBI).

Results:

We identified 14 studies showing that mainstream pornography consumption may have a short- and long-term impact on adolescent sexual health. Adolescent exposure to a sexualized media environment is associated with stronger beliefs that females are sexual objects.

Conclusions:

Pornography viewing influences adolescent sexual and reproductive health. The sexual misrepresentation of women caused by viewing mainstream pornographic material is a serious problem that can increase gender inequality. Mainstream pornography should be addressed in sexual education programs in schools, as well as in the different Public Health institutions.

Key words:
Mainstream pornography; Sexual and reproductive health; Sexual behavior; Adolescents

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de Salud (OMS) en su definición de "adolescencia" establece que es un periodo de preparación para la edad adulta durante el cual se producen varias experiencias de desarrollo de suma importancia. Entre estas experiencias se encuentran las primeras aproximaciones hacia su salud y educación sexual.

La definición y el concepto de salud sexual y reproductiva ha variado a lo largo del tiempo. Según la OMS, la salud sexual abarca el bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad, y no meramente la ausencia de enfermedad, disfunción o debilidad. Dentro de esta definición se añade que la salud sexual debe tener como requerimiento un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de coacción, discriminación y violencia¹1. World Health Organization. Defining sexual health: report of a technical consultation on sexual health. Geneva: World Health Organization; 2006. 2006..

En la definición de salud, por tanto, se menciona y se añade el ámbito de la sexualidad basándose en el derecho a que el individuo/a tenga una vida sexual libre, satisfactoria y segura. Este derecho engloba otros campos que abarcan el reconocimiento de las distintas opciones sexuales, así como la capacidad para decidir de una manera libre y responsable.

La protección de la salud sexual y reproductiva tiene una singular significación para las mujeres, para quienes el desarrollo de su sexualidad y las decisiones relacionadas con la procreación pueden afectar sus vidas en diferentes órdenes. Las relaciones igualitarias, basadas en el respeto, el consentimiento mutuo, la responsabilidad compartida de la conducta sexual y sus consecuencias, son aspectos esenciales para una buena salud sexual y reproductiva con perspectiva de género²2. Larrañaga I, Martín U, Bacigalupe A. Sexual and reproductive health and the economic crisis in Spain. SESPAS report 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.03.0070213-9111/
http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.... .

En consonancia a una disponibilidad de Internet aumentada y sin restricciones, el consumo de pornografía mainstream o "de corriente principal" (dominante) ha entrado a formar parte de la experiencia de muchos adolescentes de diferentes países³3. Peter J, Valkenburg PM. Adolescents and pornography: A review of 20 years of research. J Sex Res 53(4-5), 509-531. 2016.^,44. Peter J, Valkenburg P. El uso de material de Internet sexualmente explícito y sus antecedentes: una comparación longitudinal de adolescentes y adultos. Arch Sex Behav, 40 (5), 1015 - 1025 (Internet). 2011; Available from: doi: 10.1007/s10508-010-9644-x
https://doi.org/10.1007/s10508-010-9644-... . En el caso de España, en la última Encuesta Nacional de Salud de 2009, ya un 31,6% de los hombres encuestados en diferentes rangos de edades manifestaba que obtenía bastante satisfacción viendo contenido erótico o pornográfico⁵5. Encuesta salud sexual 2009 https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/EncuestaNacionaSaludSexual2009/resumenEjecutivoEncuestaSaludSexual_2009.pdf
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sn... .

La visualización de estos contenidos sexuales puede repercutir negativamente en determinados aspectos de la salud sexual. Una gran cantidad de investigaciones indica que el uso de pornografía está asociado con mayores prácticas sexuales inseguras y con tener más parejas sexuales⁶6. Morgan EM. Associations between young adults' use of sexually explicit materials and their sexual preferences, behaviors, and satisfaction. J Sex Res. 2011;48(6):520-30.^,77. Harkness EL, Mullan B, Blaszczynski A. Asociación entre el uso de pornografía y las conductas de riesgo sexual en consumidores adultos: una revisión sistemática. Cyberpsychol Behav Soc Netw 2015?; 18 59-71. 2015., así como con sexo sin condón entre hombres que tienen sexo con hombres⁸8. Schrimshaw EW, Antebi-Gruszka N, Downing MJ. Viewing of internet-based sexually explicit media as a risk factor for condomless anal sex among men who have sex with men in four U.S. Cities. Vol. 11, PLoS ONE. 2016.^,99. Wright PJ. Mass media effects on youth sexual behavior assessing the claim for causality. Ann Int Commun Assoc 35, 343-385 (Internet). 2011; Available from: https://doi.org/10.1080/23808985.2011.11679121.
https://doi.org/10.1080/23808985.2011.11... ^,1010. Wright PJ, Bae S. Pornography and male socialization. In Y. J. Wong, & S. R. Wester (Eds.). APA Handb men masculinities (pp 551-568) Washington, DC Am Psychol Assoc (Internet). 2016;(pp. 551-568). Available from: https://doi.org/10.1037/14594-025
https://doi.org/10.1037/14594-025... . Una encuesta llevada a cabo por Dwulit AD et al hace referencia a que la pornografía puede tener efectos adversos autopercibidos, siendo algunos de ellos: la necesidad de una estimulación más larga (12%), más estímulos sexuales (17,6%) para alcanzar el orgasmo y una disminución en la satisfacción sexual (24,5%)¹¹11. Dwulit AD, Rzymski P. Prevalence, patterns and self-perceived effects of pornography consumption in Polish university students: a cross-sectional study. J Environ Res public. 2019..

Dentro de estos efectos se describen reacciones como la disminución en la satisfacción sexual, la tendencia a adoptar conductas observadas en los guiones pornográficos (con desvirtuación de la imagen de la mujer¹²12. Knudsen SV, Löfgren-Mårtenson L, Månsson SA. Generación P? Aarhus, Dinamarca Aarhus Univ. 2007.), el aumento de conductas de riesgo relacionadas con la salud sexual y reproductiva (el no uso de preservativo)¹³13. Wingood GM, DiClemente RJ, Harrington K, Davies S, Hook EW, O KM. Exposure to X-rated movies and adolescents' sexual and contraceptive-related attitudes and behaviors. Pediatr 2001;107 1116-9 101542/peds10751116.2001.
https://doi.org/101542/peds10751116.2001... , el aumento en la probabilidad de cometer agresiones sexuales, la adicción a consumir material pornográfico⁹9. Wright PJ. Mass media effects on youth sexual behavior assessing the claim for causality. Ann Int Commun Assoc 35, 343-385 (Internet). 2011; Available from: https://doi.org/10.1080/23808985.2011.11679121.
https://doi.org/10.1080/23808985.2011.11... ^,1010. Wright PJ, Bae S. Pornography and male socialization. In Y. J. Wong, & S. R. Wester (Eds.). APA Handb men masculinities (pp 551-568) Washington, DC Am Psychol Assoc (Internet). 2016;(pp. 551-568). Available from: https://doi.org/10.1037/14594-025
https://doi.org/10.1037/14594-025... ^,1414. Flood M. The harms of pornography exposure among children and young people. Child Abus Rev 18, 384-400. 2010. e, incluso, la relación entre la visualización de pornografía y problemas de salud mental¹⁵15. Lim MSC, Carrotte ER, Hellard ME. El impacto de la pornografía en la violencia de género, la salud sexual y el bienestar: ¿qué sabemos? J Epidemiol Community Heal 2015; 70 (1) 3-5. 2015.. En un examen de los efectos de la pornografía en línea en adolescentes y jóvenes, Flood (2010)¹⁴14. Flood M. The harms of pornography exposure among children and young people. Child Abus Rev 18, 384-400. 2010. también puso de relieve el potencial que tiene la visualización de material sexualmente explícito para generar reacciones como el asco, la ira o el shock. Múltiples investigaciones han demostrado los daños potenciales asociados a la pornografía mainstream. También destacar que en algunos estudios se ha demostrado que el uso incontrolado de material pornográfico puede conllevar a graves problemas laborales, sociales y personales (Cooper y Griffin-Shelley, 2002)¹⁶16. Cooper A, Griffin-Shelley E. Introduction. The Internet: The next sexual revolution. In A. Cooper (Ed.),. Sex Internet A Guideb Clin (pp 1-19) New York, NY Brunner-Routledge. 2002..

Patrones de consumo de pornografía mainstream y efectos en la salud sexual de los/as adolescentes Debemos tener en cuenta que el consumo de material sexualmente explícito de corriente principal o mainstream es algo habitual en la sociedad actual. El consumo de pornografía es algo normalizado y común entre las personas. En un estudio llevado a cabo en el año 2016 por Regnerus et al alrededor del 16% de las mujeres y el 46% de los hombres informaron haber visto pornografía mainstream intencionalmente en su última semana¹⁷17. Regnerus M, Gordon D, Price J. Documenting pornography use in America: A comparative analysis of methodological approaches. J Sex Res 53, 873-881 (Internet). 2016; Available from: doi: 10.1080/00224499.2015.1096886
https://doi.org/10.1080/00224499.2015.10... . En otro estudio realizado en 2018, Solano et al refería que el 60% de las mujeres y el 91% de los hombres consumieron pornografía de corriente principal en el último mes¹⁸18. Solano I, Eaton NR, O'Leary KD. Pornography consumption, modality and function in a large Internet sample. J Sex Res 1-12 (Internet). 2018; Available from: doi: 10.1080/00224499.2018.1532488
https://doi.org/10.1080/00224499.2018.15... . El uso de pornografía dominante no se establece como un elemento de entretenimiento, ya que los/las adolescentes aprenden conductas sexuales y establecen una normalización sobre el sexo teniendo como referente la pornografía. Esta actividad no parece ser puramente recreativa: los/las jóvenes aprenden sobre el sexo viendo pornografía.

De hecho, un estudio encontró que los/las adolescentes identificaron la pornografía como su principal fuente de educación sobre sexo, más que los padres, los hermanos, los compañeros, las escuelas o los medios de comunicación no sexualmente explícitos¹⁹19. Rothman EF, Adhia A. Adolescent pornography use and dating violence among a sample of primarily Black and Hispanic, urban-residing, underage youth. Behav Sci 6, 1-11. 2015..

El objetivo de este estudio fue explorar los conocimientos sobre los efectos en salud sexual y reproductiva que podía tener el uso de pornografía mainstream en los/las adolescentes y su repercusión en la Salud Pública.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó una revisión de alcance (anexo I). La pregunta de investigación fue amplia, y la revisión se basó en analizar si el uso de pornografía mainstream provocaba algún tipo de efecto en la salud sexual y reproductiva, y si repercutía en la modificación del comportamiento psíquico y físico en el ámbito social y/o sexual entre los/las adolescentes y universitarios/as. Dicha pregunta abordaba los conceptos de Población, Concepto y Contexto (PCC) recomendados por el Instituto Joanna Briggs (JBI)²⁰20. https://wiki.joannabriggs.org/display/MANUAL/11.2.4+Inclusion+criteria
https://wiki.joannabriggs.org/display/MA... :

Población: La población a estudio fueron todos aquellos adolescentes y universitarios/as cuya edad estaba comprendida, según definición de la OMS, entre los 10 y los 19 años.

Concepto: Efectos de la pornografía mainstream y del material sexualmente explícito en la salud sexual reproductiva y en el comportamiento de los/las adolescentes en el ámbito social y sexual.

Contexto: Uso de material sexualmente explícito o pornográfico de corriente principal o mainstream por los/las adolescentes y universitarios/as en cualquier localización geográfica.

La revisión de alcance propuesta se llevó a cabo de acuerdo con la metodología del JBI²¹21. Aromataris E, Munn Z (Editores). Manual de revisión del Instituto Joanna Briggs (Internet). Adelaide: Joanna Briggs Institute 2017. Joanna Briggs Institute.⁾ y como apoyo adicional se siguió un marco metodológico de cinco etapas siguiendo criterios de Arksey H et al:

En un primer lugar, se realizó una búsqueda para la contextualización y puesta al día del tema a investigar en bases de datos como PubMed y recursos como ScienceDirect. Además de comprobar el escenario actual del tema investigado, también sirvió para identificar los descriptores DeCs y MeSH (Pornography/Erotic, Sexual Health, Adolescent) con los que se realizarían las posteriores búsquedas de publicaciones científicas. Se identificaron 1.635 referencias. Los registros adicionales identificados a través de búsqueda inversa sumaron 216. Finalmente, 14 estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron seleccionados para la extracción de datos (tabla 2). Para reducir la posibilidad de sesgo del revisor, dos autores (Óscar Román y Cristina Vaamonde) examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todos los registros identificados y verificaron su concordancia.

Se adaptaron los elementos de selección de artículos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) para hacer más visual el número de artículos seleccionados finalmente²³23. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis: la declaración PRISMA. PLoS Med 2009; 6 e1000097. 2009.⁾ (tabla 1).

Mediante la búsqueda en tres bases de datos internacionales (PubMed, Scopus y Cochrane Library), y dada la cierta novedad respecto a este tema, se decidió realizar esta revisión en un periodo de búsqueda abierto teniendo en cuenta todos los estudios que pudieran aportar información útil al objetivo, sin limitar el año de publicación en cualquier localización geográfica tanto en español como en inglés. Además, se aplicó el seguimiento de citas hacia atrás en los estudios elegibles para identificar fuentes de información adicionales y búsqueda de literatura inédita/gris en GreyLit.org y OpenGrey, pero no se obtuvieron resultados (tabla 1).

Como ayuda para la selección de artículos y gestión de estos se utilizó la herramienta https://rayyan.qcri.org/.

Gráficos de datos y extracción de datos. Los datos fueron extraídos de cada publicación por dos revisores (Óscar Román y Cristina Vaamonde) utilizando una hoja de datos estructurada, desarrollada específicamente por los autores siguiendo las recomendaciones para extracción de datos del JBI²¹21. Aromataris E, Munn Z (Editores). Manual de revisión del Instituto Joanna Briggs (Internet). Adelaide: Joanna Briggs Institute 2017. Joanna Briggs Institute.. Se extrajo la siguiente información de cada estudio incluido:

RESULTADOS

De los catorce estudios identificados comprobamos que la edad media de los/las participantes fue de 17,65 años. En seis de dichos estudios la recogida de datos fue a través de cuestionarios, que en algunos casos fueron anónimos. En cuatro de los estudios seleccionados el diseño fue un estudio longitudinal, y en otros cuatro estudios el método de diseño elegido fue un diseño transversal. El resto de los estudios incluidos presentaban un diseño variado.

Respecto al tamaño de la muestra comprobamos que varió de 23 a 6.463 participantes. La mayoría de los estudios (n=14) incluyeron jóvenes y/o universitarios/as de ambos sexos(⁸8. Schrimshaw EW, Antebi-Gruszka N, Downing MJ. Viewing of internet-based sexually explicit media as a risk factor for condomless anal sex among men who have sex with men in four U.S. Cities. Vol. 11, PLoS ONE. 2016.^,2121. Aromataris E, Munn Z (Editores). Manual de revisión del Instituto Joanna Briggs (Internet). Adelaide: Joanna Briggs Institute 2017. Joanna Briggs Institute.^,3232. Ballester-Arnal R, Castro Calvo J, Gil-Llario MD, Gil-Julia B. Cybersex Addiction: A Study on Spanish College Students. J Sex Marital Ther. 2016.^,3737. Luder MT, Pittet I, Berchtold A, Akre C, Michaud PA, Surís JC. Associations between online pornography and sexual behavior among adolescents: Myth or reality? Arch Sex Behav 2011; 401027-35. 2011.^,3838. Peter J, Valkenburg P. Adolescents' exposure to sexually explicit internet material, sexual uncertainty, and attitudes toward uncommitted sexual exploration. Commun Res 35 (5), 579-601. 2008.^,3939. Willoughby BJ, Carroll JS, Nelson LJ, Padilla-Walker LM. Associations between relational sexual behaviour, pornography use, and pornography acceptance among US college students. Cult Heal Sex 2014; 161052-69. 2014.^,4040. Haggstrom-Nordin E, Hanson U, Tydén T. Associations between pornography consumption and sexual practices among adolescents in Sweden. Int J STD AIDS 2005; 16102-7. 2005.^,4141. Ballester-Arnal R, Castro-Calvo J, Gil-Llario MD, Giménez-García C. Relationship status as an influence on cybersex activity: cybersex, youth, and steady partner. J Sex Marital Ther 2014; 40(5) 444-456. 2016.^,4242. Braithwaite SR, Givens A, Brown J, Fincham F. Is pornography consumption associated with condom use and intoxication during hookups? Cult Heal Sex 2015; 17(10) 1155-73. 2015.^,4343. Rissel C, Richters J, de Visser RO, McKee A, Yeung A, Caruana T. A profile of pornography users in Australia: Findings from the second Australian study of health and relationships. J Sex Res 2017; 54227-40. 2017.^,4444. Luijkx R, Halman L, Sieben I, Brislinger E, Quandt M. European Values in Numbers. Leiden: Brill; 2016. 2016.^,4545. Hodzic A, Stulhofer A. Embryo. teddy bear-centaur and the constitution: Mobilizations against "gender ideology" and sexual permissiveness in Croatia In: Kuhar R, Paternotte D, editors. Anti-Gender Campaign Eur Mobilizing against Equal London, UK Rowman Littlefield; 2017. pp 59-78. 2017.^,4646. Smith M. Youth Viewing Sexually Explicit Material Online: Addressing the Elephant on the Screen. Sex Res Soc Policy 2013;10(1)62-75. 2013.). En uno de los estudios la muestra estuvo compuesta solo por hombres²⁴24. Jan Snagowski. Symptoms of cybersex addiction can be linked to both approaching and avoiding pornographic stimuli: results from an analog sample of regular cybersex users. Matthias Brand Psychol 2015; 6 653 Publ online 2015 May 22. 2015.. La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en entornos académicos(⁸8. Schrimshaw EW, Antebi-Gruszka N, Downing MJ. Viewing of internet-based sexually explicit media as a risk factor for condomless anal sex among men who have sex with men in four U.S. Cities. Vol. 11, PLoS ONE. 2016.^,2121. Aromataris E, Munn Z (Editores). Manual de revisión del Instituto Joanna Briggs (Internet). Adelaide: Joanna Briggs Institute 2017. Joanna Briggs Institute.^,3737. Luder MT, Pittet I, Berchtold A, Akre C, Michaud PA, Surís JC. Associations between online pornography and sexual behavior among adolescents: Myth or reality? Arch Sex Behav 2011; 401027-35. 2011.^,3838. Peter J, Valkenburg P. Adolescents' exposure to sexually explicit internet material, sexual uncertainty, and attitudes toward uncommitted sexual exploration. Commun Res 35 (5), 579-601. 2008.^,3939. Willoughby BJ, Carroll JS, Nelson LJ, Padilla-Walker LM. Associations between relational sexual behaviour, pornography use, and pornography acceptance among US college students. Cult Heal Sex 2014; 161052-69. 2014.^,4040. Haggstrom-Nordin E, Hanson U, Tydén T. Associations between pornography consumption and sexual practices among adolescents in Sweden. Int J STD AIDS 2005; 16102-7. 2005.^,4141. Ballester-Arnal R, Castro-Calvo J, Gil-Llario MD, Giménez-García C. Relationship status as an influence on cybersex activity: cybersex, youth, and steady partner. J Sex Marital Ther 2014; 40(5) 444-456. 2016.^,4242. Braithwaite SR, Givens A, Brown J, Fincham F. Is pornography consumption associated with condom use and intoxication during hookups? Cult Heal Sex 2015; 17(10) 1155-73. 2015.^,4444. Luijkx R, Halman L, Sieben I, Brislinger E, Quandt M. European Values in Numbers. Leiden: Brill; 2016. 2016.^,4545. Hodzic A, Stulhofer A. Embryo. teddy bear-centaur and the constitution: Mobilizations against "gender ideology" and sexual permissiveness in Croatia In: Kuhar R, Paternotte D, editors. Anti-Gender Campaign Eur Mobilizing against Equal London, UK Rowman Littlefield; 2017. pp 59-78. 2017.^,4646. Smith M. Youth Viewing Sexually Explicit Material Online: Addressing the Elephant on the Screen. Sex Res Soc Policy 2013;10(1)62-75. 2013.), mientras que dos de ellos se llevaron a cabo en centros hospitalarios¹⁹19. Rothman EF, Adhia A. Adolescent pornography use and dating violence among a sample of primarily Black and Hispanic, urban-residing, underage youth. Behav Sci 6, 1-11. 2015.^,3131. Rothman EF, Kaczmarsky C, Burke N, Jansen E, Baughman A. "Without Porn... I Wouldn't Know Half the Things I Know Now": A Qualitative Study of Pornography Use Among a Sample of Urban, Low-Income, Black and Hispanic Youth. J Sex Res 2015;52(7)736-746. 2015..

Efectos que tiene la visualización de pornografía mainstream o de corriente principal sobre la salud sexual y reproductiva de los/las adolescente. En prácticamente la mayoría de los estudios seleccionados se puso de manifiesto que el consumo de pornografía mainstream podía tener una repercusión a corto y/o largo plazo en la salud sexual de los/las adolescentes que la consumían. En la cohorte realizada por Wen-Hsu Lin et al²⁶26. Wen-Hsu Lin, Chia-Hua Liu, Chin-Chun Yi. Exposure to sexually explicit media in early adolescence is related to risky sexual behavior in emerging adulthood. One 2020; 15(4) e0230242 Publ online 2020 Apr 10. 2020. se relacionaba la exposición sexual explícita a los medios en la adolescencia temprana con tres comportamientos sexuales de riesgo: debut sexual temprano, sexo inseguro y multitud de parejas sexuales. En el estudio de Rothman EF et al³¹31. Rothman EF, Kaczmarsky C, Burke N, Jansen E, Baughman A. "Without Porn... I Wouldn't Know Half the Things I Know Now": A Qualitative Study of Pornography Use Among a Sample of Urban, Low-Income, Black and Hispanic Youth. J Sex Res 2015;52(7)736-746. 2015., llevado a cabo en EEUU, los/las adolescentes estaban aprendiendo a tener relaciones sexuales a partir de la pornografía e imitando actos sexuales que veían en ella, en algunos casos con efectos adversos. Cómo afectaba a la calidad de la vida sexual de los/as universitarios/as también fue evaluado en algunos estudios como el de Dwulit AD et al¹¹11. Dwulit AD, Rzymski P. Prevalence, patterns and self-perceived effects of pornography consumption in Polish university students: a cross-sectional study. J Environ Res public. 2019., donde indicaba que tras la visualización de pornografía había más probabilidad de necesitar una estimulación más prolongada y más estímulos sexuales necesarios para alcanzar el orgasmo.

Respecto a la edad de visualización de pornografía o material sexualmente explícito, la edad de inicio de consumo también es un dato importante. Según el estudio de Dwulit AD et al¹¹11. Dwulit AD, Rzymski P. Prevalence, patterns and self-perceived effects of pornography consumption in Polish university students: a cross-sectional study. J Environ Res public. 2019., la edad temprana de la primera exposición (≤12 años) estaba significativamente asociada con varios resultados negativos autopercibidos sobre el uso de la pornografía que se manifestaban durante la edad de los/as estudiantes universitarios/as (18-26 años). Dichos efectos adversos autopercibidos eran: la necesidad de una estimulación más larga, más estímulos sexuales para alcanzar el orgasmo y una disminución en la satisfacción sexual.

La pornografía a menudo promueve expectativas sexuales poco realistas, objetivación sexual y roles de género estereotipados. En un estudio australiano de Lim MSC et al³⁵35. Lim MSC, Agius PA, Carrotte ER, Vella AM, Hellard MH. Uso de pornografía por parte de jóvenes australianos y asociaciones con conductas de riesgo sexual. Aust New Zeal J Public Heal 41 438-443 (Internet). 2008; Available from: https://doi.org/10.1177/0093650208321754
https://doi.org/10.1177/0093650208321754... se examinaron las asociaciones entre la frecuencia y la edad del primer uso de pornografía de tipo dominante y el comportamiento sexual, la salud mental y otras características entre los/las adolescentes.

Frecuencia de uso de material sexualmente explícito y pornografía mainstream entre los/las adolescentes. En prácticamente todos los estudios incluidos en esta revisión de alcance se puso de manifiesto que el uso de pornografía o material sexualmente explícito de tipo dominante era común en la mayoría de los/las jóvenes, adolescentes o estudiantes universitarios/as, principalmente en el caso de los hombres. En algunos estudios, el total de la muestra en el caso de los hombres (100%) y un 82% de mujeres habían visualizado pornografía de corriente principal en la última semana³⁵35. Lim MSC, Agius PA, Carrotte ER, Vella AM, Hellard MH. Uso de pornografía por parte de jóvenes australianos y asociaciones con conductas de riesgo sexual. Aust New Zeal J Public Heal 41 438-443 (Internet). 2008; Available from: https://doi.org/10.1177/0093650208321754
https://doi.org/10.1177/0093650208321754... .

Violencia de género y distorsión de la sexualidad tras visualización de contenido con material sexualmente explícito de tipo dominante En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Boston (EE.UU.), Rothman EF³¹31. Rothman EF, Kaczmarsky C, Burke N, Jansen E, Baughman A. "Without Porn... I Wouldn't Know Half the Things I Know Now": A Qualitative Study of Pornography Use Among a Sample of Urban, Low-Income, Black and Hispanic Youth. J Sex Res 2015;52(7)736-746. 2015. concluía que de una muestra de setenta y dos participantes el 69% había experimentado al menos un caso de abuso físico o sexual durante el último año (n=50). Las víctimas que sufrieron violencia física o sexual vieron pornografía de tipo dominante con más frecuencia que sus homólogos no victimizados. Cabe destacar que la visualización de este material por las víctimas, en muchos casos, fue por instigación de sus propias parejas.

Peter J et al³⁰30. Peter J, Valkenburg P. Adolescents' Exposure to a Sexualized Media Environment and Their Notions of Women as Sex Objects. Sex Roles 56, 381-395. 2007., en su estudio realizado en Holanda, investigó si la exposición de los/las adolescentes a un entorno de medios sexualizados estaba asociada con creencias más fuertes de que las mujeres son objetos sexuales. Según sus resultados, la exposición a películas de sexo explícito de tipo dominante en Internet estaba significativamente relacionada con la noción de que las mujeres son objetos sexuales.

Otras repercusiones del uso de pornografía mainstream. El uso de la pornografía mainstream tiene efectos negativos en la calidad de las relaciones de pareja, en la salud mental y el rendimiento sexual de los/las adolescentes, así como efectos negativos en el desarrollo psicosocial en la infancia y la adolescencia.

La disminución de la satisfacción sexual y la calidad de la relación romántica¹¹11. Dwulit AD, Rzymski P. Prevalence, patterns and self-perceived effects of pornography consumption in Polish university students: a cross-sectional study. J Environ Res public. 2019.^,3434. Pizzol D, Bertoldo A, Foresta C. Adolescents and web porn: a new era of sexuality. Int J Adolesc Med Heal 28(2), 169-173. 2016. también fue descrita por parte de algunos consumidores/as habituales. En el estudio de Damiano Pizzol et al³⁴34. Pizzol D, Bertoldo A, Foresta C. Adolescents and web porn: a new era of sexuality. Int J Adolesc Med Heal 28(2), 169-173. 2016., en una muestra de 1.565 personas un 10% informaron que usar contenido pornográfico mainstream reducía el interés sexual hacia posibles parejas de la vida real, y un 9,1% referían algún tipo de adicción. Además, el 19% de los consumidores hombres de pornografía mainstream indicaban en general una respuesta sexual anormal, mientras que el porcentaje aumentó al 25,1% entre los consumidores habituales³⁴34. Pizzol D, Bertoldo A, Foresta C. Adolescents and web porn: a new era of sexuality. Int J Adolesc Med Heal 28(2), 169-173. 2016..

El comportamiento de los/las adolescentes podía modificarse y verse asociado por la pornografía de tipo dominante, según un estudio de Doornwaard SM et al²⁸28. Doornwaard SM, van den Eijnden RJJM, Baams L, Vanwesenbeeck I, ter Bogt TFM. Lower Psychological Well-Being and Excessive Sexual Interest Predict Symptoms of Compulsive Use of Sexually Explicit Internet Material Among Adolescent Boys. J Youth Adolesc 2016;45(1)73-84. 2016.. Los niveles más altos de impulsividad e interés sexual excesivo, así como los niveles más bajos de autoestima global, estaban asociados con puntuaciones más altas en los síntomas de uso compulsivo de material sexualmente explícito de corriente principal por parte de los adolescentes varones. También, tras seis meses hubo niveles más altos de depresión, así como niveles más bajos de autoestima global. Este hecho fue corroborado por algunos estudios más, como es el caso de estudio trasversal llevado a cabo por Dwulit AD et al¹¹11. Dwulit AD, Rzymski P. Prevalence, patterns and self-perceived effects of pornography consumption in Polish university students: a cross-sectional study. J Environ Res public. 2019., donde mostraba que el uso de pornografía dominante podía tener un efecto negativo en la calidad de las relaciones sociales (58,7%), la salud mental (63,9%) y el rendimiento sexual (67,7%), así como afectar negativamente al desarrollo psicosocial en la infancia y la adolescencia (78,1%). En otro estudio de Lim MSC et al³⁵35. Lim MSC, Agius PA, Carrotte ER, Vella AM, Hellard MH. Uso de pornografía por parte de jóvenes australianos y asociaciones con conductas de riesgo sexual. Aust New Zeal J Public Heal 41 438-443 (Internet). 2008; Available from: https://doi.org/10.1177/0093650208321754
https://doi.org/10.1177/0093650208321754... , dicho consumo se asoció a resultados potencialmente dañinos, como problemas de salud mental, relaciones sexuales a una edad más temprana y relaciones sexuales de riesgo. Otro aporte manifestó que el análisis multivariado sobre el uso de sustancias mostró que los estudiantes que bebían alcohol a veces mostraron una asociación significativa con la visualización de material sexualmente explícito, respecto a los estudiantes que nunca bebían alcohol (Habesha T et al²⁹29. Habesha T, Aderaw Z, Lakew S. Assessment of exposure to sexually explicit materials and factors associated with exposure among preparatory school youths in Hawassa City, Southern Ethiopia: a cross-sectional institution based survey. Reprod Heal 2015;1286 Publ 2015 Sep 14. 2015.).

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión demuestran que ver pornografía es común y frecuente entre los/las adolescentes y, en algunos casos, desde una edad temprana(¹⁰10. Wright PJ, Bae S. Pornography and male socialization. In Y. J. Wong, & S. R. Wester (Eds.). APA Handb men masculinities (pp 551-568) Washington, DC Am Psychol Assoc (Internet). 2016;(pp. 551-568). Available from: https://doi.org/10.1037/14594-025
https://doi.org/10.1037/14594-025... ^,1111. Dwulit AD, Rzymski P. Prevalence, patterns and self-perceived effects of pornography consumption in Polish university students: a cross-sectional study. J Environ Res public. 2019.^,1515. Lim MSC, Carrotte ER, Hellard ME. El impacto de la pornografía en la violencia de género, la salud sexual y el bienestar: ¿qué sabemos? J Epidemiol Community Heal 2015; 70 (1) 3-5. 2015.^,1818. Solano I, Eaton NR, O'Leary KD. Pornography consumption, modality and function in a large Internet sample. J Sex Res 1-12 (Internet). 2018; Available from: doi: 10.1080/00224499.2018.1532488
https://doi.org/10.1080/00224499.2018.15... ^,1919. Rothman EF, Adhia A. Adolescent pornography use and dating violence among a sample of primarily Black and Hispanic, urban-residing, underage youth. Behav Sci 6, 1-11. 2015.^,2727. Van Oosten JM. Sexually Explicit Internet Material and Adolescents' Sexual Uncertainty: The Role of Disposition-Content Congruency. Arch Sex Behav 2016 May;45(4)1011-22. 2016.^,3131. Rothman EF, Kaczmarsky C, Burke N, Jansen E, Baughman A. "Without Porn... I Wouldn't Know Half the Things I Know Now": A Qualitative Study of Pornography Use Among a Sample of Urban, Low-Income, Black and Hispanic Youth. J Sex Res 2015;52(7)736-746. 2015.^,3232. Ballester-Arnal R, Castro Calvo J, Gil-Llario MD, Gil-Julia B. Cybersex Addiction: A Study on Spanish College Students. J Sex Marital Ther. 2016.^,3434. Pizzol D, Bertoldo A, Foresta C. Adolescents and web porn: a new era of sexuality. Int J Adolesc Med Heal 28(2), 169-173. 2016.^,3636. Vella AM , Agius PA, Bowring AL, Hellard ME, Lim MSC. Edad temprana al primer sexo: Asociaciones con la salud sexual y factores sociodemográficos entre una muestra de jóvenes asistentes al festival de música en Melbourne. Salud sexo 2014; 11 359 - 65. 2014.

37. Luder MT, Pittet I, Berchtold A, Akre C, Michaud PA, Surís JC. Associations between online pornography and sexual behavior among adolescents: Myth or reality? Arch Sex Behav 2011; 401027-35. 2011.

38. Peter J, Valkenburg P. Adolescents' exposure to sexually explicit internet material, sexual uncertainty, and attitudes toward uncommitted sexual exploration. Commun Res 35 (5), 579-601. 2008.

39. Willoughby BJ, Carroll JS, Nelson LJ, Padilla-Walker LM. Associations between relational sexual behaviour, pornography use, and pornography acceptance among US college students. Cult Heal Sex 2014; 161052-69. 2014.

40. Haggstrom-Nordin E, Hanson U, Tydén T. Associations between pornography consumption and sexual practices among adolescents in Sweden. Int J STD AIDS 2005; 16102-7. 2005.^-4141. Ballester-Arnal R, Castro-Calvo J, Gil-Llario MD, Giménez-García C. Relationship status as an influence on cybersex activity: cybersex, youth, and steady partner. J Sex Marital Ther 2014; 40(5) 444-456. 2016.).

En la mayoría de los estudios consultados se evidencia que el consumo de pornografía puede tener una repercusión a corto y/o largo plazo en la salud sexual y reproductiva de los/las adolescentes que la consumen. En una revisión sistemática de estudios en adultos se encontraron vínculos entre el consumo de pornografía y las prácticas sexuales inseguras, así como la posibilidad de tener un mayor número de parejas sexuales y los riesgos que ello puede conllevar⁷7. Harkness EL, Mullan B, Blaszczynski A. Asociación entre el uso de pornografía y las conductas de riesgo sexual en consumidores adultos: una revisión sistemática. Cyberpsychol Behav Soc Netw 2015?; 18 59-71. 2015.. Algunos estudios de adolescentes y jóvenes muestran que hay asociaciones entre la pornografía mainstream y el hecho de tener más parejas sexuales a lo largo de su vida⁴²42. Braithwaite SR, Givens A, Brown J, Fincham F. Is pornography consumption associated with condom use and intoxication during hookups? Cult Heal Sex 2015; 17(10) 1155-73. 2015.. Respecto a conductas de riesgo, en lo que se refiere a salud sexual y reproductiva, hay controversia: en un estudio se encuentra una asociación entre la pornografía y la práctica de relaciones sexuales sin preservativo para los varones adolescentes pero, sin embargo, esto no es así en el caso de las mujeres. En dicho estudio no se reporta asociación estadísticamente significativa entre el uso de la pornografía y el número de parejas sexuales, como tampoco hace referencia a que la visualización de material sexualmente explícito interfiera en que el debut sexual sea a edad más temprana³⁷37. Luder MT, Pittet I, Berchtold A, Akre C, Michaud PA, Surís JC. Associations between online pornography and sexual behavior among adolescents: Myth or reality? Arch Sex Behav 2011; 401027-35. 2011..

Según se confirma en varios estudios, el tener relaciones sexuales a una edad más temprana y tener asociaciones negativas con la salud están directamente vinculados con el uso o consumo de material sexualmente explícito de corriente principal³⁶36. Vella AM , Agius PA, Bowring AL, Hellard ME, Lim MSC. Edad temprana al primer sexo: Asociaciones con la salud sexual y factores sociodemográficos entre una muestra de jóvenes asistentes al festival de música en Melbourne. Salud sexo 2014; 11 359 - 65. 2014.^,4040. Haggstrom-Nordin E, Hanson U, Tydén T. Associations between pornography consumption and sexual practices among adolescents in Sweden. Int J STD AIDS 2005; 16102-7. 2005.^,4343. Rissel C, Richters J, de Visser RO, McKee A, Yeung A, Caruana T. A profile of pornography users in Australia: Findings from the second Australian study of health and relationships. J Sex Res 2017; 54227-40. 2017..

El hecho de que en los últimos tiempos haya habido un aumento de reconocimiento sobre estos temas provoca que muchos países implementen nuevas políticas para programas de educación⁴⁴44. Luijkx R, Halman L, Sieben I, Brislinger E, Quandt M. European Values in Numbers. Leiden: Brill; 2016. 2016.^,4545. Hodzic A, Stulhofer A. Embryo. teddy bear-centaur and the constitution: Mobilizations against "gender ideology" and sexual permissiveness in Croatia In: Kuhar R, Paternotte D, editors. Anti-Gender Campaign Eur Mobilizing against Equal London, UK Rowman Littlefield; 2017. pp 59-78. 2017.. En un estudio se destaca que algunos/as jóvenes usan la pornografía como un recurso de instrucción educativo para aprender a tener relaciones sexuales³¹31. Rothman EF, Kaczmarsky C, Burke N, Jansen E, Baughman A. "Without Porn... I Wouldn't Know Half the Things I Know Now": A Qualitative Study of Pornography Use Among a Sample of Urban, Low-Income, Black and Hispanic Youth. J Sex Res 2015;52(7)736-746. 2015.. Este hallazgo se respalda con otros estudios que informan de que los/las adolescentes copian lo que vieron en la pornografía cuando practican relaciones sexuales⁴⁶46. Smith M. Youth Viewing Sexually Explicit Material Online: Addressing the Elephant on the Screen. Sex Res Soc Policy 2013;10(1)62-75. 2013.^,4747. Trostle LC. Overrating pornography as a source of sex information for university students: Additional consistent findings. Psychol Reports 2003;92(1)143-150. 2003..

En un estudio sueco, casi el 20% de los usuarios diarios de pornografía que son hombres presentan síntomas depresivos, significativamente más que los usuarios poco frecuentes (12,6%)⁴⁸48. Svedin CG, Åkerman I, Priebe G. Frequent users of pornography. A population based epidemiological study of Swedish male adolescents. J Adolesc 2011; 34779-88. 2011.. El uso de contenido y material sexualmente explícito se asocia con estados de afectividad negativa, depresión y estrés entre hombres jóvenes, y con síntomas depresivos en mujeres jóvenes³⁹39. Willoughby BJ, Carroll JS, Nelson LJ, Padilla-Walker LM. Associations between relational sexual behaviour, pornography use, and pornography acceptance among US college students. Cult Heal Sex 2014; 161052-69. 2014.^,4949. Tylka TL. No harm in looking, right? Men's pornography consumption, body image and well-being. Psychol Men Masc 2015; 1697-107. 2015.^,5050. Levin ME, Lillis J, Hayes SC. When is online pornography viewing problematic among college males? Examining the moderating role of experiential avoidance. Sex Addict Compulsivity 2012; 19168-80. 2012.. La exposición a la pornografía en niños/as más pequeños/as se asocia con sensaciones de angustia a corto plazo⁵¹51. Green L, Brady D, Holloway D, Staksrud E, Ólafsson K. What Bothers Australian Kids Online? Children Comment on Bullies, Porn and Violence. Kelvin Grove ARC Cent Excell Creat Ind Innov 2013. 2013.; así, en el estudio de Lim MSC et al³⁵35. Lim MSC, Agius PA, Carrotte ER, Vella AM, Hellard MH. Uso de pornografía por parte de jóvenes australianos y asociaciones con conductas de riesgo sexual. Aust New Zeal J Public Heal 41 438-443 (Internet). 2008; Available from: https://doi.org/10.1177/0093650208321754
https://doi.org/10.1177/0093650208321754... se demuestra una asociación entre la edad de exposición más joven y la probabilidad de una mala salud mental en la edad adulta.

Otros estudios van más allá y describen frecuentes trastornos psiquiátricos concurrentes entre pacientes que buscan tratamiento para el uso problemático de la pornografía⁵²52. Kraus SW, Potenza MN, Martino S, Grant JE. Examining the psychometric properties of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale in a sample of compulsive pornography users. Compr Psychiatry 59():117-22. 2015.^,5353. Reid RC, Carpenter BN, Hook JN, Garos S, Manning JC, Gilliland R, Cooper EB, McKittrick H, Davtian M, Fong T. Report of findings in a DSM-5 field trial for hypersexual disorder. J Sex Med 2012 Nov; 9(11)2868-77. 2012..

Un tema preocupante al respecto de esta revisión es que la visualización de contenido sexualmente explícito está relacionada con la desvirtuación de la mujer en varios ámbitos, entre ellos en el ámbito sexual. Según la literatura consultada se comprueba cómo la exposición al contenido pornográfico y en otros diferentes formatos se vincula con las creencias de que las mujeres son objetos sexuales. Este hecho condiciona la integridad moral y física de la mujer como individuo, siendo varios los estudios que se preocupan sobre este tema y resultando cada vez más concluyentes al respecto⁵⁴54. Brown JD, L'Engle KL, Pardun CJ, Guo G, Kenneavy K, Jackson C. Sexy media matter: Exposure to sexual content in music, movies, television, and magazines predicts Black and White adolescents' sexual behavior. Pediatr 117, 1018-1027. 2006.. En el estudio llevado a cabo por Rothman et al aporta datos más contundentes y sugiere que la violencia de género puede estar asociada con la visualización más frecuente de contenido sexualmente explícito de tipo dominante¹⁹19. Rothman EF, Adhia A. Adolescent pornography use and dating violence among a sample of primarily Black and Hispanic, urban-residing, underage youth. Behav Sci 6, 1-11. 2015.. También asocia a este hecho con el consumo de otro tipo de sustancias como puede ser la marihuana. En esta publicación refiere la posibilidad de que las víctimas de violencia de genero pudieron ser obligadas a mirar más pornografía por parte de sus agresores o realizar actos sexuales inspirados en la pornografía. Por otro lado, y no menos preocupante, en un estudio varios adolescentes mencionan que han visto pornografía con esclavitud, bukkake (es decir, múltiples hombres eyaculando en la cara de una mujer), sexo grupal, asfixia y humillación pública)³¹31. Rothman EF, Kaczmarsky C, Burke N, Jansen E, Baughman A. "Without Porn... I Wouldn't Know Half the Things I Know Now": A Qualitative Study of Pornography Use Among a Sample of Urban, Low-Income, Black and Hispanic Youth. J Sex Res 2015;52(7)736-746. 2015., comportando todo ello claros componentes vejatorios hacia la mujer. Otro punto a destacar y con motivo de preocupación por el impacto de la pornografía en los/las adolescentes es que las escenas sexuales representadas en la mayoría de los sitios webs gratuitos para adultos/as promueven la hipermasculinidad, la dominación masculina y la priorización del placer sexual masculino como norma sobre el femenino³¹31. Rothman EF, Kaczmarsky C, Burke N, Jansen E, Baughman A. "Without Porn... I Wouldn't Know Half the Things I Know Now": A Qualitative Study of Pornography Use Among a Sample of Urban, Low-Income, Black and Hispanic Youth. J Sex Res 2015;52(7)736-746. 2015.^,5555. Gorman S, Monk-Turner E, Fish JN. Free adult internet website: How prevalent are degrading acts? Gend Issues 2010;27131-145. 2010..

En conclusión, a raíz de los resultados incluidos se pone de manifiesto que, en algunos casos, los/las jóvenes están aprendiendo a tener relaciones sexuales a partir de la pornografía y están imitando actos sexuales que ven en la pornografía de tipo dominante, con los efectos adversos que esto puede generar.

Es preocupante la relación entre el consumo de pornografía y la violencia de género. La pornografía mainstream distribuye en algunos casos escenas de violencia y vejación sobre las mujeres que, en ocasiones, se presentan como normalizadas, y que potencialmente podrían ser usadas como educación sexual por parte de los/las adolescentes. Por tanto, si parte de la educación sexual de los/las adolescentes está influenciada por la pornografía mainstream, desde las políticas de igualdad y ante la lucha actual contra la violencia de género, sería necesario trabajar en este aspecto e incidir en la educación sexual de los/las adolescentes .

Principales limitaciones, fortalezas y sesgos. En primer lugar, este estudio enriquece la literatura existente sobre el uso de la pornografía por parte de adolescentes, al presentar información sobre los efectos en la salud sexual y reproductiva que el uso de la pornografía mainstream tiene en ellos/as. Es de suma importancia conocer cuáles son las fuentes de aprendizaje sobre educación sexual de nuestros/as adolescentes, así como conocer el contenido de éstas. Aunque esta revisión de alcance se involucró en una búsqueda exhaustiva, los criterios de inclusión restringidos a que fueran artículos publicados en inglés y español representan una limitación, ya que potencialmente puede conducir a un sesgo de idioma. También es necesario tener en cuenta que puede existir una limitación de causalidad inversa relacionada con los hallazgos actuales sobre la posibilidad de que padecer algún determinado problema de salud mental o tener conductas de agresividad puede conllevar a un aumento de consumo de pornografía mainstream.

En segundo lugar, y coincidiendo nuevamente con Peter y Valkenburg, en la revisión de la literatura incorporada a este trabajo aparece presente un sesgo de heteronormatividad o sesgo de género. Prácticamente todos los estudios se centran en la pornografía heterosexual y en los varones y, por lo tanto, investigaron cuestiones sobre el ámbito heterosexual (siempre en relaciones con el sexo opuesto) y en la influencia del consumo de pornografía mainstream en los hombres. El análisis de trabajos donde se realicen estudios para comprobar cómo repercute la visualización de material pornográfico tanto en adolescentes bisexuales como homosexuales sería muy importante de cara a investigaciones futuras.

Implicaciones políticas. Por todo lo expuesto anteriormente es urgente y precisa una reacción en bloque desde los gobiernos, para luchar contra la desigualdad de género que promueve la visualización de pornografía mainstream y que se ha convertido en el modelo hegemónico de sexualidad en muchos países. Estos resultados son decisivos para iniciar un cambio en la planificación de políticas en los ámbitos educativo, social y de la Salud Pública, políticas que incidan no sólo en paliar los efectos de la violencia de género, sino también en investigar cuales son los orígenes de estas conductas y poder actuar sobre ellas.

Contribuciones de los autores. Los tres autores participaron en la concepción y diseño del estudio. Óscar Román y Cristina Vaamonde realizaron la revisión para recopilar la publicación incluida. Óscar Román escribió el primer borrador. Cristina Vaamonde, Amaia Bacigalupe y Óscar Román escribieron el segundo borrador. Los tres autores aprobaron el manuscrito final.

BIBLIOGRAFÍA

Anexo I

Fechas de Publicación

Histórico