Intervenção em surto de Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro expandido (ESBL) em unidade de terapia intensiva neonatal em Teresina, Piauí, 2010-2011

Intervention in an outbreak of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit - Teresina, Piauí State, Brazil, 2010-2011

Marcos Resende Sousa Lima Nathayana de Sousa Soares Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas Elna Joelane Lopes da Silva do Amaral Sobre os autores

Resumos

OBJETIVO:

descrever intervenção em surto de Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro expandido (ESBL) em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) no município de Teresina, estado do Piauí, Brasil, 2010-2011.

MÉTODOS:

exame micológico direto de fragmentos de unhas e cultura com antibiograma; os funcionários da UTIN com resultado positivo para K. pneumoniaeESBL submeteram-se a tratamento medicamentoso específico; adotaram-se medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) como implantação de protocolos assistenciais e estímulo à adequada higienização das mãos.

RESULTADOS:

foram notificados 21 casos de K. pneumoniae ESBL, as notificações diminuíram após a intervenção; a frequência de IRAS pelo bacilo passou de 67% (julho/2010) a zero (maio/2011).

CONCLUSÃO:

a implantação de medidas preventivas de IRAS mostrou-se efetiva na redução de casos de infecção por K. pneumoniae ESBL na UTI neonatal, contribuindo para a melhoria dos indicadores epidemiológicos e da qualidade da assistência prestada.

Klebsiella pneumoniae; Infecção Hospitalar; Epidemiologia; Unidades de Terapia Intensiva Neonatal


OBJECTIVE:

to describe an intervention in an outbreak of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit (NICU) in Teresina, Piauí state, Brazil, 2010-2011.

METHODS:

mycological examination was conducted using fingernail fragments and culture antibiogram. NICU Staff (2 nurses, 3 physicians and 6 nursing technicians) testing positive for ESBL-producing K. pneumoniae underwent specific drug-based treatment. Healthcare-associated infection (HCAI) prevention measures such as implementing care protocols and encouraging proper hand washing were adopted.

RESULTS:

notifications of cases of ESBL-producing K. pneumoniae (n=21) decreased after the intervention. The frequency of HCAI due to ESBL-producing K. pneumoniae reduced from 67% in July 2010 to zero in May 2011.

CONCLUSION:

the implementation HCAI prevention actions was shown to be effective in reducing cases of infection related to ESBL-producing K. pneumoniae in the neonatal ICU, contributing to the improvement of epidemiological indicators and quality of care.

Klebsiella pneumoniae; Cross Infection; Epidemiology; Intensive Care Units, Neonatal


Introdução

As infecções causadas por microrganismos resistentes a um número expressivo de antimicrobianos têm grande impacto sobre a morbidade e mortalidade neonatais.1Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria: prevenção e controle de infecção hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.

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Klebsiella pneumoniae é um bacilo Gram-negativo, anaeróbio facultativo, membro da família Enterobacteriaceae, capaz de sobreviver em objetos inanimados ou fômites (objetos com capacidade de absorver, reter e transportar organismos contagiantes ou infecciosos, como por exemplo, sapatos), colonizar o corpo humano e causar infecções graves em pacientes imunocomprometidos.9Murray PR, Pfoller MA, Rosenthal KS. Microbiologia médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. Bacteriologia; p.191-488.

10 Correa L, Martino MDV, Siqueira I, Pasternak J, Gales AC, Silva CV, et al. A hospital-based matched case-control study to identify clinical outcome and risk factors associated with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection. BMC Infect Dis. 2013 Feb;13(80):1-8.

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- 1212 Deinstmann R, Picoli SU, Meyer G, Schenkel T, Steyer J. Avaliação fenotípica da enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) em Enterobacteriaceae de ambiente hospitalar. J Bras Patol Med Lab. 2010 fev;46(1):23-7. Nos últimos anos, esse microrganismo, altamente resistente a vários agentes antimicrobianos, tem sido relacionado etiologicamente a infecções oportunistas graves e surtos nosocomiais em berçários e unidades de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal). Trata-se de um microrganismo residente que se aloja na flora do trato gastrointestinal dos recém-nascidos e que, nos últimos anos, responde cada vez menos ao tratamento com antibióticos devido à existência de cepas produtoras da enzima betalactamase de espectro expandido (ESBL), a qual destrói um grande número de antibióticos.1010 Correa L, Martino MDV, Siqueira I, Pasternak J, Gales AC, Silva CV, et al. A hospital-based matched case-control study to identify clinical outcome and risk factors associated with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection. BMC Infect Dis. 2013 Feb;13(80):1-8.

11 Bailón H, Sacsaquispe R. Caracterización molecular de cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE causantes de infección intrahospitalaria en el servicio de neonatologia de un hospital de Lima, Perú. Rev Med Hered. 2013 abr-jun;24(2):101-8.

12 Deinstmann R, Picoli SU, Meyer G, Schenkel T, Steyer J. Avaliação fenotípica da enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) em Enterobacteriaceae de ambiente hospitalar. J Bras Patol Med Lab. 2010 fev;46(1):23-7.

13 Gupta A, Ampofo K, Rubenstein D, Saiman L. Extended spectrum β lactamase-producing Klebsiella pneumoniae infections: a review of the literature. J Perinatol. 2003 Sep;23(6):439-43.
- 1414 Cassettari VC, Silveira IR, Balsamo AC, Franco F. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in an intermediate-risk neonatal unit linked to onychomycosis in a healthcare worker. J Pediatr (Rio J). 2006 Jul-Aug;82(4):313-6.

Considerando-se a importância das infecções por bactérias do gênero Klebsiella, a ocorrência de surto de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) por esse agente e a experiência divulgada na literatura,1414 Cassettari VC, Silveira IR, Balsamo AC, Franco F. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in an intermediate-risk neonatal unit linked to onychomycosis in a healthcare worker. J Pediatr (Rio J). 2006 Jul-Aug;82(4):313-6. que associa a persistência da colonização por esse microrganismo à onicomicose na mão de trabalhadores de saúde responsáveis pelo cuidado direto dos recém-natos, este artigo teve como objetivo descrever os procedimentos adotados na intervenção de um surto de K. pneumoniae ESBL relacionado aos trabalhadores de UTI neonatal na cidade de Teresina, estado do Piauí, Brasil, no período de 2010 a 2011.

Métodos

O presente estudo foi desenvolvido na UTI neonatal de uma maternidade pública localizada em Teresina-PI, no período compreendido entre janeiro de 2010 e maio de 2011. A unidade possuía sete leitos ativos, com taxa de ocupação de 96% (201 recém-nascidos por mês) e média de permanência de 16 dias. No mês de dezembro de 2009, foi diagnosticado o primeiro caso de IRAS relacionado a K. pneumoniae ESBL e, em janeiro de 2010, foi detectado aumento do número de casos de infecção da corrente sanguínea por esse bacilo isolado em hemocultura. A partir dessa constatação, realizou-se investigação da situação com o objetivo de direcionar ações voltadas para a intervenção no surto.

No primeiro semestre de 2010, foram implantadas medidas gerais de controle de infecção, como a implantação de protocolos de procedimentos operacionais-padrão (POP): estímulo à higienização das mãos; restrição do uso de cefalosporina de terceira geração; comunicação aos trabalhadores de saúde sobre o surto; supervisão e orientação sobre medidas de precaução de contato; e monitoramento dos resultados das culturas (hemocultura e cultura de ponta de cateter) e antibiogramas realizados. Em outubro de 2010, todos os 42 funcionários da UTI neonatal (8 médicos, 9 enfermeiros, 19 auxiliares/técnicos de enfermagem, 2 fisioterapeutas e 4 serventes de limpeza) foram avaliados pelo médico infectologista e pelo enfermeiro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da maternidade. Foi realizada inspeção das mãos e preenchido um formulário contendo dados sobre (i) aspectos clínicos (dermatites, amigdalites de repetição, histórico de doença infecciosa), (ii) histórico de acidentes no trabalho, (iii) situação vacinal, (iv) locais de trabalho e (v) história patológica pregressa.

Os funcionários que apresentaram lesões dermatológicas na região ungueal (unhas) foram selecionados para exame micológico direto de fragmentos de unhas. Realizou-se cultura com antibiograma, a partir da raspagem nas áreas descoloradas e quebradiças das unhas. As amostras foram acondicionadas em duas lâminas sem conservantes e em placas de Petri esterilizadas, antes de serem encaminhadas ao laboratório. Os funcionários que apresentaram resultado positivo para esporos isolados e agrupados, de acordo com o 'Manual de Conduta nas Onicomicoses/Diagnóstico e Tratamento' da Sociedade Brasileira de Dermatologia,1515 Ruiz LRB, Chiacchio ND. Manual de conduta nas onicomicoses: diagnóstico e tratamento. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Departamento de Cabelos e Unhas. 2006. p. 191-201. foram submetidos a tratamento medicamentoso específico com ciclopirox 8% (esmalte). O medicamento foi fornecido pela instituição e a adesão ao tratamento, voluntária.

Calculou-se a frequência de infecção por K. pneumoniae ESBL como o resultado da divisão do número de casos de pacientes contaminados por K. pneumoniae ESBL pelo total de casos de infecção hospitalar notificados no período, multiplicado por 100.

Os critérios adotados para o diagnóstico de infecção neonatal tiveram como base protocolos nacionais que consideram alguns sinais e sintomas (desconforto respiratório, hipoatividade - ou letargia - e icterícia, entre outros) e a realização do screening infeccioso: coleta de hemograma (duas amostras), coleta de proteína C reativa e hemocultura (mínimo de duas amostras).1616 Ministério da Saúde (BR). Portaria no 2.616, de 12 de maio de 1998. Expede na forma de anexos as diretrizes e normas para a prevenção e controle das infecções hospitalares. Diário Oficial da União, Brasília, p. 133, 13 mai. 1998. Seção 1.

17 Arantes A, Carvalho ES, Medeiros EAS, Farhat CK, Mantese OC. Uso de diagramas de controle na vigilância epidemiológica das infecções hospitalares. Rev Saude Publica. 2003 dez;37(6):768-74.

18 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde: cuidados gerais. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
- 1919 Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde em Neonatologia. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.

Os dados de identificação dos funcionários avaliados e dos pacientes, constantes dos registros hospitalares consultados, foram mantidos em sigilo para atender às diretrizes sobre pesquisa envolvendo seres humanos preconizadas pelo Conselho Nacional de Saúde - Resolução CNS no 466/2012.

Resultados

Na UTI neonatal da maternidade-objeto deste estudo, entre janeiro de 2010 e junho de 2011, foram internados 233 recém-nascidos. Destes, foram registrados 116 casos de IRAS, dos quais 21 foram relacionados à K. pneumoniae ESBL. A maior concentração dos casos de K. pneumoniae ESBL foi observada no primeiro semestre de 2010, quando foram registrados 12 casos, enquanto no mesmo período de 2011, o número de casos de infecção por esse agente foi de apenas três.

A letalidade associada à infecção por K. pneumoniae ESBL, entre os recém-nascidos, foi elevada (12/21). O número de óbitos por IRAS devidos a K. pneumoniae ESBL reduziu-se de seis para dois, no período analisado. A redução de casos e dos óbitos por K. pneumoniae ESBL foi observada após as intervenções de controle das infecções hospitalares e do tratamento de funcionários que apresentavam onicomicose em outubro de 2010 (Figura 1). Conforme demonstrado na Figura 2, a frequência dos casos de IRAS relacionados a K. pneumoniae ESBL apresentou redução progressiva ao longo do período estudado. Nesse ínterim, a frequência de IRAS devida a K. pneumoniae ESBL, de 67% em julho de 2010, foi reduzida a zero a partir de maio de 2011.

Figura 1
Número de casos e de óbitos por infecção relacionados à assistência à saúde (IRAS) por Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro expandido (ESBL) entre recém-nascidos de uma unidade de terapia intensiva neonatal no município de Teresina, Piauí, janeiro de 2010 a junho de 2011

Figura 2
Média móvela da freqüência (%) de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) por Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro expandido (ESBL) entre recém-nascidos de uma unidade de terapia intensiva neonatal no município de Teresina, Piauí, janeiro de 2010 a dezembro de 2012

Dos 42 funcionários avaliados, 11 apresentaram lesões dermatológicas de qualquer natureza nas mãos (3 médicos, 2 enfermeiros e 6 técnicos de enfermagem). Entre os 11 funcionários com lesões dermatológicas, dois eram portadores de bactérias multirresistentes (Pseudomonas sp. e Staphylococcus aureus) e seis possuíam esporos isolados e agrupados, detectados na pesquisa de fungos.

Discussão

A pesquisa evidenciou alta letalidade da infecção por K. pneumoniaeESBL, entre os recém-nascidos. A intervenção no surto de K. pneumoniaeESBL foi fundamental: a limitação de sua disseminação auxiliou na redução dos índices de morbidade e mortalidade por esse agente patológico.1010 Correa L, Martino MDV, Siqueira I, Pasternak J, Gales AC, Silva CV, et al. A hospital-based matched case-control study to identify clinical outcome and risk factors associated with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection. BMC Infect Dis. 2013 Feb;13(80):1-8.

11 Bailón H, Sacsaquispe R. Caracterización molecular de cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE causantes de infección intrahospitalaria en el servicio de neonatologia de un hospital de Lima, Perú. Rev Med Hered. 2013 abr-jun;24(2):101-8.

12 Deinstmann R, Picoli SU, Meyer G, Schenkel T, Steyer J. Avaliação fenotípica da enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) em Enterobacteriaceae de ambiente hospitalar. J Bras Patol Med Lab. 2010 fev;46(1):23-7.

13 Gupta A, Ampofo K, Rubenstein D, Saiman L. Extended spectrum β lactamase-producing Klebsiella pneumoniae infections: a review of the literature. J Perinatol. 2003 Sep;23(6):439-43.
- 1414 Cassettari VC, Silveira IR, Balsamo AC, Franco F. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in an intermediate-risk neonatal unit linked to onychomycosis in a healthcare worker. J Pediatr (Rio J). 2006 Jul-Aug;82(4):313-6. , 2020 Banderó Filho VC, Reschke CR, Hõrner R. Perfil epidemiológico das infecções hospitalares na unidade de terapia intensiva infantil do Hospital de Caridade e Beneficência de Cachoeira do Sul, RS, Brasil. Rev Bras Anal Clin. 2006 out-dez;38(4):267-70. , 2121 Menezes EA, Alencar AM, Cunha FA, Ângelo MRF, Salviano MNC, Oliveira IRN. Frequência de cepas produtoras de enzimas beta lactantes de espectro expandido (ESBL) e perfil de suscetibilidade de Klebsiella pneumoniae em hemoculturas no berçário de um hospital em Fortaleza. Rev Bras Anal Clin. 2008;40(1):7-11.

As notificações dos casos de K. pneumoniae ESBL diminuíram sensivelmente após a implantação da intervenção e manutenção das ações de prevenção de IRAS na UTI neonatal da maternidade estudada. A intervenção baseou-se na terapia medicamentosa para a onicomicose com o medicamento ciclopirox 8% (esmalte), aplicado três vezes por semana, durante seis semanas, e no lixamento da unha afetada antes da aplicação do fármaco pela primeira vez e uma vez por semana, para facilitar a atuação do medicamento nas mãos dos funcionários da UTIN.1616 Ministério da Saúde (BR). Portaria no 2.616, de 12 de maio de 1998. Expede na forma de anexos as diretrizes e normas para a prevenção e controle das infecções hospitalares. Diário Oficial da União, Brasília, p. 133, 13 mai. 1998. Seção 1.

A implantação do Programa de Controle de Infecção Hospitalar foi marcada por algumas dificuldades, como a inexistência de rotinas e protocolos estabelecidos. Por essa razão, foram organizadas ações de vigilância epidemiológica com definição de funções entres os componentes da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, além da elaboração de instrumentos de coleta de dados. Posteriormente, foram implantados protocolos operacionais-padrão sobre uso de antimicrobianos, critérios para realização de culturas (hemoculturas, culturas de ponta de cateter, de líquor cefalorraquidiano, swab retal, swab nasal e uroculturas), métodos de isolamento de pacientes e procedimentos invasivos, entre outros.

A realização de hemoculturas é fator determinante na tomada de decisão para o controle de infecções nosocomiais. Não obstante, um dos grandes problemas identificados durante a realização desse exame é a contaminação da amostra por técnica inadequada, resultando em laudos falso-positivos (57%) ou falso-negativos, quando é pequeno o volume de amostras coletadas em neonatos.1818 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde: cuidados gerais. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

19 Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde em Neonatologia. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.

20 Banderó Filho VC, Reschke CR, Hõrner R. Perfil epidemiológico das infecções hospitalares na unidade de terapia intensiva infantil do Hospital de Caridade e Beneficência de Cachoeira do Sul, RS, Brasil. Rev Bras Anal Clin. 2006 out-dez;38(4):267-70.

21 Menezes EA, Alencar AM, Cunha FA, Ângelo MRF, Salviano MNC, Oliveira IRN. Frequência de cepas produtoras de enzimas beta lactantes de espectro expandido (ESBL) e perfil de suscetibilidade de Klebsiella pneumoniae em hemoculturas no berçário de um hospital em Fortaleza. Rev Bras Anal Clin. 2008;40(1):7-11.
- 2222 Pereira RM, Tresoldi AT. Fatores que podem interferir no resultado de hemocultura em unidade de terapia intensiva pediátrica. J Pediatr (Rio J). 1999 jan-fev;75(1):34-8. Durante o período da intervenção, a visita diária com avaliação individual dos pacientes em estado grave foi um fator crucial para a melhoria da qualidade e cobertura das notificações de IRAS.1515 Ruiz LRB, Chiacchio ND. Manual de conduta nas onicomicoses: diagnóstico e tratamento. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Departamento de Cabelos e Unhas. 2006. p. 191-201.

Os dados apresentados demonstram uma redução no impacto da bactéria K. pneumoniae ESBL entre os espécimes cínicos isolados nas hemoculturas com material dos neonatos, após a realização de diversas condutas voltadas à prevenção de IRAS e após o tratamento dos casos de onicomicose entre os funcionários da UTIN. As ações realizadas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar contribuíram para a diminuição da frequência de cepas multirresistentes circulantes na unidade de terapia intensiva neonatal de Teresina-PI.

  • 1
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  • 2
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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Mar 2014

Histórico

  • Recebido
    17 Jun 2013
  • Aceito
    02 Dez 2013
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
E-mail: leilapgarcia@gmail.com