Avaliação da qualidade da atenção à doença meningocócica na Região Metropolitana de Campinas, 2000 a 2012

Assessment of quality of care for meningococcal disease in the Metropolitan Region of Campinas, 2000-2012

Evaluación de la calidad de la atención a la enfermedad meningocócica en la Región Metropolitana de Campinas, 2000 a 2012

Raquel Maria Ramalheira Duarte Maria Rita Donalísio João Fred Sobre os autores

Resumos

OBJETIVO:

analisar a assistência ao paciente, o diagnóstico laboratorial e a vigilância epidemiológica da doença meningocócica (DM) na Região Metropolitana de Campinas estado de São Paulo, mediante indicadores operacionais associados à qualidade da atenção.

MÉTODOS:

estudo retrospectivo dos casos de DM notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) entre 2000 e 2012.

RESULTADOS:

dos 929 casos estudados, 35,5% apresentaram a tríade de sintomas (febre, vômitos e rigidez de nuca) e 62,2% foram internados nas primeiras 24 horas; realizou-se punção lombar em 89,7%; houve confirmação laboratorial em 80,4%; 34,6% foram notificados nas primeiras 24 horas e 36,2% receberam quimioprofilaxia nas primeiras 48 horas.

CONCLUSÃO:

as internações foram oportunas, o diagnóstico laboratorial de boa qualidade, a investigação epidemiológica e o encerramento dos casos revelaram-se adequados; todavia, as ações de notificação e quimioprofilaxia não foram oportunas; indicadores operacionais de qualidade da atenção contribuem para o monitoramento e controle da DM.

Infecções Meningocócicas; Epidemiologia Descritiva; Vigilância Epidemiológica; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Avaliação em Saúde


OBJECTIVE:

to analyze meningococcal disease (MD) patient care, laboratory diagnosis and epidemiological surveillance in the Metropolitan Region of Campinas (MRC) through operational indicators of care quality.

METHODS:

this was a retrospective study of DM cases reported on the Epidemiological Surveillance System in MRC between 2000 and 2012.

RESULTS:

among the 929 cases studied, 35.5% presented the three symptoms: fever, vomiting and stiff neck; 62.2% were hospitalized within the first 24 hours; lumbar puncture was performed in 89.7% and 80.4% had laboratory confirmation; 34.6% were reported in the first 24 hours and 36.2% received chemoprophylaxis during the first 48 hours.

CONCLUSION:

hospitalizations were opportune, laboratory diagnosis was of good quality, epidemiological research and case closure were adequate; however, case reporting and chemoprophylaxis were not opportune; operational indicators of care quality contribute to DM monitoring and control.

Meningococcal Infections; Epidemiology, Descriptive; Epidemiological Surveillance; Quality Indicators, Health Care; Health Evaluation


OBJETIVO:

analizar la asistencia al paciente, el diagnóstico de laboratorio y la vigilancia epidemiológica de la enfermedad meningocócica (DM) en la Región Metropolitana de Campinas estado de São Paulo, mediante indicadores operacionales asociados a la calidad de la atención.

MÉTODOS:

estudio retrospectivo de los casos de DM notificados al Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (Sinan) entre 2000 y 2012.

RESULTADOS:

de los 929 casos estudiados, 35,5% presentaron la triada de síntomas (fiebre, vómitos y rigidez de nuca) y 62,2% fueron internados las primeras 24 horas; se realizó punción lumbar en un 89,7%; hubo confirmación de laboratorio en un 80,4%; 34,6% fueron notificados las primeras 24 horas y 36,2% recibió quimioprofilaxis las primeras 48 horas.

CONCLUSIÓN:

las internaciones fueron oportunas, el diagnóstico de laboratorio de buena calidad, la investigación epidemiológica y el cierre de los casos se revelaron adecuados; sin embargo, las acciones de notificación y quimioprofilaxis no fueron oportunas; los indicadores operacionales de calidad de la atención contribuyen al monitoreo y al control de la EM.

Infecciones Meningocócicas; Epidemiología Descriptiva; Vigilancia Epidemiológica; Indicadores de Calidad de la Atención de Salud; Evaluación en Salud


Introdução

A doença meningocócica (DM) é um grave problema de Saúde Pública devido a seu potencial epidêmico e elevada letalidade, além dos recursos assistenciais dispensados na assistência ao paciente.11. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saude Publica. 2005 set-out;21(5):1458-712. , 22. Nunes CLX, Guimarães LA. Avaliação dos fatores de risco para óbito em pacientes com doença meningocócica, Salvador, Bahia. Rev Baiana Saude Publica. 2013 jan-mar;37 supl 1:22-34.

A definição de caso confirmado de DM baseia-se em critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde, incluindo os sintomas clássicos: febre, vômitos, rigidez de nuca e presença de sufusões hemorrágicas ou petéquias. A doença é acompanhada de sinais de irritação meníngea e alterações do líquido cefalorraquidiano.22. Nunes CLX, Guimarães LA. Avaliação dos fatores de risco para óbito em pacientes com doença meningocócica, Salvador, Bahia. Rev Baiana Saude Publica. 2013 jan-mar;37 supl 1:22-34. A DM apresenta-se em três formas clínicas de infecção pelo meningoco: meningococcemia; meningite meningocócica; e meningite meningocócica com meningococcemia.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. O agente etiológico é a bactéria Neisseria meningitidis - um diplococo Gram-negativo da família Neisseriaceae -,33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. classificada em sorogrupos, sorotipos e subtipos. Os sorogrupos mais importantes são A, B, C, W135 e Y. 33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.

A incidência endêmica de DM na América Latina encontra-se ao redor de dois casos por 100 mil habitantes a cada ano, com registros de epidemias ocasionais, principalmente notificadas em países como o Brasil e o México, onde a vigilância epidemiológica é melhor estruturada.44. Sáfadi MAP, González-Ayala S, Jäkel A, Wieffer H, Moreno C, Vyse A. The epidemiology of meningococcal disease in Latin America 1945-2010: an unpredictable and changing landscape. Epidemiol Infect. 2013 Mar;141(3):447-58. Na década de 2000 a 2010, no Brasil, foram notificados 34.997 casos de DM, representando 31,7% das meningites bacterianas; em 2009-2010, a taxa de incidência da doença foi de 1,51 casos por 100 mil habitantes, com predomínio do sorogrupo C da Neisseria meningitidis. 55. Azevedo LCP, Toscano CM, Bierrenbach AL. Bacterial meningitis in Brazil: baseline epidemiologic assessment of the decade prior to the introduction of pneumococcal and meningococcal vaccines. PLoS One. 2013 Jun;8(6):e64524.

A DM é uma doença de notificação compulsória imediata para o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) e as notificações de casos devem ser realizadas via Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. , 44. Sáfadi MAP, González-Ayala S, Jäkel A, Wieffer H, Moreno C, Vyse A. The epidemiology of meningococcal disease in Latin America 1945-2010: an unpredictable and changing landscape. Epidemiol Infect. 2013 Mar;141(3):447-58.

Embora as ações de vigilância e assistência da DM estejam bem definidas em protocolos e manuais publicados pelo Ministério da Saúde, poucos estudos avaliam a qualidade e a oportunidade dessas ações no Brasil. Tais ações organizam-se em torno de atividades relacionadas à assistência, diagnóstico laboratorial e vigilância epidemiológica, ações interligadas e complementares a serem desenvolvidas continuamente e de forma integrada, para o cuidado do paciente, controle da doença e prevenção de novos casos.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. , 66. Escosteguy CC, Medronho RA, Madruga R, Dias HG, Braga RC, Azevedo OP. Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência às meningites. Rev Saude Publica. 2004 out;38(5):657-63.

Considerando-se que a vigilância da DM pressupõe uma boa integração entre as atividades de assistência aos casos, identificação e estudo das características do agente etiológico e do controle da doença, o presente artigo tem por objetivo descrever as medidas de assistência ao paciente, o diagnóstico laboratorial e a vigilância epidemiológica da DM na Região Metropolitana de Campinas, estado de São Paulo, Brasil, no período de 2000 a 2012.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo dos casos de doença meningocócica notificados ao Sinan. Foram incluídos os casos de DM em indivíduos residentes na Região Metropolitana de Campinas (RMC), no período de 2000 a 2012. Foram utilizados indicadores relacionados à qualidade da atenção prestada ao paciente, à oportunidade e qualidade do diagnóstico laboratorial e às ações de vigilância epidemiológica.

A RMC compreende uma população total estimada de 2.866.453 habitantes em 2012,77. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do SUS. Informações demográficas e socioeconômicas. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. distribuída em 19 municípios: Americana, Artur Nogueira, Campinas, Cosmópolis, Engenheiro Coelho, Holambra, Hortolândia, Indaiatuba, Itatiba, Jaguariúna, Monte Mor, Nova Odessa, Paulínia, Pedreira, Santa Bárbara D'Oeste, Santo Antônio de Posse, Sumaré, Valinhos e Vinhedo. Trata-se de áreas conurbadas (resultantes de um processo de expansão e integração das áreas urbanas de municípios contíguos) com alta densidade populacional, grande trânsito de pessoas e intensa atividade econômica.

Os casos incluídos no estudo preencheram os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde para a definição de caso confirmado de doença meningocócica: todo caso suspeito e confirmado por meio de cultura, contraimunoeletroforese (CIEF) e látex; ou todo caso suspeito de meningite, com história de vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente por um dos exames especificados acima; ou todo caso suspeito com exames laboratoriais inespecíficos (bacterioscopia, quimiocitológico ou outro) ou com evolução clínica compatível.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.

Foram selecionadas algumas características da população estudada, utilizando-se as variáveis das fichas de investigação epidemiológica: sexo (feminino e masculino); idade (menos de 2; 2 a 4; 5 a 9; 10 a 19; 20 a 29; 30 a 39; 40 a 49; 50 a 59; 60 e mais anos); principais sintomas (febre, cefaléia, vômito, rigidez da nuca e petéquias); formas clínicas (meningococcemia; meningite meningocócica; meningite meningocócica com meningococcemia); e evolução (cura; óbito; ignorado; sem informação).

Foram construídos indicadores operacionais a partir de proporções entre as ações realizadas e o total de casos confirmados. Sobre esses indicadores, verificou-se a proporção de punções e de internações e a proporção de casos confirmados por critério laboratorial. Os indicadores de oportunidade foram categorizados em adequados e inadequados,88. Figueira GCN, Carvalhanas TRMP, Okai MIG, Yu ALF, Liphaus BL. Avaliação do sistema de vigilância das meningites no município de São Paulo, com ênfase para a doença meningocócica. Bol Epidemiol Paul. 2012 jan;9(97):5-25. , 99. Mandacaru PMP. Oportunidade do sistema de vigilância da dengue, doenças exantemáticas, meningite e tuberculose no Brasil [dissertação]. Goiânia (GO): Universidade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública; 2012. conforme descrito a seguir:

  1. a) Oportunidade de internação

  2. É o intervalo entre a data do início dos sintomas e a data da internação. A internação foi considerada oportuna quando ocorreu em até 24 horas; e adequada quando mais de 50% dos casos foram internados oportunamente.

  3. b) Oportunidade de notificação

  4. É o intervalo entre a data do início dos sintomas e a data da notificação. A notificação foi considerada oportuna quando ocorreu em até 24 horas após o início dos sintomas; e adequada quando mais de 50% dos casos foram notificados oportunamente.

  5. c) Oportunidade de investigação

  6. É o intervalo entre a data da notificação e a data da investigação. A investigação foi considerada oportuna quando ocorreu em até 24 horas após a notificação; e adequada quando mais de 50% dos casos foram investigados oportunamente.

  7. d) Oportunidade de realização da quimioprofilaxia

  8. É o intervalo entre a data da realização da quimioprofilaxia e a data do início dos sintomas. A quimioprofilaxia foi considerada oportuna quando ocorreu em até 48 horas após o início dos sintomas; e adequada quando em mais de 50% dos casos, ela foi realizada oportunamente.

  9. e) Oportunidade de encerramento

  10. É o intervalo entre a data de notificação e a data do encerramento do caso. O encerramento oportuno foi considerado quando o encerramento dos casos deu-se em até 60 dias após a notificação; e adequado quando mais de 80% dos casos foram encerrados oportunamente.

Foram utilizados dados secundários provenientes do banco de dados gerenciado pelo Ministério da Saúde: Sinan Windows (de 2000 a 2006) e Sinan Net (de 2007 a 2012). Os bancos de dados foram cedidos pelo Grupo de Vigilância Epidemiológica Regional (Grupo de Vigilância Epidemiológica XVII - Campinas/Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo), sem qualquer identificação do paciente, garantindo o sigilo e confidencialidade dos indivíduos cujos dados foram analisados.

Para comparar as proporções de óbitos entre os casos (uma vez identificada a presença da tríade de sintomas clássicos da meningite: febre, vômitos e rigidez de nuca), internados e internados nas primeiras 24 horas, utilizou-se o teste do qui-quadrado com correção de Yates, considerando-se o nível de significância de 5% (p≤0,05). Foram utilizados os softwares Epi Info 2000 e Excel 2010. Foram calculados os coeficientes de incidência e letalidade por ano.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), conforme recomenda a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no 466, de 12 de dezembro de 2012, sob o Parecer no 166.693/2013.

Resultados

Na RMC, foram confirmados 929 casos de DM no período de 2000 a 2012, com média de 72 casos por ano e um coeficiente de incidência de 2,73 por 100 mil habitantes, variando de 1,62 em 2008 até 4,6 por 100 mil habitantes em 2010. O coeficiente de letalidade no período foi de 19,9%, variando de 10,5% em 2007 a 32,1% em 2012 (dados não apresentados em tabela).

Houve maior ocorrência de casos no sexo masculino, 511 (55,0%), e na faixa etária de menores de 9 anos, 494 (53,2%), com predomínio nos menores de 2 anos. A Tabela 1 apresenta as características dos casos estudados.

Tabela 1
Características demográficas e clínicas dos casos confirmados de doença meningocócica na Região Metropolitana de Campinas, São Paulo, 2000 a 2012

A febre foi o principal sintoma relatado, em 870 casos (93,6%), mas a tríade de sintomas (febre, vômitos e rigidez de nuca) foi relatada em 330 casos (35,5%). Entre os casos que apresentaram a tríade de sintomas, ocorreram 31 óbitos (9,6%), sendo este grupo associado a uma menor chance de óbito por DM (X22. Nunes CLX, Guimarães LA. Avaliação dos fatores de risco para óbito em pacientes com doença meningocócica, Salvador, Bahia. Rev Baiana Saude Publica. 2013 jan-mar;37 supl 1:22-34. = 35,8 e p<0,01) (dados não apresentados em tabela).

A meningite meningocócica com meningococcemia foi descrita em 404 (43,5%) casos, seguida pela meningite meningocócica com 284 (30,6%) e somente meningococcemia com 241 (25,9%) casos (Tabela 1).

A Tabela 2 apresenta os indicadores relacionados à qualidade da atenção ao paciente com DM. A internação ocorreu em 904 casos (97,3%), sendo que 168 (18,6%) evoluíram para óbito. Entre os 18 pacientes que não foram internados, 14 (77,8%) faleceram. A punção lombar foi descrita em 833 casos (89,7%), sendo que 15 fichas de notificação não apresentavam essa informação.

Tabela 2
Indicadores operacionais relacionados à qualidade da atenção prestada aos casos confirmados de doença meningocócica na Região Metropolitana de Campinas, São Paulo, 2000 a 2012

Com relação à avaliação da oportunidade de internação, 562 pacientes (62,2%) foram internados nas primeiras 24 horas - 209 (23,1%) no mesmo dia do início dos sintomas. A internação foi considerada oportuna e adequada: mais de 50% dos casos foram internados nas primeiras 24 horas do início dos sintomas. A maior parte dessas internações oportunas aconteceu entre os casos de meningite com meningococcemia, 151 (65,1%), quando comparadas às internações dos casos das demais apresentações clínicas. Avaliando-se o tempo transcorrido desde o início dos sintomas até o falecimento, 26 (14,2%) casos foram a óbito no mesmo dia do início dos sintomas e 103 (56,3%) morreram quando já se passavam mais de 48 horas desde o início dos sintomas. Outrossim, 64 (38,6%) casos evoluíram para o óbito no mesmo dia da internação.

Avaliando-se as ações relativas ao diagnóstico laboratorial, a análise do indicador de critério diagnóstico utilizado para o encerramento dos casos apontou que 750 casos (80,4%) foram confirmados laboratorialmente, ou seja, foram encerrados por meio da cultura, CIEF, aglutinação por látex e PCR (polymerase chain reaction,ou reação em cadeia de polimerase). O percentual de casos com critério de encerramento sem preenchimento das fichas foi de 0,6%. O PCR foi o método utilizado para o encerramento de 35 casos (7,1%).

A identificação dos sorogrupos circulantes é uma das atividades da investigação laboratorial. Entre os anos 2000 e 2012, foram sorogrupadas 732 cepas de Neisseria meningitidis, correspondendo a 78,8% do total de casos de DM. A Figura 1 apresenta a distribuição temporal dos sorogrupos identificados no período. O sorogrupo B predominou até o ano de 2005, quando o sorogrupo C começou a crescer em protagonismo, prevalecendo a partir de 2006. No período estudado, o sorogrupo B correspondeu a 26,4% dos casos, o sorogrupo C referiu-se a 45,9%, e sorogrupo ignorado, a 21,2% dos casos. O diagnóstico laboratorial foi considerado de boa qualidade: a cultura e a sorogrupagem foram realizadas em um significativo percentual dos casos confirmados.

Figura 1
Distribuição temporal dos sorogrupos circulantes da doença meningocócica na Região Metropolitana de Campinas, São Paulo, 2000 a 2012

Com relação às atividades da vigilância epidemiológica, a proporção de notificações oportunas, isto é, ocorridas em até 24 horas após o início dos sintomas, foi estimada em 34,6%, sendo considerada inoportuna e inadequada. A investigação da DM foi realizada em 100% dos casos e em 99,4% deles, nas primeiras 24 horas após a notificação. A quimioprofilaxia foi realizada em 36,2% dos casos nas primeiras 48 horas após o início dos sintomas e portanto, também foi considerada inoportuna e inadequada. Proporcionalmente, 90,2% dos casos elegíveis foram encerrados em até 60 dias contados a partir da data de notificação; portanto, o encerramento foi considerado um indicador oportuno e adequado. Os indicadores operacionais relacionados à qualidade da vigilância epidemiológica estão descritos na Tabela 3.

Tabela 3
Indicadores operacionais relacionados à qualidade da vigilância epidemiológica dos casos confirmados de doença meningocócica na Região Metropolitana de Campinas, São Paulo, 2000 a 2012

Discussão

Dos casos de meningites em residentes na Região Metropolitana de Campinas - RMC - notificados ao Sinan no período de 2000 a 2012, aproximadamente um terço apresentou a tríade de sintomas clássicos -febre, vômitos e rigidez na nuca - e quase dois terços foram hospitalizados nas primeiras 24 horas. Houve predomínio de casos em menores de dois anos de idade, com envolvimento do sorogrupo C e de quadros de meningite com meningococcemia. As internações foram oportunas, o diagnóstico laboratorial foi de boa qualidade, a investigação epidemiológica e o encerramento dos casos foram adequados. Todavia, as ações de notificação e quimioprofilaxia não foram oportunas, ou seja, mostraram-se inadequadas em 50% dos casos.

Encontrou-se uma letalidade por DM de 19,9%, variando entre 10,7% (2006) e 32,1% (2012). Estudo realizado na região de Campinas-SP, entre 1993 e 1998, relatou letalidade de 17,3%.1010. Donalísio MR, Kemp B, Rocha MMM, Ramalheira RMF. Letalidade na epidemiologia da doença meningocócica: estudo na região de Campinas, SP, 1993 a 1998. Rev Saude Publica. 2000 dez;34(6):589-95. Coeficiente de letalidade menor (13,3%) foi registrado em hospital de referência do Rio de Janeiro, entre 1986 e 2002.66. Escosteguy CC, Medronho RA, Madruga R, Dias HG, Braga RC, Azevedo OP. Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência às meningites. Rev Saude Publica. 2004 out;38(5):657-63.

A maior ocorrência de casos em crianças até 9 anos, especialmente entre os menores de 2 anos, tem sido observada por outros autores. Em estudo realizado no estado de Santa Catarina, abrangendo o período de 1971 a 2000, observou-se uma diminuição dos casos à medida que a idade aumentava.1111. Oliveira OV, Puriccelli RB, Marcoviecky M, Bertoncini RC. A doença meningocócica no estado de Santa Catarina em 30 anos - 1971 a 2000. Arq Catarinenses Med. 2004;33(2):31-44. Alguns autores apontam que os menores de 1 ano podem ser mais suscetíveis à DM, devido à (i) presença dos anticorpos maternos apenas até os três meses de idade e por (ii) ainda não terem imunidade adquirida.11. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saude Publica. 2005 set-out;21(5):1458-712. Também a atividade bactericida do sistema imune é menor entre crianças com 6 a 24 meses de vida, facilitando a ocorrência de doenças infecciosas.11. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saude Publica. 2005 set-out;21(5):1458-712.Kemp e colaboradores encontraram alto coeficiente de incidência de DM em menores de 1 ano de idade, em estudo realizado no mesmo município de Campinas-SP.1212. Kemp B, Rocha MMM, Iversson LB. Avaliação do diagnóstico laboratorial da doença meningocócica em pacientes internados em hospital sentinela no município de Campinas/SP, 1988 - 1992. Rev Inst Adolfo Lutz. 1998; 57 (1):13-9.

A detecção da tríade de sintomas e a baixa letalidade nesse estudo sugere que os serviços de saúde reconhecem os sintomas da meningite frente à sintomatologia clássica e, com o início do tratamento, reduzem a chance de óbito. Estudo realizado em hospital público do Rio de Janeiro, entre 1986 e 2002, encontrou uma menor chance de óbito hospitalar entre os casos que evoluíram com esses sintomas.66. Escosteguy CC, Medronho RA, Madruga R, Dias HG, Braga RC, Azevedo OP. Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência às meningites. Rev Saude Publica. 2004 out;38(5):657-63. Possivelmente, a presença da tríade de sintomas facilita a suspeita diagnóstica precoce e o tratamento oportuno.

Diante dos sintomas específicos sugestivos de meningite, geralmente os pacientes procuram por serviços de urgência/emergência, onde ocorre a internação.66. Escosteguy CC, Medronho RA, Madruga R, Dias HG, Braga RC, Azevedo OP. Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência às meningites. Rev Saude Publica. 2004 out;38(5):657-63. A internação foi realizada em 97,3% dos casos e considerada oportuna em 62,2%, portanto adequada, o que demonstra certa agilidade do sistema de saúde da RMC em detectar e iniciar o tratamento com o paciente internado. O tratamento oportuno do paciente hospitalizado pode evitar sequelas neurológicas e a evolução para o óbito.

O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado pelo estudo do líquor coletado mediante punção lombar. Em alguns casos fulminantes, não havendo tempo suficiente para a coleta do líquor, o diagnóstico do agente causador é realizado em amostras de sangue ou de material post mortem, ou confirmado clinicamente.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.

Neste estudo, constatou-se elevado percentual de confirmação laboratorial por meio de cultura (80,4%), considerada, na qualificação do diagnóstico laboratorial, como o exame padrão-ouro para identificação etiológica. No Brasil, a proporção de realização de cultura nos casos de DM atingiu 22,8% em 2002; no estado de São Paulo, no mesmo ano de 2002, a proporção de realização de cultura foi de 19,8%.1313. Silva Junior JB. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde [tese]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas; 2004. Alta proporção já havia sido verificada no município de Campinas-SP, em estudo de casos notificados entre 1993 e 2002.1414. Donalísio MR, Rocha MMM, Ramalheira RMF, Kemp B. Critério diagnóstico da doença meningocócica na Região Metropolitana de Campinas, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2004 nov-dez;20(6):1531-7.

Os resultados da bacterioscopia e da citoquímica são importantes para a formulação da hipótese diagnóstica, por direcionarem as ações da vigilância epidemiológica e auxiliarem no tratamento correto dos casos.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. , 1212. Kemp B, Rocha MMM, Iversson LB. Avaliação do diagnóstico laboratorial da doença meningocócica em pacientes internados em hospital sentinela no município de Campinas/SP, 1988 - 1992. Rev Inst Adolfo Lutz. 1998; 57 (1):13-9. Esses exames devem ser realizados nos laboratórios das instituições hospitalares. Aqui, ressalta-se a importância de profissionais capacitados e de uma estrutura adequada à realização correta do procedimento, para se obter um resultado seguro e preciso.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. , 66. Escosteguy CC, Medronho RA, Madruga R, Dias HG, Braga RC, Azevedo OP. Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência às meningites. Rev Saude Publica. 2004 out;38(5):657-63. , 1212. Kemp B, Rocha MMM, Iversson LB. Avaliação do diagnóstico laboratorial da doença meningocócica em pacientes internados em hospital sentinela no município de Campinas/SP, 1988 - 1992. Rev Inst Adolfo Lutz. 1998; 57 (1):13-9.

Os meningococos dos diferentes sorogrupos e sorotipos são responsáveis por diversos padrões de comportamento da doença. O meningococo do sorogrupo A, geralmente, causa epidemias de grandes proporções devido a sua alta transmissibilidade.11. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saude Publica. 2005 set-out;21(5):1458-712. , 1212. Kemp B, Rocha MMM, Iversson LB. Avaliação do diagnóstico laboratorial da doença meningocócica em pacientes internados em hospital sentinela no município de Campinas/SP, 1988 - 1992. Rev Inst Adolfo Lutz. 1998; 57 (1):13-9. O sorogrupo B, por sua vez, está associado a epidemias menos "explosivas", apresentando curva epidêmica com formato insidioso, embora notifique-se maior letalidade associada a esse sorogrupo, quando comparada à letalidade referida ao sorogrupo A.1212. Kemp B, Rocha MMM, Iversson LB. Avaliação do diagnóstico laboratorial da doença meningocócica em pacientes internados em hospital sentinela no município de Campinas/SP, 1988 - 1992. Rev Inst Adolfo Lutz. 1998; 57 (1):13-9. O sorogrupo C ocorre, com frequência, em regiões tropicais.66. Escosteguy CC, Medronho RA, Madruga R, Dias HG, Braga RC, Azevedo OP. Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência às meningites. Rev Saude Publica. 2004 out;38(5):657-63. , 1212. Kemp B, Rocha MMM, Iversson LB. Avaliação do diagnóstico laboratorial da doença meningocócica em pacientes internados em hospital sentinela no município de Campinas/SP, 1988 - 1992. Rev Inst Adolfo Lutz. 1998; 57 (1):13-9. Os sorogrupos W135 e Y apresentam menor incidência. O sorogrupo W135, particularmente, foi responsável pela ocorrência de aproximados 12 mil casos de doença meningocócica em Burkina Faso e na Nigéria, no ano de 2002.1515. Taha MK, Chatelet IP, Schlumberger M, Sanou I, Djibo S, Chabalier F, et al. Neisseria meningitis serogroups W135 and A were equally prevalent among meningitis cases occurring at the end of 2001 epidemics in Burkina Faso and Niger. J Clin Microbiol. 2002 Mar;40(3):1083-4. Assim, ressalta-se a importância da sorogrupagem e sorotipagem das cepas circulantes.

A vacinação é considerada a melhor estratégia de controle da DM. Atualmente, a vacina conjugada C, licenciada e recomendada para crianças menores de 2 anos, faz parte do calendário de vacinação adotado pelo estado de São Paulo.1616. Secretaria da Saúde (São Paulo). Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica. Divisão de Imunização. Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória. Informe técnico: vacina conjugada contra o Meningococo C. São Paulo: Centro de Vigilância Epidemiológica; 2010. 10 p.

No estado da Bahia, registrou-se percentual de sorogrupagem de 50,8% entre as amostras colhidas em 2007,1717. Nunes CLX, Leal ZL, Marques O, Marques DL, Carvalho M. Prevalência de sorogrupos de Neisseria meningitidis causadores de doença meningocócica no Estado da Bahia de 1998 a 2007. Rev Baiana Saude Publica. 2001 jul-set;35(3):676-86. enquanto o presente estudo alcançou um percentual correspondente de 78,8%, indicando, para a maioria dos casos, adequada e oportuna coleta e encaminhamento das amostras aos laboratórios locais e de referência.

As equipes de vigilância epidemiológica municipais são as responsáveis pela investigação epidemiológica, realização da quimioprofilaxia, análise e acompanhamento do comportamento epidemiológico, além da operação dos sistemas de informações.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. Os dados existentes nas fichas provêm dos hospitais e da investigação domiciliar realizada pelas equipes; entretanto, o encerramento dos casos depende das informações de evolução clínica, a serem retroalimentadas pelas equipes hospitalares. Na RMC, apenas o município de Campinas-SP conta com o Sinan descentralizado para os distritos de saúde e hospitais locais que possuem núcleo de epidemiologia hospitalar (NHE).

Segundo este estudo, a oportunidade de notificação foi considerada inadequada, sugerindo que a notificação está sendo realizada pelo hospital após a internação, sendo captada pelos núcleos hospitalares. É importante a existência de um NHE e sua integração com as equipes de vigilâncias locais, visando a melhoria do fluxo e da qualidade das informações.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. Estudo realizado no município de São Paulo-SP, entre 2006 e 2008, encontrou uma oportunidade de notificação até 42%, também considerada inadequada.88. Figueira GCN, Carvalhanas TRMP, Okai MIG, Yu ALF, Liphaus BL. Avaliação do sistema de vigilância das meningites no município de São Paulo, com ênfase para a doença meningocócica. Bol Epidemiol Paul. 2012 jan;9(97):5-25.

A oportunidade de investigação foi considerada adequada. Porém, estudo realizado em São Paulo-SP, em 2012, relacionou o alto percentual de investigação oportuna ao preenchimento da data da investigação no mesmo dia da data da notificação, mesmo que as atividades não tenham sido iniciadas concomitantemente.88. Figueira GCN, Carvalhanas TRMP, Okai MIG, Yu ALF, Liphaus BL. Avaliação do sistema de vigilância das meningites no município de São Paulo, com ênfase para a doença meningocócica. Bol Epidemiol Paul. 2012 jan;9(97):5-25.

Preferencialmente, a quimioprofilaxia deve ser realizada nas primeiras 48 horas após o início dos sintomas do caso, na tentativa de eliminar o portador e prevenir casos secundários.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. , 1818. Barroso DE, Carvalho DM, Nogueira SA, Solari CA. Doença meningocócica: epidemiologia e controle de casos secundários. Rev Saude Publica. 1998 fev;32(1):89-97. Na RMC, a quimioprofilaxia foi realizada em 179 casos (36,2%) e portanto, considerada inadequada.

O encerramento oportuno de 80% dos casos no prazo de 60 dias é a meta definida para o indicador, de acordo com a recomendação do Ministério da Saúde. Esse indicador permite avaliar e monitorar a capacidade de resolução das investigações de casos registrados e a atualização do Sinan.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. , 1919. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Instrutivo para o preenchimento da programação das ações de vigilância em saúde nas unidades federadas - 2010-2011. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. No presente estudo, a oportunidade de encerramento foi considerada adequada embora, ressalta-se, a análise tenha se realizado no contexto da RMC. Se esse indicador fosse analisado para cada município e por ano, a meta recomendada não seria alcançada em todos os municípios.

Não obstante os dados estarem disponíveis e os indicadores fáceis de serem construídos, as avaliações não têm sido incorporadas às atividades de rotina da gestão do sistema de saúde. Tais indicadores são importantes marcadores da quantidade, qualidade, agilidade e integração das ações de assistência, prevenção e controle de doenças, como foi demonstrado aqui.2020. Medronho RA, Werneck GL, Bloch KV, Luiz RR, organizadores. Epidemiologia: incluindo caderno de exercícios. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2009.

A utilização de indicadores para a avaliação das ações relacionadas com a atenção prestada ao paciente de DM é uma estratégia de organização da atenção e gestão em saúde que depende de um sistema de vigilância epidemiológica ativo e descentralizado.

Algumas limitações na construção destes indicadores referem-se a problemas no preenchimento das fichas de notificação pelos profissionais de saúde e sua digitação no Sinan. Na maioria dos municípios, o sistema informatizado - Sinan Net - é centralizado nas Secretarias Municipais de Saúde, o que inviabiliza a coleta dos dados em tempo real, com o paciente presente. Nessas condições, as equipes municipais dependem da retroalimentação das informações provenientes dos outros níveis de atenção, como os hospitais que atendem os casos.

Cabe ressaltar que o presente estudo também encontrou limitações relacionadas ao uso de dados secundários do Sinan, sujeitos a sub-registro, erros ou subinformação no preenchimento dos campos da ficha de investigação.

Este estudo avaliou as medidas adotadas na assistência ao paciente, no diagnóstico laboratorial e na vigilância epidemiológica da doença meningocócica na RMC, identificando necessidades dos serviços a partir dos dados informados no Sinan pelas equipes de vigilância epidemiológica municipais. Na análise da Região Metropolitana de Campinas, embora alguns indicadores tenham se revelado adequados, outros necessitam investimentos e atenção por parte das equipes de saúde.

Evidencia-se a necessidade de melhorar a qualidade de preenchimento das fichas, a integração da vigilância epidemiológica com os serviços hospitalares, além da realização de análises periódicas das ações e dos sistemas de informações. A incorporação de indicadores operacionais e de oportunidade na rotina dos serviços de saúde pode facilitar o monitoramento da ocorrência das doenças e agravos nos âmbitos municipal, regional e estadual.

  • 1
    Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saude Publica. 2005 set-out;21(5):1458-712.
  • 2
    Nunes CLX, Guimarães LA. Avaliação dos fatores de risco para óbito em pacientes com doença meningocócica, Salvador, Bahia. Rev Baiana Saude Publica. 2013 jan-mar;37 supl 1:22-34.
  • 3
    Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.
  • 4
    Sáfadi MAP, González-Ayala S, Jäkel A, Wieffer H, Moreno C, Vyse A. The epidemiology of meningococcal disease in Latin America 1945-2010: an unpredictable and changing landscape. Epidemiol Infect. 2013 Mar;141(3):447-58.
  • 5
    Azevedo LCP, Toscano CM, Bierrenbach AL. Bacterial meningitis in Brazil: baseline epidemiologic assessment of the decade prior to the introduction of pneumococcal and meningococcal vaccines. PLoS One. 2013 Jun;8(6):e64524.
  • 6
    Escosteguy CC, Medronho RA, Madruga R, Dias HG, Braga RC, Azevedo OP. Vigilância epidemiológica e avaliação da assistência às meningites. Rev Saude Publica. 2004 out;38(5):657-63.
  • 7
    Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do SUS. Informações demográficas e socioeconômicas. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.
  • 8
    Figueira GCN, Carvalhanas TRMP, Okai MIG, Yu ALF, Liphaus BL. Avaliação do sistema de vigilância das meningites no município de São Paulo, com ênfase para a doença meningocócica. Bol Epidemiol Paul. 2012 jan;9(97):5-25.
  • 9
    Mandacaru PMP. Oportunidade do sistema de vigilância da dengue, doenças exantemáticas, meningite e tuberculose no Brasil [dissertação]. Goiânia (GO): Universidade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública; 2012.
  • 10
    Donalísio MR, Kemp B, Rocha MMM, Ramalheira RMF. Letalidade na epidemiologia da doença meningocócica: estudo na região de Campinas, SP, 1993 a 1998. Rev Saude Publica. 2000 dez;34(6):589-95.
  • 11
    Oliveira OV, Puriccelli RB, Marcoviecky M, Bertoncini RC. A doença meningocócica no estado de Santa Catarina em 30 anos - 1971 a 2000. Arq Catarinenses Med. 2004;33(2):31-44.
  • 12
    Kemp B, Rocha MMM, Iversson LB. Avaliação do diagnóstico laboratorial da doença meningocócica em pacientes internados em hospital sentinela no município de Campinas/SP, 1988 - 1992. Rev Inst Adolfo Lutz. 1998; 57 (1):13-9.
  • 13
    Silva Junior JB. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde [tese]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas; 2004.
  • 14
    Donalísio MR, Rocha MMM, Ramalheira RMF, Kemp B. Critério diagnóstico da doença meningocócica na Região Metropolitana de Campinas, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica. 2004 nov-dez;20(6):1531-7.
  • 15
    Taha MK, Chatelet IP, Schlumberger M, Sanou I, Djibo S, Chabalier F, et al. Neisseria meningitis serogroups W135 and A were equally prevalent among meningitis cases occurring at the end of 2001 epidemics in Burkina Faso and Niger. J Clin Microbiol. 2002 Mar;40(3):1083-4.
  • 16
    Secretaria da Saúde (São Paulo). Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica. Divisão de Imunização. Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória. Informe técnico: vacina conjugada contra o Meningococo C. São Paulo: Centro de Vigilância Epidemiológica; 2010. 10 p.
  • 17
    Nunes CLX, Leal ZL, Marques O, Marques DL, Carvalho M. Prevalência de sorogrupos de Neisseria meningitidis causadores de doença meningocócica no Estado da Bahia de 1998 a 2007. Rev Baiana Saude Publica. 2001 jul-set;35(3):676-86.
  • 18
    Barroso DE, Carvalho DM, Nogueira SA, Solari CA. Doença meningocócica: epidemiologia e controle de casos secundários. Rev Saude Publica. 1998 fev;32(1):89-97.
  • 19
    Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Instrutivo para o preenchimento da programação das ações de vigilância em saúde nas unidades federadas - 2010-2011. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.
  • 20
    Medronho RA, Werneck GL, Bloch KV, Luiz RR, organizadores. Epidemiologia: incluindo caderno de exercícios. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2009.

  • *
    Parte integrante da tese de Doutoramento de Raquel Maria Ramalheira Duarte, a ser defendida junto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, intitulada "Avaliação da qualidade da atenção à Doença Meningocócica na Região Metropolitana de Campinas, 2000 a 2012".

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Oct-Dec 2014

Histórico

  • Recebido
    01 Dez 2013
  • Aceito
    19 Out 2014
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
E-mail: leilapgarcia@gmail.com