Resumos

Introdução

As mortes por causas externas ocupam lugar de destaque no Brasil e no estado de Pernambuco, principalmente entre jovens do sexo masculino.¹1. Andrade SM, Soares DA, Souza RKT, Matsuo T, Souza HD. Homicídios de homens de 15 a 29 anos e fatores relacionados no estado do Paraná, de 2002 a 2004. Cienc Saude Coletiva. 2011;16 supl 1:1281-8.

2. Beato Filho CC, Assunção RM, Silva BFA, Marinho FC, Reis IA, Almeida MCM. Conglomerados de homicídios e o tráfico de drogas em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, de 1995 a 1999. Cad Saude Publica. 2001 set-out;17(5):1163-71.

3. Gawryszewski VP, Koizumi MS, Mello Jorge MHP. As causas externas no Brasil no ano 2000: comparando a mortalidade e a morbidade. Cad Saude Publica. 2004 jul-ago;20(4):995-1003.

4. Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. Análise da qualidade das estatísticas vitais brasileiras: a experiência de implantação do SIM e do SINASC. Cienc Saude Coletiva. 2007 maio-jun;12(3):643-54.^-55. Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD, Laurenti R. O sistema de informação sobre mortalidade: problemas e propostas para seu enfrentamento. II - Mortes por causas externas. Rev Bras Epidemiol. 2002 ago;5(2):212-23. Em 2009, esses óbitos representaram 12,5% dos óbitos do país, sendo a segunda causa mortis nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, a terceira na região Sul e a quarta na região Sudeste.⁶6. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do SUS. Informações de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 2012 set 15]. Disponível em: Disponível em: http://www.datasus.gov.br/
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Em Pernambuco, as causas externas corresponderam à segunda causa de morte no ano de 2009,⁷7. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Cadernos de Informação de Saúde - Pernambuco. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 13,9% dos óbitos naquele ano, passando a 14,6% no ano seguinte, 2010.⁸8. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Sala de Apoio à Gestão Estratégica: situação de saúde - indicadores de mortalidade por grupo de causas. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [citado 2013 mai 1]. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.178/sage/
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Para todo óbito resultante e/ou suspeito de uma causa externa, o preenchimento da Declaração de Óbito (DO) deve ser realizado por um perito/médico legista do Instituto Médico Legal (IML), após necropsia do corpo, ou por perito designado para tal, caso a localidade não conte com IML.⁹9. Ministério da Saúde (BR). Fundação Nacional de Saúde. Manual para preenchimento da Declaração de Óbito. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. O preenchimento e a assinatura da DO são de responsabilidade ética e legal do profissional médico.¹⁰10. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1.779, de 5 de Dezembro de 2005. Regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito. Revoga a Resolução CFM n. 1601/2000. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2005 dez 5; Seção 1:121.

Para se conhecer a magnitude e o impacto causado pelos óbitos por causas externas, é necessário que as informações registradas na DO apresentem completude e qualidade. Também é fundamental a boa cobertura do sistema de informações.

O aprimoramento do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) deve ser uma preocupação central entre os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), com o objetivo de fortalecer e consolidar o SIM enquanto ferramenta de produção de informações confiáveis sobre a mortalidade no Brasil.¹¹11. Antunes MBC. Municipalização e Qualidade da Informação em Saúde: o processo de descentralização do Sistema de Informação sobre Mortalidade em Pernambuco e o preenchimento da declaração de óbito [dissertação]. Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2001.

Apesar da existência de dispositivos legais, observa-se que em alguns casos, as DO por causas externas não apresentam informações fidedignas acerca da circunstância da morte, ou seja, do acidente ou violência a que se deve o óbito.⁹9. Ministério da Saúde (BR). Fundação Nacional de Saúde. Manual para preenchimento da Declaração de Óbito. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.^,1212. Drummond Jr M, Lira MMTA, Freitas M, Nitrini TMV, Shibao K. Avaliação da qualidade das informações de mortalidade por acidentes não especificados e eventos com intenção indeterminada. Rev Saude Publica. 1999 jun;33(3):273-80.^,1313. Lozada EMK, Mathias TAF, Andrade SM, Aidar T. Informações sobre mortalidade por causas externas e eventos de intenção indeterminada, Paraná, Brasil, 1979 a 2005. Cad Saude Publica. 2009 jan;25(1):223-8.

De acordo com alguns autores, outro fator capaz de influenciar a incompletude das variáveis é o não preenchimento ou preenchimento incorreto de algumas variáveis, pelo simples fato de os profissionais médicos não as considerarem importantes.¹⁴14. Soares JAS, Horta FMB, Caldeira AP. Avaliação da qualidade das informações em declarações de óbitos infantis. Rev Bras Saude Mater Infant. 2007 jul-set;7(3):289-95.^,1515. Costa JMBS, Frias PG. Avaliação da completitude das variáveis da declaração de óbitos de menores de um ano residentes em Pernambuco, 1997-2005. Cienc Saude Coletiva. 2011;16 supl 1:1267-74.

Portanto, faz-se necessário e foi objetivo do presente estudo descrever a incompletude dos registros de óbitos por causas externas do Sistema de Informações sobre Mortalidade no estado de Pernambuco, nos períodos 2000-2002 e 2008-2010.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, que incluiu todos os óbitos por causas externas registrados no SIM pelo estado de Pernambuco, nos períodos 2000-2002 e 2008-2010.

O estado, localizado na região Nordeste do Brasil, possui 12 Regiões de Saúde (RS), responsáveis pela coordenação da Atenção Básica, Hospitalar e de Vigilância em Saúde em nível regional, inclusive dos sistemas de informações em saúde, em parceria com os municípios.

Os dois triênios supramencionados foram selecionados para permitir a comparação entre períodos durante os quais o Ministério, a Secretaria de Estado e as Secretarias Municipais de Saúde empreenderam esforços e investimentos no SIM, com vistas ao fortalecimento de sua cobertura, qualidade dos registros e gestão local.

Ademais, essa estratégia permitiu estudar a incompletude do registro dos óbitos por causas externas antes e após a implantação do Pacto pela Vida.¹⁶16. Secretaria Executiva de Ressocialização (Pernambuco). Pacto pela vida: Plano Estadual de Segurança Pública. Recife: Secretaria Executiva de Ressocialização; 2007.^,1717. Macêdo AO. "Polícia, quando quer, faz!": Análise da estrutura de governança do "Pacto pela Vida" de Pernambuco [dissertação]. Brasília (DF): Universidade de Brasília; 2012. Este Pacto foi lançado em Pernambuco no ano de 2007, com o objetivo de reduzir os óbitos por crimes violentos letais e intencionais (CVLI) no estado,¹⁶16. Secretaria Executiva de Ressocialização (Pernambuco). Pacto pela vida: Plano Estadual de Segurança Pública. Recife: Secretaria Executiva de Ressocialização; 2007. e apresenta, como uma de suas linhas de ação, o aperfeiçoamento da informação e gestão do conhecimento.¹⁷17. Macêdo AO. "Polícia, quando quer, faz!": Análise da estrutura de governança do "Pacto pela Vida" de Pernambuco [dissertação]. Brasília (DF): Universidade de Brasília; 2012.

De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde MS/SVS nº 116, de 11 de fevereiro de 2009,¹⁸18. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 116 de 11 de fevereiro de 2009. Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informações sobre óbitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informação em Saúde sob gestão da Secretaria de Vigilância em Saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2009 fev 12; Seção 1:37. o processamento dos dados de mortalidade e a digitação da Declaração de Óbito devem ser realizados no município de ocorrência do óbito; já o processamento das DO emitidas pelos IML poderá, a critério da Secretaria de Estado de Saúde, ser realizado no município-sede do serviço. Pernambuco possui três unidades do IML, localizados nos municípios do Recife (IML-Sede), Caruaru e Petrolina. Como Petrolina é o único município a realizar a digitação das DO, decidiu-se avaliar os óbitos por local de ocorrência.

Inicialmente, os dados foram extraídos do banco de dados do SIM, disponível no endereço eletrônico do Departamento de Informática do SUS (Datasus). Em seguida, esses dados foram tabulados com auxílio dos programas TabWin(c) (versão 3.5) e Microsoft Office Excel 2010(r), organizados e distribuídos por Região de Saúde do estado.

Para a avaliação da incompletude no preenchimento das variáveis dos óbitos por causas externas no SIM, foi calculada a frequência relativa (em percentual) de não preenchimento (campo em branco) ou preenchimento com o código ignorado das variáveis selecionadas, tendo como referência a definição de incompletude utilizada por Glatt¹⁹19. Glatt R. Análise da qualidade da base de dados de AIDS do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Fundação Oswaldo Cruz; 2005. e Romero e Cunha.²⁰20. Romero DE, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis socioeconômicas e demográficas dos óbitos de crianças menores de um ano registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade do Brasil (1996/2001). Cad Saude Publica. 2006 mar;22(3):673-84.

As variáveis avaliadas quanto à incompletude foram: 'naturalidade'; 'sexo'; 'raça/cor'; 'situação conjugal'; 'escolaridade'; 'local de ocorrência'; 'assistência médica'; 'necropsia'; 'tipo' (circunstância do óbito); e 'fonte de informação'. As demais variáveis da DO não foram incluídas neste estudo por seu preenchimento não ser obrigatório, ou por se encontrarem em blocos específicos de mortalidade materna e infantil.

Foi atribuído um escore para a completude de cada variável, de acordo com a metodologia proposta por Romero e Cunha:¹⁸18. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 116 de 11 de fevereiro de 2009. Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informações sobre óbitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informação em Saúde sob gestão da Secretaria de Vigilância em Saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2009 fev 12; Seção 1:37.

Para as variáveis com incompletude, foram também calculadas as variações percentuais com o objetivo de avaliar o grau de mudança nas incompletudes entre os dois períodos. O cálculo foi realizado da seguinte forma:

Onde:

VP = variação percentual

% de incompletude em 2008 a 2010 = percentual de incompletude da variável no período 2008-2010

% de incompletude em 2000 a 2002 = percentual de incompletude da variável no período 2000-2002

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) em 4 de setembro de 2013 - Parecer nº 384.184 -, em conformidade com as diretrizes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CSN) nº 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

No estado de Pernambuco, ocorreram 22.027 óbitos por causas externas entre 2000-2002 (9,0% dos óbitos ocorridos) e 23.226 entre 2008-2010 (8,8% dos óbitos ocorridos). Esses óbitos concentraram-se na 1ª Região de Saúde, nos dois períodos avaliados (Tabela 1).

No período 2000-2002, as variáveis que apresentaram maiores incompletudes em Pernambuco foram 'escolaridade' (71,4%) e 'assistência médica' (60,2%), ambas com escore Muito Ruim. As variáveis 'sexo' e 'local de ocorrência' apresentaram menores incompletudes (0,05% e 2,0%, respectivamente), com escore Excelente (Tabelas 1 e 2).

No período 2008-2010, destacou-se a pior completude para a variável 'assistência médica' (84,4%), com escore Muito Ruim. As variáveis 'sexo' e 'local de ocorrência' permaneceram com as menores incompletudes (0,06% e 2,6% respectivamente), com escore Excelente, acompanhadas pela variável raça/cor (4,5%) (Tabelas 1 e 2).

Ao se comparar os dois períodos, evidenciou-se crescimento da incompletude de algumas variáveis, especialmente 'circunstância' e 'assistência médica' com as maiores variações percentuais positivas (143,2% e 40,2%, respectivamente). Em contrapartida, as variáveis 'escolaridade' e 'raça/cor' apresentaram as maiores variações percentuais negativas de incompletude (-64,7% e -53,9%, respectivamente) (Tabela 3).

Apesar de a variável 'escolaridade' ter apresentado a maior redução na incompletude (maior variação percentual negativa), seus escores foram Muito Ruim em 2000-2002 e Ruim em 2008-2010 (Tabelas 2 e 3).

Na abordagem por Regiões de Saúde - RS -, os registros referentes ao período 2000-2002 revelaram incompletudes elevadas para as variáveis 'escolaridade', 'assistência médica' e 'necropsia'. Entre estas três, a variável 'assistência médica' apresentou a maior incompletude em oito RS (Tabela 1), além de receber o escore Muito Ruim em quase todas elas - exceto na 2ª e na 8ª RS, onde o escore do campo 'assistência médica' foi avaliado como Ruim (Tabela 2). As menores incompletudes, para a maioria das RS, foram observadas no preenchimento das variáveis 'sexo' e 'local de ocorrência' (Tabelas 1 e 2).

No período 2008-2010, igualmente ao período anterior, as mesmas variáveis permaneceram com elevada incompletude e piores escores, destacando-se novamente 'assistência médica' com a maior incompletude em 11 RS e escore Muito Ruim em todas as RS. As variáveis 'sexo' e 'local de ocorrência' também mantiveram as menores incompletudes (Tabelas 1 e 2).

Quanto à variação proporcional da incompletude de cada variável entre os dois períodos do estudo, verificou-se que 'naturalidade', 'situação conjugal', 'escolaridade', 'local de ocorrência', 'assistência médica' e 'circunstância' apresentaram aumento da incompletude na maioria das RS, com destaque para 'naturalidade', que aumentou em 11 RS, e 'assistência médica', com incremento em nove RS (Tabela 3).

Entre as RS, a 6ª RS apresentou aumento da incompletude na maioria das variáveis: 'situação conjugal', 'escolaridade', 'local de ocorrência' e 'circunstância'.

A variável 'raça/cor' apresentou redução da incompletude em todas as RS. Para a variável 'fonte de informação', também houve redução na incompletude em quase todas as RS, exceto na 7ª RS (Tabela 3).

A variável 'sexo' apresentou aumento da incompletude somente na 1ª RS. Para essa variável, houve redução da incompletude nas 3ª, 4ª e 5ª RS. Nas demais Regiões de Saúde a variável não apresentou incompletude (Tabela 3).

Discussão

O presente estudo revelou que a incompletude das variáveis 'escolaridade' e 'assistência médica' foi elevada no estado de Pernambuco, no período de 2000-2002. No período 2008-2010, 'assistência médica' foi a variável que apresentou a maior incompletude. Nas Regiões de Saúde, em ambos os períodos do estudo, as maiores incompletudes foram também para a variável 'assistência médica'. As variáveis 'sexo' e 'local de ocorrência' foram as que apresentaram as menores incompletudes e melhores escores, nos dois períodos do estudo, tanto para o estado como para as RS.

A qualificação dos dados do SIM é importante, desde que as produções de informações sobre a mortalidade subsidiem o processo de planejamento e avaliação de políticas, ações e serviços de saúde.¹¹11. Antunes MBC. Municipalização e Qualidade da Informação em Saúde: o processo de descentralização do Sistema de Informação sobre Mortalidade em Pernambuco e o preenchimento da declaração de óbito [dissertação]. Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2001.^,1515. Costa JMBS, Frias PG. Avaliação da completitude das variáveis da declaração de óbitos de menores de um ano residentes em Pernambuco, 1997-2005. Cienc Saude Coletiva. 2011;16 supl 1:1267-74.

Para ser considerado de boa qualidade, um banco de dados deve se mostrar completo e confiável quanto a seus registros.²¹21. Macente LB, Zandonade E. Avaliação da completude do Sistema de Informação sobre Mortalidade por suicídio na região Sudeste, Brasil, no período de 1996 a 2007. J Bras Psiquiatr. 2010;59(3):173-81. Quando esses dados são inconsistentes, a confiabilidade das informações é prejudicada e falsos diagnósticos sobre a situação de saúde podem ser construídos.¹⁵15. Costa JMBS, Frias PG. Avaliação da completitude das variáveis da declaração de óbitos de menores de um ano residentes em Pernambuco, 1997-2005. Cienc Saude Coletiva. 2011;16 supl 1:1267-74. Apesar da existência de dispositivos legais, estudos demonstram haver problemas quanto à qualidade do banco de dados do sistema, decorrentes do preenchimento das variáveis da Declaração de Óbito.¹⁵15. Costa JMBS, Frias PG. Avaliação da completitude das variáveis da declaração de óbitos de menores de um ano residentes em Pernambuco, 1997-2005. Cienc Saude Coletiva. 2011;16 supl 1:1267-74.^,2222. Pedrosa LDCO, Sarinho SW, Ximenes RAA, Ordonha MR. Qualidade dos dados sobre óbitos neonatais precoces. Rev Assoc Med Bras. 2007 set-out;53(5):389-94.

A incompletude das variáveis dos óbitos pode influenciar nos resultados encontrados, mascarar ou distorcer informações importantes sobre mortalidade. A incompletude elevada das variáveis dos óbitos por causas externas, especificamente, compromete o conhecimento da magnitude dos óbitos por essa causa, prejudicando o planejamento de ações destinadas a seu monitoramento e prevenção.¹²12. Drummond Jr M, Lira MMTA, Freitas M, Nitrini TMV, Shibao K. Avaliação da qualidade das informações de mortalidade por acidentes não especificados e eventos com intenção indeterminada. Rev Saude Publica. 1999 jun;33(3):273-80.^,1313. Lozada EMK, Mathias TAF, Andrade SM, Aidar T. Informações sobre mortalidade por causas externas e eventos de intenção indeterminada, Paraná, Brasil, 1979 a 2005. Cad Saude Publica. 2009 jan;25(1):223-8.

Alguns autores explicam a incompletude dessas variáveis, baseando-se na importância dada a seu preenchimento pelos profissionais médicos.¹⁴14. Soares JAS, Horta FMB, Caldeira AP. Avaliação da qualidade das informações em declarações de óbitos infantis. Rev Bras Saude Mater Infant. 2007 jul-set;7(3):289-95.^,1515. Costa JMBS, Frias PG. Avaliação da completitude das variáveis da declaração de óbitos de menores de um ano residentes em Pernambuco, 1997-2005. Cienc Saude Coletiva. 2011;16 supl 1:1267-74. De acordo com os mesmos autores, a variável 'sexo', por exemplo, é considerada mais importante do que as variáveis 'escolaridade' ou 'raça/cor'.

O fato de considerar algumas variáveis mais importantes do que outras pode estar relacionado à sua classificação pelo Ministério da Saúde. Segundo Costa e Frias,¹⁵15. Costa JMBS, Frias PG. Avaliação da completitude das variáveis da declaração de óbitos de menores de um ano residentes em Pernambuco, 1997-2005. Cienc Saude Coletiva. 2011;16 supl 1:1267-74. o Ministério classificava as variáveis como indispensáveis, essenciais ou secundárias, o que pode ter causado a falsa impressão de que certas variáveis merecem maior consideração em seu preenchimento que outras.

Outro fator capaz de influenciar a incompletude de algumas variáveis seria a não digitação no sistema dos campos da Declaração de Óbito - mesmo quando esses campos se encontram preenchidos na DO.²²22. Pedrosa LDCO, Sarinho SW, Ximenes RAA, Ordonha MR. Qualidade dos dados sobre óbitos neonatais precoces. Rev Assoc Med Bras. 2007 set-out;53(5):389-94. Por este motivo, é muito importante que os municípios monitorem e realizem a crítica constante de seus bancos de dados e da codificação aplicada.

Mais uma questão possivelmente relacionada à incompletude das variáveis está no conhecimento da DO e de sua importância pelos profissionais responsáveis por seu preenchimento e processamento. Em hospitais de Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, no ano de 2009, Mendonça e colaboradores²³23. Mendonça FM, Drumond E, Cardoso AMP. Problemas no preenchimento da declaração de óbito: estudo exploratório. Rev Bras Estud Popul. 2010 jul-dez;27(2):285-95. observaram que 75% dos médicos não conheciam o Manual de Instruções do Ministério da Saúde para preenchimento da DO e 28% afirmaram que o preenchimento das variáveis de identificação do indivíduo era realizado por outros profissionais, inclusive assistentes administrativos.

Um dos resultados do presente trabalho corrobora estudo realizado por Rio e colaboradores²⁴24. Rios MA, Anjos KF, Meira SS, Nery AA, Conotti CA. Completude do sistema de informação sobre mortalidade por suicídios em idosos no estado da Bahia. J Bras Psiquiatr. 2013 abr-jun;62(2):131-8. no estado da Bahia, no período de 1996 a 2010: também aqui, a variável 'sexo' apresentou baixa frequência de informações ignoradas ou não preenchidas, ou seja, baixa incompletude.

Com relação à incompletude da variável 'local de ocorrência', embora antigo, estudo realizado por Barros e cols.²⁵25. Barros MDA, Ximenes R, Lima MLC. Preenchimento de variáveis nas declarações de óbitos por causas externas de crianças e adolescentes no Recife, de 1979 a 1995. Cad Saude Publica. 2001 jan-fev;17(1):71-8. no município do Recife, no período de 1979 a 1995, demonstrou que essa variável apresentava baixa incompletude - percentuais de preenchimento variando de 88,7 a 100,0% - assim como ocorreu no presente estudo.

Outros estudos, um deles sobre o estado do Espírito Santo, a região Sudeste e o Brasil, para o período entre 1996 e 2007, e outro realizado no estado da Bahia, sobre o período de 1996 a 2010,²¹21. Macente LB, Zandonade E. Avaliação da completude do Sistema de Informação sobre Mortalidade por suicídio na região Sudeste, Brasil, no período de 1996 a 2007. J Bras Psiquiatr. 2010;59(3):173-81.^,2424. Rios MA, Anjos KF, Meira SS, Nery AA, Conotti CA. Completude do sistema de informação sobre mortalidade por suicídios em idosos no estado da Bahia. J Bras Psiquiatr. 2013 abr-jun;62(2):131-8. embora abordassem tão somente óbitos por suicídios, também verificaram baixa incompletude da variável 'local de ocorrência'.

Sobre a 'escolaridade', verificou-se elevada incompletude em seu preenchimento. Da mesma forma que o presente, outro estudo, realizado por Antunes¹¹11. Antunes MBC. Municipalização e Qualidade da Informação em Saúde: o processo de descentralização do Sistema de Informação sobre Mortalidade em Pernambuco e o preenchimento da declaração de óbito [dissertação]. Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2001. no estado de Pernambuco, sobre o ano de 1995, encontrou que a variável 'escolaridade' possuía elevada incompletude, principalmente nas DO de óbitos por causas externas entre a população de 5 a 19 anos de idade. Igualmente, mais autores²¹21. Macente LB, Zandonade E. Avaliação da completude do Sistema de Informação sobre Mortalidade por suicídio na região Sudeste, Brasil, no período de 1996 a 2007. J Bras Psiquiatr. 2010;59(3):173-81.^,2424. Rios MA, Anjos KF, Meira SS, Nery AA, Conotti CA. Completude do sistema de informação sobre mortalidade por suicídios em idosos no estado da Bahia. J Bras Psiquiatr. 2013 abr-jun;62(2):131-8. constataram elevada incompletude para essa variável.

Com relação à variável 'assistência médica', Rios e cols.²⁴24. Rios MA, Anjos KF, Meira SS, Nery AA, Conotti CA. Completude do sistema de informação sobre mortalidade por suicídios em idosos no estado da Bahia. J Bras Psiquiatr. 2013 abr-jun;62(2):131-8. também verificaram incompletude elevada nos óbitos por suicídios ocorridos na Bahia, nos anos de 1996 a 2010, classificando a variável com o escore Muito Ruim em todo o período estudado, tal qual observado na presente análise.

Ainda sobre 'assistência médica', segundo o Ministério da Saúde,²⁶26. Ministério da Saúde (BR). Organização Pan-Americana da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série B. Textos básicos de saúde). muitos óbitos cujos códigos estão preenchidos com a resposta 'não', de fato não correspondem ao não recebimento de assistência médica, tratando-se de confusão no momento de seu preenchimento. Como neste estudo foram avaliadas as opções 'ignorada' e 'em branco' dessa variável, não ficou evidente a real situação quanto ao recebimento ou não da assistência médica pelos óbitos por causas externas.

Para os óbitos por causas externas que ocorrem em via pública e não recebem assistência médica durante aquele momento, o campo na DO para assistência médica deve ser preenchido com 'não'. Entretanto, no presente estudo, na maioria das vezes, a variável 'assistência médica' não foi preenchida ou foi preenchida como 'ignorada'. Para aferir com precisão e validar o grau de preenchimento dessa variável na DO, seria necessário um estudo mais detalhado, baseado na análise das Declarações de Óbito e/ou de outros documentos utilizados pelos serviços de saúde e IML.

Outro achado a se destacar entre as conclusões deste trabalho está na incompletude elevada da variável 'necropsia'. Ainda que se tenha observado redução da incompletude entre um período e outro, é inaceitável que essa variável tenha seu preenchimento 'ignorado' para os óbitos por causas externas. Como mencionado anteriormente, o estado possui três IML com profissionais capacitados para receber os corpos e realizar a necropsia. Tal fato deixa dúvidas sobre possível negligência no preenchimento da variável na DO pelos profissionais do IML, ou parte dos óbitos por causas externas não terem sido encaminhados ao IML. Barros e cols.²⁵25. Barros MDA, Ximenes R, Lima MLC. Preenchimento de variáveis nas declarações de óbitos por causas externas de crianças e adolescentes no Recife, de 1979 a 1995. Cad Saude Publica. 2001 jan-fev;17(1):71-8. verificaram que no município do Recife, a incompletude dessa variável foi baixa nos óbitos por causas externas em crianças e em adolescentes, no período de 1979 a 1995. Entretanto, Rios e cols.,²⁴24. Rios MA, Anjos KF, Meira SS, Nery AA, Conotti CA. Completude do sistema de informação sobre mortalidade por suicídios em idosos no estado da Bahia. J Bras Psiquiatr. 2013 abr-jun;62(2):131-8. em estudo realizado no estado da Bahia, entre 1996 e 2010, observaram que a incompletude da variável 'necropsia' foi elevada, resultado semelhante ao do presente estudo.

Importante achado deste estudo foi a redução da incompletude da variável 'raça/cor', tanto para o conjunto do estado como para suas RS. Outros estudos também verificaram que essa variável vem apresentando redução gradativa na incompletude.²⁵25. Barros MDA, Ximenes R, Lima MLC. Preenchimento de variáveis nas declarações de óbitos por causas externas de crianças e adolescentes no Recife, de 1979 a 1995. Cad Saude Publica. 2001 jan-fev;17(1):71-8.^,2727. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2005: uma análise da situação de saúde no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. Capítulo 2, Evolução da qualidade da informação. p. 28-43.

28. Cunha EMGP. Recorte étnico-racial: caminhos trilhados e novos desafios. In: Batista LE, Werneck J, Lopes F. Saúde da população negra. 2. ed. Brasília: MAUD; 2012.^-2929. Melo CM, Bevilacqua PD, Barletto M. Produção da informação sobre mortalidade por causas externas: sentidos e significados no preenchimento da declaração de óbito. Cienc Saude Coletiva. 2013 maio;18(5):1225-34. De acordo com o Ministério da Saúde,²⁷27. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2005: uma análise da situação de saúde no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. Capítulo 2, Evolução da qualidade da informação. p. 28-43. em 1996, ano de sua implantação na DO, a variável 'raça/cor' referia 96,7% de incompletude. Já no ano 2000, essa proporção apresentava significativa melhora, tendo somente 15% de incompletude.

Diferentemente do que vem ocorrendo no Brasil e particularmente em Pernambuco, estudo realizado por Burger e cols.³⁰30. Burger EH, Merwe L, Volmink J. Errors in the completion of the death notification form. South Africa Medical Journal. 2007 Nov;97(11):1077-81. na Cidade do Cabo, África do Sul, nos anos de 2003 e 2004, verificou que a incompletude da variável referente ao grupo racial foi elevada, sendo esta preenchida em menos de dois terços das DO.

Chamou a atenção que a 6ª Região de Saúde pernambucana apresentou os maiores percentuais de incompletude para o maior número de variáveis. Este achado indica a importância e a oportunidade de se avaliar as dificuldades encontradas pelos municípios integrantes no desempenho dessa etapa do SIM, diagnóstico possível de alcançar mediante a realização de uma pesquisa mais específica no sentido de conhecer as peculiaridades da 6ª RS.

É importante ressaltar que a maioria dos estudos de avaliação da incompletude das variáveis da DO tem-se focado em variáveis sociodemográficas e outras específicas para óbitos em menores de 1 ano de idade, restringindo o número de estudos passíveis de consulta e comparações entre seus resultados e a incompletude de variáveis específicas dos óbitos por causas externas.

Dada a existência de tão poucos trabalhos sobre a incompletude das variáveis nos registros de óbitos por causas externas, o Ministério da Saúde, juntamente com a Organização Pan-Americana da Saúde-Organização Mundial da Saúde e a Universidade de São Paulo,³¹31. Ministério da Saúde (BR). Organização Pan-Americanas da Saúde. Organização Mundial da Saúde. Universidade de São Paulo. Mortalidade por armas de fogo no Brasil:1991-2001. Brasília: Ministério da Saúde; 2004. publicou uma extensa pesquisa sobre os óbitos por armas de fogo no Brasil, no período de 1991 a 2001, em que foi identificada elevada incompletude de variáveis como 'escolaridade', 'naturalidade', 'assistência médica', como também constatou este estudo.

A qualidade no registro das variáveis relacionadas a óbitos por causas externas é de extrema importância não só para o monitoramento e análise crítica. O preenchimento correto e completo desses dados é essencial para o conhecimento desses eventos e o desenvolvimento de estratégias dirigidas a sua abordagem e prevenção. Porém, observou-se, entre os profissionais médicos, a persistência de uma cultura de atribuir pouca importância - e a devida atenção - a algumas variáveis da Declaração de Óbito de preenchimento não obrigatório.

Não obstante a implantação do Pacto pela Vida em Pernambuco ter ocorrido no ano de 2007, o preenchimento das variáveis da DO, bem como o monitoramento de suas incompletudes, necessitam ser aperfeiçoados, principalmente pela especificidade e relevância social desses óbitos. A integração entre os serviços e sistemas de informações em saúde e a Secretaria de Estado de Defesa Social de Pernambuco seria relevante para o aprimoramento dos dados disponíveis sobre causas externas.

É necessário que todos os profissionais dedicados ao registro de dados na DO e no SIM, seja no preenchimento, processamento ou gerenciamento dos dados de óbitos, compreendam sua responsabilidade como parte integrante e essencial de um sistema nacional de informações, e a importância de qualificá-lo com seu trabalho, inclusive como um instrumento de cidadania.

Apesar das dificuldades encontradas, o Sistema de Informações sobre Mortalidade é um sistema de abrangência nacional e representa uma fonte confiável do registro de óbitos, razão porque seu aprimoramento e fortalecimento devem ser priorizados para a gestão de informações sobre a mortalidade no Brasil.

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