Sífilis na gestação e fatores associados à sífilis congênita em Belo Horizonte-MG, 2010-2013

Sífilis gestacional y factores asociados con sífilis congénita en Belo Horizonte-MG, Brasil, 2010-2013

Solange Maria Nonato Ana Paula Souto Melo Mark Drew Crosland Guimarães Sobre os autores

Resumos

OBJETIVO:

estimar incidência e fatores associados à sífilis congênita em conceptos de gestantes com sífilis atendidas nas unidades básicas de saúde de Belo Horizonte-MG, Brasil.

MÉTODOS:

estudo de coorte histórica, entre novembro/2010 e setembro/2013; dados obtidos dos prontuários eletrônicos; foram calculados riscos relativos (RR) e intervalos de confiança de 95% (IC95%).

RESULTADOS:

incluiu-se 353 gestantes com sífilis; a incidência acumulada de sífilis congênita foi de 33,4%; mostraram-se como fatores associados idade materna <20 anos (RR=1,44; IC95% 1,05;1,99), baixa escolaridade (RR=1,64; IC95% 1,02;2,62), início tardio do pré-natal (RR=1,65; IC95% 1,21;2,27), consultas de pré-natal <6 (RR=1,37; IC95% 1,02;1,84), não realização do teste não treponêmico (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) no primeiro trimestre (RR=1,68; IC95% 1,21;2,32), título do primeiro (RR=2,86; IC95% 1,85;4,41) e último VDRL ≥1:8 (RR=2,35; IC95% 1,62;3,42).

CONCLUSÕES:

a incidência de sífilis congênita sugere falhas na assistência pré-natal e indica serem necessárias novas estratégias para reduzir a transmissão vertical da doença.

Sífilis Congênita; Gravidez; Cuidado Pré-natal; Fatores de Risco; Estudos de Coortes


OBJETIVO:

estimar la incidencia y factores asociados con la sífilis congénita en hijos de mujeres embarazadas con sífilis atendidos en las unidades de atención primaria de salud en Belo Horizonte-MG, Brasil.

MÉTODOS:

estudio de cohorte histórica, entre noviembre/2010 a septiembre/2013; los datos se obtuvieron a partir de registros médicos electrónicos; se calcularon riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza al 95% (IC95%).

RESULTADOS:

incluimos 353 gestantes con sífilis; la incidencia acumulada de sífilis congénita fue 33,4%; se mostraron como factores asociados, edad materna <20 años (RR=1,44; IC95% 1,05;1,99), baja educación (RR=1,64; IC95% 1,02;2,62), inicio tardío de atención prenatal (RR=1,65; IC95% 1.21;2.27), consultas prenatales <6 (RR=1,37; IC95% 1,02;1,84), no realizar la prueba no treponémica (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)) en el primer trimestre ( RR=1,68; IC95% 1,21;2,32), título del primera (RR=2,86; IC95% 1,85;4,41) y último VDRL ≥ 1:8 (RR=2,35; IC95% 1,62;3,42).

CONCLUSIONES:

la incidencia de sífilis congénita sugiere fallas en la atención prenatal e indica la necesidad de nuevas estrategias para reducir la transmisión vertical de la enfermedad.

Sífilis Congénita; Embarazo; Atención Prenatal; Factores de Riesgo; Estudios de Cohortes


Introdução

A sífilis congênita é uma doença prevenível, desde que a gestante infectada seja diagnosticada e prontamente tratada, assim como seu(s) parceiro(s) sexual(is), sendo sua ocorrência indicativa de falhas na assistência pré-natal.11. Domingues RMSM, Saracen V, Hartz ZMA, Leal MC. Sífilis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. Rev Saude Publica. 2013 fev;47(1): 147-57. A triagem sorológica no pré-natal é uma medida eficaz e o tratamento com penicilina é efetivo, barato e facilmente disponível.22. Phiske MM. Current trends in congenital syphilis. Indian J Sex Transm Dis. 2014 Jan-Jun;35(1):12-20.

No mundo, cerca de 2 milhões de gestantes são infectadas pela sífilis a cada ano. A maioria das gestantes não realiza o teste para sífilis, e as que o fazem não são tratadas adequadamente ou sequer recebem tratamento.33. World Health Organization. Methods for surveillance and monitoring of congenital syphilis e elimination within existing systems [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2011 [cited 2014 Out 05]. Available from: Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44790/1/9789241503020_eng.pdf
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Aproximadamente 50% das gestantes não tratadas ou inadequadamente tratadas podem transmitir a doença ao concepto, levando a resultados adversos como morte fetal, morte neonatal, prematuridade, baixo peso ao nascer ou infecção congênita.33. World Health Organization. Methods for surveillance and monitoring of congenital syphilis e elimination within existing systems [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2011 [cited 2014 Out 05]. Available from: Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44790/1/9789241503020_eng.pdf
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A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) estima que na América Latina e Caribe, 330.000 gestantes soropositivas para sífilis não recebam o tratamento para a doença durante as consultas de pré-natal a cada ano, e que dois terços dos casos de sífilis em gestantes resultem em sífilis congênita. Nos países da região, a cobertura do diagnóstico da sífilis nas gestantes que realizaram o pré-natal no ano de 2010 foi de apenas 61%. Coberturas de diagnóstico mais elevadas foram observadas nos países do Caribe (82%) e do Cone Sul (76%), incluído o Brasil. Já a prevalência estimada da sífilis entre gestantes apresentou variações entre os países, de 0,03%, em Cuba, a 4,7%, no Haiti.44. Organización Pan-Americana de la Salud. Análisis de la situación al año 2010: eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en la Región de las Américas [Internet]. Washington, D.C.: Organización Pan-Americana de la Salud; 2012 [cited 2014 Out 05]. Available from: Available from: http://www.paho.org/clap/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=273&Itemid=
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No Brasil, estudo de base hospitalar, realizado entre 2011 e 2012, estimou uma prevalência de sífilis na gestação de 1,02% e uma cobertura de testagem para sífilis durante a assistência pré-natal de 89,1%.55. Domingues RMSM, Szwarcwald CL, Souza Junior PRB, Leal MC. Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: Estudo Nascer no Brasil. Rev Saude Publica. 2014 out;48(5):766-74.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu a eliminação da sífilis congênita como prioritária, e adotou como meta a redução da incidência da doença a 0,5 ou menos casos por 1000 nascidos vivos até o ano de 2015.66. Organização Mundial de Saúde. Eliminação mundial da sífilis congênita: fundamento lógico e estratégia para ação. Genebra: Organização Mundial de Saúde; 2008.

O principal fator responsável pela elevada incidência da sífilis congênita em todo o mundo é a assistência pré-natal inadequada. Outros estudos também associam a doença a pobreza, infecção pelo HIV, abuso de drogas e subutilização do sistema de saúde.77. Rodrigues CS, Guimarães MDC. Grupo Nacional de Estudo sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2004 Sep;16(3):168-75. Os fatores de risco individuais incluem gestantes adolescentes, raça/cor não branca, baixa escolaridade, história de doenças sexualmente transmissíveis (DST), história de sífilis em gestações anteriores, múltiplos parceiros e baixa renda.77. Rodrigues CS, Guimarães MDC. Grupo Nacional de Estudo sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2004 Sep;16(3):168-75. Além da garantia do acesso ao serviço de saúde, a qualidade da assistência pré-natal e no momento do parto é determinante para a redução da incidência de sífilis congênita.88. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2014 out 05] (Série A. Normas e Manuais Técnicos, Cadernos de Atenção Básica, n. 32). Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf
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Em Belo Horizonte, capital do estado de Minas Gerais, embora tenha-se observado melhoria no acesso ao atendimento pré-natal, ampliação das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e agilidade dos profissionais na obtenção dos resultados do teste não treponêmico (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]), houve aumento no número de casos de sífilis congênita. Entre 2001 e 2013, foram registrados 809 casos de sífilis congênita em Belo Horizonte,99. Secretaria Municipal de Saúde (Belo Horizonte). Gerência de Vigilância em Saúde e Informação. Boletim da Vigilância em Saúde [Internet]. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2012 [citado 2014 out 05]. Disponível em: Disponível em: http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?evento=portlet&pIdPlc=ecpTaxonomiaMenuPortal&app=saude&tax=22643&lang=pt_BR&pg=5571&taxp=0&
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com a incidência variando de 0,6 (2001) a 5,4 casos por 1000 nascidos vivos (2013), índice este dez vezes superior à meta de eliminação definida pela OMS. Assim, apesar dos esforços e da prioridade preconizada pelas políticas de Saúde Pública existentes, evidencia-se no país, e em Belo Horizonte particularmente, o insucesso no propósito estabelecido de redução da ocorrência da sífilis congênita.

No Brasil, tem-se publicado muitos estudos sobre o tema. Poucos deles avaliaram as gestantes, desde a realização do teste sorológico positivo para sífilis durante a assistência pré-natal até o término da gestação, para verificar a ocorrência de sífilis congênita e seus potenciais determinantes.11. Domingues RMSM, Saracen V, Hartz ZMA, Leal MC. Sífilis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. Rev Saude Publica. 2013 fev;47(1): 147-57.

O objetivo deste trabalho foi estimar a incidência e fatores associados à sífilis congênita em conceptos de gestantes com diagnóstico de sífilis, atendidas nas unidades básicas de saúde (UBS) do município de Belo Horizonte.

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte histórica. Foram incluídas as gestantes que realizaram o pré-natal nas UBS da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA/BH) e que apresentaram o primeiro teste sorológico positivo para sífilis entre julho de 2011 e dezembro de 2012. Retrospectivamente, essas gestantes foram acompanhadas até o término da gestação, entre novembro de 2010 a setembro de 2013, para determinação do desfecho de interesse, i.e., casos incidentes de sífilis congênita.

Foram utilizados dados do Sistema de Saúde em Rede da SMSA/BH (Sisrede). Este sistema compreende um ambiente informacional que integra vários módulos: prontuário eletrônico; cadastro dos usuários; cadastro das unidades de saúde e dos profissionais; agenda; farmácia; coleta de material biológico integrada ao Sistema de Laboratórios de Patologia Clínica (SLPC); e outros.1010. Magalhães Júnior HM. Desafios e inovações na gestão do SUS em Belo Horizonte: a experiência de 2003 a 2008. Belo Horizonte: Mazza; 2010. 582p.,1111. Queiroz NR de, Cirino MGW, Ferreira JM, Silva EMS, Campos RT, Gattei CA, et al. Implantação do prontuário eletrônico na rede municipal de saúde de Belo Horizonte: relato das mudanças organizacionais decorrentes da incorporação da tecnologia. In: Anais do 9º Congresso Mundial de Informação em Saúde e Bibliotecas [Internet]; 2005 set 20-23;Salvador. São Paulo: BIREME; 2005 [citado 2014 out 05]. Disponível em: Disponível em: http://www.icml9.org/program/track8/public/documents/Neuslene%20Rievrs%20de%20Queiroz-164033.doc
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O Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (Sisprenatal), coordenado pelo Ministério da Saúde, é alimentado pelas informações do Sisrede, sendo o prontuário eletrônico da paciente seu eixo norteador.

No período do estudo, de 2010 a 2013, Belo Horizonte dispunha de 147 unidades básicas de saúde e cinco laboratórios, contando com uma rede de postos de coletas localizados dentro das UBS. Nesses anos, houve aumento do número de equipes da ESF e sua cobertura expandiu-se de 79,02% em 2010 para 83,08% em 2013.1212. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico 2010 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010 [citado 2014 out 05]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/default.shtm
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,1313. Secretaria Municipal de Saúde (Belo Horizonte). Relatório de gestão: segundo quadrimestre. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2014. No mesmo período, foram cadastradas para o pré-natal, em média, 18 mil gestantes - 40% delas residentes em outros municípios -, e realizados cerca de 52 mil partos por ano.1313. Secretaria Municipal de Saúde (Belo Horizonte). Relatório de gestão: segundo quadrimestre. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2014.,1414. Turci MA. (Org.). Avanços e desafios na organização da atenção de saúde em Belo Horizonte. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde, HM Comunicação; 2008. 432p.

As gestantes com sorologia positiva para sífilis foram selecionadas a partir do SLPC, que centraliza os dados dos quatro laboratórios distritais do município. De um universo de 22.720 gestantes cadastradas no Sisrede e atendidas no pré-natal, foram selecionadas, inicialmente, 835 gestantes com VDRL reativo (com qualquer titulação) que realizaram o exame no período de julho de 2011 a dezembro de 2012 (a partir do SLPC). Quando a gestante tivesse mais de um exame VDRL realizado, considerava-se o resultado do primeiro exame positivo. Assim, foram incluídas no estudo gestantes que atenderam a pelo menos um dos seguintes critérios: (i) VDRL reativo com titulação ≥1:8; (ii) VDRL reativo, com qualquer titulação, confirmado mediante teste treponêmico positivo (teste de hemaglutinação do Treponema pallidum [TPHA]; ou fluorescent treponemal antibody absorption [FTA-Abs]); e (iii) VDRL reativo com qualquer titulação e com teste treponêmico com resultado ignorado ou não realizado. Foram excluídas do estudo gestantes com resultados múltiplos, mulheres com outras condições diagnósticas ou não compatíveis com gestação (e.g., gravidez ectópica e mola hidantiforme) e casos não confirmados de sífilis na gestação segundo protocolo da SMSA/BH1515. Nogueira MGS, Carmo RA, Nonato SM. Guia técnico sífilis: sífilis adquirida, sífilis na gestante, sífilis congênita. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2014. 24p. (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma da seleção de gestantes com sífilis

O desfecho do estudo foi a ocorrência de sífilis congênita no concepto, cuja definição adotada foi a vigente à época da coleta de dados, de acordo com a recomendação do Ministério da Saúde:

[...] Toda criança, aborto ou natimorto de mãe com evidência clínica de sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizada no pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenham sido tratados ou recebido tratamento inadequado.1616. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7 ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. 813p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

A busca dos casos incidentes de sífilis congênita foi realizada a partir das notificações no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) entre julho de 2011 (início da seleção das gestantes com sífilis) e setembro de 2013 (término da seleção das gestantes com sífilis acrescido do período máximo de gestação de nove meses).

As variáveis dependentes e demais variáveis de interesse foram obtidas do prontuário eletrônico das gestantes, entre novembro de 2010 (nove meses anteriores ao início da seleção das gestantes com sífilis) e setembro de 2013 (término da seleção das gestantes com sífilis acrescido do período máximo de gestação de nove meses). Elaborou-se um formulário padronizado para a coleta dos dados, previamente testado.

As variáveis estudadas foram assim caracterizadas:

  1. a) sociodemográficas

  2. - idade, em anos (<20; ≥20)

  3. - escolaridade, em anos de estudo (≤8; >8)

  4. - raça/cor (não branca; branca);

  5. - situação conjugal (vive só ou com familiares; convive com companheiro);

  6. - ocupação (doméstica [do lar]; outra)

  7. - trajetória de rua (sim/não)

  8. - índice de vulnerabilidade da saúde (IVS: elevado e muito elevado risco; baixo e médio risco)

  9. b) comportamentais

  10. - uso de drogas ilícitas (maconha, crack ou cocaína: sim/não)

  11. - informação sobre infecções sexualmente transmissíveis (IST), exceto sífilis (sim/não)

  12. c) antecedentes obstétricos

  13. - número de gestações prévias, nascidos vivos prévios, abortos prévios e natimortos (≥1; 0)

  14. - história anterior de sífilis (sim/não)

  15. d) assistência pré-natal

  16. - trimestre de início do pré-natal (primeiro trimestre [até 12 semanas de gestação]; segundo trimestre [13 a 27 semanas de gestação]; terceiro trimestre [≥28 semanas de gestação])

  17. - número de consultas de pré-natal (<6; ≥6)

  18. - profissional que realizou a primeira consulta de pré-natal (enfermeiro; ginecologista; generalista; clínico)

  19. - trimestre de realização do primeiro VDRL (primeiro trimestre [até 12 semanas de gestação); segundo trimestre [13 a 27 semanas de gestação]; terceiro trimestre [≥28 semanas de gestação])

  20. - resultado do primeiro VDRL (reativo/não reativo)

  21. - titulo do primeiro VDRL (<1:8; ≥1:8)

  22. - título do último VDRL realizado no pré-natal (de gestantes com mais de um exame) (<1:8; ≥1:8)

  23. e) esquema de tratamento da gestante e do parceiro

  24. - prescrição e/ou dispensação de penicilina G benzatina para a gestante e seu parceiro (2,4 milhões - 1, 2 ou 3 semanas - ou dose ignorada; outro tratamento [não especificado]; sem informação)

  25. f) desfecho da gestação

  26. - nascido a termo

  27. - nascido pré-termo

  28. - natimorto

  29. g) fonte de notificação dos casos de sífilis na gestação

  30. - UBS

  31. - hospitais

  32. - casos não notificados

O índice de vulnerabilidade da saúde - IVS - é uma combinação de diferentes variáveis socioeconômicas e de ambiente em um único indicador. O IVS traduz as desigualdades interurbanas e expressa a vulnerabilidade social de uma população mediante uma escala de classificação, qual seja: baixo, médio, elevado e muito elevado risco para a saúde.1717. Pitchon A, Girodo AM, Gomes CC, Gomes DHP, Pimenta Júnior FGP, et al. Índice de vulnerabilidade da saúde 2012. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2013. 24 p. A primeira consulta de pré-natal foi considerada precoce se ocorreu até a 12ª semana de gestação. Quanto à variável 'prescrição e/ou dispensação de penicilina G benzatina', não foi possível verificar se o tratamento foi realizado, considerou-se a prescrição de pelo menos uma dose da penicilina G benzatina à gestante e seu parceiro.

Para o relacionamento probabilístico entre os bancos de dados das gestantes com sífilis e o banco do Sinan, utilizou-se o programa Link Plus versão beta.1818. Centers for Disease Control and Prevention. National Program of Cancer Registries. Registry Plus(tm) Link Plus Technical Information and Installation. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2013 [cited 2014 Out 05]. Available from: Available from: http://www.cdc.gov/cancer/npcr/tools/registryplus/lp_tech_info.htm
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Inicialmente, o banco de dados foi qualificado com a informação do número da notificação do Sinan, levantada por busca nominal. Posteriormente, utilizou-se o Link Plus pelo método exato (determinístico), adotando-se como variável-chave o número da notificação para identificação dos casos de gestantes com sífilis e dos casos de sífilis congênita. Para auxiliar na identificação correta dos casos, utilizou-se o nome da gestante, data de nascimento, município ou distrito de residência.

A análise descritiva partiu da distribuição de frequência das variáveis selecionadas, cálculo de média, desvio-padrão e proporções, para avaliar o perfil das gestantes com sífilis e dos casos incidentes de sífilis congênita. A incidência acumulada de sífilis congênita foi estimada dividindo-se o número de casos de sífilis congênita pelo total de gestantes que realizaram o pré-natal nas UBS e tiveram o diagnóstico de sífilis confirmado laboratorialmente. A proporção de gestantes com sífilis foi determinada pelo número de gestantes com sífilis confirmada laboratorialmente, dividido pelo total de gestantes acompanhadas no pré-natal e que realizaram a sorologia não treponêmica (VDRL) para sífilis.

Estimou-se a incidência acumulada de sífilis congênita entre gestantes expostas e não expostas, de acordo com as categorias das variáveis explicativas. A magnitude das associações entre as variáveis independentes - sociodemográficas; comportamentais; antecedentes obstétricos - e o desfecho - i.e., 'ocorrência de sífilis congênita no concepto' - foi estimada pelo risco relativo, com intervalo de 95% de confiança (IC95%). As diferenças de proporções foram avaliadas pelo teste de qui-quadrado de Pearson e pelo teste exato de Fisher, quando indicado. Para todas as análises, o nível de significância considerado foi de 0,05. Os dados foram armazenados pelo aplicativo Epi Info versão 3.5.4 e analisados pelo Stata/SE versão 12.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (CEP-SMSA/BH): Parecer nº 498.321.

Resultados

Entre as 835 gestantes com VDRL reativo selecionadas para participar do estudo, 309 (37,0%) foram excluídas devido a duplicidade, 36 (4,3%) por outras condições diagnósticas e 137 (16,4%) por não preencherem o critério de definição de caso, totalizando 353 (42,3%) gestantes incluídas nas análises (Figura 1). A proporção de gestantes com diagnóstico de sífilis foi de 1,6%; e a incidência acumulada de sífilis congênita, de 33,4%.

A idade mediana das gestantes foi de 25 anos (amplitude: 14 a 48), com predomínio daquelas com 20 a 29 anos (51,6%). Mais da metade delas (72,9%) declararam-se de raça/cor não branca, com escolaridade ≤8 anos de estudo (74,1%), vivendo só ou com familiares (69,5%) e dedicadas a alguma ocupação (68,6%). Cerca de 2% das mulheres analisadas eram moradoras de rua ou tiveram trajetória de rua; e 56,0% residiam em área de elevado ou muito elevado risco de vulnerabilidade da saúde (IVS), no momento do parto (Tabela 1)

Tabela 1
Características sociodemográficas, de comportamento de risco e da assistência pré-natal atual de gestantes com sífilis atendidas nas unidades básicas de saúde do município de Belo Horizonte, Minas Gerais, novembro de 2010 a setembro de 2013

Em relação aos antecedentes obstétricos, a maioria das gestantes (77,8%) tinha história de gestações anteriores, 72,2% contavam um ou mais filhos vivos - média de dois filhos por gestante -, quase um terço delas tinha história anterior de sífilis e 31,7% referiam resultados adversos (aborto ou natimorto) de gestações anteriores (Tabela 1). Mais da metade das gestantes acompanhadas (51,6%) iniciou o pré-natal após o primeiro trimestre; e 65,2% realizaram 6 ou mais consultas - média de 7,1 consultas (DP=3,1). Entre as mulheres que iniciaram o pré-natal tardiamente (segundo ou terceiro trimestre da gestação), 48,6% realizaram menos de 6 consultas e, para 63,8% das gestantes, a primeira consulta foi realizada por profissional enfermeiro.

O primeiro exame de VDRL foi tardio para 56,6% das gestantes; destas, 67,2% apresentaram titulação do teste ≥1:8. Chama a atenção o primeiro resultado de VDRL não reativo para 7,1% das gestantes analisadas, indicando provável infecção durante a gestação. Entre aquelas que realizaram mais de um VDRL, a maioria (54,9%) manteve títulos elevados (≥1:8) no último exame realizado durante o pré-natal. A média de exames de VDRL realizados no decorrer do pré-natal foi de 2,4 (DP=1,3). Das 71,7% gestantes que realizaram mais de um exame, apenas 5,9% repetiram-no durante o terceiro trimestre da gestação.

Para a maioria (81,1%) dos casos de sífilis congênita, as gestantes apresentaram títulos de VDRL mais elevados (≥1:8). Mais de dois terços das gestantes (71,4%) e tão-somente 19,0% dos parceiros receberam prescrição de pelo menos uma dose da penicilina G benzatina, enquanto 19,0% tiveram prescrição concomitante - para gestante e parceiro - do medicamento (Tabela 1). Apenas 44,8% das gestantes com sífilis foram notificadas pela UBS, estimando-se uma subnotificação de 55,2% (Tabela 1).

Na análise bivariável, as variáveis que se mostraram associadas (p<0,05) com a ocorrência de sífilis congênita foram: idade materna <20 anos (RR=1,44; IC95% 1,05;1,99); escolaridade ≤8 anos de estudo (RR=1,64; IC95% 1,02;2,62); início tardio do pré-natal (RR=1,65; IC95% 1,21;2,27); menos de 6 consultas de pré-natal (RR=1,37; IC95% 1,02;1,84); e não ter realizado o VDRL no primeiro trimestre (RR=1,68; IC95% 1,21;2,32). É mister destacar que os altos títulos (≥1:8) de VDRL - no primeiro (RR=2,86; IC95% 1,85;4,41) e no último teste (RR=2,35; IC95% 1,62;3,42) - implicaram elevados riscos para ocorrência de sífilis congênita nessa população. Também estiveram associados à ocorrência de sífilis congênita, embora de forma negativa, gestantes com história de uma ou mais gestações (RR=0,69; IC95% 0,49;0,98) e com abortos prévios (RR=0,64; IC95% 0,42;0,99) (Tabela 2).

Tabela 2
- Análise bivariável dos fatores associados à ocorrência de sífilis congênita no município de Belo Horizonte, Minas Gerais, novembro de 2010 a setembro de 2013

Discussão

A incidência acumulada de sífilis congênita encontrada neste estudo foi alta, correspondendo a um terço dos conceptos das gestantes diagnosticadas com sífilis. O resultado foi similar ao encontrado por Domingues e colaboradores11. Domingues RMSM, Saracen V, Hartz ZMA, Leal MC. Sífilis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. Rev Saude Publica. 2013 fev;47(1): 147-57. para o município do Rio de Janeiro, entre 2007 e 2008, ao estimar uma taxa de transmissão vertical de 34,8%,11. Domingues RMSM, Saracen V, Hartz ZMA, Leal MC. Sífilis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. Rev Saude Publica. 2013 fev;47(1): 147-57. e superior à incidência estimada para o Brasil (25%)1919. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: manual de bolso. Brasília: Ministério da Saúde; 2007. 180p. no estudo de prevalência de sífilis em parturientes realizado no ano de 2004.

Os fatores associados à ocorrência da sífilis congênita entre as gestantes estudadas foram a idade materna menor de 20 anos, baixa escolaridade, início tardio do pré-natal e ter realizado menos de seis consultas, não realização do VDRL e título do primeiro e último VDRL igual ou superior a 1:8. Gravidez indesejada e na adolescência, além de condições de vida desfavoráveis, contribuem para o início tardio do pré-natal. Metade das gestantes estudadas residiam em áreas de elevado e muito elevado risco para sua saúde, e um terço delas já tinham antecedentes de sífilis. A captação precoce e a adesão da gestante ao pré-natal, assim como uma assistência de qualidade, dão oportunidade à gestante de receber informações e orientações que lhe permitam prevenir uma gravidez não planejada e proteger-se de infecções sexualmente transmissíveis.

A proporção de gestantes com sífilis encontrada foi de 1,6%, semelhante à revelada por pesquisa em maternidades cadastradas pelo Programa Nacional de DST/Aids em 1999-2000 (1,7%),77. Rodrigues CS, Guimarães MDC. Grupo Nacional de Estudo sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2004 Sep;16(3):168-75. e menor que a observada por Domingues e cols. (1,9%).11. Domingues RMSM, Saracen V, Hartz ZMA, Leal MC. Sífilis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. Rev Saude Publica. 2013 fev;47(1): 147-57. Estudo mais recente, de alcance nacional e sobre base hospitalar, realizado no período de 2011 a 2012, estimou uma prevalência menor de gestantes com sífilis (1,02%), apresentando variações entre as macrorregiões: de 0,76% na região Norte a 1,1% na região Sul.55. Domingues RMSM, Szwarcwald CL, Souza Junior PRB, Leal MC. Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: Estudo Nascer no Brasil. Rev Saude Publica. 2014 out;48(5):766-74.

Cabe lembrar que neste estudo, todas as estimativas foram calculadas para as gestantes cadastradas no pré-natal nas UBS de Belo Horizonte e que realizaram pelo menos um teste VDRL, podendo estar subestimadas para a população de gestantes do município: muitas gestantes são cadastradas mas não retornam às unidades de saúde para realização de exames e, por não aderirem ao pré-natal, são diagnosticadas apenas no momento do parto.

Entre as características sociodemográficas das gestantes com sífilis, a idade menor de 20 anos e a escolaridade igual ou inferior a oito anos de estudo estiveram - significativamente - associadas com o desfecho, i.e., ocorrência de sífilis congênita no concepto. Resultados semelhantes foram encontrados em diferentes trabalhos.77. Rodrigues CS, Guimarães MDC. Grupo Nacional de Estudo sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2004 Sep;16(3):168-75. Domingues e cols.55. Domingues RMSM, Szwarcwald CL, Souza Junior PRB, Leal MC. Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: Estudo Nascer no Brasil. Rev Saude Publica. 2014 out;48(5):766-74. relataram que mulheres com baixa escolaridade e pretas ou pardas apresentaram uma prevalência maior de sífilis na gestação. A baixa escolaridade está relacionada ao menor acesso à informação, a um limitado entendimento da importância dos cuidados com a saúde e, principalmente, às medidas de prevenção da infecção.

No que se refere aos antecedentes de gestação e aborto, encontrou-se uma associação negativa entre gestantes com mais de uma gestação e aborto(s) prévio(s) e a ocorrência de sífilis congênita. Semelhantemente, Qin e cols.,2020. Qin JB, Feng TJ, Yang TB, Hong FC, Lan LN, Zhang CL. Maternal and paternal factors associated with congenital syphilis in Shenzhen, China: a prospective cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 Feb;33(2):221-32. em estudo realizado na China, entre 2007 e 2012, verificaram associação negativa entre antecedente de aborto e sífilis congênita. A associação negativa encontrada entre gestantes com gestações e abortos prévios, possivelmente, seria explicada pela realização de pré-natal em outras gestações, o que induziria uma melhor prevenção da sífilis e outras IST na gravidez atual. Entretanto, mais de um terço dessas gestantes referia história anterior de sífilis e títulos elevados de VDRL. A sífilis congênita ocorreu em 30,2% daquelas com gestações anteriores e em 23,5% das gestantes com história de mais de um aborto. Sabe-se que a gravidez não altera o curso clínico da sífilis na gestante e não há mecanismos uterinos que a protejam da doença.2121. Genc M, Ledger W. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Infect. 2000 Apr;76(2):73-9.

Neste estudo, 51,5% das gestantes iniciaram o pré-natal após o primeiro trimestre da gestação, fator estatisticamente associado a um maior risco de sífilis congênita. Outros estudos11. Domingues RMSM, Saracen V, Hartz ZMA, Leal MC. Sífilis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. Rev Saude Publica. 2013 fev;47(1): 147-57.,77. Rodrigues CS, Guimarães MDC. Grupo Nacional de Estudo sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2004 Sep;16(3):168-75. realizados no Brasil encontraram percentual menor de gestantes que iniciaram o pré-natal tardiamente (após a 12ª semana de gestação).99. Secretaria Municipal de Saúde (Belo Horizonte). Gerência de Vigilância em Saúde e Informação. Boletim da Vigilância em Saúde [Internet]. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2012 [citado 2014 out 05]. Disponível em: Disponível em: http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?evento=portlet&pIdPlc=ecpTaxonomiaMenuPortal&app=saude&tax=22643&lang=pt_BR&pg=5571&taxp=0&
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Cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador de maior qualidade dos cuidados maternos.55. Domingues RMSM, Szwarcwald CL, Souza Junior PRB, Leal MC. Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: Estudo Nascer no Brasil. Rev Saude Publica. 2014 out;48(5):766-74.,99. Secretaria Municipal de Saúde (Belo Horizonte). Gerência de Vigilância em Saúde e Informação. Boletim da Vigilância em Saúde [Internet]. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2012 [citado 2014 out 05]. Disponível em: Disponível em: http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?evento=portlet&pIdPlc=ecpTaxonomiaMenuPortal&app=saude&tax=22643&lang=pt_BR&pg=5571&taxp=0&
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No presente trabalho, chama a atenção o fato de mais da metade das gestantes terem realizado o VDRL tardiamente, aumentando em 1,68 vezes o risco de sífilis congênita. Entre as gestantes que realizaram mais de um VDRL, o título do último exame manteve-se elevado para 54,9%, aumentando em duas vezes o risco da doença, o que pode significar gestante não tratada ou inadequadamente tratada, ou mesmo uma reinfecção. Lin e cols.2222. Liu JB, Hong FC, Pan P, Zhou H, Yang F, Cai YM, et al. A risk model for congenital syphilis in infants born to mothers with syphilis treated in gestation: a prospective cohort study. Sex Transm Infect. 2010 Aug;86(4):292-6. relataram que mães com títulos do teste não treponêmico elevados tinham maior risco de transmitir a infecção para seus filhos, enquanto Vasquez e cols.2323. Vasques-Manzanilla O, Dickson-Gonzalez SM, Salas JG, Tequedor LE, Rodrigues-Morales AJ. Influence of mother VDRL titers on the outcome of newborns with congenital syphilis. Trop Biomed. 2008 Apr;25(1):58-63. encontraram associação de altos títulos com menor peso ao nascimento.

No presente estudo, para 18,9% dos casos de sífilis congênita, o título do VDRL das gestantes era ≤1:4, evidenciando a importância de considerar os baixos títulos do exame no diagnóstico da sífilis materna. Campos e cols.2424. Campos JEB, Passos FDL, Lemos EA, Ferreira AW, Sá CAM, Silva LGP, et al. Significado laboratorial dos baixos títulos de VDRL para o diagnóstico da sífilis em gestantes, à luz das provas treponêmicas. DST J Bras Doencas Sex Transm. 2008; 20(1):12-7. descreveram que baixos títulos de VDRL têm significado clínico e devem ser interpretados como um bom preditor de sífilis congênita.

A média (2,4) do número de exames de VDRL por gestante está em consonância com o nível preconizado pelo Ministério da Saúde. Neste estudo, o total de gestantes que realizaram mais de um VDRL (71,7%) foi superior ao encontrado por Nascimento e cols.2525. Nascimento MI, Cunha AA, Guimarães EV, Alvarez FS, Oliveira SRSM, Villas Bôas EL. Gestações complicadas por sífilis materna e óbito fetal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 fev;34(2):56-62. no Rio de Janeiro, entre 2005 a 2008, quando nenhuma das gestantes foi submetida a mais de dois VDRL no pré-natal; superior, também, à proporção encontrada em estudo realizado por Hildebrand2626. Hildebrand VLPC. Sífilis congênita: fatores associados ao tratamento das gestantes e seus parceiros [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2010. no município de Campo Grande, capital do estado de Mato Grosso do Sul, entre 2008 e 2009, quando foram identificadas apenas 40% das gestantes com mais de um exame. Na presente análise, revelou-se muito pequeno o percentual de mulheres que realizaram o segundo exame no terceiro trimestre da gestação: 10,9%. Rodrigues e cols.77. Rodrigues CS, Guimarães MDC. Grupo Nacional de Estudo sobre Sífilis Congênita. Positividade para sífilis em puérperas: ainda um desafio para o Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2004 Sep;16(3):168-75. encontraram um percentual todavia menor - 3,9% - no estudo nacional entre puérperas (1999-2000). A realização do teste VDRL no último trimestre da gestação permite que o tratamento seja instituído e finalizado 30 dias antes do parto de gestantes infectadas no final da gestação.99. Secretaria Municipal de Saúde (Belo Horizonte). Gerência de Vigilância em Saúde e Informação. Boletim da Vigilância em Saúde [Internet]. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2012 [citado 2014 out 05]. Disponível em: Disponível em: http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?evento=portlet&pIdPlc=ecpTaxonomiaMenuPortal&app=saude&tax=22643&lang=pt_BR&pg=5571&taxp=0&
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No presente estudo, para 28% das gestantes com sífilis e 81,1% dos parceiros, não havia informações no prontuário eletrônico sobre recebimento de qualquer dose de penicilina. A estratégia mundial para controle da sífilis congênita tem como definida a seguinte meta: mais de 90% das gestantes com sorologia positiva para sífilis e mais de 80% dos parceiros tratados com pelo menos uma dose de penicilina G benzatina.66. Organização Mundial de Saúde. Eliminação mundial da sífilis congênita: fundamento lógico e estratégia para ação. Genebra: Organização Mundial de Saúde; 2008.

Apesar dos protocolos assistenciais bem estabelecidos e da disponibilidade da penicilina G benzatina nas UBS consultadas à época do estudo, supõe-se que ainda persistam dificuldades no diagnóstico, manejo da doença, captação e tratamento do(s) parceiro(s), sendo este um dos grandes desafios para o controle da sífilis congênita no país. O Ministério da Saúde preconiza que os profissionais da Saúde incentivem os homens a fazerem exames preventivos, para detecção de possíveis doenças prejudiciais a sua saúde, da mulher e do feto.2727. Benazzi AST, Lima ABS, Sousa AP. Pré-natal masculino: um novo olhar sobre a presença do homem. Revista de Políticas Públicas. 2011 jul-dez;15(2):327-33. A despeito da pouca participação dos parceiros nas consultas de pré-natal, a unidade de saúde deve utilizar estratégias que facilitem seu comparecimento ao serviço, como flexibilidade nos horários de atendimento e/ou encaminhamento para unidades mais próximas de seu local de trabalho.99. Secretaria Municipal de Saúde (Belo Horizonte). Gerência de Vigilância em Saúde e Informação. Boletim da Vigilância em Saúde [Internet]. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2012 [citado 2014 out 05]. Disponível em: Disponível em: http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?evento=portlet&pIdPlc=ecpTaxonomiaMenuPortal&app=saude&tax=22643&lang=pt_BR&pg=5571&taxp=0&
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,2828. Silva FCB, Enders BC, Menezes RMP, Brito RS. Assistência pré-natal e os entraves da participação do homem/companheiro neste contexto. In: Anais do 7º Congresso Brasileiro de Enfermagem e Obstetrícia e Neonatal; 1º Congresso Internacional de Enfermagem e Obstetrícia e Neonatal. Trabalho; 2011 jul 6-8; Belo Horizonte, Minas Gerais: ABENFO Nacional; 2011.

Este estudo, ao analisar apenas a UBS como fonte de notificação, estimou uma subnotificação de 55,2% de sífilis na gestação. A subnotificação de informações de saúde pode ser considerada um indicador indireto de má qualidade na assistência pré-natal.2929. Oliveira LR, Costa MCN, Barreto FR, Pereira SM, Dourado I, Teixeira MG. Evaluation of preventative and control measures for congenital syphilis in State of Mato Grosso. Rev Soc Bras Trop. 2014 may-jun; 47(3):334-40. A notificação da sífilis na gestante permite controlar a transmissão vertical da infecção, acompanhar o comportamento da doença entre as gestantes, auxiliar no planejamento de ações de saúde, definir prioridades de intervenção e avaliar o impacto dessas intervenções.1111. Queiroz NR de, Cirino MGW, Ferreira JM, Silva EMS, Campos RT, Gattei CA, et al. Implantação do prontuário eletrônico na rede municipal de saúde de Belo Horizonte: relato das mudanças organizacionais decorrentes da incorporação da tecnologia. In: Anais do 9º Congresso Mundial de Informação em Saúde e Bibliotecas [Internet]; 2005 set 20-23;Salvador. São Paulo: BIREME; 2005 [citado 2014 out 05]. Disponível em: Disponível em: http://www.icml9.org/program/track8/public/documents/Neuslene%20Rievrs%20de%20Queiroz-164033.doc
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A detecção e o tratamento da sífilis na gestante representam importantes medidas de Saúde Pública, essenciais para o controle e prevenção da sífilis congênita. Os profissionais da Estratégia Saúde da Família têm um papel fundamental na aplicação de medidas corretas para o controle da transmissão vertical da sífilis, com a realização de exames de rotina e redução de eventos adversos, como nascimentos prematuros, abortos e natimortos.66. Organização Mundial de Saúde. Eliminação mundial da sífilis congênita: fundamento lógico e estratégia para ação. Genebra: Organização Mundial de Saúde; 2008.,2222. Liu JB, Hong FC, Pan P, Zhou H, Yang F, Cai YM, et al. A risk model for congenital syphilis in infants born to mothers with syphilis treated in gestation: a prospective cohort study. Sex Transm Infect. 2010 Aug;86(4):292-6.

Este trabalho apresentou algumas limitações para seu desenvolvimento, como o uso de dados secundários, condicionados à qualidade dos registros. Evidenciou-se um número elevado de dados faltantes, possível reflexo da ausência do registro pelo profissional, ou de situações em que o Sisrede esteve inoperante, tornando as informações indisponíveis, dificultando ou impedindo o registro de dados no prontuário eletrônico. Os resultados alcançados não representam a situação sorológica da população de gestantes do município de Belo Horizonte, pelo fato de o estudo incluir apenas aquelas que realizaram o acompanhamento pré-natal nas UBS do Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, podendo-se superestimar a real incidência da sífilis congênita no município.

Outra limitação deste estudo está relacionada à informação sobre o tratamento da gestante. Além de não ser possível verificar se o tratamento foi realizado, não foi considera a idade gestacional, a fase da doença ou a dose prescrita, tampouco o tempo transcorrido desde o término do tratamento até o parto. Outrossim, o baixo percentual de parceiros tratados pode estar relacionado ao número de registros ignorados, subestimando essa informação.

Os casos de sífilis congênita foram identificados na base de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan -, podendo estar subestimados. Finalmente, a análise realizada restringiu-se a uma abordagem descritiva e uma analise bivariável, impossibilitando a investigação de eventuais fatores de confundimento nas associações.

Os fatores associados à sífilis congênita encontrados neste estudo sugerem falhas na assistência pré-natal e indicam a necessidade de propor novas estratégias com o objetivo de reduzir a transmissão vertical da sífilis, a exemplo da (i) capacitação continuada dos profissionais, via discussão dos casos, (ii) fortalecimento da vigilância epidemiológica, para o monitoramento dos resultados do VDRL de gestantes no sistema de laboratórios, e (iii) abordagens integradas de prevenção da sífilis e do HIV/aids, dando mais visibilidade à sífilis congênita, todavia um problema de Saúde Pública longe de ser eliminado.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Oct-Dec 2015

Histórico

  • Recebido
    13 Abr 2015
  • Aceito
    26 Ago 2015
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
E-mail: leilapgarcia@gmail.com