Resumos

Introdução

Em 2012, o Brasil era o 16º país em número de casos de tuberculose (TB), com uma taxa de incidência de 36,7 casos por 100 mil habitantes.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. p. 379-416. [citado 2015 nov 12]. Disponível em: Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado-27-11-14.pdf
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O diagnóstico precoce e o tratamento correto dos casos de TB pulmonar (TBP) são as principais medidas para o controle da doença, de modo a interromper sua cadeia de transmissão. Para isso, tem-se recomendado a busca ativa de sintomáticos respiratórios (SR): pessoas com tosse por duas semanas ou mais, consideradas com suspeita de TBP.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. p. 379-416. [citado 2015 nov 12]. Disponível em: Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado-27-11-14.pdf
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A presença de tosse não indica, necessariamente, diagnóstico de TBP, tampouco sua ausência afasta essa hipótese, já que sinais e sintomas podem estar ausentes em cerca de 5% dos casos de TBP em adultos.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. p. 379-416. [citado 2015 nov 12]. Disponível em: Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado-27-11-14.pdf
http://portalsaude.saude.gov.br/images/p... ^,22. Menzies D, Joshi R, Pai M. Risk of tuberculosis infection and disease associated with work in health care settings. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Jun;11(6):593-605. Em pacientes hospitalizados, os sintomas clássicos da TBP podem variar devido à presença de comorbidades associadas.³3. Gonçalves BD, Cavalini LT, Valente JG. Monitoramento epidemiológico da tuberculose em um hospital geral universitário. J Bras Pneumol. 2010 mai-jun;36(3):347-55. Nessa situação, a tosse, isoladamente, pode não ser um bom rastreador.⁴4. Greenaway C, Menzies D, Fanning A, Grewal R, Yuan L, FitzGerald JM; Canadian Collaborative Group in nosocomial Transmission of Tuberculosis. Delay in diagnosis among hospitalized patients with active tuberculosis: predictors and outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Apr;165(7):927-33.

Dessa forma, evidencia-se a necessidade de estimar a acurácia do sintoma tosse para a detecção dos casos de TBP nos diversos cenários de atenção à saúde. Em populações específicas, como pacientes hospitalizados, sugere-se que a busca ativa de SR seja realizada em indivíduos com tosse por tempo de duas semanas ou mais, visando aumentar a sensibilidade dessa busca, desde que se garanta o suporte laboratorial necessário.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. p. 379-416. [citado 2015 nov 12]. Disponível em: Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado-27-11-14.pdf
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Este trabalho tem por objetivo avaliar a acurácia do sintoma tosse como um critério diagnóstico de TBP em pacientes internados em um hospital geral.

Métodos

Foi realizado um estudo de avaliação de teste diagnóstico de tuberculose em pacientes com 15 anos ou mais de idade, internados no Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP/UFF), no município de Niterói, estado do Rio de Janeiro, nos períodos de julho a dezembro de 2011 e de abril a novembro de 2012, perfazendo 14 meses de avaliação.

Foram excluídos os pacientes em tratamento específico para TB, pacientes com internação de curta permanência (24 horas) e aqueles que não apresentaram condições para entrevista (pacientes em coma, com distúrbios psiquiátricos) ou que se negaram a responder às perguntas propostas pelos pesquisadores.

Como fontes de dados do estudo, foram utilizados: entrevistas baseadas em questionário semiestruturado; prontuários e Fichas de Investigação de TB do Ministério da Saúde; e resultados de exames microbiológicos em espécimes respiratórios, realizados no próprio hospital (baciloscopia e cultura).

Os pacientes responderam à pergunta ' O Sr. (A Sra.) tem tosse? '. Em caso de resposta positiva, perguntava-se ' É produtiva? ' (ambas as questões no formato sim/não) e ' Há quanto tempo? ' (resposta em número de dias). A coleta de escarro era realizada nos indivíduos que responderam apresentar tosse por duas semanas ou mais. Foram coletadas duas amostras de escarro por paciente (resultados categorizados como positivos e negativos), para a realização de baciloscopia, pela técnica de Ziehl-Neelsen, e da cultura, pela técnica de Löwenstein-Jensen.⁵5. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual nacional de vigilância laboratorial da tuberculose e outras micobactérias. Brasília: Ministério da Saúde;2008.

O padrão-ouro do estudo foi definido como o diagnóstico confirmado de TBP,¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. p. 379-416. [citado 2015 nov 12]. Disponível em: Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado-27-11-14.pdf
http://portalsaude.saude.gov.br/images/p... seja pelo critério laboratorial microbiológico, seja pelo clínico-epidemiológico, sendo este último considerado após descartar-se outros diagnósticos diferenciais. Os pacientes com TBP foram assim classificados: com escarro positivo (TBPP) de acordo com o resultado de pelo menos um dos exames, baciloscopia e (ou) cultura, ou com escarro negativo (TBPN); e como sintomáticos respiratórios (SR), na presença de tosse por período ≥2 semanas.

O plano de análise de dados consistiu em:

A probabilidade pós-teste foi estimada a partir da probabilidade pré-teste, de acordo com o nomograma de Fagan.⁶6. Fagan TJ. Letter: nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med. 1975 Jul;293(5):257.

Foi utilizado o programa Microsoft Excel 2007(r) para digitação do banco de dados e, para análise estatística, o programa MedCalc(r) versão 12.4.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUAP/UFF em 5 de novembro de 2010 (CAAE nº 0235.0.258.000-10), uma vez constatado o cumprimento dos requisitos éticos, tais como confidencialidade, segurança e autorização de participação mediante assinatura pelo paciente do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Foram investigados 4.501 pacientes internados no HUAP/UFF por todas as causas nos períodos selecionados para o estudo. Após a exclusão de 824 pacientes, a amostra foi definida em 3.677. Houve um predomínio de pacientes do sexo feminino e uma concentração crescente nas faixas etárias mais avançadas (≥45 anos). Esse padrão, entretanto, não foi identificado nos pacientes com TB, que apresentaram um predomínio do sexo masculino na idade de 35 a 44 anos. Foram identificados 33 pacientes com TB (incidência de 9,0/1000 pacientes hospitalizados), sendo 30 casos de TBP (incidência de 8,2/1000 pacientes hospitalizados). Entre os pacientes com TB (n=33), 14 foram classificados com TBPP, 16 com TBPN, e três como extrapulmonares exclusivos. (Tabela 1).

A resposta principal postulada na investigação foi a presença do sintoma tosse e sua associação com o diagnóstico de TBP. Identificou-se tosse em 608 pacientes, dos quais 15 apresentaram TBP (prevalência do sintoma de 24,7/1000 pacientes hospitalizados). O tempo médio de tosse entre os pacientes com TBP foi de 46 dias (desvio-padrão [DP]: ±74 dias), e entre aqueles sem o diagnóstico TBP, de 11 dias (DP: ±18 dias). A acurácia do sintoma tosse para a identificação de pacientes com TB foi de 83,5% (Tabela 2).

A presença de tosse, independentemente de sua associação com outros sintomas, revelou alta especificidade (83,6%), alto VPN (99,7%), RVP de 2,6 e RVN de 0,7; porém, observou-se baixa sensibilidade (42,9%) e baixo VPP (0,99%). A tosse produtiva foi identificada em 85 pacientes, com alta especificidade (97,6%) e alto VPN (99,7%), RVP de 7,7 e RVN de 0,8 para TBPP (Tabela 3).

Foi possível classificar 184 pacientes a partir do critério de SR, qual seja, tosse por duas semanas ou mais. Dos 184 pacientes SR, 10 apresentavam TBP, resultando em uma prevalência de 54,3/1000 pacientes SR. Esse critério apresentou uma sensibilidade de 50,0% para a detecção da TBP, especificidade de 89,9% (acurácia diagnóstica de 89,5%), o VPP de 5,4% e o VPN de 99,4%, a RVP estimada em 4,9% e a RVN em 0,6% (Tabela 2).

Entre os pacientes SR (n=184), 5 apresentaram TBPP, resultando em uma prevalência de 27,2/1000 pacientes SR nessa sub-amostra. Esse critério apresentou uma sensibilidade de 62,5% para a detecção de TBPP, especificidade de 89,7% (acurácia diagnóstica de 89,6%), o VPP de 2,7% e o VPN de 99,8%, a RVP estimada em 6,1 e a RVN em 0,4 (Tabela 3).

Assim, demonstra-se uma importante discrepância entre os indicadores de validade que confirmam diagnóstico (sensibilidade e VPP), ao apresentarem baixos valores, e os que descartam diagnóstico (especificidade e VPN), o que não se reflete nos achados das razões de verossimilhança, tanto para o diagnóstico de TBP como de TBPP.

Considerando-se a probabilidade pré-teste inicial de TBP de 0,8% (30/3.677) entre os pacientes entrevistados, observou-se que a presença de tosse produtiva elevou a probabilidade pós-teste para TBPP em cerca de 20%.

Discussão

Neste estudo, o achado mais relevante diz respeito à boa acurácia observada para o sintoma tosse, encontrando correspondência com outra pesquisa.⁷7. Santha T, Garg R, Subramani R, Chandrasekaran V, Selvakumar N, Sisodia RS, et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Jan;9(1):61-8. Estudos realizados em pacientes ambulatoriais encontraram alto VPP para o sintoma tosse.⁸8. English RG, Bachmann MO, Bateman ED, Zwarenstein MF, Fairall LR, Bheekie A, et al. Diagnostic accuracy of an integrated respiratory guideline in identifying patients with respiratory symptoms requiring screening for pulmonary tuberculosis: a cross-sectional study. BMC Pulm Med. 2006 Aug; 6:22.^,99. Cohen R, Muzaffar S, Capellan J, Azar H, Chinikamwala M. The validity of classic symptoms and chest radiographic congifuration in predictin pulmomnary tuberculosis. Chest. 1996 Feb;109(2):420-3. Entre as conclusões do presente estudo, realizado com pacientes hospitalizados, a acurácia alta foi devida, principalmente, ao VPN - o VPP foi baixo no cenário observado, demonstrando evidente desequilíbrio entre sensibilidade e especificidade. Pode-se considerar o achado original em relação à literatura anterior,⁸8. English RG, Bachmann MO, Bateman ED, Zwarenstein MF, Fairall LR, Bheekie A, et al. Diagnostic accuracy of an integrated respiratory guideline in identifying patients with respiratory symptoms requiring screening for pulmonary tuberculosis: a cross-sectional study. BMC Pulm Med. 2006 Aug; 6:22.^,99. Cohen R, Muzaffar S, Capellan J, Azar H, Chinikamwala M. The validity of classic symptoms and chest radiographic congifuration in predictin pulmomnary tuberculosis. Chest. 1996 Feb;109(2):420-3.^,1010. Wong KS, Huag YC, Lai SH, Chiu CY, Huang YH, Lin TY. Validity of symptoms and radiographic features in predicting positive AFB smears in adolescents with tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2010 Feb;14(2):155-9.^,1111. Gonçalves BD, Passos SRL, Santos MAB, Andrade CA, Martins MFM, Mello FCQ. Systematic review with meta-analyses and critical appraisal of clinical prediction rules for pulmonary tuberculosis in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015 Feb;36(2):204-13. mesmo tendo em conta que para situações como esta, a medida de acurácia tem sua importância bastante reduzida na avaliação de testes diagnósticos.

A ausência de tosse mostrou ser um bom indicador para o descarte do diagnóstico, enquanto a presença do sintoma tosse, isoladamente, pode não ser um bom critério de rastreio em populações hospitalares. É possível que tal resultado se deva a um atraso na procura por diagnóstico pelos pacientes que apresentam tosse, provavelmente determinado pela não percepção da tosse como um sintoma importante - tanto pelos pacientes como pelos profissionais de saúde -, conforme mostrou estudo recente e realizado na mesma área geográfica.¹²12. Machado ACFT, Steffen RE, Oxlade O, Menzies D, Kritski A, Trajman A. Fatores associados ao atraso no diagnóstico da tuberculose pulmonar no estado do Rio de Janeiro. J Bras Pneumol. 2011 jul-ago;37(4):512-20.

Além disso, quando sintomas de tosse são associados a outros achados, o VPN para o diagnóstico de TB é elevado. De acordo com as evidências científicas existentes,⁹9. Cohen R, Muzaffar S, Capellan J, Azar H, Chinikamwala M. The validity of classic symptoms and chest radiographic congifuration in predictin pulmomnary tuberculosis. Chest. 1996 Feb;109(2):420-3.^,1010. Wong KS, Huag YC, Lai SH, Chiu CY, Huang YH, Lin TY. Validity of symptoms and radiographic features in predicting positive AFB smears in adolescents with tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2010 Feb;14(2):155-9.^,1111. Gonçalves BD, Passos SRL, Santos MAB, Andrade CA, Martins MFM, Mello FCQ. Systematic review with meta-analyses and critical appraisal of clinical prediction rules for pulmonary tuberculosis in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015 Feb;36(2):204-13. os sintomas de tosse, secreção, perda de peso e imagem radiológica típica são significativamente mais frequentes nos pacientes de TB, revelando forte associação com os casos que apresentaram exame de escarro positivo. Corrobora os resultados desses artigos o fato relevante, encontrado neste estudo, de o tempo da tosse ser maior em pacientes com TBP.

Em relação aos critérios de SR, a temporalidade do sintoma tosse aqui analisada - não enfocada na literatura prévia sobre o tema - não modifica, de forma substancial, a probabilidade de TBP (RVP de 3,1 para 4,9) ou TBPP (RVP de 2,6 para 6,1). Cabe ressaltar que o tempo da tosse, embora bastante variável, foi maior em pacientes diagnosticados com TBP. Não obstante, percebe-se uma presença de tosse produtiva cerca de seis vezes mais frequente em pacientes com TBP (RVP=5,9) e quase oito vezes mais frequente em pacientes com TBPP (RVP=7,7).

Em estudos sobre o tema⁹9. Cohen R, Muzaffar S, Capellan J, Azar H, Chinikamwala M. The validity of classic symptoms and chest radiographic congifuration in predictin pulmomnary tuberculosis. Chest. 1996 Feb;109(2):420-3.^,1010. Wong KS, Huag YC, Lai SH, Chiu CY, Huang YH, Lin TY. Validity of symptoms and radiographic features in predicting positive AFB smears in adolescents with tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2010 Feb;14(2):155-9.^,1111. Gonçalves BD, Passos SRL, Santos MAB, Andrade CA, Martins MFM, Mello FCQ. Systematic review with meta-analyses and critical appraisal of clinical prediction rules for pulmonary tuberculosis in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015 Feb;36(2):204-13. e na consulta ao Manual Técnico do Ministério da Saúde sobre a TBP,¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. p. 379-416. [citado 2015 nov 12]. Disponível em: Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado-27-11-14.pdf
http://portalsaude.saude.gov.br/images/p... quando o sintoma tosse se combina a outros sintomas, observa-se aumento da RVP para o diagnóstico de TB. Não há concordância sobre quais sintomas devem ser associados à tosse para que o rastreio de TBP e TBPP em pacientes adultos seja eficaz.

O presente estudo, ao utilizar dados da rotina do Programa de Controle da Tuberculose do hospital relativos a pacientes com diagnóstico de TBP, encontrou limitações para seu desenvolvimento. Uma dessas limitações encontra-se nos critérios de diagnóstico de TBP, razão porque o objeto desta pesquisa não se restringiu a pacientes com cultura para micobactéria positiva, a qual não é realizada pelo HUAP/UFF. Porém, no que concerne à pergunta sobre a presença do sintoma tosse, os dados foram obtidos primariamente e a proposição dessa questão, que não faz parte da rotina do hospital na anamnese inicial dos pacientes internados, permitiu um olhar mais abrangente sobre o sintoma.

Outra limitação do estudo diz respeito à especificidade do hospital selecionado, em função de seu caráter de referência de alta complexidade para a Regional de Saúde na qual se insere. Por esse motivo, a generalização ou aplicação dos resultados e conclusões deste trabalho entre hospitais com perfis diferentes de atendimento merece cautela.

Embora tradicionalmente adotados como primeiro critério para suspeição diagnóstica de TBP em pacientes ambulatoriais, o sintoma tosse e o critério de sintomático respiratório - SR - parecem apresentar um padrão de ocorrência diferente em ambiente hospitalar. O nível de atenção hospitalar indica a definição de um padrão para a normatização do diagnóstico da doença pelas autoridades de saúde, visto que a maioria dos pacientes é, de fato, diagnosticada em hospitais. Assim, este estudo sugere um enfoque diferenciado para o estabelecimento de protocolos diagnósticos de TB em pacientes hospitalizados.

Outrossim, faz-se necessária maior produção de evidências científicas de maneira a favorecer a identificação de outros sintomas e sinais, em um rastreio inicial para posterior execução de exames laboratoriais e, consequentemente, o diagnóstico precoce da TBP em ambiente hospitalar. Trata-se de um preocupação relevante não apenas por questões de biossegurança, como também para a garantia de uma condução mais efetiva dos casos e seu impacto positivo no prognóstico clínico da tuberculose hospitalar.

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