Resumo

OBJETIVO:

avaliar a completude e oportunidade das notificações, do diagnóstico e do tratamento da malária na Amazônia Legal Brasileira.

MÉTODOS:

estudo descritivo, com dados de 23 campos das fichas de notificação registradas no Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (Sivep-Malária) no período de 2003 a 2012.

RESULTADOS:

em 86,0% dos campos da ficha de notificação, a completude foi boa (≥90,0% de preenchimento); nas Secretarias Municipais de Saúde, 40,6% das notificações tiveram registro oportuno (0-7 dias após a notificação), e no Ministério da Saúde, 75,6% (0-30 dias após a notificação); o diagnóstico e o tratamento oportunos ocorreram em 44,6% e 45,4% dos pacientes, respectivamente.

CONCLUSÃO:

a maioria das notificações apresentou boa completude; a oportunidade no registro das notificações ficou aquém dos padrões internacionais; e a oportunidade no diagnóstico e no tratamento revelou-se abaixo das recomendações do Ministério da Saúde.

Palavras-chave:
Malária; Estudos de Avaliação; Vigilância Epidemiológica; Notificação de Doenças; Gestão da Informação

Resumen

OBJETIVO:

evaluar la integridad de los datos y reporte oportuno de las notificaciones, de diagnóstico y tratamiento de malaria en la Amazonía brasileña.

MÉTODOS:

estudio descriptivo, con datos de 23 ítems de las fichas de notificación registradas en el Sistema de Información de Malaria(Sivep-Malária), en el periodo 2003-2012.

RESULTADOS:

el 86,0% de los ítems de la ficha de notificación fueron completados adecuadamente (≥90,0% completado); en las secretarias municipales de salud, 40,6% de las notificaciones tuvieron registro oportuno (0-7 días después de la notificación) y en el Ministerio de Salud, 75,6% (0-30 días después de la notificación); el diagnóstico y tratamiento oportunos ocurrieron en 44,6% y 45,4% de los pacientes, respectivamente.

CONCLUSIÓN:

la mayoría de las notificaciones mostró una buena integridad; la tasa de registro oportuno de las notificaciones fue inferior a los estándares internacionales y el diagnóstico y tratamiento oportuno fue inferior a lorecomendado por el Ministerio de Salud.

Palabras-clave:
Malaria; Estudios de Evaluación; Vigilancia Epidemiológica; Notificación de Enfermedad; Gestión de la Información

Introdução

A completude e a oportunidade são importantes atributos de um sistema de vigilância em Saúde Pública,¹1. World Health Organization. Communicable disease surveillance and response systems: guide to monitoring and evaluating. Geneva: World Health Organization; 2006. mantendo estreita relação com seu desempenho.

A completude refere-se à proporção de casos notificados apropriadamente, para as autoridades de saúde,²2. Doyle TJ, Glynn MK, Groseclose SL. Completeness of notifiable infectious disease reporting in the United States: an analytical literature review. Am J Epidemiol. 2002 May;155(9):866-74. no que concerne ao registro de todas as variáveis previstas no formulário de coleta. Por meio desse indicador, pode-se aferir a qualidade da coleta dos dados da doença sob vigilância.

A oportunidade indica a velocidade de obtenção da informação para ação e se ela foi disponibilizada de forma oportuna para os tomadores de decisão. Notificação e investigação são fundamentais, por permitir o conhecimento da magnitude dos agravos e a adoção oportuna das medidas preventivas, para o monitoramento e avaliação das ações de controle pelo sistema de vigilância.³3. Oliveira MEP, Soares MRAL, Costa MCN, Mota ELA. Avaliação da completitude dos registros de febre tifoide notificados no Sinan pela Bahia. Epidemiol Serv Saude. 2009 set;18(3):219-26. Considerando-se que o principal propósito do sistema de vigilância é a adoção de ações tempestivas em resposta às alterações na estrutura epidemiológica da doença, a oportunidade torna-se elemento-chave para prevenir o aumento da transmissão.⁴4. Birkhead G, Chorba TL, Root S, Klaucke DN, Gibbs NJ. Timeliness of National Reporting of communicable diseases: the experience of the national electronic telecommunications system for surveillance. Am J Public Health. 1991 Oct; 81(10):1313-5.

Alguns estudos analisaram a completude e a oportunidade dos sistemas de vigilância de eventos específicos, como tuberculose,⁵5. Moreira CMM, Maciel ELN. Completude dos dados do Programa de Controle da Tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação no Estado do Espírito Santo, Brasil: uma análise do período de 2001 a 2005. J Bras Pneumol. 2008 abr; 34(4):225-9. mortalidade por suicídio,⁶6. Macente LB, Zandonade E. Avaliação da completude do Sistema de Informação sobre Mortalidade por suicídio na região Sudeste, Brasil, no período de 1996 a 2007. J Bras Psiquiatr. 2010;59(3):173-81. declaração de nascidos vivos e óbito neonatal,⁷7. Barbuscia DM, Rodrigues-Júnior AL. Completude da informação nas declarações de nascido vivo e nas declarações de óbito neonatal precoce e fetal, da região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2000-2007. Cad Saude Publica. 2011 jun;27(6):1192-200. além de grupos de doenças presentes nos Estados Unidos da América,⁸8. Jajosky RA, Groseclose SL. Evaluation of reporting timeliness of public health surveillance systems for infectious diseases. BMC Public Health. 2004;4(29):1-9. especificamente no Colorado-EUA,⁹9. Vogt RL, Spittle R, Cronquist A, Patnaik JL. Evaluation of the timeliness and completeness of a web-based notifiable disease reporting system by a local health department. J Public Health Manag Pract. 2006 Nov-Dec;12(6):540-4. e na Coreia.¹⁰10. Yoo HS, Park O, Park HK, Lee EG, Jeong EK, Lee JK, et al. Timeliness of national notifiable diseases surveillance system in Korea: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2009 Mar;9(93):1-8. Em relação à malária, destaca-se um estudo conduzido no Irã, com o propósito de avaliar a oportunidade das notificações no sistema de vigilância daquele país.¹¹11. Akbari H, Majdzadeh R, Foroushani AR, Raeisi A. Timeliness of Malaria Surveillance System in Iran. Iranian J Publ Health. 2013;4(1):39-47. Em todos esses estudos, a principal ferramenta avaliada foi o sistema de informações para a notificação de casos.

A qualidade dos sistemas de informações em saúde é imprescindível, haja vista serem importantes instrumentos para o diagnóstico situacional: seus dados caracterizam as populações sob risco, subsidiam o planejamento e a tomada de decisão, sugerem diretrizes e estratégias de ação específicas para cada grupo populacional,¹²12. Zillmer JGV, Schwartz E, Muniz RM, Lima LM. Avaliação da completude das informações do Hiperdia em uma unidade básica do sul do Brasil. Rev Gauch Enferm. 2010;31(2):240-6. além de contribuírem para a prática de saúde baseada em evidências.¹³13. Rodrigues RJ. Information systems: the key to evidence-based health practice. Bull World Health Organ. 2000;78(11):1344-51. Avaliar a qualidade da informação, portanto, é essencial para a análise da situação sanitária.¹⁴14. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2009 out; 25(10):2095-109.

No Brasil, desde 2003, o Programa Nacional de Controle da Malária (PNCM) implantou o Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (Sivep-Malária) como principal ferramenta para a vigilância da doença. Esse sistema tem possibilitado o controle da malária na Amazônia Legal Brasileira, região onde se concentram mais de 99% dos casos do país. Estudos da funcionalidade do Sivep-Malária já foram realizados,¹⁵15. Ferreira JO, Lacerda MVG, Brasil P, Ladislau JLB, Tauil PL, Ribeiro CTD. Malaria in Brazil: an overview. Malar J. 2010 Apr;9(115):1-15. outros utilizaram o sistema para analisar a transmissão da doença em mulheres.¹⁶16. Almeida LB, Barbosa MGV, Martinez-Espinosa FE. Malária em mulheres de idade de 10 a 49 anos, segundo o SIVEP- Malária, Manaus, Amazonas, 2003-2006. Rev Soc Bras Med Trop. 2010 maio-jun;43(3):304-8. Todavia, o Sivep-Malária não foi avaliado em relação a seus próprios atributos enquanto sistema de vigilância.

É mister lembrar que em 2012, o Brasil foi responsável por 54% dos registros de malária nas Américas.¹⁷17. World Health Organization. WHO Global Malaria Programme: world malaria report 2012. Geneva: World Health Organization; 2012. A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem promovido esforços na adoção de normas para eliminação e controle da doença, baseadas em evidências,¹⁸18. D'Souza BJ, Newman RD. Strengthening the policy setting process for global malaria control and elimination. Malar J. 2012 Jan;11(28):1-3. visando reduzir a inaceitável carga da malária e seu impacto econômico e social em diversos países.¹⁹19. Alonso PL, Brown G, Arevalo-Herrera M, Binka F, Chitnis C, Collins F , et al. A research agenda to underpin malaria eradication. PLoS Med. 2011 Jan;8(1):e1000406. Para o alcance desses objetivos, a qualidade da informação torna-se vital e a OMS tem recomendando o acompanhamento da oportunidade e completude nos registros das doenças.²⁰20. World Health Organization. Disease surveillance for malaria control: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012.

O objetivo deste estudo foi avaliar a completude e a oportunidade das notificações de casos, do diagnóstico e do tratamento da malária na Amazônia Legal Brasileira.

Métodos

Realizou-se um estudo descritivo das notificações de casos de malária na Amazônia Legal Brasileira, região endêmica para a doença, que abrange nove estados: Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão. O Sivep-Malária é o sistema oficial para notificação da doença na região.

A completude e a oportunidade foram avaliadas com base nos casos registrados no Sivep-Malária nacional, de 2003 a 2012. As fichas de notificação são preenchidas no nível local pelos hospitais, unidades básicas de saúde e postos de notificação, denominados neste estudo como unidades notificantes (UN). Os casos são encontrados por detecção passiva (quando o paciente se dirige à UN para coleta da amostra de sangue) ou por detecção ativa (quando o profissional vai à casa do paciente coletar a amostra de sangue). Todos os diagnósticos identificam a espécie de Plasmodium (P. falciparum, P. vivax ou P. malariae) e são confirmados por gota espessa, esfregaço delgado ou testes rápidos para diagnóstico. Após preenchimento, as notificações são enviadas pela UN à Secretaria Municipal de Saúde (SMS), onde são digitadas no Sivep-Malária local, ou diretamente, via internet, no Sivep-Malária nacional, este coordenado pelo Ministério da Saúde (MS). Os dados digitados no Sivep-Malária local são gravados em arquivo eletrônico e transmitidos, também pela internet, para o Sivep-Malária nacional. Imediatamente, os dados são disponibilizados para análise simultânea pela unidade notificante, Secretarias Municipais, Secretarias de Estado e Ministério da Saúde (Figura 1).

A base de dados do Sivep-Malária conta com 43 campos. No período de 2003 a 2010, foi avaliada a completude de 21 desses campos, e de 23 a partir de 2011, quando foram introduzidos dois novos campos: data de envio dos dados para o MS; e raça/cor. Os seguintes campos de preenchimento são considerados mais estratégicos para o PNCM:

No presente estudo, foram incluídos todos os casos novos, caracterizados pela presença de parasito ou algum de seus componentes no sangue, detectado pelo exame laboratorial. Incluiu-se, também, as recidivas (recaídas e recrudescências), mediante verificação da variável 'lâmina de verificação de cura' durante e após tratamento recente, em pacientes diagnosticados para malária que foram tratados para P. vivax dentro dos últimos 60 dias do diagnóstico atual ou para P. falciparum dentro dos últimos 40 dias do diagnóstico atual.

Para o cálculo do percentual da completude de cada campo, considerou-se como numerador a quantidade de notificações nas quais o campo foi devidamente preenchido, e como denominador, o total de notificações avaliadas. Foram considerados como campos não preenchidos e por conseguinte, excluídos do numerador, aqueles com as categorias 'ignorado' e 'outros'. Os seguintes parâmetros foram utilizados para medir a qualidade da completude dos campos: (i) completude boa (≥90% de preenchimento), (ii) regular (≥70% a <90%) e (iii) ruim (<70%). Estes parâmetros foram adaptados de estudo avaliativo da completude do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan),³3. Oliveira MEP, Soares MRAL, Costa MCN, Mota ELA. Avaliação da completitude dos registros de febre tifoide notificados no Sinan pela Bahia. Epidemiol Serv Saude. 2009 set;18(3):219-26. no qual também são registradas outras doenças de notificação compulsória.

Conforme padrão definido pelo Ministério da Saúde,²¹21. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Guia para gestão local do controle da malária: diagnóstico e tratamento. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. (Série B. Textos Básicos de Saúde)^,2222. Santos NP, Lírio M, Passos LAR, Dias JP, Kritski AL, Galvão-Castro B, et al. Completude das fichas de notificações de tuberculose em cinco capitais do Brasil com elevada incidência da doença. J Bras Pneumol. 2013 mar-abr;39(2):221-5. que prevê o diagnóstico e o início do tratamento em até 24 horas após os primeiros sintomas, a oportunidade do diagnóstico foi medida pelo tempo transcorrido - em dias - entre a data dos primeiros sintomas e a data do diagnóstico. Para a oportunidade do tratamento, utilizou-se o tempo - em dias - entre a data dos primeiros sintomas e a data do início do tratamento. Ambos esses campos foram classificados entre duas categorias: (i) oportuno (0-1 dia) ou (ii) tardio (≥2 dias).

A oportunidade na disponibilização dos relatórios dos casos notificados para as autoridades de saúde foi avaliada em dois níveis, adaptados das recomendações da OMS:¹1. World Health Organization. Communicable disease surveillance and response systems: guide to monitoring and evaluating. Geneva: World Health Organization; 2006.^,2020. World Health Organization. Disease surveillance for malaria control: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012.

Foram considerados inconsistentes/ignorados e excluídos das análises de oportunidade: (i) tempo menor que 0 (zero) dia, (ii) tempo maior que 365 dias e (iii) campos de datas sem preenchimento. Para o paciente assintomático, utilizou-se a data da notificação quando a data dos primeiros sintomas não se encontrava preenchida. Os registros com inconsistências relacionadas à idade dos pacientes não foram excluídos.

Para o cálculo do percentual de notificações oportunas, considerou-se como numerador a quantidade de notificações disponibilizadas nas bases de dados municipal ou nacional no prazo oportuno, e como denominador, o total de notificações avaliadas em cada nível de gestão.

Os dados do Sivep-Malária nacional foram cedidos pelo PNCM em 2013, sem a identificação de indivíduos, e tabulados utilizando-se o programa Epi Info 2000, versão 3.5.1. (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta-USA, 2008). Nas análises estatísticas, foi usada porcentagem para medir a completude dos campos e, para a oportunidade, utilizou-se a média das notificações enviadas, a mediana e quartis dos prazos de envio.

Esta pesquisa foi realizada exclusivamente com dados secundários, sem identificação de indivíduos. Portanto, o projeto do estudo foi dispensado de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa, em conformidade com as considerações éticas previstas na Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

No período de 2003 a 2012, foram notificados 3.950.956 casos novos de malária. No mesmo período, o total de recidivas foi de 854.354. Em 2005, foi registrado o maior número de casos novos (606.020), e em 2012, o menor número (241.665). No período de 2003 a 2010, foram observados 465 registros improváveis quanto à idade dos pacientes: superior a 120 anos.

Em 2003, o campo 'data da digitação' apresentava apenas 34,2% de completude, alcançando completude boa em 2007 e mantendo-se nesse patamar por quase todo o período restante - exceto em 2008, quando apresentou completude regular de 88,3%. O campo 'raça/cor', apesar de introduzido em 2011, apresentou completude regular de 87,6% já no segundo ano de registro. O campo 'ocupação' teve completude ruim em todo o período. Os demais campos tiveram completude boa, igual ou superior a 90,0% a partir de 2010 (Tabela 1).

Em 2003, 66,7% dos campos avaliados apresentaram completude boa. Esse percentual aumentou até 2007, quando atingiu 90,5%, reduzindo-se no ano seguinte; entretanto, alcançou 91,3% em 2012. A completude regular variou de 23,8% em 2003 a 4,3% em 2012. Porém, nos anos de 2010 e 2011, nenhum campo registrou completude regular. Houve pouca flutuação nos campos com completude ruim; exceto em 2003 e 2011, quando foram observados os maiores percentuais, de 9,5% e 8,7% respectivamente (Figura 2). No período de 2003 a 2012, 86,0% dos campos apresentaram completude boa (≥90,0% de preenchimento), 8,4% completude regular (≥70,0% e <90,0%) e em apenas 5,6% dos campos, completude ruim (<70,0% de preenchimento).

A oportunidade do diagnóstico foi verificada em 4.783.094 notificações, representando 99,5% dos casos novos mais recidivas no período. Houve pouca variação em relação ao diagnóstico oportuno. Em 2003, observou-se que 41,5% dos pacientes foram diagnosticados oportunamente, aumentando para 45,0% em 2012 (Tabela 2). O diagnóstico oportuno ocorreu em 44,6% do total de notificações analisadas, durante todo o período. A mediana do prazo de diagnóstico foi de 2 dias, em todos os anos, com o primeiro quartil de 1 dia e o terceiro quartil de 3 dias.

Os estado de Roraima registrou o maior percentual de diagnóstico oportuno, 67,1% em 2010, caindo para 43,0% em 2012. No sentido oposto, Tocantins registrou os menores percentuais de diagnóstico oportuno durante o período, variando de 17,2% em 2005 a 9,0% em 2009 (Tabela 3).

A oportunidade do tratamento foi avaliada em 4.537.247 notificações. O menor percentual de pacientes tratados oportunamente foi de 43,0% em 2011, alcançando 48,7% em 2006 (Tabela 2). O percentual médio de pacientes tratados oportunamente foi de 45,4% no período. A mediana do prazo de tratamento foi de 2 dias e 75,0% dos pacientes foram tratados em até 3 dias, em todos os anos.

O estado de Roraima apresentou o maior percentual de oportunidade no tratamento, correspondendo a 66,7% dos casos em 2010, baixando para 42,3% em 2012. Tocantins, registrou o menor percentual de tratamento oportuno, chegando a 6,6% em 2010 e 2011 (Tabela 3).

A oportunidade no envio dos dados da UN para a SMS foi avaliada em 3.863.380 notificações, correspondentes a 80,4% do total no período. Em 2003, somente 21,7% das notificações foram digitadas em tempo oportuno (0-7 dias), alcançando 54,1% em 2006; essa proporção reduziu-se até 34,4% em 2011, aumentando para 40,6% em 2012.

A média de notificações oportunas enviadas da UN para a SMS foi de 43,3%, entre 2003 a 2012. A mediana do prazo de envio de dados para a SMS foi de 34 dias em 2003, alcançando 7 dias em 2006 e 2007, e subindo para 10 dias em 2012. No início do período, 75% dos casos, representados pelo 3º quartil, foram notificados à SMS em até 80 dias, passando para 23 dias em 2012 (Figura 3).

O estado do Acre, nos últimos sete anos avaliados, apresentou os melhores percentuais de envio oportuno dos dados da UN para a SMS, variando de 85,8% em 2006 a 77,2% em 2012. Amapá, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Roraima e Tocantins apresentaram percentuais de dados enviados oportunamente sempre inferiores a 40,0%, no mesmo período. Roraima apresentou 16,9% em 2012, sendo este o pior resultado do ano (Tabela 4).

Em relação à oportunidade do envio de dados da SMS para o MS, foram avaliadas 592.490 notificações, correspondentes a 99,1% do total de casos novos e recidivas nos dois últimos anos. Em 2011, verificou-se que 62,9% das notificações foram enviadas oportunamente (0-30 dias) para a Secretaria de Estado da Saúde (SES) e MS, aumentando para 75,6% em 2012. A média de notificação oportuna, nos dois anos, foi de 69,3%, enquanto a mediana foi de 20 dias em 2011 e 13 dias em 2012. No ano de 2011, 75,0% das notificações foram enviadas para a SES e MS no prazo de 47 dias, caindo para 30 dias em 2012 (Figura 3). O estado de Rondônia registrou o melhor percentual no envio oportuno de dados das SMS para o MS, variando de 82,5% (2011) a 96,3% (2012). Roraima registrou os menores percentuais: 54,6% (2011) e 56,0% (2012) (Tabela 4).

Discussão

Os resultados evidenciaram uma boa completude das notificações de malária. A oportunidade no diagnóstico e no tratamento ficou abaixo da meta proposta pelo Ministério da Saúde, de 24 horas a partir dos primeiros sintomas, enquanto a oportunidade no registro das notificações nos âmbitos municipal e nacional ficou aquém dos parâmetros recomendados pela Organização Mundial da Saúde.

Um aspecto importante refere-se à notificação de malária por todas as UN, em formulário único padronizado, cujos dados são transferidos diretamente para o MS sem passar pelos níveis intermediários, permitindo à SMS, SES e MS sua análise simultânea, trabalhando de forma cooperativa para o controle da doença. Há mais de dez anos, o Sivep-Malária superou a antiga rotina dos formulários de preenchimento manual com dados agregados por níveis hierárquicos - UN, SMS, SES e MS -, procedimento todavia usual em países (incluindo países africanos apoiados pela OMS) onde a notificação de malária é feita mediante diversos formulários.¹¹11. Akbari H, Majdzadeh R, Foroushani AR, Raeisi A. Timeliness of Malaria Surveillance System in Iran. Iranian J Publ Health. 2013;4(1):39-47.^,2020. World Health Organization. Disease surveillance for malaria control: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012.

Destaca-se o avanço no preenchimento da notificação ao alcançar completude boa no final de 2012, para praticamente todos os campos. Exceção foi verificada no campo 'ocupação', de completude ruim durante todo o período. O preenchimento satisfatório desse campo, permitindo conhecer a atividade laboral do portador de malária no momento da infecção, contribui sobremaneira para subsidiar ações de controle.

Os motivos que levam à completude ruim podem estar relacionados à falta de compromisso dos notificantes,²2. Doyle TJ, Glynn MK, Groseclose SL. Completeness of notifiable infectious disease reporting in the United States: an analytical literature review. Am J Epidemiol. 2002 May;155(9):866-74. outras prioridades das autoridades responsáveis pelo controle,³3. Oliveira MEP, Soares MRAL, Costa MCN, Mota ELA. Avaliação da completitude dos registros de febre tifoide notificados no Sinan pela Bahia. Epidemiol Serv Saude. 2009 set;18(3):219-26. não reconhecimento da importância da informação coletada¹²12. Zillmer JGV, Schwartz E, Muniz RM, Lima LM. Avaliação da completude das informações do Hiperdia em uma unidade básica do sul do Brasil. Rev Gauch Enferm. 2010;31(2):240-6. e percepção burocrática do preenchimento, dissociando essa ação da qualidade do controle.²²22. Santos NP, Lírio M, Passos LAR, Dias JP, Kritski AL, Galvão-Castro B, et al. Completude das fichas de notificações de tuberculose em cinco capitais do Brasil com elevada incidência da doença. J Bras Pneumol. 2013 mar-abr;39(2):221-5.

No que tange ao campo 'raça/cor', deve-se exaltar o incremento no percentual de sua completude nos dois últimos anos do período. Esse campo é importante para o monitoramento e avaliação do recorte étnico-racial - da população indígena e da população negra especialmente - mediante políticas específicas. Em alguns sistemas de vigilância, observou-se completude ruim para essa variável.²³23. Braz RM, Oliveira PTR, Reis AT, Machado NMS. Avaliação da completude da variável raça/cor nos sistemas nacionais de informação em saúde para aferição da equidade étnico-racial em indicadores do Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde. Saude Debate. 2013 out-dez;37(99):554-62.

A categorização utilizada para a completude (boa, regular e ruim) é uma adaptação dos métodos empregados por outros autores.³3. Oliveira MEP, Soares MRAL, Costa MCN, Mota ELA. Avaliação da completitude dos registros de febre tifoide notificados no Sinan pela Bahia. Epidemiol Serv Saude. 2009 set;18(3):219-26.^,66. Macente LB, Zandonade E. Avaliação da completude do Sistema de Informação sobre Mortalidade por suicídio na região Sudeste, Brasil, no período de 1996 a 2007. J Bras Psiquiatr. 2010;59(3):173-81.^,77. Barbuscia DM, Rodrigues-Júnior AL. Completude da informação nas declarações de nascido vivo e nas declarações de óbito neonatal precoce e fetal, da região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 2000-2007. Cad Saude Publica. 2011 jun;27(6):1192-200. A OMS também considera a completude boa quando maior que 90,0%.¹1. World Health Organization. Communicable disease surveillance and response systems: guide to monitoring and evaluating. Geneva: World Health Organization; 2006. No entanto, Santos e colaboradores²²22. Santos NP, Lírio M, Passos LAR, Dias JP, Kritski AL, Galvão-Castro B, et al. Completude das fichas de notificações de tuberculose em cinco capitais do Brasil com elevada incidência da doença. J Bras Pneumol. 2013 mar-abr;39(2):221-5. utilizaram um escore diferente para completude: 0,0-25,0%, 25,1-50,0%, 50,1-75,0% e 75,1-100,0%, de fato insuficiente para medir a boa completude por incluir 25% dos registros no último intervalo. Apesar da maioria dos campos apresentar boa completude, de até 100,0% em alguns casos, a qualidade dos dados não foi garantida em razão das inconsistências observadas na idade de alguns pacientes, ultrapassando 120 anos. Problemas com dados atípicos ocorreram também com os campos 'data da digitação' e 'data do início do tratamento', possivelmente devidos à falta de crítica na digitação dos dados.

A oportunidade do diagnóstico e do tratamento variou pouco, mantendo-se distante da meta do MS: 24 horas após o início dos primeiros sintomas.²¹21. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Guia para gestão local do controle da malária: diagnóstico e tratamento. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. (Série B. Textos Básicos de Saúde)^,2424. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Malária. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica .Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. p. 46. Provavelmente, trata-se de uma meta a ser alcançada no longo prazo; porém, a oportunidade é um atributo a ser medido de acordo com o padrão adotado por cada país,¹1. World Health Organization. Communicable disease surveillance and response systems: guide to monitoring and evaluating. Geneva: World Health Organization; 2006. observando-se se a medida de oportunidade é coerente com as necessidades e objetivos do sistema de vigilância existente.⁸8. Jajosky RA, Groseclose SL. Evaluation of reporting timeliness of public health surveillance systems for infectious diseases. BMC Public Health. 2004;4(29):1-9. Em contrapartida, ficou claro que metade dos pacientes, representada pela mediana, foi diagnosticada e tratada no prazo de 2 dias, e a grande maioria, equivalente ao terceiro quartil, em até 3 dias. Isto significa um avanço, considerando-se a vasta extensão da Amazônia Brasileira e as dificuldades de deslocamento e acesso²⁵25. Tauil PL. The prospect of eliminating malaria transmission in some regions of Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2011 Aug;106(1):105-6. aos serviços de saúde existentes na região. Birkhead e cols. também utilizaram a mediana e o terceiro quartil para medir a oportunidade do sistema de vigilância,⁴4. Birkhead G, Chorba TL, Root S, Klaucke DN, Gibbs NJ. Timeliness of National Reporting of communicable diseases: the experience of the national electronic telecommunications system for surveillance. Am J Public Health. 1991 Oct; 81(10):1313-5. mesmo procedimento adotado por Jajosky & Groseclose⁸8. Jajosky RA, Groseclose SL. Evaluation of reporting timeliness of public health surveillance systems for infectious diseases. BMC Public Health. 2004;4(29):1-9. e Yoo e cols.¹⁰10. Yoo HS, Park O, Park HK, Lee EG, Jeong EK, Lee JK, et al. Timeliness of national notifiable diseases surveillance system in Korea: a cross-sectional study. BMC Public Health. 2009 Mar;9(93):1-8. Entretanto, é recomendável a revisão dos conceitos de oportunidade no diagnóstico e no tratamento constantes nas publicações do MS,²¹21. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Guia para gestão local do controle da malária: diagnóstico e tratamento. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. (Série B. Textos Básicos de Saúde)^,2424. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Malária. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica .Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. p. 46. porquanto o prazo de 24 horas não é alcançável nos níveis atuais de transmissão da doença.

A redução da malária, mesmo com baixa oportunidade no diagnóstico e no tratamento, pode estar relacionada à introdução do tratamento baseado na terapia combinada com derivados da artemisinina, aliada ao uso de mosquiteiro impregnado com inseticida de longa duração,¹⁵15. Ferreira JO, Lacerda MVG, Brasil P, Ladislau JLB, Tauil PL, Ribeiro CTD. Malaria in Brazil: an overview. Malar J. 2010 Apr;9(115):1-15. à ampliação da rede de diagnóstico e tratamento e ao processo de descentralização da vigilância em saúde para o nível local.

A diferença entre o número de casos avaliados para aferir a oportunidade do diagnóstico e do tratamento atribui-se à falta de preenchimento do campo 'data do início do tratamento', em algumas notificações nas quais a 'data do exame' foi preenchida. Deve-se considerar, ademais, a inconsistência dos campos 'data do exame' e 'data do início do tratamento', resultando em prazos maiores que 365 dias, excluídos das análises conforme procedimentos adotados em outros estudos.⁹9. Vogt RL, Spittle R, Cronquist A, Patnaik JL. Evaluation of the timeliness and completeness of a web-based notifiable disease reporting system by a local health department. J Public Health Manag Pract. 2006 Nov-Dec;12(6):540-4.^,2626. Nicolay N, Garvey P, Delappe N, Cormican M, McKeown P. Completeness and timeliness of Salmonella notifications in Ireland in 2008: a cross sectional study. BMC Public Health. 2010 Sep;10(568):2-8.

O atraso no envio das notificações pelas unidades notificantes às secretarias municipais de saúde, em 2003, possivelmente, deve-se à substituição do antigo sistema de informação (Sismal) pelo Sivep-Malária, no qual as notificações já digitadas no sistema anterior foram redigitadas naquele ano. Nos anos seguintes, houve estabilidade no envio das notificações para as SMS, embora sempre acima do prazo oportuno (7 dias), com agravamento da situação a partir de 2010. Esse atraso na digitação pode ser consequência de falta de manutenção nos computadores, ou ainda, demora na entrega das fichas de notificações pelas UN. O registro semanal de doenças notificáveis é adotado por outros programas de vigilância,⁸8. Jajosky RA, Groseclose SL. Evaluation of reporting timeliness of public health surveillance systems for infectious diseases. BMC Public Health. 2004;4(29):1-9.^,99. Vogt RL, Spittle R, Cronquist A, Patnaik JL. Evaluation of the timeliness and completeness of a web-based notifiable disease reporting system by a local health department. J Public Health Manag Pract. 2006 Nov-Dec;12(6):540-4. inclusive sobre doenças crônicas,²⁷27. Lo HY, Yang SL, Chou P, Chuang JH, Chiang CY. Completeness and timeliness of tuberculosis notification in Taiwan. BMC Public Health. 2011 Dec;11(915):2-9. servindo tanto para medir a oportunidade no envio dos dados²⁸28. Sickbert-Bennett EE, Weber DJ, Poole C, MacDonald PDM, Maillard JM. Completeness of Communicable Disease Reporting, North Carolina, USA, 1995-1997 and 2000-2006. Emerg Infec Dis. 2011 Jan;17(1):23-9. como para as autoridades adotarem medidas de controle propícias. Em países onde a malária está em processo de eliminação, o registro dos casos é feito em até 24 horas.¹¹11. Akbari H, Majdzadeh R, Foroushani AR, Raeisi A. Timeliness of Malaria Surveillance System in Iran. Iranian J Publ Health. 2013;4(1):39-47. O ideal é que pelo menos 90,0% das notificações sejam registradas conforme o prazo estabelecido em cada país.²⁰20. World Health Organization. Disease surveillance for malaria control: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012.

Em relação à oportunidade no envio das notificações da Secretaria Municipal para o Ministério da Saúde, estavam disponíveis dados de apenas dois anos. Contudo, uma maior proporção de notificações era enviada oportunamente para o nível nacional, na comparação com a proporção enviada para o nível local. Mesmo assim, a proporção de notificações enviadas oportunamente para o MS esteve bem abaixo do ideal de 90,0%. O envio mensal de dados de malária do nível local para o nível central é adotado por países como o Irã,¹¹11. Akbari H, Majdzadeh R, Foroushani AR, Raeisi A. Timeliness of Malaria Surveillance System in Iran. Iranian J Publ Health. 2013;4(1):39-47. estando de acordo com as orientações da OMS para os países de alta e moderada transmissão.²⁰20. World Health Organization. Disease surveillance for malaria control: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012.

Os métodos usados neste estudo não são os únicos para avaliar a completude e a oportunidade das notificações de doenças. Existem múltiplas definições de completude a serem usadas para diferentes graus de medidas, dentro de uma única base de dados.²⁹29. Weiskopf NG, Hripcsak G, Swaminathan S, Weng C. Defining and measuring completeness of electronic health records for secondary use. J Biomed Inform. 2013 Jun;46(5):830-6. No caso, a oportunidade também pode ser avaliada por estudos transversais.¹¹11. Akbari H, Majdzadeh R, Foroushani AR, Raeisi A. Timeliness of Malaria Surveillance System in Iran. Iranian J Publ Health. 2013;4(1):39-47. Uma boa vigilância de doenças, afinal, dependerá da habilidade e do compromisso dos gestores.³⁰30. Keramarou M, Evans MR. Completeness of infectious disease notification in the United Kingdom: a systematic review. J Infect. 2012 Mar;64:555-64.

É recomendável regulamentar o prazo para registro das notificações nos níveis local e central, além de realizar avaliações periódicas da completude, oportunidade e demais atributos do sistema de vigilância da malária. Algumas providências são necessárias como, por exemplo, introduzir críticas na entrada dos campos com formato de datas.

Não se pode declinar do alcance dos padrões ideais de oportunidade, seja no diagnóstico e no tratamento, seja no registro das notificações. Não obstante, é preciso reconhecer a importância do modelo de transmissão de dados pelo Sivep-Malária, via internet, no envio direto de dados da Secretaria Municipal para a Secretaria de Estado e Ministério da Saúde, o que pode ter contribuído para a redução dos casos da doença no período avaliado.

Referências

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