Resumo

OBJETIVO:

descrever e analisar criticamente os caminhos percorridos e o referencial técnico utilizado na construção do Painel de Monitoramento da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS/SP), destacar suas potencialidades e limites para a tomada de decisão.

MÉTODOS:

pesquisa qualitativa, baseada na análise de documentos da gestão e entrevistas semiestruturadas com atores-chave; foi realizada uma análise temática do material, para compreensão das escolhas técnicas e caminhos percorridos na construção do Painel.

RESULTADOS:

o Painel disponibiliza relatórios numéricos e gráficos utilizando quatro modelos de análise estatística, de maneira a facilitar o acesso às informações pelos usuários de distintas instâncias da gestão e agilizar a análise de dados.

CONCLUSÃO:

o Painel de Monitoramento da SMS/SP propicia alternativas de análise para os distintos níveis de gestão, potencializando decisões descentralizadas; constitui uma estratégia ágil e adequada ao monitoramento, além da possibilidade de sua utilização em diferentes contextos de gestão e extensão territorial.

Palavras-chave:
Monitoramento; Gestão em Saúde; Indicadores de Gestão

Abstract

OBJECTIVE:

To describe and critically analyze the steps taken and the technical references used to build the São Paulo City Health Department Monitoring Panel, highlighting its potentials and limits for the decision-making process.

METHODS:

This was a qualitative study based on analysis of official documents and semi-structured interviews with key informants. The data was submitted to thematic analysis aimed at understanding the technical choices and paths taken to build the Panel.

RESULTS:

The Panel provides numerical and graphical reports applying four statistical analysis models, thus facilitating access to information and data analysis by different management levels.

CONCLUSIONS:

The Panel provides analysis options for different management levels, thus strengthening decentralized decisions. It is a streamlined and appropriate monitoring strategy as well as being able to be used in different management contexts and territory sizes.

Key words:
Monitoring; Health Management; Management Indicators

Resumen

OBJETIVO:

Describir y analizar críticamente los caminos tomados y las referencias técnicas utilizadas en la construcción del Panel de Monitoreo de la Secretaria Municipal en Salud de São Paulo, apuntando sus potencialidades y límites para la toma de decisiones.

MÉTODOS:

Investigación cualitativa basada en el análisis de documentos y entrevistas semi-estructuradas con actores clave. Realizamos un análisis temático del material con el objetivo de comprender las técnicas y caminos seleccionados para la construcción del Panel.

RESULTADOS:

El Panel proporciona informes numéricos y gráficos utilizando cuatro modelos de análisis estadístico, lo que facilita el acceso de información a diferentes instancias de la administración y el análisis más rápido de los datos.

CONCLUSIÓN:

El Panel proporciona alternativas de análisis para los diferentes niveles de gestión y fortalece las decisiones descentralizadas. Es una estrategia ágil y adecuada para el monitoreo y da la posibilidad de ser usado en diferentes contextos de gestión y tamaños territoriales.

Palabras clave:
Monitoreo; Gestión en Salud; Indicadores de Gestión

Introdução

O monitoramento e a avaliação vêm se tornando componentes importantes para a gestão dos serviços de saúde, ao fornecer elementos de conhecimento que subsidiem a tomada de decisão e propiciem maior eficiência, eficácia e efetividade às atividades desenvolvidas.¹1. Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Cien Saude Coletiva. 2012 abr;17(4):821-8.

No Brasil, desde a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), há um crescente interesse na utilização dessas propostas. Para incorporar o monitoramento e a avaliação no cotidiano dos serviços, é preciso considerar a rapidez necessária ao exercício dessas práticas, no sentido de que os resultados alcançados contribuam, de fato, com o processo decisório.²2. Tamaki EM, Tanaka OY, Felisberto E, Alves CKA, Drumond Junior M, Bezerra LCA, et al. Metodologia de construção de um painel de indicadores para o monitoramento e a avaliação da gestão do SUS. Cien Saude Coletiva. 2012 abr;17(4):839-49.

Iniciativas do Ministério da Saúde têm sido disponibilizadas para o acompanhamento gerencial dos programas e análise de desempenho dos serviços, entretanto sem contemplar as diversidades locais, oferecendo formatos e critérios idênticos para aplicação em todo o território nacional.³3. Jannuzzi PM. Sistemas de Monitoramento e Avaliação de Programas Sociais: revisitando mitos e recolocando premissas para sua maior efetividade na gestão. Revista Brasileira de Monitoramento e Avaliação. 2013 jan-jun;(5):4-27.^,44. Oliveira PTR, Sellera PEG, Reis AT. O monitoramento e a avaliação na gestão do Ministério da Saúde. Revista Brasileira de Monitoramento e Avaliação. 2013 jan-jun;(5):114-29.

Na última década (2005 a 2015), foram apresentadas propostas metodológicas para análise de desempenho dos serviços de saúde; contudo, elas tem sido pouco incorporadas pela gestão em saúde. A importância da institucionalização dessas práticas tem-se discutido amplamente, mobilizado diferentes segmentos.⁵5. Contandriopoulos AP. Avaliando a institucionalização da avaliação. Cien Saude Coletiva. 2006 jul-set;11(3):705-11.^,66. Vieira-da-Silva LM, Hartz ZMA, Chaves SCL, Silva GAP, Paim JS. Análise da implantação da gestão descentralizada em saúde: estudo comparado de cinco casos na Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 2007 fev;23(2):355-70.

O desenvolvimento do Painel de Monitoramento da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS/SP) teve como pressuposto a consolidação da prática do diagnóstico como ponto de partida para processos de planejamento. Detectou-se no município a falta de instrumentos que acompanhassem as ações desenvolvidas e verificassem se essas ações eram realizadas e surtiam os efeitos esperados. O Painel é uma matriz de indicadores cujo acompanhamento sistemático conforma o monitoramento, contínuo e oportuno, da atuação de gestores e técnicos sobre as prioridades da política de saúde.⁷7. Drumond Júnior M. Painel de monitoramento da situação de saúde e da atuação dos serviços da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. In: Ministério da Saúde; Organização Pan-Americana de Saúde. Sala de situação em saúde: compartilhando as experiências do Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde; 2010. p.141-6.

O monitoramento é considerado uma atividade que privilegia as equipes e gestores próximos à tomada de decisão. De caráter interno e gerencial, sua realização deve acontecer durante o período de execução de uma ação, sem o compromisso de um juízo de valor imediato mas a sinalização de possíveis avanços ou falhas. As informações oriundas de um monitoramento organizado, sistematizado e com metodologia adequada de análise, sinalizam o comportamento de uma determinada ação. A descrição da variação temporal tem, como objetivo central, captar mudanças no tempo - que os indicadores apontam.¹1. Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Cien Saude Coletiva. 2012 abr;17(4):821-8.^,22. Tamaki EM, Tanaka OY, Felisberto E, Alves CKA, Drumond Junior M, Bezerra LCA, et al. Metodologia de construção de um painel de indicadores para o monitoramento e a avaliação da gestão do SUS. Cien Saude Coletiva. 2012 abr;17(4):839-49.

A experiência do Painel da SMS/SP tem mostrado que o monitoramento da gestão mediante indicadores é uma estratégia ágil de acompanhar a tendência de determinadas ações e direcionar processos de avaliação, oferecendo apoio oportuno à tomada de decisão. Outrossim, o desafio constante de atender as necessidades da gestão, nos diferentes níveis do sistema de saúde da cidade, traz a possibilidade de adequação da prática para diferentes escalas territoriais e de governabilidade.⁸8. Carvalho ALB, Souza MF, Shimizu HE, Senra IMVB, Oliveira KC. A gestão do SUS e as práticas de monitoramento e avaliação: possibilidades e desafios para a construção de uma agenda estratégica. Cien Saude Coletiva. 2012 abr;17(4):901-11.

O objetivo deste estudo foi descrever e analisar criticamente os caminhos percorridos e o referencial técnico utilizado na construção do Painel de Monitoramento da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, visando contribuir para a compreensão e identificação de suas potencialidades e limites no apoio à tomada de decisão, além da possibilidade de disseminação e utilização dessa experiência.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa qualitativa que utilizou a metodologia de estudo de caso único⁹9. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 3 ed. Porto Alegre: Bookman; 2005. para conhecer o referencial técnico e entender os caminhos percorridos na construção do Painel de Monitoramento da SMS/SP, ferramenta que vem sendo desenvolvida para utilização por gestores e técnicos da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo desde 2001.

A proposta 'Abordagem do Ciclo de Políticas' foi considerada adequada para a apropriação dessa experiência, por trazer, em sua essência, o entendimento de que uma política, além de processos e consequências, constitui-se de Texto e Discurso. Trata-se de conceituações complementares, implícitas uma à outra: a primeira, o Texto, refere-se aos documentos oficiais, entendidos como produtos em permanente construção, fruto de esforços coletivos; a segunda conceituação, o Discurso, enfatiza as subjetividades e o conhecimento na construção de certas possibilidades de pensamento e suas opções.¹⁰10. Rezende M, Baptista TWF. A análise da política proposta por Ball. In: Mattos RA, Baptista TWF (organizadores). Caminhos para análise das políticas de saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2015. (Série Interlocuções. Práticas, experiências e pesquisas em saúde).

Como primeiro passo na reconstrução desse caminho, foram organizados e analisados criticamente os documentos obtidos junto à gestão municipal, classificados em dois tipos:

As etapas para a construção desse escopo e auxílio à exploração do material foram:

Após a análise documental, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com os responsáveis pelo desenvolvimento do Painel de Monitoramento da SMS/SP: um profissional estatístico, dedicado a análises de processos produtivos; um analista de sistemas programador, com conhecimento em estatística; e um médico, com atuação na área de informações em saúde e epidemiologia. As entrevistas foram realizadas em agosto de 2013, na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. O roteiro utilizado partiu de descrição espontânea do entrevistado sobre a construção do Painel e enveredou nas seguintes dimensões: metodologias de análise; programas (softwares) utilizados para a construção da ferramenta; e critérios de seleção dos recursos estatísticos mais adequados.

As entrevistas foram gravadas e transcritas. Utilizou-se a técnica de análise temática, permitindo a identificação das dimensões empíricas emergidas da análise do dado primário que pudessem ser norteadas pelas variáveis analíticas.¹¹11. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2002. A apresentação dos dados teve como opção metodológica uma narrativa, com a perspectiva de interpretação e análise crítica dos autores a partir dos dados levantados nos documentos disponibilizados pela gestão e nos conteúdos das entrevistas.¹²12. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O. Difussion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. Milbank Q. 2004;82(4):581-629.

13. Rother ET. Revisão sistemática x revisão narrativa. Acta Paul Enferm. 2007;20(2):5-6.^-1414. Cordeiro AM, Oliveira GM, Rentería JM, Guimarães CA; Grupo de Estudo de Revisão Sistemática do Rio de Janeiro. Revisão sistemática: uma revisão narrativa. Rev Col Bras Cir. 2007 nov-dez;34(6):428-31.

O projeto do estudo recebeu parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo em 22 de outubro de 2012 (Parecer n^o 161/12 - CEP/SMS) e foi aprovado pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) em 27 de novembro de 2012, mediante Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n^o 06459012.7.0000.5421.

Resultados

I. Percorrendo os caminhos de construção do Painel de Monitoramento: etapas essenciais

Da identificação da necessidade às escolhas técnicas de base do instrumento

A construção do Painel de Monitoramento sob análise teve como objetivo apoiar políticas locais mais autônomas e novas formas de relação entre os diferentes níveis da gestão, visando o desenvolvimento de estratégias para uma atuação conjunta, articulada e compartilhada.¹⁵15. Drumond Júnior M, Mendes R. O Painel de monitoramento das condições de vida e da situação dos serviços de saúde: instrumento para uma gestão cidadã. In: Mendes A, Sobrinho EJMA. Tempos Radicais da Saúde em São Paulo. São Paulo: Hucitec; 2003: p. 341-63. Buscou-se integrar a produção da informação e sua utilização prática no cotidiano dos diferentes espaços de decisão, em todos os níveis do sistema de saúde municipal.

O ponto de partida dessa etapa foi a análise dos indicadores já existentes, nos diferentes instrumentos do SUS: Programa de Atenção Básica,¹⁶16. Ministério da Saúde (BR). Secretaria Executiva. Programa da Atenção Básica (PAB): parte física. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. Programação Pactuada Integrada (PPI) e indicadores selecionados ou desenvolvidos para o acompanhamento dos projetos prioritários da gestão da Saúde e da Agenda Municipal,¹⁵15. Drumond Júnior M, Mendes R. O Painel de monitoramento das condições de vida e da situação dos serviços de saúde: instrumento para uma gestão cidadã. In: Mendes A, Sobrinho EJMA. Tempos Radicais da Saúde em São Paulo. São Paulo: Hucitec; 2003: p. 341-63. cujos exemplos são apresentados na Figura 1. Esses indicadores foram agrupados e analisados de acordo com os componentes de Estrutura, Processo e Resultado proposto por Donabedian.¹⁷17. Donabedian A. The definition of quality: a conceptual exploration. In: Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. 1. Michigan: Health Administration Press; 1980: p. 3-31.

A análise crítica foi direcionada a apreender o alcance da descentralização do Painel e da democratização das informações para os diferentes níveis de gestão do município, respeitando a possibilidade de governabilidade dos gestores e técnicos de cada espaço.¹⁸18. Ribeiro PT. A descentralização da ação governamental no Brasil dos anos noventa: desafios do ambiente político-institucional. Cien Saude Coletiva. 2009 maio-jun;14(3):819-28.^,1919. Contandriopoulos D, Lemire M, Denis JL, Tremblay E. Knowledge exchange processes in organizations and policy arenas: a narrative systematic review of the literature. Milbank Q. 2010 Dec;88(4):444-83. Grupos de trabalho, envolvendo todos os níveis de gestão do sistema de saúde da cidade, analisaram os indicadores com o objetivo de avaliar a adequação do elenco proposto para o acompanhamento descentralizado.

O conteúdo dos documentos administrativos permitiu identificar a utilização de dois métodos de análise da gestão e sua equidade sobre os distintos territórios da cidade: a Distância Relativa do Parâmetro e o Índice-Saúde.²⁰20. Secretaria Municipal da Saúde (São Paulo). Coordenação de Epidemiologia e Informação. Painel de monitoramento das condições de vida e saúde e da situação dos serviços de saúde: avaliação da equidade: índice-saúde 2004 por subprefeitura e tendência nos últimos quatro anos. São Paulo: Secretaria Municipal de Saúde; 2005 [citado 2013 ago 9]. Disponível: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/infsaude/Indice_Saude_2004.pdf.
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/s...

A Distância Relativa do Parâmetro (DRP) foi a metodologia escolhida para a avaliação da gestão nos níveis descentralizados. Com a DRP, pretendia-se que alguns indicadores, definidos para os níveis descentralizados, fossem posicionados em uma escala na qual constaria o parâmetro ideal ou esperado para aquela medida. Dessa forma, seria possível visualizar - imediatamente - a situação diferenciada de cada território com relação aos projetos em andamento.

O Índice-Saúde, apoiado na metodologia adotada no índice de desenvolvimento humano (IDH), foi construído como um indicador composto e sintético, capaz de avaliar a discrepância de cada território descentralizado analisado em relação à discrepância máxima da cidade. Para a construção do Índice-Saúde, foram considerados os seguintes indicadores: coeficiente de mortalidade infantil; mortalidade precoce por doenças crônicas não transmissíveis; coeficiente de incidência de tuberculose; e coeficiente de mortalidade por causas externas.²⁰20. Secretaria Municipal da Saúde (São Paulo). Coordenação de Epidemiologia e Informação. Painel de monitoramento das condições de vida e saúde e da situação dos serviços de saúde: avaliação da equidade: índice-saúde 2004 por subprefeitura e tendência nos últimos quatro anos. São Paulo: Secretaria Municipal de Saúde; 2005 [citado 2013 ago 9]. Disponível: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/infsaude/Indice_Saude_2004.pdf.
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/s...

Aos dois métodos descritos, foram incorporadas a variação percentual anual e a comparação trimestral com anos anteriores, visando reforçar a validação da tendência observada.

O cálculo da média da série temporal dos indicadores selecionados foi aplicado utilizando-se, como parâmetro, o desvio-padrão. Dessa maneira, a análise crítica dos indicadores permitiu categorizar cada indicador como 'bom' quando dentro de um desvio-padrão, de 'atenção' quando situado entre um e dois desvios-padrão, e de 'alerta' quando acima de dois desvios-padrão.

Da dinâmica de desenvolvimento do Painel

Um ponto relevante identificado com potencialidade para a construção do Painel, tanto nos documentos como nas entrevistas, foram as oficinas envolvendo gestores e técnicos dos diferentes níveis da gestão. As discussões e a construção participativa da proposta foram decisivas para o aprimoramento e a legitimidade do projeto.

No primeiro momento, um dos principais pontos trabalhados na busca do aprimoramento da ferramenta foi conhecer como a governança acontecia nos diferentes espaços de decisão e como o uso da informação poderia apoiar esses profissionais:¹⁸18. Ribeiro PT. A descentralização da ação governamental no Brasil dos anos noventa: desafios do ambiente político-institucional. Cien Saude Coletiva. 2009 maio-jun;14(3):819-28.^,1919. Contandriopoulos D, Lemire M, Denis JL, Tremblay E. Knowledge exchange processes in organizations and policy arenas: a narrative systematic review of the literature. Milbank Q. 2010 Dec;88(4):444-83.

A pesquisa sobre o uso e o entendimento da proposta pelos diferentes gestores do sistema de saúde, apresentados no 'Relatório final da avaliação do Painel de Monitoramento com gestores de Coordenadoria Regional de Saúde (CRS) e Supervisão Técnica de Saúde (STS) - 2007', permitiu conhecer as necessidades de cada nível de gestão, contribuindo com o desenho de diferentes estratégias para cada grupo de potenciais usuários do Painel.

O acúmulo de experiência validado pelo grupo condutor do Painel de Monitoramento da SMS/SP, somado ao conhecimento das necessidades levantadas pelos gestores na pesquisa, sustentou a decisão pela construção de um aplicativo específico. Ressalta-se que o fato de haver um recurso do Ministério da Saúde - Vigisus (Processo n^o 2009-0.199.773-7) alocado para esse tipo de ação contribuiu para a concretização do projeto:

Foi possível identificar que o Painel facilitou o (i) acesso às informações para os usuários com diferentes inserções no sistema de saúde municipal, a (ii) entrada dos dados necessários para a construção dos indicadores, além de imprimir (iii) maior agilidade à análise de dados.

O Painel de Monitoramento é um instrumento institucional da gestão, disponível para as distintas instâncias da organização por meio da intranet da Empresa de Tecnologia da Informação e Comunicação do Município de São Paulo (Prodam), acessível a gestores e técnicos da SMS/SP via login e senha. O Painel não está disponível para acesso público.

Nos documentos oficiais de desenvolvimento e nas entrevistas, foi possível identificar a utilização de três softwares livres para o desenvolvimento do Painel:

II. Aprimorando os conceitos e práticas para monitoramento

O estímulo à prática de monitoramento deveria ser incentivado - e desencadeado -, visando aprofundar o conhecimento de eventos que chamam a atenção dos interessados:

Os métodos estatísticos foram escolhidos durante o processo de construção, para facilitar o uso e possibilitar a análise crítica mais objetiva e robusta das situações encontradas.

Os Relatórios de Desenvolvimento Estatístico indicam a escolha de modelos de séries temporais para ajuste e previsão dos dados epidemiológicos e de produção de serviços. As bases de dados utilizadas na construção dos indicadores do Painel foram testadas com a finalidade de se encontrar o modelo que melhor descrevesse e oferecesse previsões confiáveis para os indicadores. A escolha dos indicadores decorreu de um processo de validação direcionado a facilitar a implementação, o entendimento e a adequação, no sentido de uma sistematização de análises automatizadas, realizadas por computador.²⁴24. Snedecor GW, Cochran WG. Statistical methods. 7th ed. Iowa: The Iowa University Press; 1980.^,2525. Noether GE. Introdução à estatística: uma abordagem não-paramétrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Dois; 1983. Uma vez realizados os testes, concluiu-se pela opção da suavização exponencial sazonal de Holt-Winters modelo Aditivo (HWA) e Média Móvel Simples Centrada (MMSC).²⁵25. Noether GE. Introdução à estatística: uma abordagem não-paramétrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Dois; 1983.^,2626. Morettin PA, Toloi CMC. Análise de séries temporais. São Paulo: Blucher; 2006.

Ainda que se mostrasse o mais adequado, o modelo de HWA foi insuficiente para as séries de eventos epidemiológicos raros. Nessas séries, muitas vezes, nenhum evento é observado, casos em que o resultado apresenta algumas divisões por zero, condição inadequada do ponto de vista matemático e computacional. Dada essa restrição do modelo de HWA, decidiu-se também pela opção automatizada da alternativa da MMSC quando houvesse que responder à existência de muitos valores zerados; ou quando a soma dos 48 elementos da série fosse inferior a 240, com uma média mensal menor do que 5. Sendo assim, na presença de qualquer uma dessas condições - ou eventualmente, de ambas -, a rotina computacional deve direcionar a série para o modelo de MMSC, com desempenho adequado na presença de zeros e vantagens semelhantes às do modelo de HWA, como automatização e previsões.²⁵25. Noether GE. Introdução à estatística: uma abordagem não-paramétrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Dois; 1983.^,2626. Morettin PA, Toloi CMC. Análise de séries temporais. São Paulo: Blucher; 2006.

Na análise de séries temporais para a prática do monitoramento, previsões de séries muito longas são influenciadas pelos números do passado, demorando a sinalizar mudanças bruscas de comportamento. Por essa razão, decidiu-se que as séries analisadas seriam de 48 meses de observação dos dados, de maneira a diminuir as influências do passado e permitir a realização do ajuste.²⁴24. Snedecor GW, Cochran WG. Statistical methods. 7th ed. Iowa: The Iowa University Press; 1980.

25. Noether GE. Introdução à estatística: uma abordagem não-paramétrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Dois; 1983.^-2626. Morettin PA, Toloi CMC. Análise de séries temporais. São Paulo: Blucher; 2006.

Foi definido o período de 4 meses como o mais adequado para a previsão de valores futuros. Essa opção considerou que os modelos de previsão, quanto mais longos no tempo, menos assertivos e confiáveis podem ser.

Os documentos indicam que foram utilizados testes estatísticos específicos para ajustes das séries temporais. Para análise de tendência utilizou-se o teste do sinal de Cox-Stuart, de fácil aplicação e grande precisão.²⁶26. Morettin PA, Toloi CMC. Análise de séries temporais. São Paulo: Blucher; 2006. Para detectar sazonalidades em séries temporais, adotou-se o teste de Kruskal-Wallis, que, pela simplicidade de cálculos e poder de detecção, também é recomendado pela literatura.²⁴24. Snedecor GW, Cochran WG. Statistical methods. 7th ed. Iowa: The Iowa University Press; 1980.

25. Noether GE. Introdução à estatística: uma abordagem não-paramétrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Dois; 1983.^-2626. Morettin PA, Toloi CMC. Análise de séries temporais. São Paulo: Blucher; 2006.

Nas entrevistas, foi identificada a incorporação do modelo de Controle Estatístico do Processo (também conhecido pela sigla CEP).²⁷27. Costa AFB, Epprecht EK, Carpinetti LCR. Controle estatístico de qualidade. 2 ed. São Paulo: Atlas; 2005. O principal objetivo dessa técnica é estabelecer limites de controle, permitindo o reconhecimento de sinais de melhoria ou de piora nos indicadores do Painel. O CEP recomenda que 7 ou mais pontos em sequência, acima ou abaixo da linha média, constituem um padrão de comportamento não aleatório da série de dados, sendo esse, portanto o número de pontos utilizados para a análise de desempenho dos indicadores no Painel de Monitoramento.

III. Produtos disponibilizados pelo Painel

Primeiramente, deve-se mencionar os relatórios numéricos de séries temporais com os indicadores selecionados, permitindo diferenciar, por meio de cores, a categorização de acordo com o desvio-padrão. Logo, apresentam-se os gráficos correspondentes aos relatórios numéricos, com as médias temporais e tendo os desvios-padrão como limites, facilitando a visualização do desempenho atingido (Figura 2).

Os relatórios numéricos permitem identificar o desempenho dos últimos sete meses, frente à tendência temporal esperada/desejada de cada indicador. Assim, cada indicador será categorizado como satisfatório quando se encontrar na direção temporal desejada, e insatisfatório na situação inversa²⁸28. Secretaria Municipal da Saúde (São Paulo). Coordenação de Epidemiologia e Informação. Painel de Monitoramento SMS-São Paulo: documentos básicos [Internet]. São Paulo: Secretaria Municipal de Saúde; 2012 [citado 2014 maio 15]. Disponível: Disponível: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/painelmonit/LivroFinal.pdf .
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/s... ^,2929. Drumond Júnior M, Machado J, Cristo EB. A construção de uma metodologia para emissão de desempenho no Painel de Monitoramento da SMS-São Paulo com base nos sinais mensais. I Expo Painel: Mostra de Experiências de uso do Painel de Monitoramento da Situação de Saúde e da Atuação dos Serviços da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo; 2010; São Paulo. São Paulo: Secretaria Municipal de Saúde; 2010. (Figura 3).

Discussão

O Painel de Monitoramento identifica ocorrências e/ou desempenho fora do esperado, revelando a oportunidade da tomada de decisão pela gestão.

A forma como são disponibilizados os indicadores permite inferir o potencial do Painel para atender as necessidades da organização. O acesso a informações, para os distintos níveis da gestão municipal, possibilita a analise descentralizada do desempenho, ademais de permitir a desagregação dos dados para a menor unidade prestadora de serviço, qual seja, a unidade básica de saúde (UBS).

A análise do Painel de Monitoramento trabalha com a tendência da série histórica, possibilitando a utilização da mesma metodologia para diferentes níveis da gestão. A fragilidade de parâmetros existentes para os indicadores e a dificuldade de estabelecê-los para diferentes agregações territoriais reforça a proposta do Painel de trabalhar com a tendência. Assim, os objetivos são dados pelo decréscimo ou incremento dos eventos de acordo com a direção desejada.

Quando se pensa em um instrumento de apoio para a tomada de decisões, é necessário levar em conta o dinamismo dos processos que envolvem essa atividade na Saúde. Na medida em que se tem como proposta o acompanhamento das prioridades da gestão, a incorporação das mudanças vividas nesse espaço técnico-político exige uma articulação constante entre a equipe responsável pelo instrumento e os diferentes gestores da cidade.

A definição clara das prioridades e o planejamento de seu enfrentamento constituem ponto de partida para se pensar em indicadores adequados ao monitoramento das ações. A prática do monitoramento pode propiciar a mudança de rumos e a definição de novas ações a serem acompanhadas. Adequar os indicadores às necessidades da gestão e à disponibilidade de dados, de forma oportuna, mostra-se como importante desafio.

A avaliação e o monitoramento são considerados práticas distintas, embora intimamente relacionadas. Nos primórdios de seu desenvolvimento, o instrumento analisado procurava se adequar ao monitoramento enquanto prática, superar a etapa de diagnóstico e oferecer aos gestores e técnicos uma possibilidade de acompanhamento contínuo e sensível às ações sob suas responsabilidades públicas. Contudo, ao identificar-se as opções temáticas e metodológicas adotadas, fez-se com que o Painel analisado se aproximasse da avaliação.

A adequação das propostas metodológicas somada à facilidade de operação do Painel permitiram a criação de um instrumento ágil, focado no monitoramento, com boa interface e fácil acesso para seu público-alvo.

A tomada de decisão na gestão em saúde é complexa, permeada de subjetividade e incertezas. A capacidade para o aperfeiçoamento do processo de decisão na Saúde confronta-se com a complexidade do campo, caracterizada pelos múltiplos fatores determinantes do processo saúde-doença-cuidado.¹1. Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Cien Saude Coletiva. 2012 abr;17(4):821-8.

O monitoramento das ações de saúde e do desempenho dos serviços é uma estratégia mais célere no apoio à tomada de decisão. Porém, sua implementação necessita de conhecimentos técnicos específicos e alinhamento conceitual. Por se tratar de um processo cujo sentido dar-se-á pela sistematização e descentralização de seu desenvolvimento, os recursos técnicos e humanos empregados na manutenção da ferramenta e sua utilização são imprescindíveis. Sua institucionalização necessita integrar-se a um sistema organizacional que promova sua evolução e sustentabilidade.³⁰30. Hartz ZMA. Meta-avaliação da gestão em saúde: desafios para uma "nova saúde pública". Cien Saude Coletiva. 2012 abr;17(4):829-37.

A experiência do Painel de Monitoramento da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo mostra-se condizente com tal proposição. O Painel representa uma ferramenta com poder de sistematização das informações disponíveis, visando à melhoria das intervenções em saúde, e o faz com a articulação de estratégias epidemiológicas. Todavia, é necessário avançar na compreensão de sua utilização nos serviços e apropriação por parte das equipes. No tocante à gestão, cabe avaliar como essa prática está inserida em seu cotidiano e alinhada a suas necessidades.

Referências

Datas de Publicação

Histórico