Resumo

OBJETIVO:

analisar a adesão ao tratamento farmacológico e fatores associados entre portadores de hipertensão arterial participantes do Programa Remédio em Casa.

MÉTODOS:

estudo transversal, com aplicação de questionário junto a pacientes com pleno acesso a medicamentos, usuários do Programa Remédio em Casa da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo; a análise da adesão ao tratamento segundo características sociodemográficas e comportamentais foi realizada a partir da regressão de Poisson.

RESULTADOS:

foram entrevistados 106 portadores de hipertensão arterial com pleno acesso a medicamentos e 80,2% deles apresentaram alta adesão terapêutica; participantes aderentes e não aderentes não apresentaram diferenças significativas (p>0,05) quanto às características sociodemográficas, comportamentais e clínicas.

CONCLUSÃO:

com adequada assistência, cuidados de saúde e pleno acesso a medicamentos, os fatores sociodemográficos, comportamentais e clínicos não influenciaram a determinação da adesão ao tratamento, indicando que a organização dos serviços e as políticas de saúde são fundamentais no controle da hipertensão arterial.

Palavras-chave:
Adesão ao Tratamento Medicamentoso; Epidemiologia nos Serviços de Saúde; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Hipertensão Arterial; Estudos Transversais

Abstract

OBJECTIVE:

to analyze adherence to medication and associated among factors hypertensive individuals taking part in the Medicine at Home Programme.

METHODS:

this was a cross-sectional study using a questionnaire administered to patients with full access to medication participating in the São Paulo City Health Department's Medicine at Home Programme; treatment adherence was analyzed according to sociodemographic and behavioral characteristics using Poisson regression.

RESULTS:

106 patients with arterial hypertension and with full access to medication were interviewed and 80.2% had high adherence; there were no significant differences (p>0.05) between adhering and non-adhering participants with regard to sociodemographic, behavioral or clinical characteristics.

CONCLUSION:

with adequate provision of health care and full access to medicine, sociodemographic, behavioral and clinical factors did not influence adherence to medicine indicating that health service organization and health policies play a fundamental role in controlling hypertension.

Key words:
Medication Adherence; Health Services Epidemiology; Health Program and Project Evaluation; Hypertension; Cross-Sectional Studies

Resumen

OBJETIVO:

analizar la adherencia al tratamiento farmacológico y factores asociados en pacientes con hipertensión participantes del programa Medicina en Casa.

MÉTODOS:

estudio transversal, con aplicación de cuestionario en pacientes con pleno acceso a medicamentos, usuarios del Programa Medicina en Casa de la secretaría municipal de salud de São Paulo, Brasil; el análisis de adherencia al tratamiento según características sociodemográficas y de comportamiento se realizó usando regresión de Poisson.

RESULTADOS:

fueron entrevistados 106 portadores de hipertensión arterial con acceso completo a medicamentos, 80,2% presentó una adherencia alta; participantes no adherentes e adherentes no presentaron diferencias socio-demográficas, comportamentales o clínicos (p>0,05).

CONCLUSIÓN:

con una asistencia adecuada, cuidados en salud y pleno acceso a medicamentos, las características sociodemográficas, de comportamiento y clínicas pierden influencia en la determinación de la adherencia, lo que indica que la organización de los servicios y las políticas son esenciales en el control de la presión arterial en la población.

Palabras-clave:
Cumplimiento de la Medicación; Epidemiología de los Servicios de Salud; Evaluación de Programas y Proyectos de Salud; Hipertensión; Estudios Transversales

Introdução

Um dos principais problemas relacionados à atenção aos pacientes crônicos é a não adesão ao tratamento farmacológico, tendo como consequência o agravamento do caso e o aumento dos gastos com atenção especializada. ¹1. Nair KV, Belletti DA, Doyle JJ, Allen RR, McQueen RB, Saseen JJ, et al. Understand barriers to medication adherence in the hypertensive population by evaluating responses to a telephone survey. Patient Prefer Adherence 2011 Apr;5:195-206.^,22. Brown MT, Bussell JK. Medication adherence: who cares? Mayo Clin Proc. 2011 Apr;86(4):304-14. O acesso adequado - ou inadequado - aos medicamentos tem sido considerado o principal fator da adesão - ou não adesão. ³3. Paniz VMV, Fassa AC, Facchini LA, Bertoldi AD, Piccini RX, Tomas E, et al. Acesso a medicamentos de uso contínuo em adultos e idosos nas regiões Sul e Nordeste do Brasil. Cad Saude Publica. 2008 fev;24(2):267-80. Pouco se conhece, no entanto, sobre como se comporta a adesão quando há pleno acesso a medicamentos.

O Programa Remédio em Casa, da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, iniciativa pública de acesso a medicamentos em domicílio, foi criado em 2005 com o objetivo de organizar o atendimento à população com hipertensão arterial, diabetes mellitus e hipotireoidismo, garantindo entrega domiciliar de medicamentos e assistência terapêutica integral. ⁴4. Secretaria Municipal de Saúde (São Paulo). Coordenação da Atenção Básica. Programa Remédio em Casa: orientações aos profissionais e serviços de saúde. São Paulo: Secretaria Municipal de Saúde; 2012 [citado 2016 maio 24]. 28p. Disponível em: www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/programas/Manual_Orientacao_Unidade_Saude.pdf É oportuno verificar como a adesão ao tratamento se comporta em um ambiente de pleno acesso a medicamentos, além do que se faz necessário observar o acesso a assistência à saúde, a participação em grupos educativos e outros fatores contributivos da adesão.

O objetivo do presente trabalho foi analisar a adesão ao tratamento medicamentoso e fatores associados entre portadores de hipertensão arterial participantes do Programa Remédio em Casa.

Métodos

Estudo transversal que abordou a população residente em Guaianases, região do município de São Paulo com graves problemas sociais. ⁵5. Hughes PJA. Segregação socioespacial e violência na cidade de São Paulo: referências para a formulação de políticas públicas. São Paulo Perspec. 2004 out-dez;18(4):93-102.

Foram incluídas pessoas de ambos os sexos, portadoras de hipertensão arterial com 50 anos de idade ou mais, acompanhados em uma das seguintes unidades básicas de saúde (UBS): UBS Guaianases 1, UBS Jardim Robru e UBS Vila Chabilândia. Os dados foram obtidos mediante entrevista individualizada, realizada na própria UBS, e pela leitura do receituário.

A seleção dos usuários do Programa Remédio em Casa candidatos a participar do estudo foi realizada por amostra de conveniência. Tomando a lista de cada UBS, consultou-se o agendamento de consultas para se conhecer a data de retorno do paciente à unidade. O convite para participação no estudo foi feito no dia da consulta do usuário com a equipe multiprofissional, sendo a entrevista realizada imediatamente após a consulta ou agendada para data futura. A definição da amostra de entrevistados considerou, primeiramente, a quantidade de pacientes ativos de cada unidade: 75 pacientes ativos da UBS Guaianases 1, 254 pacientes ativos da UBS Jardim Robru e 225 pacientes ativos da UBS Vila Chabilândia. Com base nesses quantitativos, realizou-se, de forma proporcional, a seguinte distribuição: 14 pacientes da UBS Guaianases 1, 49 pacientes da UBS Jardim Robru e 43 pacientes da UBS Vila Chabilândia, resultando na amostra total de 106 indivíduos atendidos pelo programa. O cálculo da amostra seguiu os seguintes parâmetros: alfa de 0,05, poder de 0,8 e prevalência da adesão em 50%, chegando-se aos 106 participantes.

As entrevistas foram realizadas ao longo do segundo semestre de 2012 e não houve recusa de participação. O questionário aplicado foi composto por quatro blocos: características sóciodemográficas; características clínicas; características do programa; e Teste de Medida de Adesão (Measurement of Treatment Adherence [MAT]), uma escala validada no Brasil e amplamente utilizado no país e no mundo. ⁶6. Delgado AB, Lima ML. Contributo para a validação concorrente de uma medida de adesão aos tratamentos. Psicol Saude Doencas. 2001 nov;2(2):81-100.

7. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986 Jan;24(1):67-74.^-88. Shea S, Misra D, Ehrlich MH, Field L, Francis CK. Correlates of nonadherence to hypertension treatment in an inner-city minority population. Am J Public Health 1992 Dec;82(12):1607-12.

Para determinar a adesão, foi utilizado o MAT, ⁶6. Delgado AB, Lima ML. Contributo para a validação concorrente de uma medida de adesão aos tratamentos. Psicol Saude Doencas. 2001 nov;2(2):81-100. composto por sete questões adaptadas das escalas de Morisky, ⁷7. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986 Jan;24(1):67-74. Shea ⁸8. Shea S, Misra D, Ehrlich MH, Field L, Francis CK. Correlates of nonadherence to hypertension treatment in an inner-city minority population. Am J Public Health 1992 Dec;82(12):1607-12. e Ramalhindo. ⁹9. Ramalhindo IMP. Adesão à terapêutica medicamentosa anti-hipertensiva: contributo para o seu estudo [dissertação]. Lisboa: Universidade Nova de Lisboa, Lisboa; 1994. No questionário, as respostas atenderam a escala de Likert com as seguintes pontuações: sempre (1), quase sempre (2), com frequência (3), às vezes (4), raramente (5) e nunca (6). As respostas a cada questão foram somadas e divididas pelo número total de questões, sendo o valor obtido convertido em uma escala dicotômica, construída para indicar os sujeitos por sua adesão ou não adesão ao tratamento farmacológico. Considerou-se como não adesão os valores obtidos de 1 a 4; e como adesão, os valores 5 e 6. ¹⁰10. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. Não foi calculado o percentual de resposta para cada item da escala de Likert; realizou-se a contagem da pontuação, cujo resultado foi dividido por 7: se o número obtido dessa divisão fosse superior a 5, o indivíduo participante era considerado aderente, de acordo com a recomendação do MAT. ¹⁰10. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003.

Calculou-se a prevalência de adesão segundo as variáveis independentes. As associações foram analisadas pelo teste do qui-quadrado; e as razões de prevalência, por meio da regressão de Poisson. Foi utilizado o programa STATA 11. Considerou-se o nível de significância de 5%.

Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo - Parecer n^o 114/2012 e pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Parecer n^o 862.583/2012.

Resultados

Foram entrevistados 106 portadores de hipertensão arterial com pleno acesso a medicamentos. A idade dos participantes variou entre 50 e 90 anos, com média de 65,8±2,2 anos e predomínio do sexo feminino; a maioria deles vivia com companheiro, era predominantemente negra e tinha entre 5 e 11 anos de estudo, com renda acima de 2 salários mínimos à época (Tabela 1).

Entre as medidas não farmacológicas para controle da hipertensão arterial, destaca-se a reeducação alimentar e a prática de atividade física; 79,3% dos entrevistados passaram por avaliação clínica nos últimos seis meses, 82,9% disseram nunca haver falha na entrega do medicamento (falha da remessa postal), 83,1% responderam que retiraram os medicamentos na UBS e 82,6% não tiveram qualquer dificuldade para obter os medicamentos nas unidades. Dos 106 participantes, 80,2% foram considerados aderentes. Do ponto de vista estatístico, não houve diferenças significativas na adesão quanto às características sociodemográficas, clínicas e do Programa Remédio em Casa; optou-se por apresentar apenas a análise descritiva e as razões de prevalência ajustadas por idade e sexo (Tabela 1).

Discussão

Os portadores de hipertensão arterial com pleno acesso a medicamentos apresentaram alta adesão terapêutica. Os poucos participantes não aderentes não diferiram dos demais, do ponto de vista das características sociodemográficas, comportamentais e clínicas

O pequeno número de participantes, principal limitação da pesquisa, pode explicar a ausência de diferenças significantes. Outra limitação na comparação com a literatura é a forma como a adesão foi medida, já que diferentes abordagens de adesão são encontradas em uma gama de estudos sobre o tema, por exemplo, em pesquisas que realizam a contagem de comprimidos, que avaliam os níveis sanguíneos do princípio ativo e outras, ainda, que utilizam tão somente a aplicação de questionários. ⁶6. Delgado AB, Lima ML. Contributo para a validação concorrente de uma medida de adesão aos tratamentos. Psicol Saude Doencas. 2001 nov;2(2):81-100.^,77. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986 Jan;24(1):67-74. A literatura recomenda que sejam realizadas duas medidas de adesão e que as mesmas sejam comparadas, o que não foi possível no presente estudo.

Em geral, a adesão a medicamentos em portadores de doenças crônicas é baixa - em torno de 50% - ¹⁰10. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. e diversos fatores podem influenciar essa proporção. Vergetti, Melo e Nogueira ¹¹11. Bloch KV, Melo NA, Nogueira AR. Prevalência da adesão ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validação de três métodos indiretos de avaliação da adesão. Cad Saude Publica. 2008 dez;24(12):2979-84. e Jin e colaboradores, ¹²12. Jin J, Sklar GE, Oh VMS, Li SC. Factors affecting therapeutic compliance: a review from the patient's perspective. Ther Clin Risk Manag. 2008 Feb;4(1)269-86. além de outros pesquisadores, ¹³13. Cooper C, Carpenter I, Katona C, Schroll M, Wagner C, Fialova D, et al. The AdHOC study of older adults' adherence to medication in 11 countries. Am J Geriatr Psychiatry. 2005 Dec;13(12):1067-76.^,1414. Qureshi NN, Hatcher J, Chaturvedi N, Jafar TH. Effect of general practitioner education on adherence to antihypertensive drugs: cluster randomized controlled trial. BMJ. 2007 Nov;335(7628):1030. mostraram associação da adesão com a idade: de acordo com esses estudos, pacientes mais idosos diferenciaram-se por apresentar dificuldades físicas e cognitivas. A situação econômica também pode influenciar a adesão: menor poder aquisitivo está relacionado com menor acesso a medicamentos. ¹⁴14. Qureshi NN, Hatcher J, Chaturvedi N, Jafar TH. Effect of general practitioner education on adherence to antihypertensive drugs: cluster randomized controlled trial. BMJ. 2007 Nov;335(7628):1030.

15. Lima-Costa MF, Barreto S, Giatti L. A situação sócio econômica afeta igualmente a saúde de idosos e adultos mais jovens no Brasil? Um estudo utilizando dados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios - PNAD/98. Cienc Saude Coletiva. 2002;7(4):813-24.

16. Santa-Helena ET, Nemes MIB, Eluf Neto J. Fatores associados à não-adesão ao tratamento com anti-hipertensivos e pessoas atendidas em unidades de saúde da família. Cad Saude Publica. 2010 dez;26(12):2389-98.

17. Nobre F, Perin AMG, Mion Júnior D. Adesão ao Tratamento: o grande desafio da hipertensão. São Paulo: Lemos, 2001.^-1818. Leite SN, Vasconcelos MPC. Adesão a terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotado na literatura. Cienc Saude Coletiva. 2003;8(3)775-82.

O acesso a medicamentos no Brasil ainda é um problema, apesar das diversas políticas para sua oferta gratuita. Enquanto a Política Nacional de Medicamentos visa o acesso aos medicamentos essenciais, o desabastecimento ainda ocorre devido a problemas complexos e multifatoriais. ¹⁸18. Leite SN, Vasconcelos MPC. Adesão a terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotado na literatura. Cienc Saude Coletiva. 2003;8(3)775-82.

19. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n° 3.916 de 30 de outubro de 1998. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 1998 nov 10; Seção 1:18.

20. Paiva DCP, Bersusa AAS, Escuder MML. Avaliação da assistência ao paciente com diabetes e/ou hipertensão pelo Programa Saúde da Família do Município de Francisco Morato, São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica.2006 fev;22(2):377-85.

21. Boing AC, Bertoldi AD, Boing AF, Bastos JL, Peres KG. Acesso a medicamentos no setor público: análise de usuários do Sistema Único de Saúde no Brasil. Cad Saude Publica. 2013 abr;29(4):691-701.

22. Tavares NUL, Bertoldi AD, Thumé E, Facchini LA, França GVA, Mengue SS. Fatores associados á baixa adesão ao tratamento medicamentoso em idosos. Rev Saude Publica. 2013 dez;47(6):1092-101^-2323. Coelho EB, Moysés Neto M, Palhares R, Cardoso MCM, Geleilete TJM, Nobre F. Relação entre a assiduidade às consultas ambulatoriais e o controle da pressão arterial em pacientes hipertensos. Arq Bras Cardiol. 2005 set;85(3):157-61. A falha no abastecimento de medicamentos essenciais nas unidades públicas de saúde penaliza, predominantemente, indivíduos mais vulneráveis e de menor renda. ²2. Brown MT, Bussell JK. Medication adherence: who cares? Mayo Clin Proc. 2011 Apr;86(4):304-14.

Estudos mostram que um dos fatores importantes na adesão é o acesso ao medicamento e o acompanhamento da equipe multiprofissional.¹⁶16. Santa-Helena ET, Nemes MIB, Eluf Neto J. Fatores associados à não-adesão ao tratamento com anti-hipertensivos e pessoas atendidas em unidades de saúde da família. Cad Saude Publica. 2010 dez;26(12):2389-98.

17. Nobre F, Perin AMG, Mion Júnior D. Adesão ao Tratamento: o grande desafio da hipertensão. São Paulo: Lemos, 2001.^-1818. Leite SN, Vasconcelos MPC. Adesão a terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotado na literatura. Cienc Saude Coletiva. 2003;8(3)775-82. O presente estudo observou que a falha na entrega domiciliar, nas poucas ocasiões em que ocorreu, foi contornada pela pronta entrega na unidade de saúde. Ademais, quando os participantes foram questionados sobre a existência de impedimento para retirar medicamentos na farmácia da UBS, 82,6% responderam que nunca tiveram esse problema e 40% dos entrevistados alegaram que o principal motivo de não ter feito seu uso adequado foi a falta do medicamento na rede de serviços. Portanto, a entrega do medicamento em domicílio parece não influenciar a adesão, já que as atividades do programa exigem a presença dos participantes na unidade, ocasião em que os medicamentos podem ser retirados na farmácia.

Outro aspecto importante do Programa Remédio em Casa é o acompanhamento médico: 79,3% dos usuários referiram ter-se consultado nos últimos seis meses. Se o absenteísmo é baixo nas consultas médicas individuais, nos grupos educativos observa-se um elevado número de faltosos, o que corrobora estudos anteriores. ¹⁸18. Leite SN, Vasconcelos MPC. Adesão a terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotado na literatura. Cienc Saude Coletiva. 2003;8(3)775-82.^,2323. Coelho EB, Moysés Neto M, Palhares R, Cardoso MCM, Geleilete TJM, Nobre F. Relação entre a assiduidade às consultas ambulatoriais e o controle da pressão arterial em pacientes hipertensos. Arq Bras Cardiol. 2005 set;85(3):157-61. No estudo realizado na cidade de Ribeirão Preto-SP em 2005, que avaliou 245 pacientes hipertensos,²³23. Coelho EB, Moysés Neto M, Palhares R, Cardoso MCM, Geleilete TJM, Nobre F. Relação entre a assiduidade às consultas ambulatoriais e o controle da pressão arterial em pacientes hipertensos. Arq Bras Cardiol. 2005 set;85(3):157-61. 89,7% dos entrevistados compareceram às consultas médicas e apresentaram maior aderência quando comparados aos pacientes faltosos.

O estudo sobre adesão ao tratamento antirretroviral realizado com 73 pacientes no mesmo município de São Paulo-SP, em 2014, apontou índices significativos de adesão irregular aos antirretrovirais, com correlações entre adesão e suporte familiar.²⁴24. Camargo LA, Capitão CG, Filipe EMV. Saúde mental, suporte familiar e adesão ao tratamento: associações no contexto HIV/AIDS. Psico-USF. 2014 maio-ago;19(2):221-32. O estudo sobre adesão ao tratamento farmacológico para depressão realizado em Uberlândia-MG no ano de 2009, com 24 pacientes, identificou que a adesão está relacionada ao contexto do tratamento.²⁵25. Cunha MF, Gandini RC. Compliance and non compliance to the pharmacological treatment for depression. Psicol Teor Pesqui. 2009 jul-set;25(3):409-18. A adequada estrutura e organização do serviço, com garantia de acompanhamento e consultas, pleno acesso a medicamentos e fortalecimento do vínculo com a equipe multiprofissional minimizam riscos futuros de adoecimento e morte.¹⁸18. Leite SN, Vasconcelos MPC. Adesão a terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotado na literatura. Cienc Saude Coletiva. 2003;8(3)775-82.^,2121. Boing AC, Bertoldi AD, Boing AF, Bastos JL, Peres KG. Acesso a medicamentos no setor público: análise de usuários do Sistema Único de Saúde no Brasil. Cad Saude Publica. 2013 abr;29(4):691-701.

É plausível supor que em situação de adequada assistência, fatores relacionados aos aspectos individuais perdem influência na determinação da não adesão, sendo superados pela oferta efetiva de atenção à saúde e pleno acesso a medicamentos.

Poucos são os estudos avaliativos da adesão à farmacoterapia em um cenário de total disponibilidade de medicamentos. Portanto, novas pesquisas envolvendo maior número de participantes e diversificação na mensuração da adesão ainda são necessários, para entender detalhadamente a complexa dinâmica da determinação da adesão ao tratamento das doenças crônicas.

Referências

Datas de Publicação

Histórico