O uso nocivo do álcool é responsável por cerca de 3,3 milhões de mortes no mundo, a cada ano.¹1. World Health Organization. Global status report on alcohol and health. Geneva: World Health Organization; 2014. As comparações temporais das estimativas da carga global de doenças atribuíveis a diferentes fatores de risco sugerem que as mortes e os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (Disability-Adjusted Life Years [DALYs]) atribuídos ao álcool têm aumentado nas últimas décadas, em nível mundial. Essas alterações levaram a um incremento na posição do álcool no ranking das principais causas de morte e de incapacidade no mundo, passando do oitavo lugar, em 1990, para o quinto lugar, em 2010. Os dados disponíveis sugerem que o uso nocivo do álcool é o principal fator de risco para morte e incapacidade de pessoas entre 15 e 49 anos de idade, em diversos países.²2. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 Dec;380(9859):2224-60.

Destaca-se o fato de a severidade das consequências do uso de álcool depender da frequência e das quantidades consumidas.³3. Norström T, Ramstedt M. Mortality and population drinking: a review of the literature. Drug Alcohol Review. 2005 Nov;24(6):537-47. Um padrão de consumo de risco que tem despertado interesse internacional e, apenas recentemente, começou a ser investigado no Brasil, é o denominado binge drinking (BD),⁴4. Wechsler H, Nelson TF. Binge drinking and the American college student: what's five drinks? Psychol Addict Behav. 2001 Dec;15(4):287-91. ou ‘beber pesado episódico’.⁵5. Kuntsche E, Rehm J, Gmel G. Characteristics of heavy episodic drinkers in Europe. Soc Sci Med. 2004 Sep;59(5):113-27. Este padrão costuma se caracterizar pelo consumo de no mínimo quatro doses de álcool em uma única ocasião, para mulheres, e cinco doses para homens, o que leva a uma concentração de etanol no sangue de 0,08% ou superior.⁶6. U. S. Department of Health and Human Services. National Institute Alcohol Abuse Alcoholism. NIAAA Council approves definition of binge drinking. NIAAA Newsletter. 2004;3:3. No entanto, a definição de BD é controversa, permeada por conflitos de conceituação influenciados pela cultura de uso e aspectos farmacocinéticos do álcool.⁷7. Courtney KE, Polich J. Binge drinking in young adults: data, definitions, and determinants. Psychol Bull. 2009 Jan;135(1):142-56.^,88. Lange JE, Voas RB. Defining binge drinking quantities through resulting blood alcohol concentrations. Psychol Addict Behav. 2001 Dec;15(4):310-6.

Tais episódios de uso abusivo agudo de álcool não apenas influenciam a mortalidade geral, também contribuem para agravos à saúde, particularmente aqueles decorrentes de acidentes⁹9. Zhao G, Wu C, Houston RJ, Creager W. The effects of binge drinking and socio-economic status on sober driving behavior. Traffic Inj Prev. 2010 Aug;11(4):342-52. e agressões,¹⁰10. Brewer RD, Swahn MH. Binge drinking and violence. JAMA. 2005 Aug;294(5):616-8. colocando em risco o intoxicado e a coletividade. Entre a população geral, o BD está associado a maiores ocorrências de abuso sexual, tentativas de suicídio, sexo desprotegido, gravidez indesejada, infarto agudo do miocárdio, overdose alcoólica, quedas, gastrite e pancreatite.¹¹11. Naimi TS, Brewer RD, Mokdad A, Denny C, Serdula MK, et al. Binge drinking among US adults. JAMA. 2003 Jan;289(1):70-5.

Trata-se de uma questão todavia pouco estudada na população brasileira,¹²12. Silveira CM, Silveira CC, Silva JG, Silveira LM, Andrade AG, Andrade LHSG. Epidemiologia do beber pesado e beber pesado episódico no Brasil: uma revisão sistemática da literatura. Rev Psiquiatr Clin. 2008;35 supl 1:31-8. apesar de sua relevância no campo da Saúde Pública. O primeiro levantamento nacional dos padrões de uso de álcool no Brasil, realizado em 2005-2006, identificou uma prevalência de BD no ano anterior à pesquisa de 28% em adultos, 40% nas faixas etárias de 18 a 24 anos¹³13. Laranjeira R, Pinsky I, Sanches M, Zaleski M, Caetano R. Padrão de uso de álcool em brasileiros adultos. Rev Bras Psiquiatr. 2010 set;32(3):231-41. e 53% entre os adolescentes do sexo masculino.¹⁴14. Pinsky I, Sanches M, Zaleski M, Laranjeira R, Caetano R. Patterns of alcohol use among brazilian adolescents. Rev Bras Psiquiatr. 2010 Sep;32(3):242-49. Estudo realizado em 2010, com estudantes do Ensino Médio das 27 capitais do país, revelou uma prevalência de 32% de prática de BD naquele ano, maior entre os adolescentes mais ricos e nas regiões Norte e Nordeste.¹⁵15. Sanchez ZM, Locatelli DP, Noto AR, Martins SS. Binge drinking among Brazilian students: a gradient of association with socioeconomic status in five geo-economic regions. Drug Alcohol Depend. 2013 Jan;127(1-3):87-93.

Apesar de o álcool ser uma droga lícita, sua venda e fornecimento a menores de 18 anos são proibidos por lei no Brasil (Lei federal n^o 13.106, de 17 de março de 2015).¹⁶16. Brasil. Lei nº 13.106, de 17 de março de 2015. Altera a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente, para tornar crime vender, fornecer, servir, ministrar ou entregar bebida alcoólica a criança ou adolescente; e revoga o inciso I do art. 63 do Decreto-Lei nº 3.688, de 3 de outubro de 1941 - Lei das Contravenções Penais. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2015 mar 18;Seção 1:1. Essa proibição não extinguiu a prática, tampouco o consumo do álcool entre adolescentes; porém, há evidências de que o aprimoramento das leis contribuiu para a redução do consumo de bebida alcoólica entre adolescentes brasileiros a partir do final da década de 1980.¹⁷17. Sanchez ZM, Prado MCO, Sanudo A, Carlini EA, Nappo AS, Martins SS. Trends in alcohol and tobacco use among Brazilian students: 1989 to 2010. Rev Saude Publica. 2015;49:70.

Bares e “baladas” são o principal local de escolha para a prática de BD pela população geral¹⁸18. Presidência da República. Gabinete de Segurança Institucional. Secretaria Nacional Antidrogas. I Levantamento Nacional sobre os padrões de consumo de álcool na população brasileira. Brasília: Secretaria Nacional Antidrogas; 2007. e por estudantes.¹⁹19. Sanchez ZM, Martins SS, Opaleye ES, Moura YG, Locatelli DP, Noto AR. Social factors associated to binge drinking: a cross-sectional survey among Brazilian students in private high schools. BMC Public Health. 2011 Mar;11:201. Mundo afora, esses estabelecimentos são conhecidos como locais de consumo intenso de álcool, e de outras drogas.²⁰20. Calafat A, Blay NT, Hughes K, Bellis M, Juan M, Duch M, Kokkevi A. Nightlife young risk behaviours in Mediterranean versus other European cities: are stereotypes true? Eur J Public Health. 2011 Jun;21(3):311-5. Contudo, pouca atenção tem sido dada a esses ambientes enquanto locais de risco e exposição extrema à prática de BD e de outros comportamentos associados.

O beber em binge também é o comportamento de risco mais prevalente em baladas na cidade de São Paulo-SP. Estudo realizado no ano de 2013,²¹21. Sanchez ZM, Ribeiro KJ, Wagner GA. Binge drinking associations with patrons' risk behaviors and alcohol effects after leaving a nightclub: sex differences in the "balada com ciência" portal survey study in Brazil. PLoS One. 2015 Aug;10(8):e0133646. entre jovens dessa cidade acessados em baladas dos mais diferentes perfis, evidenciou que cerca de 30% dos entrevistados saiu dos estabelecimentos com dosagem alcoólica no sangue equivalente à prática do BD. Nas baladas, essa prática aumentou em 9 vezes, para homens, e 5 vezes, para mulheres, a chance de sofrer apagão, ou seja, não saber o que lhes ocorreu após a saída do estabelecimento, quando comparados a “baladeiros” que beberam mas não praticaram BD. O mesmo estudo evidenciou que as baladas open bar favoreceram a prática de BD em ambos os sexos. O fato de os estabelecimentos que adotam o sistema de open bar cobrarem uma quantia fixa (em geral, baixa) e permitirem que se beba em quantidade ilimitada, por toda a noite, faz com que seus frequentadores se sintam compelidos a beber o máximo que podem, fazendo jus a seu gasto comprometido.²²22. Carlini C, Andreoni S, Martins SS, Benjamin M, Sanudo A, Sanchez ZM. Environmental characteristics associated with alcohol intoxication among patrons in Brazilian nightclubs. Drug Alcohol Rev. 2014 Jul;33(4):358-66.

A estratégia de donos e gerentes de bares e baladas é focar no estímulo ao consumo excessivo de álcool de maneira a atrair mais clientes, que, na maior parte das vezes, acabam escolhendo o estabelecimento, para o qual se dirigirão durante a noite, de acordo com as melhores ofertas de consumo de álcool.²³23. Carlini CMA. Fatores ambientais associados ao uso de álcool e outras drogas, violência e sexo inseguro nas baladas de São Paulo [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina; 2016. São exemplos desse apelo as promoções de venda de álcool que passam pela prática do open bar, consumação mínima (taxa fixa, paga na entrada do estabelecimento, que pode ser convertida em bebida alcoólica; caso o valor não seja consumido, ele não é devolvido ao cliente), promoções como ‘pague 1 e leve 2’ e combos - venda combinada - de destilados (em geral, vodca) e energéticos, em que a compra da combinação de produtos acaba sendo vantajosa financeiramente, frente à venda de cada produto isolado. Cabe informar que a cobrança de consumação mínima, apesar de amplamente difundida em casas noturnas, é uma forma de venda proibida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990),²⁴24. Brasil. Lei nº 8.078 de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 1990 set 12;Seção 1:1. caracterizada pela lei como uma prática de venda abusiva porque o cliente paga o valor mínimo cobrado mesmo que não consuma o equivalente em bebida; ou seja, paga por algo que não recebe. Nesse sentido, é fundamental que haja fiscalização para cumprimento da lei. A venda combinada de destilados e energéticos, outro exemplo de abuso, deve ser rigorosamente reprimida, além do que os energéticos mascaram os efeitos depressores da bebida e aumentam o apetite pelo álcool, estimulando o consumo de doses muito maiores do que as toleradas pelo organismo. O consumo combinado foi identificado como preditor da prática de BD.²⁵25. Marczinski CA, Fillmore MT, Stamates AL, Maloney SF. Desire to drink alcohol is enhanced with high caffeine energy drink mixers. Alcohol Clin Exp Res. 2016 Sep;40(9):1982-90.

O open bar é a forma de venda de bebida alcoólica mais associada a um consumo intenso de álcool no país²²22. Carlini C, Andreoni S, Martins SS, Benjamin M, Sanudo A, Sanchez ZM. Environmental characteristics associated with alcohol intoxication among patrons in Brazilian nightclubs. Drug Alcohol Rev. 2014 Jul;33(4):358-66. e no exterior.²⁶26. Thombs DL, O’Mara R, Dodd VJ, Hou W, Merves ML, Weiler RM, et al. A field study of bar-sponsored drink specials and their association with patrons intoxication. J Stud Alcohol Drugs. 2009 Mar;70(2):206-14. No Brasil, a venda de álcool em open bar é permitida e amplamente difundida. No passado, houve a tramitação de um projeto de lei com o objetivo de proibi-la (PL nº 3414/2008), entretanto arquivado. É crucial que a sociedade passe a debater a adequabilidade desse tipo de diversão, responsável por muitas intoxicações alcoólicas, casos de estado de coma - grau máximo de alteração da consciência provocado pelo excessivo consumo - e inclusive morte.

Estudos internacionais evidenciam que o excesso de ingestão de bebidas alcoólicas nas casas noturnas e bares está associado a mais episódios de agressão física,²⁷27. Blay N, Calafat A, Juan M, Becoña E, Mantecón A, Ros M, et al. Violence in nightlife environments and its relationship with the consumption of alcohol and drugs among young Spaniards. Psicothema. 2010 Aug;22(3):396-402. comportamento sexual de risco,²⁸28. Bellis MA, Hughes K, Calafat A, Juan M, Ramón A, Rodriguez JA, et al. Sexual uses of alcohol and drugs and the associated health risks: a cross sectional study of young people in nine European cities. BMC Public Health. 2008 May;8:155. violência sexual,²⁹29. Kelley-Baker T, Mumford EA, Vishnuvajjala R, Voas RB, Romano E, Johnson M. A night in Tijuana: female victimization in a high-risk environment. J Alcohol Drug Educ. 2008;52(3):46-71. acidentes de trânsito nos arredores³⁰30. Livingston M, Chikritzhs T, Room R. Changing the density of alcohol outlets to reduce alcohol-related problems. Drug Alcohol Rev. 2007 Sep;26(5):557-66. e atos violentos nas ruas, sem mencionar as diversas ocorrências de violência dentro de estabelecimentos de lazer noturno, afetando os jovens frequentadores e a comunidade.³¹31. Hughes K, Anderson Z, Morleo M, Bellis MA. Alcohol, nightlife and violence: the relative contributions of drinking before and during nights out to negative health and criminal justice outcomes. Addiction. 2008 Jan;103(1):60-5.^-3232. Downing J, Hughes K, Bellis MA, Calafat A, Juan M, Blay N. Factors associated with risky sexual behaviour: a comparison of British, Spanish and German holidaymakers to the Balearics. Eur J Public Health. 2011;21(3):275-81.

A violência nesses estabelecimentos se manifesta nos moldes de uma relação complexa entre características pessoais dos frequentadores, padrões de consumo de álcool e outras drogas, fatores ambientais, conduta dos funcionários e tipo de local,³³33. Graham K, West P, Wells S. Evaluating theories of alcohol-related aggression using observations of young adults in bars. Addiction. 2000 Jun;95(6):847-63. e só pode ser efetivamente reduzida com a aplicação de medidas que visem diminuir a quantidade de doses de bebida alcoólica consumidas.³⁴34. Hughes K, Furness L, Jones L, Bellis MA. Reducing harm in drinking environments: evidence and practice in Europe. Liverpool: Centre for Public Health; 2010. Estudo realizado no ano de 2007, em contextos recreativos noturnos na Espanha, verificou que 45% de seus frequentadores haviam se embriagado mais de 2 vezes no último mês, e 23% tinham se envolvido em brigas no último ano, dentro desses estabelecimentos.²⁷27. Blay N, Calafat A, Juan M, Becoña E, Mantecón A, Ros M, et al. Violence in nightlife environments and its relationship with the consumption of alcohol and drugs among young Spaniards. Psicothema. 2010 Aug;22(3):396-402.

Diante das evidências, faz-se necessária intervenção imediata para que os danos individuais e sociais decorrentes da prática de BD sejam reduzidos. Sabe-se que a melhor forma de prevenir os danos associados ao abuso de álcool em uma comunidade é a implantação de políticas públicas em diversas dimensões, sendo a taxação sobre a venda de álcool e o controle de vendas as que têm demostrado maior sucesso, segundo estudos internacionais, seguidas de políticas de restrição severa na propaganda de bebidas alcoólicas.³⁵35. Babor TF, Caetano R, Casswell S, Edwards G, Giesbrecht N, Graham K, et al. Alcohol: no ordinary commodity. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2010. No caso dos frequentadores de bares e baladas, políticas na forma de leis que proíbam a venda de bebida alcoólica para pessoas já embriagadas seriam importantes do ponto de vista da proteção imediata, individual e coletiva.³⁶36. Scherer M, Fell JC, Thomas S, Voas RB. Effects of dram shop, responsible beverage service training, and state alcohol control laws on underage drinking driver fatal crash ratios. Traffic Inj Prev. 2015;16(Suppl 2):S59-65. Em diversos países, uma das legislações mais efetivas na prevenção dos danos causados pela intoxicação alcoólica é o controle da densidade de locais licenciados para a venda de bebidas alcoólicas, impondo-se um limite ao número de estabelecimentos que vendam álcool em cada região administrativa da cidade.³⁷37. Connor JL, Kypri K, Bell ML, Cousins K. Alcohol outlet density, levels of drinking and alcohol-related harm in New Zealand: a national study. J Epidemiol Community Health. 2011 Oct;65(10):841-6. No Brasil, um primeiro passo a ser dado seria o de estabelecer a necessidade de licença diferenciada aos estabelecimentos, para venda de álcool. É mister que tanto o controle na expedição das licenças de venda como a taxação aumentada sobre os produtos alcoólicos sejam fiscalizados de maneira adequada, para não estimular a venda ilegal por ambulantes que se aglomeram em frente a bares e baladas, oferecendo bebidas de procedência duvidosa e a preços muitas vezes irrisórios. O controle de licenças para venda, portanto, é o passo anterior a todas as demais políticas públicas reconhecidamente efetivas, voltadas à redução dos danos associados ao abuso de álcool.

As mudanças necessárias não são de fácil consecução e podem não contar com suficiente apoio social, pois confrontam a cultura do beber ao extremo, amplamente difundida no país. Portanto, o êxito das medidas que visam regular o comércio do álcool depende, primeiramente, da escolha de políticas baseadas em evidências, além do amplo apoio público e político para que a implantação de uma legislação preventiva do consumo abusivo de álcool seja bem-sucedida no Brasil.

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