Resumo

OBJETIVO:

analisar associação entre mortalidade por tuberculose e indicadores sociodemográficos e de saúde nas capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal.

MÉTODOS:

estudo ecológico cujo desfecho foi o coeficiente padronizado de mortalidade por tuberculose no triênio 2008-2010; as variáveis independentes compreenderam 16 indicadores, agrupados em três blocos; teste de correlação de Pearson e regressão linear múltipla foram empregados.

RESULTADOS:

registraram-se 4.744 óbitos por tuberculose nos 27 municípios (2,7 óbitos por 100 mil habitantes); desigualdade de renda (índice de Gini do rendimento mensal das pessoas ≥10 anos de idade: β=0,454; IC_95% 6,21;28,51), proporção de migrantes no município (β=0,537 IC_95% 0,12;0,31), proporção de negros pobres (β=0,302 IC_95% 0,004;0,109) e coeficiente de coinfecção HIV/tuberculose (β=0,449 IC_95% 0,05;0,28) estiveram associados à mortalidade por tuberculose (p<0,10).

CONCLUSÃO:

a mortalidade por tuberculose foi mais elevada em capitais com maior desigualdade de renda, e associada a migração, pobreza entre negros e coeficiente de coinfecção HIV/tuberculose.

Palavras-chave:
Tuberculose; Mortalidade; Infecções por HIV; Desigualdades em Saúde; Estudos Ecológicos

Resumen

OBJETIVO:

analizar la asociación entre mortalidad por tuberculosis e indicadores socio-demográficos y de salud en las capitales de los Estados brasileños y el Distrito Federal.

MÉTODOS:

estudio ecológico cuyo desenlace fue el coeficiente de mortalidad por tuberculosis en el trienio 2008-2010; las variables independientes están compuestas por 16 indicadores, agrupados en tres bloques; la prueba de co-relación de Pearson y regresión linear múltiple fueron aplicados para el análisis.

RESULTADOS:

en los 27 municipios se registraron 4.744 defunciones por tuberculosis (2.7 defunciones por cada 100.000 habitantes), desigualdad de ingresos (índice de Gini o rendimiento mensual de personas con ≥10 años de edad: β=0.454; IC_95% 6.21;28.51), proporción de migrantes en el municipio (β=0.537 IC_95% 0.12;0.31), negros pobres (β=0,302 IC_95% 0.004;0.109) y coeficiente de co-infección VIH/tuberculosis (β=0.449 IC_95% 0.05;0.28) estuvieron asociadas a la mortalidad por tuberculosis (p<0,10).

CONCLUSION:

la mortalidad por tuberculosis fue más elevada en las capitales con mayor desigualdad de ingresos, migración, negros pobres y ocurrencia simultanea de VIH/tuberculosis.

Palabras-clave:
Tuberculosis; Mortalidad; Infecciones por VIH; Desigualdades en la Salud; Estudios Ecológicos

Introdução

A tuberculose constitui um importante problema de Saúde Pública mundial, conformando uma das principais causas de morte entre as doenças transmissíveis, em adultos. A alta prevalência, associada ao potencial de disseminação, fizeram da tuberculose uma condição emergente, com níveis elevados e crescentes de morbimortalidade, sobretudo em países pobres, os quais respondem por 95% dos casos novos e 98% dos óbitos.¹1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization; 2015.

No ano de 2014, foram estimados 9,6 milhões de casos de tuberculose, com 6 milhões de casos novos e 1,5 milhões de mortes no mundo. Apesar de a prevalência ter decrescido 45% desde a década de 1990, 11 dos 22 países que concentram 80% dos casos não atingiram a meta pactuada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), de reduzir pela metade a incidência, prevalência e mortalidade pela doença até 2015.²2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frente à tuberculose. Bol Epidemiol. 2015;46(9):1-19. Entre os motivos da situação constatada, destaca-se a relação da tuberculose com a pobreza e a exclusão social, questões centrais da vulnerabilidade ao adoecimento.³3. Maffacciolli R. A construção social da vulnerabilidade em trajetórias de internação para tratamento da tuberculose [tese]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2015.

No Brasil, ao longo dos anos de 2005 a 2014, houve redução do coeficiente de incidência da tuberculose, de 41,5 casos para 33,5 casos novos por 100 mil habitantes. Também foi registrada redução nos coeficientes de mortalidade, de 2,8 para 2,3 óbitos/100 mil habitantes, entre 2004 e 2013, representando uma redução média de 2,3% ao ano no período. As capitais brasileiras com os coeficientes de incidência mais elevados em 2013 foram, consecutivamente, Porto Alegre, Cuiabá, Recife, Manaus e Belém.²2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frente à tuberculose. Bol Epidemiol. 2015;46(9):1-19.

Por serem centros urbanos com maior oferta de trabalho, as capitais constituem grandes aglomerados populacionais, concentradores de migrantes, propensos ao aumento de desigualdades sociais, de populações privadas de liberdade e em situação de rua.⁴4. Buss MP, Pellegrini AF. A saúde e seus determinantes sociais. Physis (Rio J.). 2007 abr;17(1):77-93.^-55. Alves H, Escorel S. Processos de exclusão social e iniquidades em saúde: um estudo de caso a partir do Programa Bolsa Família, Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):429-36. Estes grupos, em conjunto com indivíduos coinfectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e aqueles que abandonam o tratamento, são os mais afetados pela doença e os que apresentam maiores taxas de mortalidade.⁶6. Sanchez AR, Diuna V, Camacho LAB, Larouzé B. A tuberculose nas prisões: uma fatalidade? Cad Saude Publica. 2006 dez;22(12):2510.

7. San Pedro A, Oliveira RM. Tuberculose e indicadores socioeconômicos: revisão sistemática da literatura. Rev Panam Salud Publica. 2013 abr;33(4):294-301.

8. Bierrenbach AL, Duarte EC, Gomes ABF, Souza MFM. Tendência da mortalidade por tuberculose no Brasil, 1980 a 2004. Rev Saude Publica. 2007 set; 41 supl 1:15-23.

9. Hino P, Costa-Júnior ML, Sassaki CM, Oliveira MF, Villa TCS, Santos CB. Série histórica da mortalidade por tuberculose no Brasil (1980-2001). Rev Latino-Am Enfermagem. 2007 set-out;15(5):936-41.

10. Orofino RL, Brasil PEA, Trajman A, Schmaltz CAS, Dalcolmo M, Rolla VC. Preditores dos desfechos do tratamento da tuberculose. J Bras Pneumol. 2012 jan-fev;38(1):88-97.

11. Peruhype RC, Acosta LMW, Ruffino Neto A, Oliveira MMC, Palha PF. Distribuição da tuberculose em Porto Alegre: análise da magnitude e coinfecção tuberculose-HIV. Rev Esc Enferm USP. 2014 dez;48(6):1035-43.

12. Lönnroth K, Jaramillo E, Williams BG, Dye C, Raviglione M. Drivers of tuberculosis epidemics: the role of risk factors and social determinants. Soc Sci Med. 2009 Jun;68(12):2240-6.^-1313. Queiroga RPF, Sá LD, Nogueira JA, Lima ERV, Silva ACO, Pinheiro PGOD, et al. Distribuição espacial da tuberculose e a relação com condições de vida na área urbana do município de Campina Grande - 2004 a 2007. Rev Bras Epidemiol. 2012 mar;15(1):222-32.

Considerando-se a mortalidade como marcador de efetividade das estratégias de prevenção e controle da doença, este estudo teve por objetivo analisar a associação ecológica entre mortalidade por tuberculose e indicadores sociodemográficos, de saúde e de acesso a serviços de saúde nas capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal.

Métodos

Estudo ecológico, com dados das bases do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab), do Ministério da Saúde, bem como da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), que teve como unidades de análise as 26 capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal (27 municípios), e os anos de 2008 a 2010.

A variável dependente foi o coeficiente padronizado médio de mortalidade por tuberculose por 100 mil habitantes nas capitais brasileiras, no triênio 2008-2010. Para o cálculo do coeficiente, utilizou-se o número de óbitos por tuberculose e o tamanho da população no período analisado. As taxas de mortalidade por tuberculose foram ajustadas pelo método direto de padronização, utilizando-se a população-padrão fornecida pela OMS para o período de 2000 a 2025. A padronização permite efetuar comparações entre regiões com diferentes padrões demográficos e etários, como é o caso das capitais brasileiras. O número de óbitos por tuberculose foi extraído do SIM, com base nos registros-códigos A15 a A19 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima Revisão (CID-10).¹⁴14. Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-10 [Internet]. Organização Mundial de Saúde; 2008 [citado 2015 nov 12]. Disponível em: Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm
http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/ci...

As variáveis independentes compreenderam 16 indicadores, agrupados em três blocos (Figura 1). Os coeficientes de mortalidade por tuberculose e as variáveis explanatórias foram descritas por meio de média, desvio-padrão, valor máximo e mínimo. A associação entre as variáveis foi analisada pelo coeficiente de correlação de Pearson. As variáveis independentes que apresentaram associação estatística (p<0,10) com o desfecho na análise bivariável entraram no modelo de regressão linear múltipla, utilizando-se o método “para trás”.

A normalidade da distribuição das variáveis foi analisada pelo teste de Shapiro-Wilk. As análises foram realizadas com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 18.0. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul: Parecer n^o 572.013.

Resultados

No triênio 2008-2010, foram registrados 4.744 óbitos por tuberculose nas 26 capitais dos estados brasileiros e no Distrito Federal. Nessas localidades, viviam 23% da população brasileira e concentravam-se 33% dos óbitos por tuberculose ocorridos no país. O coeficiente de mortalidade por tuberculose padronizado foi de 2,5 óbitos por 100 mil habitantes no período, variando entre 6,4/100 mil hab. em Manaus e 0,1/100 mil hab. em Palmas (Figura 2).

Em 13 capitais brasileiras, os coeficientes de mortalidade por tuberculose foram superiores à média: Manaus e Belém (região Norte); Recife, Maceió, São Luís, Salvador e Teresina (região Nordeste); Cuiabá (região Centro-Oeste); Rio de Janeiro (região Sudeste); e Porto Alegre (região Sul) (Figura 2).

Na descrição das variáveis independentes (Tabela 1), evidenciou-se alta proporção de pessoas pobres (33%), de migrantes (38%) e de mortalidade devida à síndrome da imunodeficiência adquirida - aids (18 óbitos/100 mil habitantes). A proporção de negros pobres foi superior à de brancos pobres e cerca de 50% da população residente nas capitais estava coberta pelas ações dos agentes comunitários de saúde e da Estratégia Saúde da Família (Tabela 1).

Ao realizar teste de correlação entre o coeficiente padronizado de mortalidade por tuberculose e as variáveis independentes apresentadas na Tabela 2, observou-se associação entre mortalidade por tuberculose e desigualdade de renda aferida pelo índice de Gini do rendimento mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade. Proporção de pobres, de pobres de cor da pele ou raça negra, de pobres de cor da pele ou raça branca, taxa de migração, coeficiente de coinfecção HIV/tuberculose, cobertura populacional da Estratégia Saúde da Família e de agentes comunitários de saúde também foram variáveis que demonstraram associação com a mortalidade por tuberculose, conforme se verifica na Tabela 2 (p<0,10).

Com a aplicação do modelo de regressão linear múltipla e após ajuste do modelo (Tabela 3), constatou-se que quatro variáveis permaneceram significativamente associadas à mortalidade por tuberculose: índice de Gini (β=0,454; p=0,001), taxa de migração (β=0,537; p=0,002), coeficiente de coinfecção HIV/tuberculose (β=0,449; p<0,006) e proporção de pobres entre pessoas de cor da pele ou raça negra (β=0,302; p=0,065). O modelo apresentou capacidade de predição do desfecho de 62% (r²=0,620).

Discussão

A mortalidade por tuberculose foi mais elevada em capitais com maior desigualdade de renda, maior taxa de migração, maior proporção de pobres de cor da pele ou raça negra e maiores coeficientes de coinfecção HIV/tuberculose. Para proceder às análises da mortalidade por tuberculose, taxas padronizadas por idade e sexo foram utilizadas. Este encaminhamento faz referência ao fato de serem os homens adultos jovens o segmento sob maior risco de morte por tuberculose.⁷7. San Pedro A, Oliveira RM. Tuberculose e indicadores socioeconômicos: revisão sistemática da literatura. Rev Panam Salud Publica. 2013 abr;33(4):294-301.

8. Bierrenbach AL, Duarte EC, Gomes ABF, Souza MFM. Tendência da mortalidade por tuberculose no Brasil, 1980 a 2004. Rev Saude Publica. 2007 set; 41 supl 1:15-23.^-99. Hino P, Costa-Júnior ML, Sassaki CM, Oliveira MF, Villa TCS, Santos CB. Série histórica da mortalidade por tuberculose no Brasil (1980-2001). Rev Latino-Am Enfermagem. 2007 set-out;15(5):936-41.

Esses achados corroboram o conhecimento existente sobre a epidemiologia da tuberculose, que aponta alguns dos segmentos sociais mais afetados pela doença: pessoas com baixa renda, migrantes e pessoas coinfectadas por tuberculose e HIV.⁷7. San Pedro A, Oliveira RM. Tuberculose e indicadores socioeconômicos: revisão sistemática da literatura. Rev Panam Salud Publica. 2013 abr;33(4):294-301. O índice de Gini, indicador que mede disparidades na distribuição de renda, contribuiu para analisar desigualdades sociais, que, associadas a dificuldades de acesso aos serviços de saúde, comprometem a saúde da população e podem ser um fator associado à mortalidade por tuberculose.¹⁵15. Scatena LM, Villa TCS, Ruffino Netto A, Kritski AL, Figueiredo TMRM, Vendramini SHF, et al. Dificuldades de acesso a serviços de saúde para diagnóstico de tuberculose em municípios do Brasil. Rev Saude Publica. 2009 mai-jun;43(3):389-97.^,1616. Marcolino ABL, Nogueira JA, Ruffino-Netto A, Moraes RM, Sá LD, Villa TCS, et al. Avaliação do acesso às ações de controle da tuberculose no contexto das equipes de saúde da família de Bayeux - PB. Rev Bras Epidemiol. 2009 jun;12(2):144-57.

A associação ecológica com desigualdade social observada corrobora estudos nacionais⁷7. San Pedro A, Oliveira RM. Tuberculose e indicadores socioeconômicos: revisão sistemática da literatura. Rev Panam Salud Publica. 2013 abr;33(4):294-301.

8. Bierrenbach AL, Duarte EC, Gomes ABF, Souza MFM. Tendência da mortalidade por tuberculose no Brasil, 1980 a 2004. Rev Saude Publica. 2007 set; 41 supl 1:15-23.

9. Hino P, Costa-Júnior ML, Sassaki CM, Oliveira MF, Villa TCS, Santos CB. Série histórica da mortalidade por tuberculose no Brasil (1980-2001). Rev Latino-Am Enfermagem. 2007 set-out;15(5):936-41.^-1010. Orofino RL, Brasil PEA, Trajman A, Schmaltz CAS, Dalcolmo M, Rolla VC. Preditores dos desfechos do tratamento da tuberculose. J Bras Pneumol. 2012 jan-fev;38(1):88-97. e internacionais,¹²12. Lönnroth K, Jaramillo E, Williams BG, Dye C, Raviglione M. Drivers of tuberculosis epidemics: the role of risk factors and social determinants. Soc Sci Med. 2009 Jun;68(12):2240-6.^,1717. Baral SC, Aryal Y, Bhattrai R, King R, Newell JN. The importance of providing counselling and financial support to patients receiving treatment for multi-drug resistant TB: mixed method qualitative and pilot intervention studies. BMC Public Health. 2014 jan;14:46.

18. Llanos-Zavalaga F, Poppe P, Tawfik Y, Church-Balin C. Health communication insights: the role of communication in Peru’s fight against tuberculosis. Communication Insights. Baltimore: Center for Communication Programs; 2004.

19. Raviglione M, Marais B, Floyd K, Lonnroth K, Getahun H, Migliori GB, et al. Scaling up interventions to achieve global tuberculosis control: progress and new developments. The Lancet. 2012 May;379(9829):1902-13.^-2020. Simwaka BN, Bello G, Banda H, Chimzizi R, Squire BS, Theobald SJ. The Malawi National Tuberculosis Programme: an equity analysis. Int J Equity Health. 2007 Dec;6:24. pelos quais é possível observar que o risco de morrer por tuberculose aumenta substancialmente em cenários onde a desigualdade de renda redunda em aumento da pobreza, piora nas condições de moradia e alimentação e precarização do ambiente e das relações de trabalho, dos serviços de educação e saúde disponíveis à população.

Tal associação também é observada em nível individual. Pessoas com menor renda e escolaridade estão mais vulneráveis ao agravamento do estado de saúde relacionado à doença, à falha terapêutica e à baixa adesão ao tratamento.¹⁷17. Baral SC, Aryal Y, Bhattrai R, King R, Newell JN. The importance of providing counselling and financial support to patients receiving treatment for multi-drug resistant TB: mixed method qualitative and pilot intervention studies. BMC Public Health. 2014 jan;14:46. Estas situações, problematizadas no campo de controle da tuberculose, podem-se relacionar ao insuficiente conhecimento sobre a doença, a pouca atenção à adesão terapêutica e aos custos da terapia para o paciente, familiares e sistema de saúde.¹⁸18. Llanos-Zavalaga F, Poppe P, Tawfik Y, Church-Balin C. Health communication insights: the role of communication in Peru’s fight against tuberculosis. Communication Insights. Baltimore: Center for Communication Programs; 2004.

É importante reconhecer que essas demandas estão contempladas no escopo dos programas de controle da tuberculose no Brasil, na distribuição gratuita de medicamentos e na estratégia de tratamento diretamente observado (TDO), este que é um dos principais investimentos técnico-organizacionais do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, ao propor reabilitação social, melhora da autoestima, qualificação profissional e enfrentamento de outras barreiras sociais.²¹21. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

Outra associação com a mortalidade por tuberculose encontrada neste estudo relaciona o segmento de pobres negros e fomenta a discussão sobre vulnerabilidade social e, de modo a ampliar o horizonte explicativo, o racismo e suas consequências para a população negra no Brasil, tema incluído no debate sobre desfechos desfavoráveis em saúde.³3. Maffacciolli R. A construção social da vulnerabilidade em trajetórias de internação para tratamento da tuberculose [tese]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2015. Nesse sentido, para melhor efetivação de ações nos contextos onde há marcantes iniquidades sociais, é necessário investir, em termos de qualidade e quantidade, em abordagens intersetoriais da Educação, Assistência Social, Justiça e Saúde.³3. Maffacciolli R. A construção social da vulnerabilidade em trajetórias de internação para tratamento da tuberculose [tese]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2015.^,1818. Llanos-Zavalaga F, Poppe P, Tawfik Y, Church-Balin C. Health communication insights: the role of communication in Peru’s fight against tuberculosis. Communication Insights. Baltimore: Center for Communication Programs; 2004.

A literatura documenta a contribuição dos processos migratórios para a piora nas condições de vida em grandes centros urbanos, com duas questões a serem consideradas. Uma delas refere-se ao fato de nesses centros urbanos, os governos terem de acolher indivíduos migrantes, muitas vezes sem dispor de estrutura para atender as novas demandas por eles representadas.¹⁵15. Scatena LM, Villa TCS, Ruffino Netto A, Kritski AL, Figueiredo TMRM, Vendramini SHF, et al. Dificuldades de acesso a serviços de saúde para diagnóstico de tuberculose em municípios do Brasil. Rev Saude Publica. 2009 mai-jun;43(3):389-97.^,1919. Raviglione M, Marais B, Floyd K, Lonnroth K, Getahun H, Migliori GB, et al. Scaling up interventions to achieve global tuberculosis control: progress and new developments. The Lancet. 2012 May;379(9829):1902-13.^-2020. Simwaka BN, Bello G, Banda H, Chimzizi R, Squire BS, Theobald SJ. The Malawi National Tuberculosis Programme: an equity analysis. Int J Equity Health. 2007 Dec;6:24. Outra questão é que, em decorrência do acompanhamento precário nos serviços de saúde, cresce a possibilidade da ocorrência de irregularidades e/ou abandono do tratamento medicamentoso, situações relacionadas ao surgimento de tuberculose multidroga resistente.¹⁷17. Baral SC, Aryal Y, Bhattrai R, King R, Newell JN. The importance of providing counselling and financial support to patients receiving treatment for multi-drug resistant TB: mixed method qualitative and pilot intervention studies. BMC Public Health. 2014 jan;14:46.

No Brasil, de 1950 a 2010, a população residente nos espaços urbanos cresceu de 36 para 84%, como consequência, principalmente, do desmantelamento das pequenas propriedades rurais, perda da terra por endividamento, necessidade de fugir de condições climáticas inóspitas, ambientes de conflitos e contextos de violência.²²22. Ministério do Desenvolvimento Agrário. Departamento Intersindical de Estatística e Estudos socioeconômicos. Núcleo de Estudos Agrários e Desenvolvimento Rural. Estatísticas do meio rural: 2010-2011. 4 ed. Brasília: Ministério do Desenvolvimento Agrário; 2011. Acredita-se que a relação entre migração, pobreza e falta de acesso à assistência prestada pela Saúde possa atuar de forma sinérgica no aumento das chances de morrer por tuberculose.

Em nível individual, observa-se que migrantes em situação de pobreza são mais suscetíveis a adoecer porque, frequentemente, não dispõem de recursos para subsistência, enquanto outros vivem em situação de moradia precária ou na rua, com frágeis redes de apoio social.²⁰20. Simwaka BN, Bello G, Banda H, Chimzizi R, Squire BS, Theobald SJ. The Malawi National Tuberculosis Programme: an equity analysis. Int J Equity Health. 2007 Dec;6:24.^,2424. Caylà JA, Orcau A. Control of tuberculosis in large cities in developed countries: an organizational problem. BMC Medicine. 2011 nov;9(127):1715-41.^-2525. Schmitz GO. Mercado brasileiro atrai imigrantes. Rev Desafios Desenvolv. 2014 dez;11(82):23. Acrescentam-se a essas condições as restrições de acesso às unidades básicas de saúde, que direcionam suas ações assistenciais à população residente no município.²⁰20. Simwaka BN, Bello G, Banda H, Chimzizi R, Squire BS, Theobald SJ. The Malawi National Tuberculosis Programme: an equity analysis. Int J Equity Health. 2007 Dec;6:24.^,2626. Martinez VN. Equidade em saúde: o caso da tuberculose na comunidade de bolivianos no município de São Paulo [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010.

Em Barcelona, Espanha, a partir dos anos 2000, registrou-se aumento na incidência de tuberculose, potencializada pelo forte fluxo de imigração. Nesse cenário, os gestores instituíram políticas de saúde específicas, como a incorporação de agentes que atuavam como tradutores e mediadores culturais, realizando monitoramento em domicílio e hospitais.²⁴24. Caylà JA, Orcau A. Control of tuberculosis in large cities in developed countries: an organizational problem. BMC Medicine. 2011 nov;9(127):1715-41. Em Malawi, um dos países africanos priorizados pela OMS para implementação de estratégias de controle da tuberculose, bons resultados foram alcançados com mutirões de registro de residência, uma vez que muitas pessoas não acessavam o tratamento gratuito por não terem esse registro.²⁰20. Simwaka BN, Bello G, Banda H, Chimzizi R, Squire BS, Theobald SJ. The Malawi National Tuberculosis Programme: an equity analysis. Int J Equity Health. 2007 Dec;6:24.

No contexto brasileiro, além dos fluxos migratórios internos, notabilizados a partir do ano de 2005, tem-se registrado crescente entrada no país de pessoas advindas da América Latina e do continente africano.²⁵25. Schmitz GO. Mercado brasileiro atrai imigrantes. Rev Desafios Desenvolv. 2014 dez;11(82):23. Estudo realizado no município de São Paulo, no período de 1998 a 2008, apresentou elevada incidência de tuberculose em áreas receptoras de migrantes bolivianos. Os membros da comunidade boliviana tiveram as mesmas oportunidades de acesso e qualidade na assistência em saúde que os cidadãos paulistanos, contribuindo para desfechos mais favoráveis no processo de adoecimento.²⁶26. Martinez VN. Equidade em saúde: o caso da tuberculose na comunidade de bolivianos no município de São Paulo [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010.

A associação encontrada entre mortalidade por tuberculose e coeficiente de coinfecção HIV/tuberculose corrobora dados da OMS indicativos da tuberculose como a comorbidade que mais determina a morte de pessoas vivendo com aids no Brasil.²2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frente à tuberculose. Bol Epidemiol. 2015;46(9):1-19. No mundo, em 2014, dos seis milhões de casos novos de tuberculose, ¹1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization; 2015.^,22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frente à tuberculose. Bol Epidemiol. 2015;46(9):1-19. milhões ocorreram entre pessoas infectadas pelo HIV.¹1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization; 2015.

Um dos problemas mais reconhecidos no que tange à mortalidade de coinfectados por HIV/tuberculose é que grande parte das pessoas nessa condição desconhecem sua sorologia positiva para o HIV e, por conseguinte, não recebem terapia antirretroviral. Estudo realizado em Porto Alegre-RS, capital e município brasileiro com a maior incidência de coinfecção HIV/tuberculose, revelou que em 21,1% dos casos novos e em 20% dos casos prevalentes de tuberculose, registrados entre 2007 e 2011, não se havia realizado o exame para detecção do HIV.¹¹11. Peruhype RC, Acosta LMW, Ruffino Neto A, Oliveira MMC, Palha PF. Distribuição da tuberculose em Porto Alegre: análise da magnitude e coinfecção tuberculose-HIV. Rev Esc Enferm USP. 2014 dez;48(6):1035-43.

Considerando-se a alta prevalência de HIV um importante fator de risco para a tuberculose,²⁷27. Brunello MEF, Chiaravalloti Neto F, Arcêncio RA, Andrade RLP, Magnabosco GT, Villa TCS. Áreas de vulnerabilidade para co-infecção HIV-aids/TB em Ribeirão Preto, SP. Rev Saude Publica. 2011 mai-jun;45(3):556-63. é forçoso presumir que a colaboração mútua entre os programas governamentais responsáveis pela prevenção, tratamento e gestão dessas doenças³3. Maffacciolli R. A construção social da vulnerabilidade em trajetórias de internação para tratamento da tuberculose [tese]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2015.^,1111. Peruhype RC, Acosta LMW, Ruffino Neto A, Oliveira MMC, Palha PF. Distribuição da tuberculose em Porto Alegre: análise da magnitude e coinfecção tuberculose-HIV. Rev Esc Enferm USP. 2014 dez;48(6):1035-43.^,1919. Raviglione M, Marais B, Floyd K, Lonnroth K, Getahun H, Migliori GB, et al. Scaling up interventions to achieve global tuberculosis control: progress and new developments. The Lancet. 2012 May;379(9829):1902-13. possa não estar ocorrendo de forma exitosa. Atualmente, tais programas são propostos pela esfera federal, encarregados ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e ao Programa Nacional de Controle da Tuberculose, ambos do Ministério da Saúde.

Não foi observada associação entre mortalidade por tuberculose e cobertura da Estratégia Saúde da Família e do programa de agentes comunitários de saúde. Nesse sentido, pondera-se que a cobertura dessas estratégias de atenção à saúde, para além dos números, necessita ser pensada e alocada visando minimizar limitações de acesso geográfico e funcional, sem se desocupar da melhora na qualidade e resolubilidade do cuidado ofertado. É possível que essa relação, entre qualificação da atenção básica e redução das internações e mortes por tuberculose no país, seja todavia menos sensível ao setor da Saúde, embora não menos importante no curto prazo.

Estudos¹²12. Lönnroth K, Jaramillo E, Williams BG, Dye C, Raviglione M. Drivers of tuberculosis epidemics: the role of risk factors and social determinants. Soc Sci Med. 2009 Jun;68(12):2240-6.^,1919. Raviglione M, Marais B, Floyd K, Lonnroth K, Getahun H, Migliori GB, et al. Scaling up interventions to achieve global tuberculosis control: progress and new developments. The Lancet. 2012 May;379(9829):1902-13. de abrangência mundial sugerem que a queda na incidência da tuberculose está mais fortemente associada a determinantes biológicos, sociais e econômicos do que ao desempenho de programas de diagnóstico, tratamento e controle desse agravo. No Brasil, de acordo com alguns autores,²⁸28. Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, Ximenes RAA, Barata RB, Rodrigues LC, et al. Sucessos e fracassos no controle de doenças infecciosas no Brasil: o contexto social e ambiental, políticas, intervenções e necessidades de pesquisa. Lancet. 2011 May;377(9780):1877-89. a implementação de programas de transferência de renda para as populações mais pobres, a existência do Sistema Único de Saúde - SUS - e melhorias sociais e no meio ambiente são essenciais para a efetividade do controle de doenças infecciosas.

Essa questão também foi discutida por autores que examinaram a política de controle da tuberculose na Colômbia,²⁹29. Fontalvo-Rivera D, Gómez-Camargo D, Gómez-Arias R. Análisis de la política para el control de la tuberculosis en Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014 Oct-Dic;31(4):775-80. um dos 15 países que, juntamente com o Brasil, respondem por 73% dos casos da doença notificados na região das Américas.³⁰30. Pan American Health Organization; World Health Organization. Tuberculosis in the Americas: regional report 2014: epidemiology, control, and financing. Washington: Pan-American Health Organization; 2014. Foi constatado que o desmonte do sistema nacional de saúde colombiano e a privatização da gestão de seus recursos, a partir de 1993, impactaram negativamente nos indicadores de desempenho do Programa de Controle da Tuberculose daquele país.²⁹29. Fontalvo-Rivera D, Gómez-Camargo D, Gómez-Arias R. Análisis de la política para el control de la tuberculosis en Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014 Oct-Dic;31(4):775-80.

Este estudo está sujeito a falácia ecológica, compreendida como a inferência de relação causal entre mortalidade por tuberculose em migrantes, pobres de cor da pele ou raça negra, pessoas em situação de desigualdade social e coinfectados pelo HIV, não obstante a tuberculose poder levar a óbito indivíduos não pertencentes aos grupos que apresentaram associação com o desfecho.

Considera-se que as análises deste estudo devam ser aprimoradas em futuras linhas de pesquisa, com o objetivo de aprofundar e melhor compreender a vulnerabilidade dos segmentos sociais mais afetados pela tuberculose. Contribuições oportunas podem advir de abordagens dedicadas aos determinantes sociais em saúde,⁴4. Buss MP, Pellegrini AF. A saúde e seus determinantes sociais. Physis (Rio J.). 2007 abr;17(1):77-93. entre os quais se encontram os determinantes macroestruturais (pobreza, desigualdade de renda, acesso aos serviços de saúde) e (ii) os determinantes proximais, que enfatizam o adoecimento, a gravidade dos quadros clínicos, a condição oportuna do diagnóstico e a aderência ao tratamento.

Nessa perspectiva, recomenda-se, para além dos determinantes macroestruturais e proximais, considerar também análises das trajetórias de adoecimento³3. Maffacciolli R. A construção social da vulnerabilidade em trajetórias de internação para tratamento da tuberculose [tese]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2015. e dos itinerários terapêuticos traçados pelos indivíduos acometidos por tuberculose. Tais análises abrangem as interferências culturais e as mediações sociais e entre as diferentes matrizes com poder de repercutir negativamente, no adoecimento e no cuidado em saúde, concorrendo para desfechos desfavoráveis.

Referências

Datas de Publicação

Histórico