Prevalence of health services utilization in Brazil: a systematic review and meta-analysis*Araújo MEA contributed to the searches, extraction, selection, quality assessment of the studies, data analysis, writing and review of the manuscript. Silva MT contributed to the searches, data analysis and review of the manuscript. Andrade KRC contributed to the selection, extraction and quality assessment of the studies. Galvão TF contributed to the writing and review of the manuscript. Pereira MG contributed to the review of the manuscript. All authors approved its final version and declare to be responsible for all aspects of the work, ensuring their accuracy and integrity.

Maria Elizete de Almeida Araújo Marcus Tolentino Silva Keitty Regina Cordeiro de Andrade Taís Freire Galvão Maurício Gomes Pereira About the authors

Abstract

OBJECTIVE:

to analyze the prevalence of use of health services in Brazil.

METHODS:

systematic review and meta-analysis of population-based cross-sectional studies; MEDLINE, EMBASE, other sources, and microdata of surveys were searched; two researchers selected the studies, extracted the data and assessed methodological quality to include in the meta-analysis.

RESULTS:

from 1,979 retrieved references, 27 studies were included; the prevalence of medical visits in the previous year was 71% (confidence interval of 95% [95%CI] = 69; 73%; I2=99%); the proportion of women in each study (p=0.001; R2=25%) and the recall period (p>0.001; R2= 72%) contributed to the heterogeneity; prevalence of dental consultation was 37% (95%CI = 32; 42%; I2=100%), and of hospitalization, 10% (95%CI = 9; 11%; I2=98%), in the last year.

CONCLUSION:

more than half of the population had at least one medical visit, about one-third had a dental consultation and a tenth was hospitalized in the previous year.

Keywords:
Health Services; Prevalence; Review Literature as Topic; Meta-Analysis as Topic

Introduction

The use of health services is directly associated to the individuals’ needs, services' offer, financial and health professional resources, and to socioeconomic and cultural conditions.11. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica. 2004;20 sup 2:S190-S8.,22. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. It is important to distinguish ‘use’ from ‘access’ - which is sometimes employed as a synonym for use -, considering the use of the health service by the individual as a proof of access.33. Allin S, Masseria C, Sorenson C, Papanicola I, Mossialos E. Measuring inequalities in access to health care: a review of the indices?: European Commission Brussels, Belgium; 2007. However, access is related to opportunity, whereas utilization is the demonstration of this opportunity.33. Allin S, Masseria C, Sorenson C, Papanicola I, Mossialos E. Measuring inequalities in access to health care: a review of the indices?: European Commission Brussels, Belgium; 2007.

In Brazil, the utilization of health services depends on three types of provision: public, private and supplementary. The public sector is the main provider, funded by the State in the federal, state and municipal levels.44. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97.,55. Atun R, Andrade LOM, Almeida G, Cotlear D, Dmytraczenko T, Frenz P, et al. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. Lancet. 2015 Marc;385(9974):1230-47. Besides the services offered directly by the public health system, the private network also performs specific services for the Brazilian National Health System (SUS). The other types - private health insurance and direct disbursement - are also co-funded by the Government, through transfer of public resources - and other types of transfers of resources - to private institutions.44. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97.,55. Atun R, Andrade LOM, Almeida G, Cotlear D, Dmytraczenko T, Frenz P, et al. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. Lancet. 2015 Marc;385(9974):1230-47.

It is essential to monitor the use of health services in order to compare the changes in health status, and help decision makers in the promotion of improvements and rearrangements of health services, either regarding physical facilities, acquisition of equipment and inputs, or to hire human resources.33. Allin S, Masseria C, Sorenson C, Papanicola I, Mossialos E. Measuring inequalities in access to health care: a review of the indices?: European Commission Brussels, Belgium; 2007.,44. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97. Studies on this topic have special relevance, especially in contexts in financial constraints whilst the demand for assistance increases.

The measurement of the health services utilization is also a diagnose tool, used as indirect measure of access. The World Health Organization (WHO) recommends the assessment of the general level of health, the distribution of health among the population, the capacity of response and financial allocation.66. World Health Organization. The world health report 2000: health system: improving performance [Internet]; Genebra: World Health Organization; 2000 [cited 2017 Mar 01]. Available from: Available from: http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf?ua=1
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en....
In Brazil, such measures are conducted through population-based surveys, developed by official institutes or individual researchers.77. Damacena GN, Szwarcwald CL, Malta DC, Souza Júnior PRB, Vieira MLFP, Pereira CA, et al. O processo de desenvolvimento da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil, 2013. Epidemiol Serv Saude. 2015 abr-jun;24(2):197-206. The institutional researches began in 1990 and, nowadays, are the main instrument that guides the development and assessment of public health policies. By using self-reported responses, it is possible to measure the use of health services in all Brazilian regions.88. Viacava F, Bellido JG. Condições de saúde, acesso a serviços e fontes de pagamento, segundo inquéritos domiciliares. Cienc Saude Coletiva. 2016 fev;21(2):351-70.

Currently, there is no summarization of these studies in the country that could enable a comparison between the findings. In this sense, systematic reviews are strategic to summarize the data and project better estimates for decision making in the health area.99. Galvão TF, Pereira MG. Revisões sistemáticas da literatura: passos para sua elaboração. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):183-4.

The objective of this study was to estimate the prevalence of health services utilization in Brazil, through a systematic review with meta-analysis of population-based surveys.

Methods

Design and protocol register

We conducted a systematic review with meta-analysis of population-based surveys. The study protocol was recorded in the International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), number CRD42015016648. The report of this systematic review meets Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).1010. Galvão TF, Pansani TSA, Harrad D. Principais itens para relatar Revisões sistemáticas e meta-análises: a recomendação PRISMA. Epidemiol Serv Saude. 2015 abr-jun;24(2):335-42.

Eligibility criteria

The eligible studies were population-based cross-sectional studies conducted in Brazil which described the prevalence of medical, dental visits, and hospitalizations. There were no restrictions regarding age, sex, health professional, and date of service use. Neither there were limits concerning the language of the study, type or year of publication.

Studies conducted in specific population groups, such as institutionalized people, indigenous and pregnant women, and those restricted to primary health care were excluded.

Information sources and search strategies

We searched for studies in the following bibliographic databases: MEDLINE, Scopus, EMBASE, Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information (LILACS), and Scientific Electronic Library Online (SciELO). We examined the references' list of relevant studies and contacted specialists as needed. Moreover, the following data provided by national surveys were included: National Household Sample Survey (PNAD), National Health Survey (PNS) and National Survey on Dental Health (SB Brasil).

The searches were updated up to January 2017. The strategies for each database are reported in a supplementary file Supplementary Figure 1).

Studies selection and data extraction

For the studies selection and data extraction, we used the Covidence system.1111. Cochrane.Covidence. Melbourne: Cochrane; 2016 [cited 2017 Mar 01 ].Available from: https://www.covidence.org/
https://www.covidence.org/...
After excluding the duplicate records, two independent researchers (Araújo MEA and Andrade KRC) selected the manuscripts based on the title and abstract, following the pre-defined criteria of inclusion and exclusion. Disagreements were resolved by consensus or by a third researcher (Silva MT).

Then, the full texts were gathered for assessment. References which reported results from a same survey were assessed, so the study included would be the one that presented and most detailed data so the others could be excluded.

The following data were extracted from the studies: author; year; place; sample size; sex; age group; use of health services; and recall period. In cases of disagreement, the decision was taken by consensus. Whenever there was access to microdata, we gathered data from people of 18 years or over and excluded the proxy-respondents. When the data were not available, we contacted the corresponding author of the included study.

Assessment of methodological quality of the studies included

The methodological quality was assessed individually and independently, by the aforementioned researchers. Eight criteria were assessed, based on a previously developed tool:1212. Loney PL, Chambers LW, Bennett KJ, Roberts JG, Stratford PW. Critical appraisal of the health research literature: prevalence or incidence of a health problem. Chronic Dis Can. 1998;19(4):170-6. (i) random or census sample; (ii) sample list from a demographic census; (iii) sample size, previously calculated; (iv) outcome measurement by a validated tool; (v) unbiased assessment by trained interviewers; (vi) response rate equal or higher than 70%; (vii) report of 95% confidence interval (95%CI) and analysis of subgroups; and (viii) descriptions of the study subjects. Each fulfilled item received punctuation from 0 to 8. In the present review, the surveys were considered of high quality when they obtained score ≥6.

Data analysis

The primary outcome was the use of health services: medical visit, dental visit and hospitalization. The prevalence of use of health services was calculated for each service, with 95% confidence interval (95%CI), per country region, taking into account the recall periods for each included study. The variable related to the use of any health service, measured on PNAD 2003 and 2008 and PNS 2013 was not considered.

Single studies were grouped in meta-analysis of random effect, by the method proposed by DerSimonian and Laird.1313. DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials. 1986 Sep;7(3):177-88. The heterogeneity between the studies was analyzed by the fixed effect model of inverse variance; and the magnitude of inconsistency, estimated by the I-squared statistics (I22. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.).1414. Higgins JP, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med. 2002 Jun;21(11):1539-58. We investigated heterogeneity by meta-regressions, using Knapp and Hartung test, which evaluated the effect of the following variables: proportion of women; recall period; year of data collection; and region of study. The small-study effect was assessed through the visual check of the funnel graph and Egger test.1515. Sterne JA, Sutton AJ, Ioannidis JP, Terrin N, Jones DR, Lau J, et al. Recommendations for examining and interpreting funnel plot asymmetry in meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul;343:d4002.

All the analyses were performed at Stata platform (version 14.0). The commands ‘metaprop’ and ‘metareg’ were used.1616. Nyaga VN, Arbyn M, Aerts M. Metaprop: a Stata command to perform meta-analysis of binomial data. Arch Public Health. 2014 Nov;72(1):39.

Results

Studies selection

The search strategy found 1,979 records, of which 270 were duplicate. After screening the titles and abstracts, 54 manuscripts were selected for full text reading. Of those, 21 studies met the eligibility criteria1717. Bastos GAN, Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011 jun;45(3):475-54.

18. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.

19. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96.

20. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.

21. Mendoza-Sassi R, Béria JU, Barros AJD. Fatores associados à utilização de serviços ambulatoriais: estudo de base populacional. Rev Saude Publica. 2003 jun;37(3):372-8.

22. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48.

23. Arrais PSD, Brito LL, Barreto ML, Coelho HLL. Prevalência e fatores determinantes do consumo de medicamentos no Município de Fortaleza, Ceará. Cad Saude Publica. 2005 nov-dez;21(6):1737-46.

24. Garbinato LR, Béria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2007 jan;23(1):217-24.

25. Dias-da-Costa JS, Presser AD, Zanolla AF, Ferreira DG, Perozzo G, Freitas IBA, et al. Utilização dos serviços ambulatoriais de saúde por mulheres: estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(12):2843-51.

26. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009 maio;25(5):1063-72.

27. Costa ACM, Alves MTSSB. Fatores associados à utilização de serviços de saúde em Municípios Maranhenses. Ver Baiana Saude Publica. 2010 jul-set;34(3):515-9.

28. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.

29. Bastos GAN, Santos IS, Costa JSD, Capilheira MF.Uso de serviços ambulatoriais nos últimos 15 anos: comparação de dois estudos de base populacional. Rev Bras Epidemiol. 2011 dez;14(4):620-32.

30. Boing AF, Matos IB, Arruda MP, Oliveira MC, Njaine K. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):41-6.

31. Dilélio AS, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FCV, Piccini RX, et al. Padrões de utilização de atendimento médico-ambulatorial no Brasil entre usuários do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar e de serviços privados. Cad Saude Publica. 2014 dez;30(12):2594-606.

32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.

33. Bastos GAN, Harzheim E, Sousa AI. Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):409-20.

34. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704.

35. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.

36. Galvao TF, Silva MT, Gross R, Pereira MG. Medication use in adults living in Brasilia, Brazil: a cross-sectional, population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):507-14.
-3737. Arruda GO, Marcon SS. Inquérito sobre a utilização dos serviços de saúde por homens adultos: prevalências e fatores associados. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2685. and six institutional surveys were identified and included: PNAD 1998, 2003 and 2008; PNS 2013; and SB Brasil 2003 and 2010.3838. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/...

39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/...

40. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2004 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/projeto_sb2004
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac...

42. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...
-4343. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
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Thus, there was a total of 27 researches for meta-analysis.1717. Bastos GAN, Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011 jun;45(3):475-54.

18. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.

19. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96.

20. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.

21. Mendoza-Sassi R, Béria JU, Barros AJD. Fatores associados à utilização de serviços ambulatoriais: estudo de base populacional. Rev Saude Publica. 2003 jun;37(3):372-8.

22. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48.

23. Arrais PSD, Brito LL, Barreto ML, Coelho HLL. Prevalência e fatores determinantes do consumo de medicamentos no Município de Fortaleza, Ceará. Cad Saude Publica. 2005 nov-dez;21(6):1737-46.

24. Garbinato LR, Béria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2007 jan;23(1):217-24.

25. Dias-da-Costa JS, Presser AD, Zanolla AF, Ferreira DG, Perozzo G, Freitas IBA, et al. Utilização dos serviços ambulatoriais de saúde por mulheres: estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(12):2843-51.

26. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009 maio;25(5):1063-72.

27. Costa ACM, Alves MTSSB. Fatores associados à utilização de serviços de saúde em Municípios Maranhenses. Ver Baiana Saude Publica. 2010 jul-set;34(3):515-9.

28. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.

29. Bastos GAN, Santos IS, Costa JSD, Capilheira MF.Uso de serviços ambulatoriais nos últimos 15 anos: comparação de dois estudos de base populacional. Rev Bras Epidemiol. 2011 dez;14(4):620-32.

30. Boing AF, Matos IB, Arruda MP, Oliveira MC, Njaine K. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):41-6.

31. Dilélio AS, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FCV, Piccini RX, et al. Padrões de utilização de atendimento médico-ambulatorial no Brasil entre usuários do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar e de serviços privados. Cad Saude Publica. 2014 dez;30(12):2594-606.

32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.

33. Bastos GAN, Harzheim E, Sousa AI. Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):409-20.

34. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704.

35. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.

36. Galvao TF, Silva MT, Gross R, Pereira MG. Medication use in adults living in Brasilia, Brazil: a cross-sectional, population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):507-14.

37. Arruda GO, Marcon SS. Inquérito sobre a utilização dos serviços de saúde por homens adultos: prevalências e fatores associados. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2685.

38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/...

39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/...

40. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2004 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/projeto_sb2004
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac...

42. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...
-4343. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac...
The selection process is detailed in Figure 1.

Figure 1
- Search, selection and studies inclusion process

Most surveys had data collection from 2000 to 2010, and 11 of them were published between 2011 and 2014.1717. Bastos GAN, Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011 jun;45(3):475-54.,2828. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.,2929. Bastos GAN, Santos IS, Costa JSD, Capilheira MF.Uso de serviços ambulatoriais nos últimos 15 anos: comparação de dois estudos de base populacional. Rev Bras Epidemiol. 2011 dez;14(4):620-32.,3131. Dilélio AS, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FCV, Piccini RX, et al. Padrões de utilização de atendimento médico-ambulatorial no Brasil entre usuários do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar e de serviços privados. Cad Saude Publica. 2014 dez;30(12):2594-606.

32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.

33. Bastos GAN, Harzheim E, Sousa AI. Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):409-20.

34. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704.

35. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.
-3636. Galvao TF, Silva MT, Gross R, Pereira MG. Medication use in adults living in Brasilia, Brazil: a cross-sectional, population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):507-14.,4242. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...
,4343. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
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Seven researches had national coverage,3131. Dilélio AS, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FCV, Piccini RX, et al. Padrões de utilização de atendimento médico-ambulatorial no Brasil entre usuários do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar e de serviços privados. Cad Saude Publica. 2014 dez;30(12):2594-606.,3838. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
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40. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2004 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/projeto_sb2004
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41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
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42. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
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-4343. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
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ten investigated data from the Northeast region,1818. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.,2222. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48.,2323. Arrais PSD, Brito LL, Barreto ML, Coelho HLL. Prevalência e fatores determinantes do consumo de medicamentos no Município de Fortaleza, Ceará. Cad Saude Publica. 2005 nov-dez;21(6):1737-46.,2727. Costa ACM, Alves MTSSB. Fatores associados à utilização de serviços de saúde em Municípios Maranhenses. Ver Baiana Saude Publica. 2010 jul-set;34(3):515-9.,2828. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.,3535. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.,3838. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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,3939. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
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,4141. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
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15 from the South1717. Bastos GAN, Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011 jun;45(3):475-54.,2020. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.,2121. Mendoza-Sassi R, Béria JU, Barros AJD. Fatores associados à utilização de serviços ambulatoriais: estudo de base populacional. Rev Saude Publica. 2003 jun;37(3):372-8.,2424. Garbinato LR, Béria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2007 jan;23(1):217-24.

25. Dias-da-Costa JS, Presser AD, Zanolla AF, Ferreira DG, Perozzo G, Freitas IBA, et al. Utilização dos serviços ambulatoriais de saúde por mulheres: estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(12):2843-51.
-2626. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009 maio;25(5):1063-72.,2929. Bastos GAN, Santos IS, Costa JSD, Capilheira MF.Uso de serviços ambulatoriais nos últimos 15 anos: comparação de dois estudos de base populacional. Rev Bras Epidemiol. 2011 dez;14(4):620-32.,3030. Boing AF, Matos IB, Arruda MP, Oliveira MC, Njaine K. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):41-6.,3333. Bastos GAN, Harzheim E, Sousa AI. Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):409-20.,3434. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704.,3737. Arruda GO, Marcon SS. Inquérito sobre a utilização dos serviços de saúde por homens adultos: prevalências e fatores associados. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2685.

38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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,4141. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
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,4343. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
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six from the Southeast1919. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96.,3232. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.,3838. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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,4141. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
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,4343. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
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five from the Midwest3636. Galvao TF, Silva MT, Gross R, Pereira MG. Medication use in adults living in Brasilia, Brazil: a cross-sectional, population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):507-14.,3838. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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,3939. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
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,4141. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
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,4343. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
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and four from the North.3838. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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,3939. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
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,4141. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
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,4343. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
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Most of the 702,878 people included in the 27 researches were women (58%). Three studies did not provide data on sex.1818. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.,2828. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.,4242. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
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Most studies were about the adults’ health, whilst some restricted their target-population to elderly1919. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96.,2020. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.,3232. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.,3434. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704. and children.2222. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48.

The recall period for prevalence assessment of health services' utilization in the Brazilian studies varied from 15 to 360 days. Other characteristics of the studies are presented in Table 1.

Table 1
Characteristics of the included studies

Methodological quality of the studies

All the studies used probabilistic and complex sampling procedures, based on the calculation of the sample size. The outcomes - use of health services - were assessed by trained interviewers. All the surveys collected self-reported information about the use of health services. Proportions of response rate higher than 70% were informed in 17 of the 27 studies. Five single surveys did not inform refusals or losses.1818. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.,2727. Costa ACM, Alves MTSSB. Fatores associados à utilização de serviços de saúde em Municípios Maranhenses. Ver Baiana Saude Publica. 2010 jul-set;34(3):515-9.,2828. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.,3535. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.,3737. Arruda GO, Marcon SS. Inquérito sobre a utilização dos serviços de saúde por homens adultos: prevalências e fatores associados. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2685. Twenty studies were considered of high methodological quality, with average global score of 6.6. No study was excluded due to the methodological quality. The critical evaluation of the individual quality can be found in the Supplementary Table 1.

Prevalence of use of health services

Figure 2 presents the prevalences of medical visits found in the 18 studies,1717. Bastos GAN, Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011 jun;45(3):475-54.

18. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.

19. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96.
-2020. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.,2222. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48.

23. Arrais PSD, Brito LL, Barreto ML, Coelho HLL. Prevalência e fatores determinantes do consumo de medicamentos no Município de Fortaleza, Ceará. Cad Saude Publica. 2005 nov-dez;21(6):1737-46.

24. Garbinato LR, Béria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2007 jan;23(1):217-24.
-2525. Dias-da-Costa JS, Presser AD, Zanolla AF, Ferreira DG, Perozzo G, Freitas IBA, et al. Utilização dos serviços ambulatoriais de saúde por mulheres: estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(12):2843-51.,2727. Costa ACM, Alves MTSSB. Fatores associados à utilização de serviços de saúde em Municípios Maranhenses. Ver Baiana Saude Publica. 2010 jul-set;34(3):515-9.,2929. Bastos GAN, Santos IS, Costa JSD, Capilheira MF.Uso de serviços ambulatoriais nos últimos 15 anos: comparação de dois estudos de base populacional. Rev Bras Epidemiol. 2011 dez;14(4):620-32.

30. Boing AF, Matos IB, Arruda MP, Oliveira MC, Njaine K. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):41-6.

31. Dilélio AS, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FCV, Piccini RX, et al. Padrões de utilização de atendimento médico-ambulatorial no Brasil entre usuários do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar e de serviços privados. Cad Saude Publica. 2014 dez;30(12):2594-606.

32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.

33. Bastos GAN, Harzheim E, Sousa AI. Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):409-20.
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stratified by region, covering 549,999 interviewed individuals. Forty-eight per cent (95%CI=39 to 57; I22. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.=99%) of the interviewed individuals reported having been to the doctor in the previous 90 days. Those studies were of local coverage and two of them assessed the frequency in elderly people, reporting higher prevalence of medical care (59 to 70%). Considering the studies that verified the use of medical visits in the period of one year prior to the interview, the frequency of use was of 71% (95%CI=69 to 73%; I22. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.=99%), and most of these studies had national coverage. Four single studies, conducted in the South region, presented prevalences consistent with national surveys for that region. In approximately one decade (2010 to 2013) a reduction in the prevalence of medical visits of 2 percentage points (pp) in the North region was observed; on the other hand, there was an increase in the other regions. The South region presented the highest increase for the period.

Figure 2
- Prevalence of medical visits per recall period and stratified by Brazilian region

In the only study that focused on the age group from 5 to 9 years, conducted in Sobral, Ceará State, the researchers assessed the medical visits occurred in the previous 15 days, and an 18% prevalence was observed (95%CI=17 to 20%).2222. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48. The studies that focused on the elderly population measured medical visits in the previous two weeks (Campinas, 23% [95%CI= 21 to 25%]),3232. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45. three months (municipalities of Rio de Janeiro, 59% [95%CI= 56 to 63%];1919. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96. and Florianópolis, 70% [95%CI = 68 to 73%])3434. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704., and six months (Rio Grande do Sul State, 71% [95%CI= 70 to 73%]).2020. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.

With regard to dental visits, 659,043 individuals were interviewed in six national surveys (PNAD 1998, 2003 and 2008; PNS 2013; and SB Brasil 2003, and 2010)3838. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
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41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
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42. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
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-4343. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
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and four individual studies (municipality of Pelotas 2005;2626. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009 maio;25(5):1063-72. Maranhão State 2006;2828. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40. municipality of Campinas 2008;3232. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45. and Bahia State 20113535. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.). A total of 37% of the population (95%CI= 32 to 42%; I2=100%) had been to the dentist in the previous year. From 2003 to 2013, there was an eight pp. increase in dental visits in the Northeast and South regions, and a two pp. decrease in the North region (Figure 3).

Figure 3
- Prevalence of dental visits per recall period and stratified by Brazilian region

Eleven surveys measured hospitalization, with the participation of 520,261 individuals.2020. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.,2323. Arrais PSD, Brito LL, Barreto ML, Coelho HLL. Prevalência e fatores determinantes do consumo de medicamentos no Município de Fortaleza, Ceará. Cad Saude Publica. 2005 nov-dez;21(6):1737-46.,2424. Garbinato LR, Béria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2007 jan;23(1):217-24.,3232. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.,3333. Bastos GAN, Harzheim E, Sousa AI. Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):409-20.,3636. Galvao TF, Silva MT, Gross R, Pereira MG. Medication use in adults living in Brasilia, Brazil: a cross-sectional, population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):507-14.

37. Arruda GO, Marcon SS. Inquérito sobre a utilização dos serviços de saúde por homens adultos: prevalências e fatores associados. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2685.

38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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-3939. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
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,4141. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
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,4343. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
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We observed that 10% of the interviewed individuals (95%CI= 9 to 11%; I22. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.=98%) had been hospitalized in the year before the surveys. There was a reduction in the prevalence of hospitalization in all the country regions - higher reduction in the North, with four pp. and lower in the South, with one pp. -, from 2003 to 2013 (Figure 4).

Figure 4
- Prevalence of hospitalizations per recall period and stratified by Brazilian region

Assessment of heterogeneity and small study effect

All the meta-analyses presented high heterogeneity. With regard to medical visits, the variables ‘proportion of women’ (p=0.001; R22. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.=25%) (Supplementary Figure 2) and ‘recall period’ (p>0.001; R22. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.=72%) (Supplementary Figure 3) contributed the higher variability of the prevalences.

Concerning the dental visits, the Midwest (p=0.012), Southeast (p=0.031) and South (p=0.001) regions contributed to a higher heterogeneity, and 45% of this variability could be explained by these regions. The year of data collection of the surveys was related to higher variation in the prevalences of hospitalization (p=0.001; R22. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.=36%) (Supplementary Figure 4).

The visual inspection of the funnel graph about prevalence of medical visits in the previous year revealed asymmetry in the distribution of studies (Supplementary Figure 5); however, the small studies effect was discarded by Egger test (p=0.841). For the group of studies with other recall periods, it was not possible to estimate the presence of this effect due to the need to gather at least ten studies to perform it. In turn, the presence of this effect has probably influenced the result for dental visits (p>0.001) and hospitalizations (p=0.007; Supplementary Figures 6 and 7).

Discussion

The results show that for every 100 Brazilians, 71 had been to the doctor, 37 to the dentist, and ten had been hospitalized in the year prior to the survey, after analyzing the results of 27 researches whose data were collected from 1992 to 2013. Except for the North region, in a ten year period (2003-2013), we observed an increase in medical and dental visits. The prevalence of hospitalization reduced in all Brazillian regions, for the same period. Most surveys of local coverage were conducted in the South and Southeast regions of Brazil.

Although there was a broad and extensive search, it is possible that some surveys have not been identified, such as those that measure the use of health services as a secondary outcome. This may have occurred in both the search strategy and the title and abstract screening.

The small study effect (publication bias) was discarded by Egger test for medical visits in the previous year, but it was confirmed for dental visits and hospitalizations. Thus, smaller and least accurate studies influenced on the results.4545. Naessens JM, Visscher SL, Peterson SM, Swanson KM, Johnson MG, Rahman PA, et al. Incorporating the last four digits of social security numbers substantially improves linking patient data from de-identified hospital claims databases. Health Serv Res. 2015 Aug;50 Suppl 1:1339-50.

The studies identified were all limited to a self-reported approach to measure the use of health services, that is, no valid tool was used to confirm whether or not the assistance had been performed. In other contexts, it is possible to map this use through an identification number (such as the Social Security Number in the United States).4646. Cunha RE. Cartão Nacional de Saúde: os desafios da concepção e implantação de um sistema nacional de captura de informações de atendimento em saúde. Cienc Saude Coletiva. 2002;7(4):869-78. In Brazil, the reliability of this type of information in the public branch may be tracked with the adoption of the National Health Card.4747. Vasconcelos AMN, Gomes MMF. Transição demográfica: a experiência brasileira. Epidemiol Serv Saude. 2012 out-dez;21(4):539-48.

Another important limitation of present study is the two decades difference between some of the surveys included. During this period, there were demographic and economic changes that provided better living conditions to Brazilians, higher offer of public services and, consequently, longer lifespan in the population.4848. Palacios-Ceña D, Hernández-Barrera V, Jiménez-García R, Valle-Martín B, Fernández-de-las-Peñas C, Carrasco-Garrido P. Has the prevalence of health care services use increased over the last decade (2001-2009) in elderly people? A spanish population-based survey. Maturitas. 2006 Aug;76(4):326-33. Aging is a factor that increases the search for health services,4949. Vingilis E, Wade T, Seeley J. Predictors of adolescent health care utilization. J Adolesc. 2007 Oct;30(5):773-800. which is neglected by the younger population.5050. Núñez A, Chi C. Equity in health care utilization in Chile. Int J Equity Health. 2013 Aug;12(1):58.

However, most studies present characteristics that show better reliability. The surveys used census information as sampling sources, calculated the sample size and achieved good response rates. In this review, the selection and extraction were performed by two researchers, independently, and one critical assessment tool was used to check the quality of the studies.1212. Loney PL, Chambers LW, Bennett KJ, Roberts JG, Stratford PW. Critical appraisal of the health research literature: prevalence or incidence of a health problem. Chronic Dis Can. 1998;19(4):170-6.

Some parameters analyzed in the meta-regression stood out as possible sources of heterogeneity: proportion of women, recall period and year of data collection. Higher prevalences are observed in longer recall periods,5151. Gough D, Oliver S, Thomas J, editors. An introduction to systematic reviews. London: Sage Publications;2012. which also results in higher probability of individuals to forget to report the use of a health service. The high heterogeneity limits the external validity of the results.5252. Pereira MG, Galvão TF. Heterogeneidade e viés de publicação em revisões sistemáticas. Epidemiol Serv Saude. 2014 out-dez;23(4):775-8.,5353. Stone AA, Bachrach CA, Jobe JB, Kurtzman HS, Cain VS, editors. The science of self-report: implications for research and practice. Mahwah: Psychology Press; 1999.

There is no consensus in literature regarding the validity and accuracy of self-reported data in the use of health services. Self-report depends on cognitive factors; for instance, diseases such as dementia and mental problems influence on the capacity of a person to remember some information.5454. Bhandari A, Wagner T. Self-reported utilization of health care services: improving measurement and accuracy. Med Care Res Rev. 2006 Apr;63(2):217-35.

A review that included 42 studies about validity of self-report in the use of health services points to strategies to improve the accuracy of assessment:5555. Coughlin SS. Recall bias in epidemiologic studies. J Clin Epidemiol. 1990;43(1):87-91. surveys with commemorative days; and inclusion of two recall intervals (one long and another more recent). By analyzing the results of studies that compared the self-report and records, this review pointed that self-report of medical visit has higher inaccuracy in long recall periods than in short ones (the accuracy was of 60% to recall a medical visit in the previous three months, against 20% in the previous 12 months).5555. Coughlin SS. Recall bias in epidemiologic studies. J Clin Epidemiol. 1990;43(1):87-91.

The recall bias reduces the accuracy of the individuals’ answers and is attributed to individual factors, such as age, education level and socioeconomic status.5656. Reijneveld SA, Stronks K. The impact of response bias on estimates of health care utilization in a metropolitan area: the use of administrative data. Int J Epidemiol. 1999 Dec;28(6):1134-40. Important events, which is the case of hospitalizations, are measured with more accuracy than routine events, such as medical prescription, search for a specialist, or a medical or dental visit.5757. Brusco NK, Watts JJ. Empirical evidence of recall bias for primary health care visits. BMC Health Serv Res. 2015 Sep;15:381 A cohort study, conducted in Australia found underestimation of self-reported medical visits in the previous years, comparing to the information recorded by the health insurance, possibly due to recall bias;5858. Saksena P, Xu K, Elovainio R, Perrot J. Health services utilization and out-of-pocket expenditure at public and private facilities in low-income countries. Geneva: World Health Organization; 2010 (World Health Report; 20). the individuals in the study were over 74 years old, which may have led to confounding, because elderly people forget things more often than younger individuals.

The recall period has been object of analysis and standardization in international surveys. To ensure the comparability between European Union countries, this period was defined as 360 days.33. Allin S, Masseria C, Sorenson C, Papanicola I, Mossialos E. Measuring inequalities in access to health care: a review of the indices?: European Commission Brussels, Belgium; 2007. At the same time, a study from WHO adopted a 30 day period for surveys conducted in low-income countries.5959. Swart E. The prevalence of medical services use: how comparable are the results of large-scale population surveys in Germany? Psychosoc Med. 2012 Oct;9:Doc10. In Brazil, most of local studies, conducted by individual researchers used 90 days as the recall period, whilst researches of national coverage (PNAD, PNS and SB-Brasil) used 360 days.

A German study compared results of surveys conducted between the years of 1991 and 2009, involving all the age groups, and, when considering the recall period of 12 months, they found a prevalence between 70 and 86% of medical visits; in the previous 90 days, between 67 and 66%; and in the previous 30 days, a proportion higher than 29%.6060. Kassim S, Croucher R. Factors associated with dental and medical care attendance in UK resident Yemeni khat chewers: a cross sectional study. BMC Public Health. 2012 Jun;12:486. In the United Kingdom, in 2012, the frequency of medical visits in the previous 15 days was of 45%.6161. Esmailnasab N, Hassanzadeh J, Rezaeian S, Barkhordari M. Use of health care services and associated factors among women. Iran J Public Health. 2014 Jan;43(1):70-8.

Other cross-sectional studies, involving specific groups, were carried out in different contexts. In Iran, in 2012, researchers observed that 61% of the women had used health services in the previous 12 months.6262. Gallegos-Carrillo K, García-Peña C, Durán-Muñoz C, Mudgal J, Durán-Arenas L, Salmerón-Castro J. Health care utilization and health-related quality of life perception in older adults: a study of the Mexican Social Security Institute. Salud Publica Mex. 2008 May-Jun;50(3):207-17. An analysis of four surveys conducted in Spain, from 2001 to 2009, pointed an increase in medical visits by elderly individuals in the previous 30 days. From 40 to 53%, among women, and from 32 to 48% among men.4949. Vingilis E, Wade T, Seeley J. Predictors of adolescent health care utilization. J Adolesc. 2007 Oct;30(5):773-800. Among the elderly people who used the Mexican social security in 2003, 88% had been to the doctor for curative medicine, and 70% for preventive in the previous 360 days.6363. Díaz Piñera AM, Rodríguez Salvá A, García Roche RG, Balcindes Acosta S, Jova Morel R, De Vos P, et al. Utilización de los servicios médicos en un área de salud. Revi Cuba Hig Epidemiol. 2013ene-abr;51(1):27-39. In Cuba, in 2010, among the individuals who presented health problems in the previous 30 days, 54% had been to a general practitioner.6464. Gulley SP, Altman BM. Disability in two health care systems: access, quality, satisfaction, and physician contacts among working-age Canadians and Americans with disabilities. Disabil Health J. 2008 Oct;1(4):196-208. A survey from 2003, involving Canadians and Americans, older than 18 who had any type of disability presented a self-reported frequency of medical visits in the previous 12 months superior to 80%.6565. Beirne PV, Clarkson JE, Worthington HV. Recall intervals for oral health in primary care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct;17(4):CD004346.

Around one third of the Brazilian population had been to the dentist the year before the survey, from 2003 to 2013. Although there is no evidence on the adequate periodicity to visit a health professional,6666. Giannobile WV, Braun TM, Caplis AK, Doucette-Stamm L, Duff GW, Kornman KS. Patient stratification for preventive care in dentistry. J Dent Res. 2013 Aug;92(8):694-701. the proportion revealed shows that most part of the population does not go to the dentist every six months, which is traditionally recommended. The low frequency of dental visits by the Brazilian population possibly brings negative outcomes in dental health. Data of health insurance users from Michigan, United States, showed that the rate of tooth loss was much higher among those who had been only once to the dentist in the previous year, when compared to individuals who went at least twice in the same period.6767. Ramraj C, Azarpazhooh A, Dempster L, Ravaghi V, Quiñonez C. Dental treatment needs in the Canadian population: analysis of a nationwide cross-sectional survey. BMC Oral Health. 2012 Oct;12:46.

An analysis of secondary data related to a population-based survey conducted in Canada from 2007 to 2009, with 5,600 individuals aged between 6 and 79, observed that 75% of them had been to the dentist in the previous years; even with this high use, 34% needed dental care, 6% of them, urgently. 6868. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2015: with special feature on racial and ethnic health disparities [Internet]. Washington: National Center for Health Statistics; 2016 [cited 2017 Mar 02]. Available from: Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf
http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.p...
Data of the 2015 National Health Interview Survey, from the United States, pointed to a prevalence of 62% of dentist visits the previous year.6969. Pinto DG, Costa MA, Marques MLA, coordenação. Ìndice de desenvolvimento humano municipal brasileiro. Brasília: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2013 [citado 2017 mar 02]. (Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2013). Disponível em: Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/handle/11058/2375
http://repositorio.ipea.gov.br/handle/11...
In 2012, in the United Kingdom, a survey looked into the regular and occasional dental visits: 38% frequently went to the dentist, 44% of them due to symptomatic reasons.6161. Esmailnasab N, Hassanzadeh J, Rezaeian S, Barkhordari M. Use of health care services and associated factors among women. Iran J Public Health. 2014 Jan;43(1):70-8.

From 1995 to 2013, about 10% of the Brazilians had been hospitalized in the previous year. In high income countries, where life expectancy is higher, such as Germany, this prevalence varied from 9 to 15% in the previous 12 months, according to surveys comparability.6060. Kassim S, Croucher R. Factors associated with dental and medical care attendance in UK resident Yemeni khat chewers: a cross sectional study. BMC Public Health. 2012 Jun;12:486. In Cuba, 2010 data suggest that among elderly individuals who presented health problems, 29% were hospitalized in the previous 30 days.6464. Gulley SP, Altman BM. Disability in two health care systems: access, quality, satisfaction, and physician contacts among working-age Canadians and Americans with disabilities. Disabil Health J. 2008 Oct;1(4):196-208. As we can see, the prevalences of medical visit and hospitalization in Brazil, in the previous year were similar to countries like Germany and Mexico.6060. Kassim S, Croucher R. Factors associated with dental and medical care attendance in UK resident Yemeni khat chewers: a cross sectional study. BMC Public Health. 2012 Jun;12:486.,6363. Díaz Piñera AM, Rodríguez Salvá A, García Roche RG, Balcindes Acosta S, Jova Morel R, De Vos P, et al. Utilización de los servicios médicos en un área de salud. Revi Cuba Hig Epidemiol. 2013ene-abr;51(1):27-39. The prevalence of dental visits was approximately half of that observed in high-income countries, such as Canada and United States.6868. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2015: with special feature on racial and ethnic health disparities [Internet]. Washington: National Center for Health Statistics; 2016 [cited 2017 Mar 02]. Available from: Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf
http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.p...
,6969. Pinto DG, Costa MA, Marques MLA, coordenação. Ìndice de desenvolvimento humano municipal brasileiro. Brasília: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2013 [citado 2017 mar 02]. (Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2013). Disponível em: Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/handle/11058/2375
http://repositorio.ipea.gov.br/handle/11...

When the recall period of 360 days was observed, from 2003 to 2013, the national surveys showed less frequency of medical and dental visits in the North region (38% and 33%, respectively) and higher frequencies in the South (86% and 52%, respectively).

There was a sharp increase in medical visits in the South, Southeast and Midwest regions, where we can find the highest human development indexes (HDI) of the country. 7070. Conselho Federal de Medicina. Demografia médica no Brasil: cenários e indicadores de distribuição: relatório de pesquisa - fevereiro de 2013. Vol. 2. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo; 2013 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://www.cremesp.org.br/pdfs/DemografiaMedicaBrasilVol2.pdf [Acesso janeiro de 2016 .
http://www.cremesp.org.br/pdfs/Demografi...
With regard to dental visits, the positive exception was the Northeast region, with an increase similar to the regions with better HDI.

Another fact to consider is the availability of health professionals. In 2013, the North region had a density of 1 physician per 1,000 inhabitants, whereas the South had 2.1 and the Southeast had 2.7 physicians per 1,000 inhabitants. 7171. Word Dental Federation. The challenge of oral disease: a call for global action: the oral health atlas [Internet]. 2. ed.Btighton: Word Dental Federation; 2015 [cited 2017 Mar 03]. Available from: Available from: http://www.fdiworldental.org/publications/oral-health-atlas/oral-health-atlas-(2015).aspx
http://www.fdiworldental.org/publication...
A survey from the World Dental Federation, conducted in 2015, presented a density of 1 dentist/1,000 inhabitants, and such data places Brazil in a favorable condition, when compared to high-income countries, such as Canada and USA,7272. Miranda CD-BC, Peres MA. Determinantes da utilização de serviços odontológicos entre adultos: um estudo de base populacional em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica. 2013 nov;29(11):2319-32. despite the Brazilian regional inequalities.7373. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Junior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):333-42. Such differences are probably observed in local level, with lower density of professionals in the context of social vulnerability.

The differences between the prevalences of medical visits, dental visits and hospitalizations found by PNS and PNAD may be explained by methodological differences. Although PNS is part of the Integrated System of Household Surveys, it corresponds to an independent sample, with more geographic spaces, including more municipalities. Moreover, in PNS, one resident per household was interviewed and there was more accuracy on estimates, avoiding proxy-respondents,7474. Souza-Júnior PRB, Freitas MPS, Antonaci GA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saude. 2015 abr-jun;24(2):207-16.,7575. Barros MBA, Francisco PMSB, Zanchetta LM, César CLG. Tendências das desigualdades sociais e demográficas na prevalência de doenças crônicas no Brasil, PNAD: 2003- 2008. Cien Saude Coletiva. 2011 set;16(9):3755-68. whilst in PNAD, the individual interviewed answered for all the other residents in that household.

Despite the reduction observed on the prevalence of hospitalizations, the economic impact of expenses on the tertiary level is still high. In 2010, the expenses represented 52% of all health expenses.44. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97. In turn, the primary health care was responsible for about 80 to 90% of all assistance, counting with only 14% of the financial resources directed to the Health area.44. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97.

We can conclude that medical visits were the most common health service, used by more than 70% of the Brazilian population. A little more than one third of the Brazilians went to the dentist in the studied period. Except for the North and Northeast regions, there was an increase in medical visits in scenarios with better socioeconomic status; at the same time there was a reduction on the prevalence of hospitalizations in the North, showing geographical inequalities in the use of health services throughout the country. There is methodological heterogeneity among the assessed studies, influenced by the range of the recall period, the proportion of women and the regional differences. The validation of assessment tools of health services use, the standardization of the recall period and the conduction of more studies on this topic in the Midwest and North regions are top priorities for future researches.

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    This study is based on Maria Elizete de Almeida Araújo’s Doctoral thesis entitled ‘Uso de serviço de saúde: estudo de base populacional na Região Metropolitana de Manaus e revisão sistemática com meta-análise de inquéritos brasileiros’, qualified in August 2016, by the Post-Graduation Program in Health Sciences of the University of Brasília.
  • Erratum

    In the article “Prevalence of health services utilization in Brazil: a systematic review and meta-analysis”, doi No. http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000300016, published on Epidemiology and Health Services, 26(3):
    Original text:
    Figure 2 presents the prevalences of medical visits found in the 18 studies,17-20,22-25,27,29-34,36,37,44
    Corrected text:
    Figure 2 presents the prevalences of medical visits found in the 18 studies,17-25, 27, 29-34, 36, 37
    Pages 597 to 599:
    N.B.: The following references should be taken to have one number less than the number shown, i.e. consult the reference immediately prior to the reference cited.

Publication Dates

  • Publication in this collection
    Jul-Sep 2017

History

  • Received
    30 Oct 2016
  • Accepted
    26 Jan 2017
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
E-mail: leilapgarcia@gmail.com