Prevalência de utilização de serviços de saúde no Brasil: revisão sistemática e metanálise

Araújo, Maria Elizete de Almeida; Silva, Marcus Tolentino; Andrade, Keitty Regina Cordeiro de; Galvão, Taís Freire; Pereira, Maurício Gomes

doi:10.5123/s1679-49742017000300016

Resumo

OBJETIVO:

estimar a prevalência da utilização de serviços de saúde no Brasil.

MÉTODOS:

revisão sistemática e meta-análise de estudos transversais de base populacional; foram pesquisadas MEDLINE, EMBASE, outras fontes e microdados de inquéritos; duas pesquisadoras selecionaram os estudos, extraíram os dados e avaliaram a qualidade metodológica para inclusão na meta-análise.

RESULTADOS:

localizaram-se 1.979 referências, foram incluídos 27 estudos; a prevalência de consulta médica no último ano foi de 71% (intervalo de confiança de 95% [IC_95%]= 69; 73%; I²= 99%); diferenças na proporção de mulheres nas amostras (p=0,001; R²=25%) e no tempo recordatório dos estudos (p>0,001; R²=72%) contribuíram para a alta heterogeneidade; a prevalência de consultas odontológicas foi de 37% (IC_95% = 32; 42%; I²=100%), e de hospitalização, 10% (IC_95% = 9; 11%; I2⁼98%), no último ano.

CONCLUSÃO:

mais da metade da população realizou uma consulta médica, cerca de um terço foi ao dentista e um décimo hospitalizou-se no último ano.

Palavras-chave:
Serviços de Saúde; Prevalência; Literatura de Revisão como Assunto; Metanálise como Assunto

Resumen

OBJETIVO:

analizar la prevalencia de uso de servicios de salud en Brasil.

MÉTODOS:

revisión sistemática de estudios transversales. Se buscó en MEDLINE, EMBASE, otras fuentes y microdatos de encuestas, indexados hasta enero/2017; dos investigadores seleccionaron, extrajeron datos y evaluaron la calidad metodológica de los estudios; combinamos los estudios en una meta-análisis.

RESULTADOS:

obtuvimos 1.979 referencias e incluimos 27; la prevalencia de visita médica en el último año fue 71% (intervalo de confianza al 95% [IC_95% ] = 69 a 73%; I²=99%); la proporción de mujeres (p=0,001; R²=25%) y período de recuerdo (p>0,001; R²=72%) contribuyeron para la heterogeneidad; la prevalencia de consulta a un dentista fue de 37% (IC95% = 32 a 42%; I²=100%), y de hospitalización, 10% (IC_95% = 9 a 11%; I²=98%), en el último año.

CONCLUSIÓN:

más de la mitad de la población hizo una visita médica, cerca de un tercio consultó con el dentista y una décima parte fueron hospitalizadas en el último año.

Palabras-clave:
Servicios de Salud; Prevalencia; Literatura de Revisión como Asunto; Metanálisis como Asunto

Introdução

A utilização de serviços de saúde está diretamente associada às necessidades dos indivíduos, à oferta dos serviços, recursos financeiros e profissionais da saúde, e às condições socioeconômicas e culturais.¹1. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica. 2004;20 sup 2:S190-S8.^,²2. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. É importante diferenciar ‘utilização’ de ‘acesso’ - este, por vezes empregado como sinônimo de utilização -, considerando o uso de serviço de saúde pelo indivíduo como uma prova de acesso.³3. Allin S, Masseria C, Sorenson C, Papanicola I, Mossialos E. Measuring inequalities in access to health care: a review of the indices?: European Commission Brussels, Belgium; 2007. No entanto, acesso refere-se a oportunidade, enquanto utilização é a manifestação dessa oportunidade.³3. Allin S, Masseria C, Sorenson C, Papanicola I, Mossialos E. Measuring inequalities in access to health care: a review of the indices?: European Commission Brussels, Belgium; 2007.

No Brasil, a utilização de serviços de saúde depende de três formas de provisão: pública, privada e suplementar. A instância pública é a principal provedora, financiada pelo Estado em seus níveis federal, estadual e municipal.⁴4. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97.^,⁵5. Atun R, Andrade LOM, Almeida G, Cotlear D, Dmytraczenko T, Frenz P, et al. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. Lancet. 2015 Marc;385(9974):1230-47. Além dos serviços oferecidos diretamente pelo sistema público, a rede privada conveniada também realiza atendimentos específicos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). As demais formas - planos privados e desembolso direto - são também cofinanciadas pelo Estado, mediante repasse de recursos públicos - e outras formas de repasse - para instituições privadas.⁴4. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97.^,⁵5. Atun R, Andrade LOM, Almeida G, Cotlear D, Dmytraczenko T, Frenz P, et al. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. Lancet. 2015 Marc;385(9974):1230-47.

O monitoramento da utilização é essencial para avaliar e comparar as mudanças no estado de saúde, e auxiliar tomadores decisão a promoverem melhorias e reorganização nos serviços de saúde, seja na estruturação física, aquisição de equipamentos e insumos, ou na contratação de recursos humanos.³3. Allin S, Masseria C, Sorenson C, Papanicola I, Mossialos E. Measuring inequalities in access to health care: a review of the indices?: European Commission Brussels, Belgium; 2007.^,⁴4. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97. Estudos sobre o tema têm especial importância, sobretudo em contextos nos quais recursos financeiros são cada vez mais escassos enquanto aumenta a demanda por atendimento.

A mensuração do uso de serviços de saúde é também uma ferramenta de diagnóstico, utilizada como medida indireta do acesso. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda aferir o nível geral de saúde, a distribuição da saúde na população, a capacidade de resposta e a destinação financeira.⁶6. World Health Organization. The world health report 2000: health system: improving performance [Internet]; Genebra: World Health Organization; 2000 [cited 2017 Mar 01]. Available from: Available from: http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf?ua=1
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.... No Brasil, tais medidas são realizadas mediante inquéritos de base populacional, desenvolvidos por institutos oficiais ou investigadores individuais.⁷7. Damacena GN, Szwarcwald CL, Malta DC, Souza Júnior PRB, Vieira MLFP, Pereira CA, et al. O processo de desenvolvimento da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil, 2013. Epidemiol Serv Saude. 2015 abr-jun;24(2):197-206. As pesquisas institucionais iniciaram-se na década de 1990 e hoje são o principal instrumento norteador na formulação e avaliação de políticas de saúde. Por meio de respostas autorreferidas, é possível mensurar a utilização de serviços de saúde em todas as regiões do Brasil.⁸8. Viacava F, Bellido JG. Condições de saúde, acesso a serviços e fontes de pagamento, segundo inquéritos domiciliares. Cienc Saude Coletiva. 2016 fev;21(2):351-70.

Atualmente, inexistem sínteses desses estudos no país que facilitem a comparação dos achados. Nesse sentido, o emprego de revisão sistemática da literatura é estratégico, por representar o método mais adequado de sumarização dos dados e obtenção de estimativas melhor embasadas, para tomada de decisão em saúde.⁹9. Galvão TF, Pereira MG. Revisões sistemáticas da literatura: passos para sua elaboração. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):183-4.

O objetivo da presente pesquisa foi estimar a prevalência da utilização de serviços de saúde no Brasil, por meio de revisão sistemática com metanálise de inquéritos populacionais.

Métodos

Desenho e registro do protocolo

Foi realizada revisão sistemática da literatura, com metanálise de inquéritos populacionais. O protocolo do estudo foi registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) sob o número CRD42015016648. O relato da presente revisão está em consonância com a recomendação Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).¹⁰10. Galvão TF, Pansani TSA, Harrad D. Principais itens para relatar Revisões sistemáticas e meta-análises: a recomendação PRISMA. Epidemiol Serv Saude. 2015 abr-jun;24(2):335-42.

Critérios de elegibilidade

Foram elegíveis estudos transversais de base populacional realizados no Brasil que descrevessem a prevalência de consulta médica, odontológica e de hospitalização. Não houve restrições quanto a idade, sexo, classe de profissional de saúde e data de utilização do serviço. Também não foi estabelecido limites quanto ao idioma do estudo, tipo ou ano de publicação.

Estudos realizados em grupos populacionais específicos, como pessoas institucionalizadas, indígenas e gestantes, e trabalhos restritos à Atenção Primária, foram excluídos.

Fontes de informação e estratégias de busca

Foram realizadas buscas nas fontes MEDLINE, Scopus, EMBASE, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). As listas de referências bibliográficas dos estudos relevantes foram examinadas para identificar estudos elegíveis e contatos com especialistas. Além disso, foram incluídos os dados provenientes de inquéritos nacionais: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) e Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil).

Atualizaram-se as buscas até janeiro de 2017. As estratégias por cada base de dados estão reportadas em arquivo suplementar (Figura Suplementar 1).

Seleção dos estudos e extração dos dados

Para a seleção dos estudos e extração dos dados, utilizou-se o sistema Covidence.¹¹11. Cochrane.Covidence. Melbourne: Cochrane; 2016 [cited 2017 Mar 01 ].Available from: https://www.covidence.org/
https://www.covidence.org/... Após remoção dos registros duplicados, duas pesquisadoras independentes (Araújo MEA e Andrade KRC) selecionaram os artigos por título e resumo, obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão pré-definidos. Os casos em desacordo foram resolvidos por consenso ou decisão de um terceiro pesquisador (Silva MT).

Em seguida, os textos completos foram reunidos para avaliação. Referências que relataram resultados de um mesmo inquérito foram avaliadas, de modo a incluir a publicação que apresentou o dado de forma mais detalhada e excluir as demais.

Os seguintes dados foram extraídos dos estudos: autor; ano; local; tamanho da amostra; sexo; faixa etária; uso de serviços de saúde; e período recordatórios. Nos casos de discordância, a decisão foi tomada por consenso. Quando houve acesso a microdados, selecionou-se a faixa etária de 18 anos ou mais e excluíram-se os proxy-respondentes. Entrou-se em contato com os autores correspondentes dos estudos incluídos apenas nos casos em que os dados não estavam disponíveis.

Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos

A qualidade metodológica foi analisada de maneira individual e independente, pelas duas pesquisadoras referidas. Oito critérios foram avaliados, com base em uma ferramenta previamente elaborada:¹²12. Loney PL, Chambers LW, Bennett KJ, Roberts JG, Stratford PW. Critical appraisal of the health research literature: prevalence or incidence of a health problem. Chronic Dis Can. 1998;19(4):170-6. (i) amostragem aleatória ou censitária; (ii) lista da amostragem proveniente do censo demográfico; (iii) tamanho da amostra, previamente calculado; (iv) mensuração do desfecho por instrumento validado; (v) aferição imparcial por entrevistadores treinados; (vi) taxa de resposta igual ou superior a 70%; (vii) relato do intervalo de confiança de 95% (IC_95%) e análise dos subgrupos; e (viii) descrição dos sujeitos do estudo. O atendimento a cada item proporcionou uma pontuação entre 0 e 8. Na presente revisão, os inquéritos foram considerados de alta qualidade quando obtiveram pontuação ≥6.

Análise dos dados

Como desfecho primário, definiu-se a utilização dos serviços de saúde: consulta médica, consulta odontológica e hospitalização. Calculou-se a prevalência da utilização em cada serviço, com intervalo de confiança de 95% (IC_95%), por região do país, atendendo aos períodos recordatórios correspondentes a cada estudo incluído. Não foi considerada a variável relacionada ao uso de qualquer serviço de saúde mensurado nas PNAD 2003 e 2008 e na PNS 2013.

Estudos individuais foram agrupados em metanálise de efeitos aleatórios, pelo método proposto por DerSimonian e Laird.¹³13. DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials. 1986 Sep;7(3):177-88. A heterogeneidade entre os estudos foi analisada pelo modelo de efeito fixo do inverso da variância; e a magnitude da inconsistência, estimada pela estatística do I-quadrado (I²).¹⁴14. Higgins JP, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med. 2002 Jun;21(11):1539-58. Investigaram-se as causas da heterogeneidade por metarregressões, pelo teste de Knapp e Hartung, sendo avaliado o efeito das seguintes variáveis: proporção de mulheres; tempo recordatório; ano da coleta dos dados; e região do estudo. Avaliou-se, ainda, a existência do efeito de estudos pequenos (small-study effect) mediante a inspeção visual do gráfico de funil e o teste de Egger.¹⁵15. Sterne JA, Sutton AJ, Ioannidis JP, Terrin N, Jones DR, Lau J, et al. Recommendations for examining and interpreting funnel plot asymmetry in meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul;343:d4002.

Todas as análises foram executadas sobre a plataforma Stata (versão 14.0). Utilizaram-se os pacotes ‘metaprop’ e ‘metareg’.¹⁶16. Nyaga VN, Arbyn M, Aerts M. Metaprop: a Stata command to perform meta-analysis of binomial data. Arch Public Health. 2014 Nov;72(1):39.

Resultados

Seleção dos estudos

A estratégia da pesquisa recuperou 1.979 registros, dos quais 270 estavam duplicados. Após triagem do título e resumo, selecionaram-se 54 artigos para leitura de texto completo. Destes, 21 estudos atenderam aos critérios de elegibilidade¹⁷17. Bastos GAN, Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011 jun;45(3):475-54.

18. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.

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21. Mendoza-Sassi R, Béria JU, Barros AJD. Fatores associados à utilização de serviços ambulatoriais: estudo de base populacional. Rev Saude Publica. 2003 jun;37(3):372-8.

22. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48.

23. Arrais PSD, Brito LL, Barreto ML, Coelho HLL. Prevalência e fatores determinantes do consumo de medicamentos no Município de Fortaleza, Ceará. Cad Saude Publica. 2005 nov-dez;21(6):1737-46.

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25. Dias-da-Costa JS, Presser AD, Zanolla AF, Ferreira DG, Perozzo G, Freitas IBA, et al. Utilização dos serviços ambulatoriais de saúde por mulheres: estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(12):2843-51.

26. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009 maio;25(5):1063-72.

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31. Dilélio AS, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FCV, Piccini RX, et al. Padrões de utilização de atendimento médico-ambulatorial no Brasil entre usuários do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar e de serviços privados. Cad Saude Publica. 2014 dez;30(12):2594-606.

32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.

33. Bastos GAN, Harzheim E, Sousa AI. Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):409-20.

34. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704.

35. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.

36. Galvao TF, Silva MT, Gross R, Pereira MG. Medication use in adults living in Brasilia, Brazil: a cross-sectional, population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):507-14.^-³⁷37. Arruda GO, Marcon SS. Inquérito sobre a utilização dos serviços de saúde por homens adultos: prevalências e fatores associados. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2685. e seis inquéritos institucionais foram identificados e incluídos: PNAD 1998, 2003 e 2008; PNS 2013; e SB Brasil 2003 e 2010.³⁸38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/...

39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/...

40. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2004 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/projeto_sb2004
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac...

42. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^-⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... Assim, resultaram 27 pesquisas para a metanálise.¹⁷17. Bastos GAN, Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011 jun;45(3):475-54.

18. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.

19. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96.

20. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.

21. Mendoza-Sassi R, Béria JU, Barros AJD. Fatores associados à utilização de serviços ambulatoriais: estudo de base populacional. Rev Saude Publica. 2003 jun;37(3):372-8.

22. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48.

23. Arrais PSD, Brito LL, Barreto ML, Coelho HLL. Prevalência e fatores determinantes do consumo de medicamentos no Município de Fortaleza, Ceará. Cad Saude Publica. 2005 nov-dez;21(6):1737-46.

24. Garbinato LR, Béria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2007 jan;23(1):217-24.

25. Dias-da-Costa JS, Presser AD, Zanolla AF, Ferreira DG, Perozzo G, Freitas IBA, et al. Utilização dos serviços ambulatoriais de saúde por mulheres: estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(12):2843-51.

26. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009 maio;25(5):1063-72.

27. Costa ACM, Alves MTSSB. Fatores associados à utilização de serviços de saúde em Municípios Maranhenses. Ver Baiana Saude Publica. 2010 jul-set;34(3):515-9.

28. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.

29. Bastos GAN, Santos IS, Costa JSD, Capilheira MF.Uso de serviços ambulatoriais nos últimos 15 anos: comparação de dois estudos de base populacional. Rev Bras Epidemiol. 2011 dez;14(4):620-32.

30. Boing AF, Matos IB, Arruda MP, Oliveira MC, Njaine K. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):41-6.

31. Dilélio AS, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FCV, Piccini RX, et al. Padrões de utilização de atendimento médico-ambulatorial no Brasil entre usuários do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar e de serviços privados. Cad Saude Publica. 2014 dez;30(12):2594-606.

32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.

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34. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704.

35. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.

36. Galvao TF, Silva MT, Gross R, Pereira MG. Medication use in adults living in Brasilia, Brazil: a cross-sectional, population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):507-14.

37. Arruda GO, Marcon SS. Inquérito sobre a utilização dos serviços de saúde por homens adultos: prevalências e fatores associados. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2685.

38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/...

40. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2004 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/projeto_sb2004
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac...

42. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^-⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... Os detalhes do processo de seleção estão ilustrados na Figura 1.

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Figura 1
- Processo de busca, seleção e inclusão dos estudos

A maioria dos inquéritos teve seus dados coletados entre os anos 2000 e 2010, sendo que 11 deles foram publicados entre 2011 e 2014.¹⁷17. Bastos GAN, Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011 jun;45(3):475-54.^,²⁸28. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.^,²⁹29. Bastos GAN, Santos IS, Costa JSD, Capilheira MF.Uso de serviços ambulatoriais nos últimos 15 anos: comparação de dois estudos de base populacional. Rev Bras Epidemiol. 2011 dez;14(4):620-32.^,³¹31. Dilélio AS, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FCV, Piccini RX, et al. Padrões de utilização de atendimento médico-ambulatorial no Brasil entre usuários do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar e de serviços privados. Cad Saude Publica. 2014 dez;30(12):2594-606.

32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.

33. Bastos GAN, Harzheim E, Sousa AI. Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):409-20.

34. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704.

35. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.^-³⁶36. Galvao TF, Silva MT, Gross R, Pereira MG. Medication use in adults living in Brasilia, Brazil: a cross-sectional, population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):507-14.^,⁴²42. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... Sete pesquisas foram de abrangência nacional,³¹31. Dilélio AS, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FCV, Piccini RX, et al. Padrões de utilização de atendimento médico-ambulatorial no Brasil entre usuários do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar e de serviços privados. Cad Saude Publica. 2014 dez;30(12):2594-606.^,³⁸38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/...

39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/...

40. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2004 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/projeto_sb2004
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac...

42. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^-⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... dez investigaram dados da região Nordeste,¹⁸18. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.^,²²22. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48.^,²³23. Arrais PSD, Brito LL, Barreto ML, Coelho HLL. Prevalência e fatores determinantes do consumo de medicamentos no Município de Fortaleza, Ceará. Cad Saude Publica. 2005 nov-dez;21(6):1737-46.^,²⁷27. Costa ACM, Alves MTSSB. Fatores associados à utilização de serviços de saúde em Municípios Maranhenses. Ver Baiana Saude Publica. 2010 jul-set;34(3):515-9.^,²⁸28. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.^,³⁵35. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.^,³⁸38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/... ^,³⁹39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/... ^,⁴¹41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... ^,⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... 15 da Sul,¹⁷17. Bastos GAN, Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011 jun;45(3):475-54.^,²⁰20. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.^,²¹21. Mendoza-Sassi R, Béria JU, Barros AJD. Fatores associados à utilização de serviços ambulatoriais: estudo de base populacional. Rev Saude Publica. 2003 jun;37(3):372-8. ²⁴24. Garbinato LR, Béria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2007 jan;23(1):217-24.

25. Dias-da-Costa JS, Presser AD, Zanolla AF, Ferreira DG, Perozzo G, Freitas IBA, et al. Utilização dos serviços ambulatoriais de saúde por mulheres: estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(12):2843-51.^-²⁶26. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009 maio;25(5):1063-72.^,²⁹29. Bastos GAN, Santos IS, Costa JSD, Capilheira MF.Uso de serviços ambulatoriais nos últimos 15 anos: comparação de dois estudos de base populacional. Rev Bras Epidemiol. 2011 dez;14(4):620-32.^,³⁰30. Boing AF, Matos IB, Arruda MP, Oliveira MC, Njaine K. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):41-6.^,³³33. Bastos GAN, Harzheim E, Sousa AI. Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):409-20.^,³⁴34. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704.^,³⁷37. Arruda GO, Marcon SS. Inquérito sobre a utilização dos serviços de saúde por homens adultos: prevalências e fatores associados. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2685.

38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/... ^,⁴¹41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... ^,⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... seis da Sudeste,¹⁹19. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96.^,³²32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.^,³⁸38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/... ^,⁴¹41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... ^,⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... cinco da Centro-Oeste³⁶36. Galvao TF, Silva MT, Gross R, Pereira MG. Medication use in adults living in Brasilia, Brazil: a cross-sectional, population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):507-14.^,³⁸38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
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http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... ^,⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... e quatro da região Norte.³⁸38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/... ^,³⁹39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/... ^,⁴¹41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... ^,⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac...

A maior parte das 702.878 pessoas incluídas nas 27 pesquisas eram mulheres (58%). Três estudos não forneceram dados por sexo.¹⁸18. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.^,²⁸28. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.^,⁴²42. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... A maioria das pesquisas investigou a saúde dos adultos, enquanto outras restringiram sua população-alvo a idosos¹⁹19. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96.^,²⁰20. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.^,³²32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.^,³⁴34. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704. e crianças.²²22. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48.

O período recordatório para avaliação da prevalência de utilização de serviços de saúde nos estudos brasileiros variou entre 15 a 360 dias. Outras características dos estudos estão apresentadas na Tabela 1.

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Tabela 1
- Características dos estudos incluídos

Qualidade metodológica dos estudos

Todos os estudos empregaram amostragem probabilística e procedimento complexo de amostragem, com base em cálculo do tamanho amostral. A avaliação dos desfechos - utilização de serviços - foi aferida por entrevistadores treinados. Todas as pesquisas colheram informação autorreferida sobre a utilização de serviços de saúde. Proporções de taxa de resposta superiores a 70% foram informadas em 17 das 27 investigações. Cinco inquéritos individuais não informaram recusas ou perdas.¹⁸18. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.^,²⁷27. Costa ACM, Alves MTSSB. Fatores associados à utilização de serviços de saúde em Municípios Maranhenses. Ver Baiana Saude Publica. 2010 jul-set;34(3):515-9.^,²⁸28. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40.^,³⁵35. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.^,³⁷37. Arruda GO, Marcon SS. Inquérito sobre a utilização dos serviços de saúde por homens adultos: prevalências e fatores associados. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2685. Vinte estudos foram considerados de alta qualidade metodológica, com média global de escore de 6,6. Nenhum estudo foi excluído pela qualidade metodológica. A avaliação crítica da qualidade individual encontra-se na Tabela Suplementar 1.

Prevalência de utilização de serviços de saúde

A Figura 2 apresenta as prevalências de consulta médica encontradas nos 18 estudos,¹⁷17. Bastos GAN, Duca GF, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011 jun;45(3):475-54.

18. Silva LMV, Formigli VLA, Cerqueira MP, Kruchevsky L, Teixeira MMA, Barbosa ASM, et al. O processo de distritalização e a utilização de serviços de saúde: avaliação do Caso de Pau da Lima, Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saude Publica. 1995 jan-mar;11(1):72-84.

19. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96.^-²⁰20. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.^,²²22. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48.

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24. Garbinato LR, Béria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2007 jan;23(1):217-24.^-²⁵25. Dias-da-Costa JS, Presser AD, Zanolla AF, Ferreira DG, Perozzo G, Freitas IBA, et al. Utilização dos serviços ambulatoriais de saúde por mulheres: estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(12):2843-51.^,²⁷27. Costa ACM, Alves MTSSB. Fatores associados à utilização de serviços de saúde em Municípios Maranhenses. Ver Baiana Saude Publica. 2010 jul-set;34(3):515-9.^,²⁹29. Bastos GAN, Santos IS, Costa JSD, Capilheira MF.Uso de serviços ambulatoriais nos últimos 15 anos: comparação de dois estudos de base populacional. Rev Bras Epidemiol. 2011 dez;14(4):620-32.

30. Boing AF, Matos IB, Arruda MP, Oliveira MC, Njaine K. Prevalência de consultas médicas e fatores associados: um estudo de base populacional no sul do Brasil. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):41-6.

31. Dilélio AS, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FCV, Piccini RX, et al. Padrões de utilização de atendimento médico-ambulatorial no Brasil entre usuários do Sistema Único de Saúde, da saúde suplementar e de serviços privados. Cad Saude Publica. 2014 dez;30(12):2594-606.

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http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/... ^,³⁹39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/... ^,⁴¹41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... ^,⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... estratificadas por região, abrangendo 549.999 entrevistados. Quarenta e oito por cento (IC_95% = 39; 57; I²=99%) dos entrevistados relataram ter consultado um médico nos últimos 90 dias. Esses estudos foram de abrangência local, sendo que dois deles avaliaram a frequência em idosos, reportando maior prevalência de atendimento médico (59 a 70%). Considerando-se estudos que verificaram a utilização de consulta médica no período de um ano anterior à entrevista, a frequência de utilização foi de 71% (IC_95% = 69; 73%; I²=99%), sendo a maior parte dessas pesquisas de âmbito nacional. Quatro estudos individuais, ambos realizados na região Sul, apresentaram prevalências compatíveis com os inquéritos nacionais para essa região. Em aproximadamente uma década (2010 a 2013), observou-se redução na prevalência de consulta médica de dois pontos percentuais na região Norte, e aumento nas demais regiões. A região Sul apresentou o maior crescimento no período.

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Figura 2
- Prevalência de consulta médica por período recordatório e estratificada por região do Brasil

No único estudo que focou a faixa etária infantil de 5 a 9 anos, realizado em Sobral, estado do Ceará, foi avaliada a utilização de consulta médica nos últimos 15 dias, sendo observada prevalência de 18% (IC_95% = 17; 20%).²²22. Barreto IC, Grisi SJ. Morbidade referida e seus condicionantes em crianças de 5 a 9 anos em Sobral, CE, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2010 mar;13(1):35-48. Os estudos restritos à população idosa mensuraram consulta médica em duas semanas (Campinas, 23% [IC_95% = 21; 25%]),³²32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45. três meses (cidade do Rio de Janeiro, 59% [IC_95% = 56; 63%];¹⁹19. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999 jul-set;15(3):487-96. e Florianópolis, 70% [IC_95% = 68; 73%])³⁴34. Destro JR, Boing AF, d’Orsi E. Factors associated to medical consultations by elderly adults in southern Brazil: a population based study. Rev Bras Epidemiol. 2014 Jul-Sep;17(3):692-704. e seis meses (Rio Grande do Sul, 71% [IC_95% = 70; 73%]).²⁰20. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.

Com respeito à consulta odontológica, 659.043 indivíduos foram entrevistados em seis inquéritos nacionais (PNAD 1998, 2003 e 2008; PNS 2013; e SB Brasil 2003 e 2010)³⁸38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/...

39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/...

40. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2004 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/projeto_sb2004
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac...

42. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais [Internet]. Brasilia: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pesquisa_nacional_saude_bucal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^-⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... e quatro estudos individuais (Pelotas 2005;²⁶26. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009 maio;25(5):1063-72. Maranhão 2006;²⁸28. Gomes AMM, Thomaz EBAF, Brito e Alves MTSS, Silva AAM, Silva RA. Fatores associados ao uso dos serviços de saúde bucal: estudo de base populacional em municípios do Maranhão, Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):629-40. Campinas 2008;³²32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45. e Bahia 2011³⁵35. Soares FF, Chaves SC, Cangussu MC. Desigualdade na utilização de serviços de saúde bucal na atenção básica e fatores associados em dois municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica. 2013 dez;34(6):401-6.). No total, 37% (IC_95% = 32; 42%; I²2. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.=100%) da população consultou dentista no último ano. De 2003 a 2013, houve crescimento de oito pontos percentuais para consultas odontológicas nas regiões Nordeste e Sul, e diminuição de dois pontos percentuais na região Norte (Figura 3).

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Figura 3
- Prevalência de consulta odontológica por período recordatório e estratificada por região do Brasil

Onze inquéritos mensuraram hospitalização, com a participação de 520.261 indivíduos.²⁰20. Blay SL, Andreoli SB, Fillenbaum GG, Gastal FL. Depression morbidity in later life: prevalence and correlates in a developing country. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 Sep;15(9):790-9.^,²³23. Arrais PSD, Brito LL, Barreto ML, Coelho HLL. Prevalência e fatores determinantes do consumo de medicamentos no Município de Fortaleza, Ceará. Cad Saude Publica. 2005 nov-dez;21(6):1737-46.^,²⁴24. Garbinato LR, Béria JU, Figueiredo ACL, Raymann B, Gigante LP, Palazzo LS, et al. Prevalência de internação hospitalar e fatores associados: um estudo de base populacional em um centro urbano no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2007 jan;23(1):217-24.^,³²32. Oliveira MA, Francisco PMSB, Costa KS, Barros MBA. Automedicação em idosos residentes em Campinas, São Paulo, Brasil: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica. 2012 fev;28(2):335-45.^,³³33. Bastos GAN, Harzheim E, Sousa AI. Prevalência e fatores associados à consulta médica entre adultos de uma comunidade de baixa renda do Sul do Brasil. Epidemiol Serv Saude. 2014 jul-set;23(3):409-20.^,³⁶36. Galvao TF, Silva MT, Gross R, Pereira MG. Medication use in adults living in Brasilia, Brazil: a cross-sectional, population-based study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):507-14.

37. Arruda GO, Marcon SS. Inquérito sobre a utilização dos serviços de saúde por homens adultos: prevalências e fatores associados. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2685.

38. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 1998 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2000 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/saude.pdf
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/... ^-³⁹39. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: acesso e utilização de serviços de saúde: 2003[ Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2005 [citado 2016 mar 01]. Disponível em: Disponível em: http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/.arquivos/integra_saude_ibge_2003
http://www.spm.gov.br/arquivos-diversos/... ^,⁴¹41. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2008 [citado 2017 mar 13] Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/monografias/GEBIS%20-%20RJ/panorama.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... ^,⁴³43. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv91110.pdf
http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizac... Observou-se que 10% (IC_95% = 9 a 11%; I²2. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. 16. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.=98%) dos entrevistados estiveram internados no período de um ano anterior à entrevista. Houve redução da prevalência de hospitalização em todas as regiões - maior na região Norte, com quatro pontos percentuais, e menor na Sul, com um ponto percentual -, no período de 2003 a 2013 (Figura 4).

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Figura 4
- Prevalência de internação hospitalar por período recordatório e estratificada por região do Brasil

Avaliação da heterogeneidade e efeito de estudos pequenos

Todas as metanálises apresentaram elevada heterogeneidade. Com relação à consulta médica, as variáveis ‘proporção de mulheres’ (p=0,001; R²=25%) (Figura Suplementar 2) e ‘tempo recordatório’ (p>0,001; R²=72%) Figura Suplementar 3) contribuíram para maior variabilidade entre as prevalências.

Quanto às consultas odontológicas, as regiões Centro-Oeste (p=0,012), Sudeste (p=0,031) e Sul (p=0,001) contribuíram para maior heterogeneidade, sendo 45% dessa variabilidade explicada pelas regiões. O ano de coleta de dados dos inquéritos foi relacionado a maior variação nas prevalências de internação hospitalar (p=0,001; R²=36%) Figura Suplementar 4).

A inspeção visual do gráfico de funil sobre prevalência de consulta médica no último ano revelou assimetria na distribuição dos estudos Figura Suplementar 5); porém, o efeito de estudos pequenos foi descartado pelo teste de Egger (p=0,841). Para o grupo dos estudos com os demais períodos recordatórios, não foi possível estimar a presença desse efeito devido à necessidade de pelo menos dez estudos para realizar o teste. Por sua vez, a presença desse efeito, provavelmente, influenciou o resultado de consulta odontológica (p>0,001) e hospitalização (p=0,007 Figuras Suplementares 6 e 7).

Discussão

Os resultados apontam que a cada 100 brasileiros, 71 consultaram o médico, 37 foram ao dentista e dez hospitalizaram-se no período de um ano anterior à entrevista, a partir dos resultados de 27 pesquisas cujos dados foram coletados entre 1992 e 2013. Com exceção da região Norte, no intervalo de dez anos de pesquisas (2003-2013), observou-se crescimento na utilização de consulta médica e de consulta odontológica. A prevalência de internação reduziu-se em todas as regiões do país, no mesmo período. A maior parte dos inquéritos locais foi realizada nas regiões Sul e Sudeste do Brasil.

Apesar da busca ampla e abrangente, é possível que não se tenham identificado inquéritos como aqueles que mensuraram a utilização de serviços de saúde em desfecho secundário, tanto na estratégia de busca como na etapa de rastreamento do título e resumo.

O efeito de estudos pequenos (viés de publicação) foi afastado pelo teste de Egger para consulta médica no último ano, embora confirmado para consulta odontológica e hospitalização. Assim, estudos menores, de maior imprecisão, influenciaram os resultados.⁴⁵45. Naessens JM, Visscher SL, Peterson SM, Swanson KM, Johnson MG, Rahman PA, et al. Incorporating the last four digits of social security numbers substantially improves linking patient data from de-identified hospital claims databases. Health Serv Res. 2015 Aug;50 Suppl 1:1339-50.

Os estudos identificados limitaram-se à abordagem autorreferida para mensurar a utilização de serviços de saúde, ou seja, não foi utilizado instrumento válido para conferir se os atendimentos tinham sido de fato realizados. Em outros contextos, é possível mapear esse uso a partir de um identificador único (como o Social Security Number, nos Estados Unidos.⁴⁶46. Cunha RE. Cartão Nacional de Saúde: os desafios da concepção e implantação de um sistema nacional de captura de informações de atendimento em saúde. Cienc Saude Coletiva. 2002;7(4):869-78. No Brasil, a veracidade dessa informação na esfera pública poderá ser rastreada com a adoção do Cartão Nacional de Saúde.⁴⁷47. Vasconcelos AMN, Gomes MMF. Transição demográfica: a experiência brasileira. Epidemiol Serv Saude. 2012 out-dez;21(4):539-48.

Outra importante limitação do presente estudo é a diferença de duas décadas entre alguns dos inquéritos incluídos. Durante esse período, ocorreram mudanças demográficas e econômicas que proporcionaram melhores condições de vida aos brasileiros, maior oferta de serviços de saúde e, por conseguinte, maior longevidade da população.⁴⁸48. Palacios-Ceña D, Hernández-Barrera V, Jiménez-García R, Valle-Martín B, Fernández-de-las-Peñas C, Carrasco-Garrido P. Has the prevalence of health care services use increased over the last decade (2001-2009) in elderly people? A spanish population-based survey. Maturitas. 2006 Aug;76(4):326-33. A idade avançada aumenta a procura por serviços de saúde,⁴⁹49. Vingilis E, Wade T, Seeley J. Predictors of adolescent health care utilization. J Adolesc. 2007 Oct;30(5):773-800. os quais são preteridos pelos jovens.⁵⁰50. Núñez A, Chi C. Equity in health care utilization in Chile. Int J Equity Health. 2013 Aug;12(1):58.

A maior parte dos estudos, entretanto, apresentam características que lhes conferem maior confiabilidade. Os inquéritos utilizaram informações censitárias como fontes de amostragem, calcularam o tamanho de amostra e obtiveram boa taxa de resposta. Nesta revisão, a seleção e extração foram realizadas por dois pesquisadores, de maneira independente, e um roteiro de avaliação crítica foi utilizado para julgar a qualidade dos estudos.¹²12. Loney PL, Chambers LW, Bennett KJ, Roberts JG, Stratford PW. Critical appraisal of the health research literature: prevalence or incidence of a health problem. Chronic Dis Can. 1998;19(4):170-6.

Alguns parâmetros analisados na metarregressão destacaram-se como potenciais fontes de heterogeneidade: proporção de mulheres, período recordatório e ano de coleta dos dados. Maiores prevalências são observadas em períodos recordatórios mais longos,⁵¹51. Gough D, Oliver S, Thomas J, editors. An introduction to systematic reviews. London: Sage Publications;2012. o que também resulta em maior probabilidade de os indivíduos esquecerem de referir a utilização de serviço de saúde. A elevada heterogeneidade limita a validade externa dos resultados.⁵²52. Pereira MG, Galvão TF. Heterogeneidade e viés de publicação em revisões sistemáticas. Epidemiol Serv Saude. 2014 out-dez;23(4):775-8.^,⁵³53. Stone AA, Bachrach CA, Jobe JB, Kurtzman HS, Cain VS, editors. The science of self-report: implications for research and practice. Mahwah: Psychology Press; 1999.

Inexiste consenso na literatura sobre validade e precisão de dados autorreferidos na utilização de serviço de saúde. O autorrelato depende de fatores cognitivos; por exemplo, doenças como demência e retardo mental influenciam a capacidade de uma pessoa recuperar dados da memória.⁵⁴54. Bhandari A, Wagner T. Self-reported utilization of health care services: improving measurement and accuracy. Med Care Res Rev. 2006 Apr;63(2):217-35.

Uma revisão que incluiu 42 artigos sobre a validade do autorrelato da utilização de serviços de saúde aponta estratégias para melhorar a acurácia da aferição:⁵⁵55. Coughlin SS. Recall bias in epidemiologic studies. J Clin Epidemiol. 1990;43(1):87-91. sondagens com datas comemorativas; e inclusão de dois intervalos recordatórios (um longo, outro mais recente). A partir da análise de resultados de estudos que compararam o autorrelato com registros, esta revisão apontou que o autorrelato de consulta médica tem maior imprecisão em períodos recordatórios longos, na comparação com períodos curtos (a precisão foi de 60% para recordar consulta médica em três meses, contra 20% em 12 meses).⁵⁵55. Coughlin SS. Recall bias in epidemiologic studies. J Clin Epidemiol. 1990;43(1):87-91.

O viés de recordatório reduz a acurácia na resposta dos entrevistados, e é atribuído a fatores individuais como idade, educação e situação socioeconômica.⁵⁶56. Reijneveld SA, Stronks K. The impact of response bias on estimates of health care utilization in a metropolitan area: the use of administrative data. Int J Epidemiol. 1999 Dec;28(6):1134-40. Eventos importantes, como internação hospitalar, são mensurados com maior precisão que ocorrências rotineiras, como prescrição médica, procura por especialista, consulta ao dentista ou médico.⁵⁷57. Brusco NK, Watts JJ. Empirical evidence of recall bias for primary health care visits. BMC Health Serv Res. 2015 Sep;15:381 Um estudo de coorte realizado na Austrália encontrou subestimação de consulta médica autorreferida no último ano, frente às informações registradas pela seguradora de saúde, indicando a presença de viés de recordação;⁵⁸58. Saksena P, Xu K, Elovainio R, Perrot J. Health services utilization and out-of-pocket expenditure at public and private facilities in low-income countries. Geneva: World Health Organization; 2010 (World Health Report; 20). os sujeitos desse estudo eram indivíduos com mais de 74 anos, o que pode ter gerado confundimento, uma vez que idosos podem apresentar maior frequência de esquecimento que indivíduos jovens.

O período recordatório tem sido objeto de análise e padronização em inquéritos internacionais. Para garantir comparabilidade entre países membros, a União Europeia definiu esse período em 360 dias.³3. Allin S, Masseria C, Sorenson C, Papanicola I, Mossialos E. Measuring inequalities in access to health care: a review of the indices?: European Commission Brussels, Belgium; 2007. Paralelamente, um estudo da OMS adotou o período de 30 dias para inquéritos realizados em países de baixa renda.⁵⁹59. Swart E. The prevalence of medical services use: how comparable are the results of large-scale population surveys in Germany? Psychosoc Med. 2012 Oct;9:Doc10. No Brasil, a maior parte dos estudos locais, realizado por pesquisadores individuais utilizou 90 dias como período recordatório, enquanto as pesquisas com cobertura nacional (PNAD, PNS e SB-Brasil) utilizaram 360 dias.

Um estudo alemão comparou resultados de inquéritos realizados entre os anos de 1991 e 2009, envolvendo todas as faixas etárias, e, ao considerar o período recordatório de 12 meses, encontrou prevalências entre 70 e 86% de consulta médica: nos últimos 90 dias, entre 67 e 66%; e em 30 dias, uma proporção superior a 29%.⁶⁰60. Kassim S, Croucher R. Factors associated with dental and medical care attendance in UK resident Yemeni khat chewers: a cross sectional study. BMC Public Health. 2012 Jun;12:486. No Reino Unido, em 2012, a frequência de consulta ao médico nos últimos 15 dias foi de 45%.⁶¹61. Esmailnasab N, Hassanzadeh J, Rezaeian S, Barkhordari M. Use of health care services and associated factors among women. Iran J Public Health. 2014 Jan;43(1):70-8.

Outros estudos transversais, envolvendo grupos específicos, foram realizados em diferentes contextos. No Irã, em 2012, observou-se que 61% das mulheres utilizaram serviço de saúde nos últimos 12 meses.⁶²62. Gallegos-Carrillo K, García-Peña C, Durán-Muñoz C, Mudgal J, Durán-Arenas L, Salmerón-Castro J. Health care utilization and health-related quality of life perception in older adults: a study of the Mexican Social Security Institute. Salud Publica Mex. 2008 May-Jun;50(3):207-17. Uma análise de quatro inquéritos realizados na Espanha, entre 2001 e 2009, apontou crescimento no uso de consulta médica por idosos nos últimos 30 dias, de 40 para 53% entre as mulheres, e de 32 para 48% entre os homens.⁴⁹49. Vingilis E, Wade T, Seeley J. Predictors of adolescent health care utilization. J Adolesc. 2007 Oct;30(5):773-800. Dos idosos que utilizaram o serviço de seguridade social mexicano em 2003, 88% realizaram consulta médica de forma curativa, e 70% preventiva, nos últimos 360 dias.⁶³63. Díaz Piñera AM, Rodríguez Salvá A, García Roche RG, Balcindes Acosta S, Jova Morel R, De Vos P, et al. Utilización de los servicios médicos en un área de salud. Revi Cuba Hig Epidemiol. 2013ene-abr;51(1):27-39. Em Cuba, no ano de 2010, entre os indivíduos que apresentaram problema de saúde nos últimos 30 dias, 54% se consultaram com um clínico geral.⁶⁴64. Gulley SP, Altman BM. Disability in two health care systems: access, quality, satisfaction, and physician contacts among working-age Canadians and Americans with disabilities. Disabil Health J. 2008 Oct;1(4):196-208. Inquérito de 2003, envolvendo canadenses e americanos maiores de 18 anos de idade que possuíam algum tipo de deficiência, apresentou uma frequência autorreferida de consulta médica nos últimos 12 meses superior a 80%.⁶⁵65. Beirne PV, Clarkson JE, Worthington HV. Recall intervals for oral health in primary care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct;17(4):CD004346.

Cerca de um terço da população brasileira visitou o dentista no ano anterior à entrevista, no período de 2003 a 2013. Apesar de não haver evidência sobre qual a periodicidade adequada para consulta a esse profissional de saúde,⁶⁶66. Giannobile WV, Braun TM, Caplis AK, Doucette-Stamm L, Duff GW, Kornman KS. Patient stratification for preventive care in dentistry. J Dent Res. 2013 Aug;92(8):694-701. a fração revelada mostra que a maior parte da população não vai ao dentista a cada seis meses, conforme é tradicionalmente recomendado. A menor utilização de consultas odontológicas pela população brasileira, possivelmente, impacta em desfechos negativos de saúde bucal. Dados de usuários de plano de saúde no estado de Michigan, EUA, mostrou que a taxa de perda de dente foi significativamente maior entre os que consultaram o dentista uma só vez no último ano, se comparados aos que realizaram pelo menos duas consultas odontológicas no mesmo período.⁶⁷67. Ramraj C, Azarpazhooh A, Dempster L, Ravaghi V, Quiñonez C. Dental treatment needs in the Canadian population: analysis of a nationwide cross-sectional survey. BMC Oral Health. 2012 Oct;12:46.

Análise de dados secundários referentes a um inquérito de base populacional realizado no Canadá entre 2007 e 2009, com 5.600 indivíduos entre 6 e 79 anos de idade, observou que 75% tinham consultado dentista no ano anterior; mesmo com essa elevada utilização, 34% necessitavam de tratamento odontológico, 6% deles com urgência.⁶⁸68. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2015: with special feature on racial and ethnic health disparities [Internet]. Washington: National Center for Health Statistics; 2016 [cited 2017 Mar 02]. Available from: Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf
http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.p... Dados do National Health Interview Survey (NHIS) dos EUA, de 2015, apontaram prevalência de 62% de consulta ao dentista no último ano.⁶⁹69. Pinto DG, Costa MA, Marques MLA, coordenação. Ìndice de desenvolvimento humano municipal brasileiro. Brasília: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2013 [citado 2017 mar 02]. (Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2013). Disponível em: Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/handle/11058/2375
http://repositorio.ipea.gov.br/handle/11... Em 2012, no Reino Unido, um inquérito investigou o uso regular e ocasional de consulta ao dentista: 38% compareceram regularmente ao dentista, 44% destes por motivos sintomáticos.⁶¹61. Esmailnasab N, Hassanzadeh J, Rezaeian S, Barkhordari M. Use of health care services and associated factors among women. Iran J Public Health. 2014 Jan;43(1):70-8.

No período de 1995 a 2013, cerca de 10% dos brasileiros estiveram hospitalizados no último ano. Em países de alta renda e maior expectativa de vida, como a Alemanha, essa prevalência variou de 9 a 15% nos últimos 12 meses, segundo uma comparabilidade entre inquéritos.⁶⁰60. Kassim S, Croucher R. Factors associated with dental and medical care attendance in UK resident Yemeni khat chewers: a cross sectional study. BMC Public Health. 2012 Jun;12:486. Em Cuba, dados de 2010 sugerem que entre os indivíduos que apresentaram problemas de saúde, 29% se hospitalizaram nos últimos 30 dias.⁶⁴64. Gulley SP, Altman BM. Disability in two health care systems: access, quality, satisfaction, and physician contacts among working-age Canadians and Americans with disabilities. Disabil Health J. 2008 Oct;1(4):196-208. Como se pode verificar, as prevalências de consulta médica e de hospitalização no Brasil no último ano foram equivalentes às de países como a Alemanha e o México.⁶⁰60. Kassim S, Croucher R. Factors associated with dental and medical care attendance in UK resident Yemeni khat chewers: a cross sectional study. BMC Public Health. 2012 Jun;12:486.^,⁶³63. Díaz Piñera AM, Rodríguez Salvá A, García Roche RG, Balcindes Acosta S, Jova Morel R, De Vos P, et al. Utilización de los servicios médicos en un área de salud. Revi Cuba Hig Epidemiol. 2013ene-abr;51(1):27-39. Já a prevalência de consultas odontológicas foi cerca da metade da observada em países de alta renda, como o Canadá e os EUA.⁶⁸68. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2015: with special feature on racial and ethnic health disparities [Internet]. Washington: National Center for Health Statistics; 2016 [cited 2017 Mar 02]. Available from: Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.pdf
http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus15.p... ^,⁶⁹69. Pinto DG, Costa MA, Marques MLA, coordenação. Ìndice de desenvolvimento humano municipal brasileiro. Brasília: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2013 [citado 2017 mar 02]. (Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2013). Disponível em: Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/handle/11058/2375
http://repositorio.ipea.gov.br/handle/11...

Quando observado o período recordatório de 360 dias, no intervalo de 2003 a 2013, os inquéritos nacionais apontaram menores frequências de consulta médica e odontológica na região Norte (68% e 33%, respectivamente) e maiores na região Sul (86% e 52%, respectivamente).

Houve um acentuado crescimento na utilização de consultas médicas nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, onde se encontram os maiores índices de desenvolvimento humano (IDH) do país.⁷⁰70. Conselho Federal de Medicina. Demografia médica no Brasil: cenários e indicadores de distribuição: relatório de pesquisa - fevereiro de 2013. Vol. 2. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo; 2013 [citado 2017 mar 02]. Disponível em: Disponível em: http://www.cremesp.org.br/pdfs/DemografiaMedicaBrasilVol2.pdf [Acesso janeiro de 2016 .
http://www.cremesp.org.br/pdfs/Demografi... Com relação às consultas odontológicas, a exceção - positiva - foi o Nordeste, com um crescimento semelhante ao das regiões de melhor IDH.

Outro fator a considerar é a disponibilidade dos profissionais de saúde. Em 2013, a região Norte contava com uma densidade de 1 médico por 1.000 habitantes, enquanto na Sul eram 2,1 e na Sudeste, 2,7 desses profissionais por 1.000 hab.⁷¹71. Word Dental Federation. The challenge of oral disease: a call for global action: the oral health atlas [Internet]. 2. ed.Btighton: Word Dental Federation; 2015 [cited 2017 Mar 03]. Available from: Available from: http://www.fdiworldental.org/publications/oral-health-atlas/oral-health-atlas-(2015).aspx
http://www.fdiworldental.org/publication... Levantamento da Word Dental Federation de 2015 apresenta densidade de 1 dentista/1.000 habitantes, esse dado coloca o Brasil em posição privilegiada se comparado a países de alta renda como Canadá e EUA,⁷²72. Miranda CD-BC, Peres MA. Determinantes da utilização de serviços odontológicos entre adultos: um estudo de base populacional em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica. 2013 nov;29(11):2319-32. a despeito das desigualdades regionais brasileiras.⁷³73. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Junior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Cienc Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):333-42. Tais diferenças, provavelmente, são observadas em nível local, com menor densidade de profissionais em contextos de maior vulnerabilidade social.

As diferenças entre as prevalências de consulta médica, odontológica e de hospitalização encontradas pela PNS e PNAD podem ser justificadas por diferenças metodológicas. A PNS, embora seja parte do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares, é uma amostra independente, com maior espaçamento geográfico, incluindo mais municípios. Na PNS, ademais, entrevistou-se um morador por domicílio e obteve-se maior ganho de precisão nas estimativas, evitando-se proxy-respondentes,⁷⁴74. Souza-Júnior PRB, Freitas MPS, Antonaci GA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saude. 2015 abr-jun;24(2):207-16.^,⁷⁵75. Barros MBA, Francisco PMSB, Zanchetta LM, César CLG. Tendências das desigualdades sociais e demográficas na prevalência de doenças crônicas no Brasil, PNAD: 2003- 2008. Cien Saude Coletiva. 2011 set;16(9):3755-68. enquanto na PNAD, o indivíduo entrevistado respondia por todos os moradores do domicílio.

Não obstante a redução observada na prevalência de internações hospitalares, o impacto econômico nos gastos com o nível terciário ainda é grande. Em 2010, esses gastos representaram 52% de todos os gastos com a Saúde.⁴4. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97. Por sua vez, a atenção primária foi responsável por cerca de 80 a 90% de todos os atendimentos, contando com apenas 14% dos recursos empregados na Saúde.⁴4. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97.

Conclui-se que a consulta médica foi o atendimento mais procurado, utilizada por mais de 70% da população brasileira no último ano. Pouco mais de um terço desses brasileiros foram ao dentista no período. Com exceção das regiões Norte e Nordeste, houve aumento da utilização de consultas médicas nos cenários de melhor situação socioeconômica, ao mesmo tempo houve maior redução na prevalência de hospitalização na região Norte, apontando desigualdades geográficas no uso desses serviços de saúde no País. Há heterogeneidade metodológica importante entre os estudos avaliados, influenciados pela amplitude do período recordatório, proporção de mulheres e variação regional. Foram identificadas como preocupações prioritárias para futuras pesquisas a validação dos instrumentos de aferição de utilização de serviços de saúde, a padronização do período recordatório e a realização de mais estudos sobre o tema nas regiões Centro-Oeste e Norte do Brasil.

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*
O artigo é parte da tese de Doutorado de Maria Elizete de Almeida Araújo intitulada ‘Uso de serviço de saúde: estudo de base populacional na Região Metropolitana de Manaus e revisão sistemática com metanálise de inquéritos brasileiros’, aprovada em qualificação no mês de agosto de 2016, junto ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília.

Errata
No artigo “Prevalência de utilização de serviços de saúde no Brasil: revisão sistemática e metanálise”, com número de DOI: http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000300016, publicado na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 26(3):589-604:
Onde se lia:
A Figura 2 apresenta as prevalências de consulta médica encontradas nos 18 estudos,^{17-20,22-25,27,29-34,36,37,44}
Leia-se:
A Figura 2 apresenta as prevalências de consulta médica encontradas nos 18 estudos,^{17-25, 27, 29-34, 36, 37}
Na página 597 a 599:
Obs.: No texto, considerar as referências a seguir sempre com um número a menos, ou seja, tomar a referência anterior à citada.
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Para o artigo original, acesse: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222017000300589&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
Jul-Sep 2017

Histórico

Recebido
30 Out 2016
Aceito
26 Jan 2017

Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons

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Saúde Pública

Saúde Pública

Prevalencia de uso de servicios de salud en Brasil: revisión sistemática y meta-análisis

Resumo

OBJETIVO:

MÉTODOS:

RESULTADOS:

CONCLUSÃO:

Resumen

OBJETIVO:

MÉTODOS:

RESULTADOS:

CONCLUSIÓN:

Introdução

Métodos

Desenho e registro do protocolo

Critérios de elegibilidade

Fontes de informação e estratégias de busca

Seleção dos estudos e extração dos dados

Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos

Análise dos dados

Resultados

Seleção dos estudos

Qualidade metodológica dos estudos

Prevalência de utilização de serviços de saúde

Avaliação da heterogeneidade e efeito de estudos pequenos

Discussão

Referências

Errata

Datas de Publicação

Histórico