Identificação de áreas prioritárias para a vigilância e controle de dengue e outras arboviroses transmitidas pelo Aedes aegypti no município de Natal-RN: relato de experiência

Identificación de áreas prioritarias para la vigilancia y control de dengue y otros arbovirus transmitidos por el Aedes aegypti en la ciudad de Natal-RN, Brasil: relato de experiencia

Isabelle Ribeiro Barbosa Alessandre de Medeiros Tavares Úrsula Priscila da Silva Torres Carlos André do Nascimento Márcia Cristina Bernardo de Melo Moura Valderi Barbosa Vieira Josélio Maria Galvão de Araújo Renata Antonacci Gama Sobre os autores

Resumo

OBJETIVO:

relatar a experiência denominada vigi@dengue realizada no município de Natal-RN, Brasil, em out/2015-maio/2016.

MÉTODOS:

os indicadores entomológicos foram obtidos a partir das armadilhas de oviposição, e os indicadores epidemiológicos, das notificações no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan-dengue) on-line, da busca ativa de casos e detecção de RNA viral (RTq-PCR) em artrópodes e amostras de soro humano; definiram-se níveis de risco baseados nesses indicadores, estabelecendo-se categorias de intervenções para cada nível.

RESULTADOS:

identificação precoce do surgimento de epidemia em três áreas da cidade, com orientação do trabalho de campo para áreas mais vulneráveis; Natal-RN apresentou índice de positividade de ovitrampas (IPO) de 40% e índice de densidade de ovos (IDO) de 51 ovos∕ovitrampa; identificou-se cocirculação dos arbovírus CHIKV, DENV-1 e DENV-3 em Natal-RN.

CONCLUSÃO:

a estratégia identificou precocemente o surgimento de epidemias localizadas; foi útil à orientação das medidas de controle para as áreas de maior risco.

Palavras-chave:
Delimitação das áreas de risco; Controle de vetores; Dengue; Arbovirus; Aedes

Resumen

OBJETIVO:

presentar la experiencia llamada vigi@dengue realizada en Natal-RN, Brasil, entre oct/2015-mai/2016.

MÉTODOS:

se obtuvieron los indicadores entomológicos de las trampas de oviposición y los indicadores epidemiológicos atreves de las notificaciones en el sistema Sinan-dengue online, la búsqueda activa de casos y la detección de ARN viral (RTQ-PCR) en muestras de suero humano y artrópodos; los niveles de riesgo se crearon usando estos indicadores; se han establecido categorías de intervenciones para cada nivel de riesgo.

RESULTADOS:

identificación temprana del aumento epidémico en tres zonas de la ciudad, con la orientación del trabajo de campo de las zonas más vulnerables; la ciudad de Natal-RN presenta índice de positividad de ovitrampas de 40% y índice de densidad de ovitrampas de 51 huevos/trampa; identificamos la co-circulación de CHIKV, DENV-1 y DENV-3 en Natal-RN.

CONCLUSIÓN:

la estrategia inicial identificó la aparición de epidemias localizadas y ha sido útil en la dirección de las medidas de control dirigidas a las áreas de mayor riesgo.

Palabras-clave:
Delimitación de las Áreas de Riesgo; Control de vectores; Dengue; Arbovirus; Estudios de evaluación; Aedes

Introdução

A reemergência da dengue no Brasil se processou por uma intrínseca rede de variáveis ambientais, sociais e biológicas que, a partir de sua complexidade e dinamismo, estabeleceu o contexto necessário para a ocorrência de sucessivas epidemias, resultando em alto custo social e econômico para o país.11. Valle D, Pimenta DN, Cunha RV. Dengue: Teorias e práticas. Rio de Janeiro: Editora Fundação Oswaldo Cruz; 2015. 458p.

2. Barreto ML, Teixeira MG. Dengue no Brasil: situação epidemiológica e contribuições para uma agenda de pesquisa. Estud Av. 2008 dez;22(64):53-72.

3. Galli B, Chiaravalloti Neto F. Modelo de risco tempo-espacial para identificação de áreas de risco para ocorrência de dengue. Rev Saude Publica. 2008 mai-jun;42(4):656-63.
-44. Araújo JR, Ferreira EF, Abreu MHNG. Revisão sistemática sobre estudos de espacialização da dengue no Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2008 dez;11(4):696-708.

Desde 1986, enfrenta-se no Brasil, de forma quase ininterrupta, epidemias de dengue. Hoje, os quatro sorotipos do DENV circulam no país, onde se convive com falhas na prevenção, dependentes de muitos aspectos que extrapolam o setor da Saúde.55. Valle D, Pimenta DN, Aguiar R. Zika, dengue e chikungunya: desafios e questões. Epidemiol Serv Saude. 2016 abr-jun;25(2):419-22. A prevenção e o controle da dengue tornaram-se tarefas difíceis, devido à força de morbidade do agente infeccioso, à alta competência vetorial do Aedes aegypti e ao elevado custo de execução das ações de controle vetorial, além das implicações desfavoráveis associadas ao uso de inseticidas no meio ambiente.22. Barreto ML, Teixeira MG. Dengue no Brasil: situação epidemiológica e contribuições para uma agenda de pesquisa. Estud Av. 2008 dez;22(64):53-72.,33. Galli B, Chiaravalloti Neto F. Modelo de risco tempo-espacial para identificação de áreas de risco para ocorrência de dengue. Rev Saude Publica. 2008 mai-jun;42(4):656-63.

No município de Natal, capital do estado do Rio Grande do Norte, a reemergência da dengue data do ano de 1996. Desde então, foram registradas sucessivas epidemias na cidade, destacando-se o ano de 2008 como o de maior incidência: 1.952 casos∕100 mil habitantes. Soma-se a essa situação a cocirculação de outros arbovírus, como o chikungunya e o vírus Zika, ambos com primeiro registro de casos no ano de 2015.66. Secretaria Municipal de Saúde (Natal-RN). Boletim Epidemiológico da Dengue. 2016;09(14):1-5. Para esses dois últimos, o município de Natal-RN foi responsável por mais de 50% da carga de morbidade registrada no Rio Grande do Norte entre os anos 2015-2016, e de cerca de 30% dos casos confirmados de microcefalia associada à infecção por Zika para o mesmo período.77. Secretaria da Saúde Pública (Rio Grande do Norte). Monitoramento dos casos de dengue, febre de chikungunya e febre pelo vírus zika até a semana epidemiológica nº 12, 2016. Natal: Secretaria de Saúde; 2016 [citado 2016 jun 21]. Disponível em: Disponível em: http://adcon.rn.gov.br/ACERVO/sesap/DOC/DOC000000000112542.PDF
http://adcon.rn.gov.br/ACERVO/sesap/DOC/...

8. Secretaria da Saúde Pública (Rio Grande do Norte). Monitoramento dos casos de microcefalia no Rio Grande do Norte até a semana 22/2016 [Internet]. Natal: Secretaria de Saúde; 2016 [citado 2016 jun 21]. Disponível em: Disponível em: http://adcon.rn.gov.br/ACERVO/sesap/DOC/DOC000000000119997.PDF
http://adcon.rn.gov.br/ACERVO/sesap/DOC/...
-99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe epidemiológico nº 47 - Semana Epidemiológica (SE) 40/2016 (02/10/2016 a 08/10/2016): monitoramento dos casos de microcefalia no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2016 out 24]. Disponível em: Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/outubro/14/Informe-Epidemiologico-n%2047_SE40_2016-13out2016_13h45.pdf
http://portalsaude.saude.gov.br/images/p...

Atualmente, enfatiza-se a análise da dinâmica de transmissão das arboviroses, com incorporação de modelos estatísticos espaciais e técnicas de geoprocessamento, para compreender seu contexto de produção e difusão.1010. Barcellos C, Pustai AK, Weber MA, Brito MRV. Identificação de locais com potencial de transmissão de dengue em Porto Alegre através de técnicas de geoprocessamento. Rev Soc Bras Med Trop. 2005 mai-jun;38(3):246-50.,1111. Silva AM, Silva RM, Almeida CAP, Chaves JJS. Modelagem geoestatística dos casos de dengue e da variação termopluviométrica em João Pessoa, Brasil. Soc Nat. 2015 jan-abr;27(1):157-69. A espacialização tornou-se uma importante ferramenta para o planejamento das ações de controle, pois subsidia a aplicação de estratégias de controle baseadas na identificação de áreas de risco e períodos de risco, permitindo otimizar a aplicação dos recursos e da mão de obra.33. Galli B, Chiaravalloti Neto F. Modelo de risco tempo-espacial para identificação de áreas de risco para ocorrência de dengue. Rev Saude Publica. 2008 mai-jun;42(4):656-63.,44. Araújo JR, Ferreira EF, Abreu MHNG. Revisão sistemática sobre estudos de espacialização da dengue no Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2008 dez;11(4):696-708.,1212. Barbosa IR, Silva LP. Influência dos determinantes sociais e ambientais na distribuição espacial da dengue no município de Natal-RN. Rev Cienc Plural. 2016;1(3):62-75. A identificação de áreas de maior vulnerabilidade é de grande relevância para a tomada de decisões e implementação de medidas de diferentes magnitudes, na vigilância em saúde.

O município de Natal-RN é um importante ponto de rota turística do país, com um diversificado e intenso movimento de pessoas, o que facilita a dispersão de vetores e propagação de doenças transmissíveis.1313. Luz KG, Santos GIV, Vieira RM. Febre pelo vírus Zika. Epidemiol Serv Saude. 2015 out-dez;24(4):785-8. Esse contexto epidemiológico, com áreas de alta infestação pelo Aedes aegypti e cocirculação de arbovírus,66. Secretaria Municipal de Saúde (Natal-RN). Boletim Epidemiológico da Dengue. 2016;09(14):1-5.

7. Secretaria da Saúde Pública (Rio Grande do Norte). Monitoramento dos casos de dengue, febre de chikungunya e febre pelo vírus zika até a semana epidemiológica nº 12, 2016. Natal: Secretaria de Saúde; 2016 [citado 2016 jun 21]. Disponível em: Disponível em: http://adcon.rn.gov.br/ACERVO/sesap/DOC/DOC000000000112542.PDF
http://adcon.rn.gov.br/ACERVO/sesap/DOC/...
-88. Secretaria da Saúde Pública (Rio Grande do Norte). Monitoramento dos casos de microcefalia no Rio Grande do Norte até a semana 22/2016 [Internet]. Natal: Secretaria de Saúde; 2016 [citado 2016 jun 21]. Disponível em: Disponível em: http://adcon.rn.gov.br/ACERVO/sesap/DOC/DOC000000000119997.PDF
http://adcon.rn.gov.br/ACERVO/sesap/DOC/...
,1212. Barbosa IR, Silva LP. Influência dos determinantes sociais e ambientais na distribuição espacial da dengue no município de Natal-RN. Rev Cienc Plural. 2016;1(3):62-75.,1313. Luz KG, Santos GIV, Vieira RM. Febre pelo vírus Zika. Epidemiol Serv Saude. 2015 out-dez;24(4):785-8. representou um alerta para a necessidade de implementação de estratégias de vigilância e controle que considerassem as características intraurbanas, bem como os aspectos espaço-temporais, para identificação de áreas de maior risco de ocorrência de surtos e epidemias.

As Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue,1414. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série A. Normas e manuais técnicos). com o propósito de avaliar e controlar a situação vetorial, recomendam a realização de quatro levantamentos rápidos de índices entomológicos (LIRAa) ao ano e a visita domiciliar bimestral em 100% dos imóveis. Todavia, é imprescindível agregar dinamicidade na obtenção e utilização de dados e informações para o reconhecimento das áreas mais críticas de infestação e de transmissão, e para a orientação das ações de controle vetorial.

O presente estudo teve como objetivo relatar a experiência denominada vigi@dengue, realizada no município de Natal-RN, Brasil, definida como o processo de produção e análise de indicadores epidemiológicos e entomológicos, propondo a predição de níveis de risco para aplicação das estratégias de controle vetorial específicas.

Métodos

Trata-se de um relato de experiência que contemplou ações de vigilância e controle da dengue e outras arboviroses, denominado vigi@dengue, realizado no município de Natal-RN. As etapas de planejamento, elaboração, implementação e teste foram desenvolvidas no período de outubro de 2015 a maio de 2016. Em todas essas etapas, foi considerada a avaliação por consenso de especialistas das áreas de virologia, epidemiologia e entomologia, docentes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, além de técnicos da gestão em saúde vinculados aos órgãos municipal, estadual e do Ministério da Saúde do Brasil.

O projeto foi baseado em quatro fundamentos: (1) obtenção semanal dos indicadores epidemiológicos e entomológicos; (2) criação de categorias de risco baseadas nos indicadores epidemiológicos e entomológicos; (3) classificação semanal dos bairros da cidade de Natal-RN em áreas com distintos níveis de risco, para identificar as áreas de maior probabilidade de ocorrência de surtos e epidemias; e (4) estabelecimento de estágios de resposta para cada nível de risco, considerando-se as intervenções mais adequadas para cada nível.

Assim, as ações foram realizadas em quatro etapas:

Etapa 1: Obtenção semanal dos indicadores epidemiológicos e entomológicos

Para o cálculo das incidências por bairro, foram utilizados o número de casos registrados de dengue, chikungunya e Zika em residentes no município de Natal-RN, registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e no FormSUS (conjunto de formulários disponíveis na página eletrônica do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde [Datasus]).

A partir dessas informações, foram produzidos: mapa de incidência por bairro (com casos das últimas três semanas); diagrama de controle individualizado por bairro;1515. Organização Pan-Americana da Saúde. Investigação epidemiológica de campo: aplicação ao estudo de surtos. In.: Organização Pan-Americana da Saúde. Módulos de princípios de epidemiologia para o controle de enfermidades (MOPECE): manual do facilitador de grupos. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2010. e mapa de casos georreferenciados (com casos das últimas três semanas) e de densidade Kernel. Utilizou-se o método não paramétrico de intensidade de Kernel, que realiza uma contagem de todos os pontos dentro de uma região de influência, ponderando-os pela distância de cada um à localização de interesse. A função de alisamento escolhida foi a quártica (biponderada), com 600 metros de largura de banda e grade regular composta por 500 x 322 células. Para produção dos mapas, utilizou-se o programa computacional de domínio público QGIS 2.8 Wien (Oracle America, Inc. California, 2008).1616. Barbosa GL, Lourenço RW. Análise da distribuição espaço-temporal de dengue e da infestação larvária no município de Tupã, Estado de São Paulo. Rev Soc Bras Med Trop. 2010 mar-abr;43(2):145-51.

Os indicadores entomológicos foram obtidos a partir do monitoramento da população do Aedes aegypti por armadilhas de oviposição em todo o território da cidade de Natal-RN. Com periodicidade semanal, foram instaladas 475 armadilhas a uma distância de 300m entre elas. A análise das ovitrampas foi realizada no Laboratório de Entomologia do Centro de Controle de Zoonoses de Natal. A partir dessas informações, os indicadores entomológicos calculados foram: índice de densidade de ovos (IDO) por bairro; índice de positividade de ovitrampas (IPO) por bairro; e intensidade da infestação nos pontos estratégicos (PE).

Para a identificação dos arbovírus circulantes no município, foi utilizada a técnica de detecção de RNA viral em artrópodes e em amostras de soro humano.

A coleta do vetor na forma adulta foi realizada em pontos estratégicos, distribuídos por toda a cidade.

A coleta de amostras de soro humano foi realizada pela busca ativa de casos febris que se enquadrassem nos critérios clínicos e epidemiológicos para dengue, chikungunya ou Zika.

As análises das amostras foram realizadas pela técnica RTq-PCR1717. Araújo JMG. Vírus dengue sorotipo 3 (DENV-3) no Brasil: estudos sobre patogenia, sítios de replicação, filogenia e evolução molecular [tese]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2009. 149 f. (PCR quantitativo em tempo real), no Laboratório de Virologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Etapa 2: Criação de categorias de risco baseadas nos indicadores epidemiológicos e entomológicos de cada bairro da cidade de Natal-RN

A partir do projeto vigi@dengue, foi desenvolvida uma classificação de risco para dengue e outras arboviroses, processo inédito no município de Natal-RN. Essa classificação foi composta por quatro distintos níveis de risco, delimitados considerando-se os limiares dos indicadores entomológicos e epidemiológicos para cada bairro - considerados como a mediana dos valores da série histórica das semanas anteriores -, além da identificação da circulação de vírus Zika e chikungunya e da reintrodução de sorotipos virais de dengue. Os níveis de risco foram definidos de acordo com os critérios apresentados na Figura 1.

Figura 1
- Critérios entomológicos e epidemiológicos para a classificação de áreas em níveis de risco consideradas no projeto vigi@dengue, município de Natal-RN, 2016

Etapa 3: Classificação semanal dos bairros da cidade de Natal-RN de acordo com o nível de risco apresentado, com o propósito de identificar as áreas de maior vulnerabilidade para a ocorrência de surtos e epidemias

As variáveis consideradas na avaliação foram: (i) identificação da circulação do vírus chikungunya; (ii) identificação da circulação do vírus Zika; (iii) identificação do sorotipo circulante do DENV; (iv) limites médio e máximo apresentados pelo diagrama de controle de cada bairro; (v) média da densidade de ovos por ovitrampas em cada bairro; e (vi) positividade média de ovitrampas por bairro.

A partir da organização semanal de todas essas informações por bairro, em planilhas, os indicadores eram avaliados e os bairros classificados quanto ao nível de risco para a ocorrência de surtos e epidemias.

Etapa 4: Estabelecimento de estágios de resposta para cada nível de risco, considerando-se as intervenções mais adequadas para cada nível

A escolha da metodologia de intervenção para o controle vetorial é baseada no nível de risco em que a área é classificada, como estabelece a Figura 2. As respostas foram classificadas da seguinte forma: resposta inicial; resposta oportuna; e resposta tardia. Essas nomenclaturas se referem à característica epidemiológica que a doença assume no momento: a resposta inicial constitui-se das ações voltadas para áreas onde a doença tem comportamento endêmico e não há (re)introdução de sorotipos virais; a resposta oportuna, para áreas que apresentam indicadores apontando para a formação de uma epidemia ou para a ocorrência de um surto; e a resposta tardia, para as ações destinadas a controlar as epidemias em curso.1414. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série A. Normas e manuais técnicos).,1818. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 1 ed. atualizada. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. 773 p.

Figura 2
- Métodos de intervenção para o controle vetorial baseadas na classificação dos níveis de risco e no tipo de resposta para o município de Natal-RN, 2016

Para realização da busca ativa de casos febris e coleta de sangue, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob o no 51057015.5.00005537, e aprovado em 8 de março de 2016. Para as informações entomológicas e de notificação de casos, foram utilizados dados secundários, sendo o projeto do estudo dispensado de apreciação por comitê de ética em pesquisa, em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

No período anterior à realização do estudo, as informações entomológicas de que dispunha o município de Natal-RN eram baseadas na realização do levantamento do índice rápido para o Aedes aegypti (LIRAa) realizado, em média, a cada três meses. A incidência era o indicador utilizado para avaliação do risco, calculada para o município de Natal-RN e seus bairros. Utilizava-se um diagrama de controle, para identificação e acompanhamento das epidemias no município de Natal-RN.

O monitoramento semanal da população de Aedes aegypti permitiu a identificação do distrito Norte como o de maior índice de positividade de ovitrampas - IPO -, o distrito Oeste como o de maior índice de densidade de ovos - IDO -, além da sazonalidade do vetor com maiores IPO e IDO nas primeiras semanas do ano. A Figura 3 apresenta os resultados dos indicadores entomológicos obtidos para o município.

Figura 3
- Indicadores entomológicos baseados nos resultados das armadilhas de oviposição no município de Natal-RN, 2015-2016

Os valores mais elevados de positividade de ovitrampas foram localizados nos bairros de Potengi, Nossa Senhora da Apresentação, Redinha e Pajuçara (IPO de 16 a 25%), além do bairro de Bom Pastor (IPO=27%) no distrito Oeste (Figura 3A); para o mesmo período, o distrito Oeste apresentou a maior densidade vetorial (IDO=84 ovos por armadilha) (Figura 3B). Na análise por semana epidemiológica, obteve-se mediana de IPO de 40,3% e de IDO de 50,8 ovos por armadilha (Figura 3C).

Para cada bairro do município de Natal-RN foi construída uma curva epidêmica ou diagrama de controle, que se mostrou útil para apontar precocemente o surgimento de surtos e epidemias. Após a implantação do vigi@dengue, o primeiro bairro identificado em situação epidêmica, ainda no segundo semestre de 2015, foi o de Nossa Senhora da Apresentação, localizado no distrito Norte da cidade. Comparando-se as Figuras 4A e 4B, que apresentam os diagramas de controle de Natal-RN e do bairro de Nossa Senhora da Apresentação, respectivamente, percebe-se que a epidemia nesse bairro foi iniciada na semana epidemiológica 42, período no qual o diagrama da cidade de Natal-RN ainda não apontava a ocorrência de epidemia.

Figura 4
- Indicadores entomológicos e epidemiológicos para o bairro de Nossa Senhora da Apresentação, município de Natal-RN, 2015

A dinâmica da epidemia no bairro de Nossa Senhora da Apresentação foi acompanhada pelo georreferenciamento dos casos suspeitos e/ou confirmados de dengue, chikungunya e Zika. O georreferenciamento dos casos e a análise de densidade Kernel revelou o padrão de aglomeração de casos em uma área do bairro, mostrando que o espalhamento ocorreu em áreas contígua a bairros vizinhos, como se pode observar na Figura 4E. Observou-se, também, a proximidade entre a ocorrência dos casos e as ovitrampas que apresentavam os maiores IDO no bairro (Figura 4D).

A atividade de busca ativa de casos febris foi um instrumento relevante para detecção dos primeiros casos confirmados de chikungunya no município de Natal-RN. A busca ativa de casos febris que se enquadrassem nos critérios clínicos e epidemiológicos para dengue, chikungunya ou Zika resultou na coleta de 83 amostras de sangue. Destas amostras, em 31 foi detectado RNA dos vírus chikungunya. Os primeiros casos detectados foram de residentes nos bairros de Lagoa Azul e Potengi. As demais amostras pertenciam a indivíduos residentes nos bairros de Igapó, Cidade da Esperança, Cidade Alta, Santos Reis, Nossa Senhora da Apresentação, Nossa Senhora de Nazaré, Pajuçara, Mãe Luiza, Ribeira e Salinas, mostrando a dispersão do vírus na maioria dos bairros da cidade.

O monitoramento virológico em artrópodes detectou a circulação dos sorotipos DENV-1 e DENV-3 em Natal-RN no ano de 2015. Foi identificada a circulação do DENV-1 nos bairros de Lagoa Azul, Nossa Senhora da Apresentação, Nova Descoberta e Pitimbu. No bairro de Felipe Camarão, verificou-se a circulação dos sorotipos DENV-1 e DENV-3. No bairro de Lagoa Azul, além da circulação do DENV-1, foi detectada a circulação do vírus chikungunya em artrópodes, confirmando os achados do PCR em tempo real, realizado em amostras de humanos.

Além de servirem para classificar os bairros a partir de seus respectivos níveis de risco e disparar as ações de controle correspondentes, a caracterização desses indicadores e a aplicação dessas técnicas de georreferenciamento deram o apoio necessário à organização de ações intersetoriais para minimização dos condicionantes e determinantes da doença.

A exemplo do bairro de Nossa Senhora da Apresentação, que a partir dos indicadores epidemiológicos e entomológicos foi classificada em nível 4 e passou a ser alvo de ações de resposta tardia, também se realizaram ações de mobilização social e de educação em saúde, mutirões de limpeza de vias públicas, abertura compulsória de imóveis fechados ou abandonados para inspeção, além da destinação de 80% da força de trabalho dos agentes de controle de endemias do município de Natal-RN para as ações de controle nessas áreas.

Discussão

A definição de áreas de maior ocorrência mostrou-se útil para vigilância e para as investigações epidemiológicas de acordo com a metodologia proposta. A experiência realizada no município de Natal-RN possibilitou a identificação dos padrões de ocorrência das arboviroses, a dispersão e a densidade vetorial do Aedes aegypti e a detecção de sorotipos virais circulantes, que fundamentaram o planejamento e desenvolvimento de intervenções mais eficazes, orientadas por uma classificação de risco baseada em indicadores epidemiológicos e entomológicos. Um resultado direto da realização dessa experiência foi a minimização do impacto da epidemia ocorrida no ano de 2015 em Natal-RN, cujo número de casos foi menor do que nas epidemias anteriores, fato atribuído às respostas coordenadas e articuladas do vigi@dengue. Por se tratar de uma metodologia simples, que utiliza informações de fácil obtenção, a um baixo custo e de ampla cobertura, a estratégia revelou-se facilmente adaptável, possível de ser aplicada em qualquer município de pequeno e médio porte.

A estratificação do espaço, segundo informações relativas aos níveis de risco das áreas, constituiu importante instrumento de apoio ao planejamento das ações de controle de arboviroses.1111. Silva AM, Silva RM, Almeida CAP, Chaves JJS. Modelagem geoestatística dos casos de dengue e da variação termopluviométrica em João Pessoa, Brasil. Soc Nat. 2015 jan-abr;27(1):157-69. Atualmente, o município de Natal-RN dispõe de informações semanais para priorizar as ações e direcionar o trabalho dos agentes de combate às endemias nas áreas mais críticas de infestação e de transmissão. Ao reconhecer as áreas prioritárias, as análises indicam para onde devem ser direcionadas as ações de controle, tornando-se uma importante ferramenta para a vigilância desses agravos.1919. Roque ACM, dos Santos PFBB, Medeiros ER. Perfil epidemiológico da dengue no município de Natal e região metropolitana no período de 2007 a 2012. Rev Cienc Plural. 2015;1(3):51-61.

O georreferenciamento dos casos apontou as áreas de maior transmissão dentro de cada bairro. Essas informações indicaram as áreas prioritárias para o direcionamento das ações de controle, especialmente quando essas informações eram cruzadas com os indicadores de população vetorial. Com isso, foi possível direcionar para áreas mais vulneráveis as ações de educação/mobilização social e de controle vetorial pelo tratamento focal, nebulização perifocal e espacial, esta quando necessária.

Nos últimos dez anos, diversos estudos foram conduzidos no Brasil com o objetivo de estratificar o risco para a ocorrência de epidemias de dengue, seja considerando-se os fatores ambientais, como a precipitação pluviométrica e a temperatura,1111. Silva AM, Silva RM, Almeida CAP, Chaves JJS. Modelagem geoestatística dos casos de dengue e da variação termopluviométrica em João Pessoa, Brasil. Soc Nat. 2015 jan-abr;27(1):157-69.,1212. Barbosa IR, Silva LP. Influência dos determinantes sociais e ambientais na distribuição espacial da dengue no município de Natal-RN. Rev Cienc Plural. 2016;1(3):62-75. seja levando-se em conta os determinantes sociais e econômicos,2020. Flauzino RF, Souza-Santos R, Oliveira RM. Dengue, geoprocessamento e indicadores socioeconômicos e ambientais: um estudo de revisão. Rev Pan Salud Pública. 2009 mai;25(5):456-61.

21. Flauzino RF, Souza-Santos R, Oliveira RM. Indicadores socioambientais para vigilância da dengue em nível local. Saude Soc. 2011 jan-mar;20(1):225-40.
-2222. Resendes APC, Silveira NAPR, Sabroza PC, Souza-Santos R. Determinação de áreas prioritárias para ações de controle da dengue. Rev Saude Publica. 2010 abr;44(2):274-82. ou ainda, isoladamente, o registro dos casos, para traçar o modelo espaço-temporal.33. Galli B, Chiaravalloti Neto F. Modelo de risco tempo-espacial para identificação de áreas de risco para ocorrência de dengue. Rev Saude Publica. 2008 mai-jun;42(4):656-63. A proposta do projeto em tela adotou os indicadores epidemiológicos que podem ser produzidos a partir do número de casos registrados, como também deu ênfase à vigilância ativa na busca de casos febris, aos indicadores entomológicos baseados em armadilhas de oviposição e à vigilância virológica. A utilização desses indicadores aportou agilidade à análise de uma estrutura epidemiológica altamente complexa e dinâmica.

Um ponto de destaque do projeto refere-se à consideração da intersetorialidade como articulação de diversos setores aos esforços da Secretaria Municipal de Saúde de Natal, com o propósito de somar forças, potencialidades e recursos para a solução de um problema comum.

A proposta de incorporar a busca ativa de casos minimizou a limitação da utilização de informações baseadas apenas em casos notificados, os quais refletem apenas parte da realidade. É sabido que muitas pessoas infectadas não chegam a integrar as estatísticas oficiais.1414. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série A. Normas e manuais técnicos).,1818. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 1 ed. atualizada. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. 773 p.

Outro fator limitante do presente estudo é a dificuldade de realizar comparações entre os resultados da proposta analisada e a metodologia de trabalho em ciclo bimestral de visita domiciliar (antes empregada em Natal-RN) recomendada pelas Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue.1414. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série A. Normas e manuais técnicos). Apesar dos resultados positivos alcançados com a nova estratégia, a ocorrência das arboviroses pode ter sido influenciada por outras variáveis, como os sorotipos virais circulantes, a dinâmica de transmissão das doenças, a dinâmica populacional, o regime de chuvas, além de fatores como o planejamento dos serviços de vigilância e controle e a organização do espaço social.2323. Teixeira MG, Barreto ML, Guerra Z. Epidemiologia e medidas de prevenção do Dengue. Inf Epidemiol Sus. 1999 dez;8(4):5-33.

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A identificação de áreas com diferentes níveis de risco para ocorrência dessas arboviroses, a estratificação e a priorização de áreas específicas para o trabalho de controle vetorial podem-se efetivar com base nas informações levantadas. Na experiência aqui relatada, áreas com diferentes situações epidemiológicas e entomológicas puderam ser consideradas de maneira diferenciada, no planejamento das ações de controle.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Sep 2017

Histórico

  • Recebido
    06 Set 2016
  • Aceito
    14 Jan 2017
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
E-mail: leilapgarcia@gmail.com