Tuberculosis in the Brazilian imprisoned population, 2007-2013

Macedo, Laylla Ribeiro; Maciel, Ethel Leonor Noia; Struchiner, Claudio José

doi:10.5123/s1679-49742017000400010

Abstract

OBJECTIVE:

to describe socio-demographic and clinical characteristics and indicators of tuberculosis (TB) in Brazilian imprisoned population, from 2007 to 2013.

METHODS:

descriptive study with data from the Information System for Notifiable Diseases (Sinan).

RESULTS:

from 2007 to 2013, 38,083 TB cases were reported in the imprisoned population, equivalent to a TB prevalence of 1,236 cases/100,000 individuals; this prevalence was higher among women (1,693/100,000), indigenous people (2,874/100,000), and in the age group >60 years (4,093/100,000); there were mainly reports of cases of pulmonary TB (91.5%) and new cases (78.1%); the TB incidence rate in 2013 (904.9/100,000) was higher than 2007 (627.6/100,000), whilst the mortality rate in 2013 (16.0/100,000) was lower than 2007 (18.0/100,000).

CONCLUSION:

TB in the imprisoned population presents some specific characteristics and higher occurrence than in the general population; the highest prevalence in women and the highest incidence at the end of the study period stood out.

Keywords:
Tuberculosis; Prisons; Epidemiology, Descriptive

Introduction

Tuberculosis (TB) in an important Public Health problem due to its magnitude, transcendence and vulnerability.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 284 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... In 2015, the World Health Organization (WHO) estimated an occurrence of 10.4 million new cases of tuberculosis and 1.4 million deaths due to this disease, worldwide.²2. World Heatlh Organization. Global tuberculosis report 2016 [Internet]. Geneva: World Heatlh Organization; 2016 [cited 2017 Aug 17]. 214 p. Available in: Available in: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250441/1/9789241565394-eng.pdf?ua=1
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... In that same year, in Brazil, the incidence rate of tuberculosis was of 30.9 cases per 100 thousand inhabitants and mortality, 2.2 deaths per 100 thousand inhabitants.³3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Perspectivas brasileiras para o fim da tuberculose como problema de saúde pública. Bol Epidemiológico [Internet]. 2016[citado 2017 mai 26];47(13):1-15. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/24/2016-009-Tuberculose-001.pdf
http://portalarquivos.saude.gov.br/image...

The occurrence and transmission of TB are associated to the living conditions of the population: they are higher in places with high population density, poor sanitation and housing infrastructure, food insecurity, drug abuse and difficulties to access health services. Because of that, the National Program for Tuberculosis Control (NPTC) selected the following populations as those who are more vulnerable to this disease: homeless individuals, imprisoned population, indigenous and individuals living with HIV (human immunodeficiency virus), causative agent of the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).⁴4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2013: uma análise da situação de saúde e das doenças transmissíveis relacionadas à pobreza [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [citado 2017 ago 17]. 384 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2013_analise_situacao_saude.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

A survey conducted in 2014 showed the magnitude of imprisoned population in Brazil. In that year, Brazil had the 4^th biggest imprisoned population in the world, with 622,202 prisoners. This number is higher than the amount of vacancies available in Brazilian detention facilities, and reveals a deficit of 231,062 vacancies, besides an average occupancy higher than the availability (161%), showing the fragility of the National Prison System.⁵5. Ministério da Justiça (BR). Departamento Penitenciário Nacional. Levantamento nacional de informações penitenciárias Infopen: junho de 2014 [Internet]. Brasília: Ministério da Justiça; 2015 [citado 2017 ago 17]. 148 p. Disponível em: Disponível em: http://www.justica.gov.br/noticias/mj-divulgara-novo-relatorio-do-infopen-nesta-terca-feira/relatorio-depen-versao-web.pdf
http://www.justica.gov.br/noticias/mj-di...

The prison system is an environment with potential TB transmission. The incidence of the disease among the imprisoned population is higher than in the general population. In 2014, the imprisoned population represented approximately 0.3% of the Brazilian population and contributed with 7.8% of new TB cases notified in the country. In this group, the resistant forms of the disease are still more frequent, which is related to inadequate treatment and late diagnosis.⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose: populações vulneráveis [Internet]. 2015 [citado 2016 fev 26]. Disponível em: Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/743-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/tuberculose/l2-tuberculose/11941-viajantes-tuberculose
http://portalsaude.saude.gov.br/index.ph...

In face of TB issue, in 2003, the Brazilian Ministry of Health defined tuberculosis as priority and designed programmatic actions for its control, including the production and analysis of indicators based on data from states and municipalities, with the objective of identifying the main challenges and establish targets for the disease control and prevention.⁷7. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Avaliação da gestão do programa nacional de controle da tuberculose [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [citado 2017 ago 17]. 36 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/avaliacao_gestao_programa_nacional_controle_tuberculose.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... The incidence and mortality rates and the cure proportion (treatment success) are the main indicators employed to monitor TB behavior;⁷7. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Avaliação da gestão do programa nacional de controle da tuberculose [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [citado 2017 ago 17]. 36 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/avaliacao_gestao_programa_nacional_controle_tuberculose.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... its calculation and critical analysis are highly important, not only for the general population but also for specific ones, such as the imprisoned population.

With regard to imprisoned population, there are few researches that provide information with wide geographical scope and allow an assessment of trend between periods; most of them are restricted to local aspects (in the scope of municipalities or single detention facilities) and are specific, hindering a situational diagnosis.

In this context, this study aimed at describing socio-demographic and clinical characteristics and tuberculosis monitoring and assessment indicators in Brazilian imprisoned population, from 2007 to 2013.

Methods

This is a descriptive study with data from the Information System for Notifiable Diseases (Sinan) about TB cases among the imprisoned population.

Sinan is a national information system which aims at supporting data collection and processing on diseases and conditions and Public Health events, including TB. The information generated by it assists in the planning, prevention, assessment and control of diseases, acting as an important tool for epidemiological surveillance.⁸8. Malhão TA, Oliveira GP, Codennoti SB, Moherdaui F. Evaluation of data completeness in the tuberculosis notification information system, Brazil, 2001-2006. Epidemiol Serv Saúde. 2010 jul-set;19(3):245-56.

The size of the imprisoned population in Brazilian detention facilities in 2014 was superior to 622 thousand, which corresponded to a rate of more than 300 inmates/100 thousand inhabitants. The National Survey on Prison Information, conducted in 2014 shows that this population is mostly composed of youngsters (55.07% up to 29 years old), black-skinned (61.67%) and individuals with poor access to education: 9.5% concluded high school. Moreover, from 2005 to 2014, there was a fast growth in female’s prisons (10.7% per year).⁵5. Ministério da Justiça (BR). Departamento Penitenciário Nacional. Levantamento nacional de informações penitenciárias Infopen: junho de 2014 [Internet]. Brasília: Ministério da Justiça; 2015 [citado 2017 ago 17]. 148 p. Disponível em: Disponível em: http://www.justica.gov.br/noticias/mj-divulgara-novo-relatorio-do-infopen-nesta-terca-feira/relatorio-depen-versao-web.pdf
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In the present study, all the confirmed cases of TB among the imprisoned population were included, selected per year of diagnosis, from 2007 to 2013. In 2007, the field ‘institutionalized’ was included on Sinan-TB files,⁹9. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose: alinhada com o social, afinada com a tecnologia. Bol Epidemiológico [Internet]. 2013[citado 2016 fev 27];44(2):1-6. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/maio/06/boletim2-2013-tb-web.pdf
http://portalarquivos.saude.gov.br/image... that is why 2007 was chosen as the first year of the study period. Individuals with closure ‘change in diagnosis’ and those younger than 18 years old were excluded.

Following the recommendations by the Ministry of Health, we calculated indicators of monitoring and assessment of TB control actions in the imprisoned population:¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 284 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

- tuberculosis incidence rate (number of cases reported in the year/total population of that year x 100 thousand);
- tuberculosis mortality rate (number of cases closed as death due to TB in the year/total population of that year x 100 thousand);
- proportion of TB-HIV coinfection (number of new TB cases notified, positive for HIV in the year/number of new TB cases notified in that year x 100);
- proportion of TB cases tested for HIV (number of TB cases notified with test for HIV performed in the year/number of TB cases notified in that year x 100);
- proportion of TB cases which underwent direct observed treatment (DOT) (number of TB cases that underwent DOT in the year/number of new TB cases notified in that year x 100);
- proportion of TB retreatment cases (number of TB retreatment cases in the year/number of new TB cases notified in that year x 100);
- proportion of cured TB cases (number of TB cured cases in the year/number of TB cases notified in that year x 100);
- proportion of dropout TB cases (number of TB cases closed for dropout in the year/number of TB cases notified in that year x 100);
- proportion of TB deaths (number of TB cases closed due to death in the year/number of TB cases notified in that year x 100); and
- proportion of TB cases with informed closure (number of TB cases with informed closure in the year/number of new TB cases notified in that year x 100).

We also calculated the TB prevalence from the number of TB cases, divided by the number of imprisoned population of x 100 thousand for the total imprisoned population and according to sociodemographic characteristics.

To calculate the indicator ‘mortality rate’, the Ministry of Health recommends the use of the number of deaths recorded into the Mortality Information System (SIM). As SIM does not present any information on ‘institutionalization’, we adapted the recommendation, and the imprisoned population mortality rate was calculated from the number of TB cases which presented the outcome death at Sinan.

The indicators were calculated for the period from 2007 to 2013, per year of diagnosis. The imprisoned population data used to calculate the incidence and mortality rates were extracted from reports of the National Prison Department¹⁰10. Ministério da Justiça (BR). Relatórios estatísticos - analíticos do sistema prisional brasileiro [Internet]. 2016 [citado 2016 out 20]. Disponível em: Disponível em: http://www.justica.gov.br/seus-direitos/politica-penal/transparencia-institucional/estatisticas-prisional/relatorios-estatisticos-analiticos
http://www.justica.gov.br/seus-direitos/... and from the National Survey on Prison Information of the National Prison Department.⁵5. Ministério da Justiça (BR). Departamento Penitenciário Nacional. Levantamento nacional de informações penitenciárias Infopen: junho de 2014 [Internet]. Brasília: Ministério da Justiça; 2015 [citado 2017 ago 17]. 148 p. Disponível em: Disponível em: http://www.justica.gov.br/noticias/mj-divulgara-novo-relatorio-do-infopen-nesta-terca-feira/relatorio-depen-versao-web.pdf
http://www.justica.gov.br/noticias/mj-di...

The variables used to characterize the population and calculate indicators were:

- sex (male, female);
- ethnicity/skin color (white; black, brown, Asian; indigenous, unknown/blank);
- education level (in years of schooling: illiterate, 1 to 4, 5 to 8, more than 8, unknown/blank);
- age group (in years: 18 to 35, 36 to 59, 60 or more, unknown/blank);
- TB form (pulmonary, extrapulmonary, pulmonary + extrapulmonary);
- type of entry (new case, recurrence, return after dropout, unknown, referral);
- closure (cure, dropout, death due to TB, death due to other causes, referral, multidrug-resistant TB, unknown/blank);
- conduction of direct observed treatment (DOT); and
- test for HIV.

The free statistical analysis software R version 3.2.2 was used.

The research data were provided by the Ministry of Health through the Citizen Information Service (CIS), supported by Law No. 12,527, dated November 18^th 2011.¹¹11. Ministério da Saúde (BR). Serviço de informação ao cidadão [Internet]. 2016 [citado 2016 fev 28]. Disponível em: Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/acesso-a-informacao
http://portalsaude.saude.gov.br/index.ph... Only public domain data, with no individuals’ identification, were used. The research project was approved by the Ethics Research Committee of the National School of Public Health Sergio Arouca (ENSP), of the Oswaldo Cruz Foundation (Fiocruz), under the Report No. 1,866,469, dated December 14^th 2016.

Results

From 2007 to 2013, 39,083 TB cases in the imprisoned population were notified. After applying the exclusion criteria, there were 38,083 confirmed cases of TB among the imprisoned population for the period (Table 1).

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Table 1
- Selection of tuberculosis cases (TB) in a study on the population deprived of liberty, Brazil, 2007-2013

For all the years studied, the TB prevalence was higher among women than in men: 1,693/100 thousand and 1,180/100 thousand, respectively. This prevalence was also high among indigenous people (2,874/100 thousand). The higher TB prevalence among the ethnicity/skin color Asian (1,649/100 thousand), when comparing to white (1,164/100 thousand), brown (1,154/100 thousand) and black (993/100 thousand) also stood out. In the category education level, individuals who had 1 to 4 years of schooling presented the highest TB prevalence (1,858/100 thousand), however there was an expressive number of reports in which this information was unknown/blank. For the whole period, the TB prevalence in inmates aged over 60 years old (4,093/100 thousand) was higher than the other age groups (Table 2).

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Table 2
- Tuberculosis prevalence coefficients (per 100 thousand inmates) according to sociodemographic characteristics, Brazil, 2007-2013

The most prevalent TB form and the type of entry for the studied period were, respectively, pulmonary (91.5%) and ‘new case’ (78.1%). Recurrence cases corresponded to 10.1% of the total. We also observed an expressive number of returns after dropout (7.7%), whilst the proportion of cases in which the type of entry was unknown (does not know) was of 0.2%. Referrals corresponded to 3.8% of the total cases. Most cases obtained cure after treatment (68.6%). Dropouts corresponded to 10.7% of the total cases. Summing up deaths due to TB and other causes, they corresponded to 3.9% and closure as multidrug-resistant TB represented 0.3% of cases (Table 3).

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Table 3
- Distribution of clinical characteristics of tuberculosis cases population deprived of liberty, Brazil, 2007-2013

TB incidence rate in the imprisoned population was of 627.6 and 904.9 cases per 100 thousand inhabitants in 2007 and 2013, respectively. For the whole period, this rate was of 852.8 per 100 thousand. Mortality rate (deaths/100 thousand inmates) was higher in 2007 (18.0), when compared to 2013 (16.0), and corresponded to 15.7 for the whole period analyzed (Figure 1).

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Figure 1
- Incidence and mortality rates due to tuberculosis in the population deprived of liberty (per 100 thousand individuals), Brazil, 2007-2013

The proportion of TB cases tested for HIV was of 61.1% for the period and increased throughout the years, from 40.9% in 2007 to 71.5% in 2013, whilst the proportion of TB-HIV coinfection was of 9.3% in the same period. The proportion of TB cases that underwent DOT was of 61.0%. The proportion of TB retreatment was of 22.8% (Table 4).

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Table 4
- Indicators of monitoring and assessment of tuberculosis control in the population deprived of liberty, Brazil, 2007-2013

With regard to closure, the proportion of TB cases cured was of 68.6% for the period, being higher in 2011 (73.2%) when compared to 2007 (57.6%) and 2013 (69.5%). The proportion of dropouts was of 10.7%, without important variation throughout the period. The proportion of closure due to deaths (per TB and other causes) was 3.9% in the period and presented a reduction from 5.0% (2007) to 3.4% (2013). The proportion of TB cases with informed closure was 92.9%, although it presented oscillation, with a peak in 2011 (97.2%) (Table 4).

Discussion

From 2007 to 2013, 619,270 cases of TB were notified in the Brazilian population; of those, 39,083 (6.3%) were notified in the imprisoned population, representing an expressive magnitude in this vulnerable population.¹²12. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Especial tuberculose. Bol Epidemiológico [Internet]. 2012 mar[citado 2016 fev 28];43:1-12. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/23/BE-2012-43-Mar--o---Especial-Tuberculose.pdf
http://portalarquivos.saude.gov.br/image...

Data of the Brazilian population has shown higher TB incidence among males;¹³13. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Panorama da tuberculose no Brasil: indicadores epidemiológicos e operacionais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [citado 2017 ago 17]. 92 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/panorama%20tuberculose%20brasil_2014.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... however, this present study showed a TB prevalence higher among women inmate. Studies suggest that women are more susceptible to progression of latent infection into active disease, being pertinent to consider the prison environment as a potential onset of tuberculosis among women inmates.¹⁴14. Holmes CB, Hausler H, Nunn P. A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 1998 Feb;2(2):96-104.^,¹⁵15. Belo MTCT, Luiz RR, Hanson C, Selig L, Teixeira EG, Chalfoun T, et al. Tuberculose e gênero em um município prioritário no estado do Rio de Janeiro. J. Bras Pneumol. 2010 set-out;36(5):621-5.

Although the number of inmates of ethnicity/skin color indigenous and Asian represent a minority among Brazilian the imprisoned population, the prevalence among those groups stood out, which is also observed in free individuals;¹⁶16. Basta PC, Marques M, Oliveira RL, Cunha EAT, Resendes APC, Souza-Santos R. Desigualdades sociais e tuberculose: análise segundo raça/cor, Mato Grosso do Sul. Rev Saúde Pública. 2013 out;47(5):854-64. as well as low education level individuals, since there is direct association between TB and this characteristic.¹⁷17. San Pedro A, Oliveira RM. Tuberculose e indicadores socioeconômicos: revisão sistemática da literatura. Rev Panam Salud Publica. 2013 abr;33(4):294-301. The higher prevalence among older individuals (over 60 years old) was also observed in other studies, due to the lower immunity of this age group.¹⁸18. Oliveira AAV, Sá LD, Nogueira JA, Andrade SLE, Palha PF, Villa TCS. Diagnóstico da tuberculose em pessoas idosas: barreiras de acesso relacionadas aos serviços de saúde. Rev Esc Enferm USP. 2013 fev;47(1):145-51.

Corroborating with previous studies,¹⁹19. Macedo LR, Reis-Santos B, Riley LW, Maciel EL. Treatment outcomes of tuberculosis patients in Brazilian prisons: a polytomous regression analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2013 Nov;17(11):1427-34. we observed among the imprisoned population a higher number of new cases, followed by recurrences, in the whole period, similar to the general population. Referral proportions were similar between inmate and the general population in the first years, however there was a decrease among the imprisoned population over the period.²⁰20. Oliveira GP, Torrens AW, Bartholomay P, Barreira D. Tuberculosis in Brazil: last ten years analysis - 2001-2010. Braz J Infect Dis. 2013 Mar-Apr;17(2):218-33

In general, the TB closure situations oscillated throughout the years for both the inmate and general population. The percentage of cure did not exceed 75% and dropouts accounted for about 10% in both populations, meaning it did not reach the targets set by the Ministry of Health of over 85% for cure and less than 5% of dropouts.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 284 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Cases closed as multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) in the general population did not exceed 0.2%,²⁰20. Oliveira GP, Torrens AW, Bartholomay P, Barreira D. Tuberculosis in Brazil: last ten years analysis - 2001-2010. Braz J Infect Dis. 2013 Mar-Apr;17(2):218-33 whereas among the imprisoned population the percentages were a little higher, with a 0.5% peak in 2011. Currently, MDR-TB represents a challenge for TB control, due to the high number of deaths and dropouts among those patients, which confirms the complexity of clinical management of those cases.²¹21. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frente à tuberculose. Bol Epidemiológico [Internet]. 2015 [citado 2016 fev 25];46(9):1-19. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/marco/27/2015-007---BE-Tuberculose---para-substitui----o-no-site.pdf
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The incidence rate of TB among the imprisoned population increased throughout the studied period. The number of new cases of the disease duplicated from 2007 to 2013, which differs from what has been observed for the general population for the same period, which accounted 37.99 cases per 100 thousand inhabitants in 2007 and 35.35 cases per 100 thousand inhabitants in 2013.²²22. Ministério da Saúde (BR). Sala de Apoio a Gestão Estratégica (SAGE). Indicadores de morbidade. Tuberculose [Internet]. 2016 [citado 2016 abr 11]. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.178/sage/
http://189.28.128.178/sage/... The incidence rate recorded for the imprisoned population was, approximately, 16 times higher than the general population in 2007 and 25 times higher than in 2013.

Previous studies showed that between 2007 and 2012, there was an increase of 85.3% new TB cases in the imprisoned population, which can be possibly attributed to the reinforcement in the search for respiratory symptomatic individuals and to disease surveillance in prisons. Moreover, centers of clinical and laboratory diagnosis have been created in prisons of Rio Grande do Sul, Pernambuco, Rio de Janeiro, Maranhão, Ceará and Amazonas States, assisting cases diagnosis,⁹9. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Tuberculose: alinhada com o social, afinada com a tecnologia. Bol Epidemiológico [Internet]. 2013[citado 2016 fev 27];44(2):1-6. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/maio/06/boletim2-2013-tb-web.pdf
http://portalarquivos.saude.gov.br/image... not to mention the presence of health care units in several Brazilian prisons. Since there is a high risk of tuberculosis contamination in prisons, which has been previously proved,²³23. Sacchi FPC, Praça RM, Tatara MB, Somonsen V, Ferrazoli L, Croda MG, et al. Prisons as reservoir for community transmission of tuberculosis, Brazil. Emerg Infect Dis. 2015 Mar;21(3):452-5. it is essential to identify possible symptoms still in the gateways of prisons, as well as to conduct active searches periodically in all the unit’s population.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 284 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

With regard to mortality rate, we observed a similar situation between the imprisoned population and the general population: mortality rate due to TB in Brazil, in 2007, was of 2.49 deaths per 100 thousand inhabitants, and in 2013, of 2.27 deaths per 100 thousand inhabitants.²²22. Ministério da Saúde (BR). Sala de Apoio a Gestão Estratégica (SAGE). Indicadores de morbidade. Tuberculose [Internet]. 2016 [citado 2016 abr 11]. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.178/sage/
http://189.28.128.178/sage/... Just as the incidence rate, the mortality rate in the imprisoned population is still higher than what is found among the general population. Among the infectious and parasitic diseases, TB ranked third for causes of death in the period from 2001 to 2013,²²22. Ministério da Saúde (BR). Sala de Apoio a Gestão Estratégica (SAGE). Indicadores de morbidade. Tuberculose [Internet]. 2016 [citado 2016 abr 11]. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.178/sage/
http://189.28.128.178/sage/... which emphasizes the importance of prevention and control of the disease.

Considering that active TB is the condition with the highest impact in mortality due to Aids,²⁴24. Ministério da Saúde (BR). Secretaria-Executiva. Recomendações para o manejo da coinfecção TB-HIV em serviços de atenção especializada a pessoas vivendo com HIV/AIDS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [citado 2017 ago 17]. 28 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/recomendacoes_manejo_coinfeccao_tb_hiv.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... it is essential to asses this indicator of proportion in TB cases tested for HIV. The Ministry of Health recommends that 100% of cases should be tested; however, we still observe a high number of examination results ‘in progress’ at Sinan.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 284 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Approximately 60% of the new cases of TB notified in Brazil in 2011, received the result of the anti-HIV test.²⁴24. Ministério da Saúde (BR). Secretaria-Executiva. Recomendações para o manejo da coinfecção TB-HIV em serviços de atenção especializada a pessoas vivendo com HIV/AIDS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2013 [citado 2017 ago 17]. 28 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/recomendacoes_manejo_coinfeccao_tb_hiv.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... The proportion of cases tested for HIV has increased over the years, for both the imprisoned population and general population.²⁰20. Oliveira GP, Torrens AW, Bartholomay P, Barreira D. Tuberculosis in Brazil: last ten years analysis - 2001-2010. Braz J Infect Dis. 2013 Mar-Apr;17(2):218-33 Some factors may have contributed to this increase, such as the introduction of rapid tests, which minimized the waiting time for the result.²⁰20. Oliveira GP, Torrens AW, Bartholomay P, Barreira D. Tuberculosis in Brazil: last ten years analysis - 2001-2010. Braz J Infect Dis. 2013 Mar-Apr;17(2):218-33

The indicator of proportion of TB-HIV coinfection enables the dimensioning and planning of joint activities with the Department of Surveillance, Prevention and Control of Sexually Transmitted Infections, HIV/AIDS and Viral Hepatitis; however it is restricted when there is high proportion of exams in progress, not conducted, or without information.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 284 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... According to WHO’s Global Report on Tuberculosis Control, people living with HIV/AIDS are 21 to 34 times more susceptible to develop active TB when compared to the general population.²³23. Sacchi FPC, Praça RM, Tatara MB, Somonsen V, Ferrazoli L, Croda MG, et al. Prisons as reservoir for community transmission of tuberculosis, Brazil. Emerg Infect Dis. 2015 Mar;21(3):452-5. Among the interventions to control coinfection, we could highlight the timely testing in all TB cases, early TB diagnosis, treatment of active and latent TB, and timely start of antiretroviral therapy.²⁵25. Ministério da Saúde (BR). Gabinete do Ministro. Secretaria de Vigilância em Saúde. Situação epidemiológica da tuberculose nos estados partes e associados do Mercosul 2009 a 2013 = Situación Epidemiológica de la Tuberculosis en los Estados Partes y Asociados del Mercosur 2009 a 2013 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [citado 2017 ago 17]. 56 p. Disponível em: Disponível em: http://www.riocomsaude.rj.gov.br/Publico/MostrarArquivo.aspx?C=Qlc8jVAKFFQ%3D
http://www.riocomsaude.rj.gov.br/Publico... In 2010, among the new TB cases notified in the general population, about 10% presented coinfection TB-HIV.¹²12. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Especial tuberculose. Bol Epidemiológico [Internet]. 2012 mar[citado 2016 fev 28];43:1-12. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/23/BE-2012-43-Mar--o---Especial-Tuberculose.pdf
http://portalarquivos.saude.gov.br/image... In that same year, this proportion among imprisoned population was of 9.9%, which shows data equivalence. A study conducted in 2013, in prisons located in Mato Grosso do Sul State, showed that 1.6% of the male inmates and 1.9% of female inmates were HIV positive.²⁶26. Carbone Ada S, Paião DS, Sgarbi RV, Lemos EF, Cazanti RF, Ota MM, et al. Active and latent tuberculosis in Brazilian correctional facilities: a cross-sectional study. BMC Infect Dis. 2015 Jan;15:24.

The proportion of new TB cases who underwent DOT in the general population increased from 33.4% in 2007 to 42.2% in 2010, representing an annual increment of cases under DOT of 8.2%, on average. With regard to imprisoned population, no growth was observed. Still, we can notice, in general, the higher proportion of cases under DOT in imprisoned population than in the rest of the population.

The proportion of TB retreatment in the general population in 2009 was of 11.7%, whilst in 2013, it was of 13.8%, remaining constant throughout the period.²⁵25. Ministério da Saúde (BR). Gabinete do Ministro. Secretaria de Vigilância em Saúde. Situação epidemiológica da tuberculose nos estados partes e associados do Mercosul 2009 a 2013 = Situación Epidemiológica de la Tuberculosis en los Estados Partes y Asociados del Mercosur 2009 a 2013 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [citado 2017 ago 17]. 56 p. Disponível em: Disponível em: http://www.riocomsaude.rj.gov.br/Publico/MostrarArquivo.aspx?C=Qlc8jVAKFFQ%3D
http://www.riocomsaude.rj.gov.br/Publico... Among imprisoned population it was higher, accounting 20.8% of cases in 2009 and 27.3% in 2013. A high proportion of TB retreatment cases shows bad quality of treatment, possibly due to the lack of adherence, mistakes in the medicines prescription or inadequate follow-up of cases.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 284 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

The indicators of TB cured cases, dropouts and deaths reflect the treatment effectiveness, allowing a situational diagnosis of the disease closure. Moreover, the lack of information on the closure of cases hampers the achievement of the cure targets established.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 284 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... SUS Pact for Life²⁷27. Ministério da Saúde (BR). Secretaria-Executiva. Coordenação de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes operacionais para os pactos pela vida, em defesa do SUS e de gestão [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2006 [citado 2017 ago 17]. 72 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/PactosPelaVida_Vol1DiretOperDefesaSUSeGestao.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... (Pacto pela Vida) establishes that the TB cases must be timely closed at Sinan. The target established for 2010 and 2011 was of, respectively, 90% and 95% of new cases of TB with informed closure.²⁸28. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Instrutivo para preenchimento da programação das ações de vigilância em saúde nas unidades federadas - 2010-2011: tuberculose [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011 [citado 2017 ago 17]. 16 p. Disponível em: Disponível em: http://telelab.aids.gov.br/index.php/biblioteca-telelab/item/download/29_e02427f1da61b3269b38f05d22fb7b18 .
http://telelab.aids.gov.br/index.php/bib... In 2010, the proportion of imprisoned population cases with informed closure was of 94.8%, and in 2011, of 97.2%, reaching the established targets.

Since this is a secondary data study, it is important to mention some potential limitations, such as possible duplicities, low completeness or underreporting. The data used in this research were submitted to qualification processes (records linkage and duplicity analysis), by qualified professionals from the municipal, state and national levels. Therefore, we know that underreporting of cases at Sinan can mask the magnitude of TB indicators. Although it can be complex to estimate the variation between the number of real TB cases and those notified at Sinan, the NPTC usually performs data collection from other sources, aiming at minimizing the occurrence of this problem.²⁹29. Pinheiro RS, Oliveira GP, Oliveira PB, Coeli CM. Melhoria da qualidade do sistema de informação para a tuberculose: uma revisão da literatura sobre o uso do linkage entre bases de dados. In: Ministério da Saúde (BR). Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [citado 2017 ago 17]. p. 175-184. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2010.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Understanding data quality is essential in order to effectively contribute for TB surveillance in all populations.²⁹29. Pinheiro RS, Oliveira GP, Oliveira PB, Coeli CM. Melhoria da qualidade do sistema de informação para a tuberculose: uma revisão da literatura sobre o uso do linkage entre bases de dados. In: Ministério da Saúde (BR). Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [citado 2017 ago 17]. p. 175-184. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2010.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Some tools can help reduce notification errors and underreporting. A study which conducted linkage between Sinan and SIM databases revealed an increase in the percentage of deaths due to TB, ranging around 15%.²⁹29. Pinheiro RS, Oliveira GP, Oliveira PB, Coeli CM. Melhoria da qualidade do sistema de informação para a tuberculose: uma revisão da literatura sobre o uso do linkage entre bases de dados. In: Ministério da Saúde (BR). Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [citado 2017 ago 17]. p. 175-184. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2010.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

Another limitation of the present study refers to the calculation of the mortality rate for TB among the imprisoned population - which was adapted - from the outcome death for TB at Sinan. This strategy, possibly, resulted in an underestimation of the rate. Future studies should use linkage techniques between SIM and Sinan, in order to have a more accurate number of deaths among the imprisoned population.

Furthermore, due to the complexity of the topic TB among the imprisoned population and the lack of studies in this area, it is important to highlight that this research, by using a secondary database, is an appropriate alternative, mainly when the proposal is to identify the limitations of the information systems and encourage their improvement. It is worth considering that, when well handled, the use of secondary data presents important advantages, such as wide population coverage, low cost and time for research.

In 2014, the World Health Assembly approved the Post-2015 Global Strategy Against Tuberculosis, establishing targets to reduce incidence and mortality rates up to 2035 and proposing pillars in order to fulfill them.³⁰30. World Heatlh Organization. The end TB strategy [Internet]. Geneva: World Heatlh Organization; 2015 [cited 2017 Ago 17]. 20 p. Available in: Available in: http://www.who.int/tb/End_TB_brochure.pdf
http://www.who.int/tb/End_TB_brochure.pd... Pillar 1, specifically, refers to prevention and integrated care with the patient, through diagnosis and active search in vulnerable populations, among other actions,³⁰30. World Heatlh Organization. The end TB strategy [Internet]. Geneva: World Heatlh Organization; 2015 [cited 2017 Ago 17]. 20 p. Available in: Available in: http://www.who.int/tb/End_TB_brochure.pdf
http://www.who.int/tb/End_TB_brochure.pd... being necessary to bring together partners from Social Protection, Labor, Immigration and Justice areas.

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*
Article based on the PhD thesis by Laylla Ribeiro Macedo, entitled ‘Tuberculosis in vulnerable populations: factors associated to illness and treatment outcome’, to be defended at the Post-graduation Program in Epidemiology and Public Health, of the National School of Public Health Sergio Arouca, of Oswaldo Cruz Institute, in 2018.

Publication Dates

Publication in this collection
Oct-Dec 2017

History

Received
22 Feb 2017
Accepted
18 July 2017

Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons

[1] ¹
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Cases selection	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	Total
Total TB cases in Brazil	87,919	90,059	88,135	88,107	90,254	85,428	88,368	619,270
Total TB cases among inmates	3,551	4,426	5,556	5,800	6,237	6,410	7,103	39,083
Cases excluded due to diagnosis change	38	43	50	49	51	70	75	376
TB cases confirmed among inmates	3,513	4,383	5,506	5,751	6,186	6,340	7,028	38,707
Cases excluded due to age (<18 years)	70	87	92	94	78	83	120	624
Cases included into the study	3,443	4,296	5,414	5,657	6,108	6,257	6,908	38,083

Characteristics	2007		2008		2009		2010		2011		2012		2013		Total
Characteristics	N	Prevalence	N	Prevalence	N	Prevalence	N	Prevalence	N	Prevalence	N	Prevalence	N	Prevalence	N	Prevalence
Sex
Female	372	1,954	413	1,912	434	1,787	463	1,643	480	1,636	485	1,533	515	1,577	3,162	1,693
Male	3,071	884	3,883	1,044	4,980	1,268	5,194	1,244	5,628	1,274	5,772	1,197	6,393	1,266	34,921	1,180
Ethnicity/skin color
White	1,117	813	1,461	991	1,997	1,279	1,957	1,250	2,078	1,249	2,098	1,209	2,258	1,282	12,966	1,164
Black	504	850	617	927	774	1,113	780	1,107	732	965	765	926	898	1,040	5,070	993
Asian	17	761	39	1,427	73	3,603	43	2,144	45	2,064	28	1,210	23	835	268	1,649
Brown	1,139	810	1,412	937	1,802	1,055	2,127	1,166	2,481	1,252	2,702	1,272	3,071	1,387	14,734	1,154
Indigenous	19	3,525	10	1,957	21	4,031	27	3,610	18	2,341	21	2,479	19	2,490	135	2,874
Unknown/blank	647	-	757	-	747	-	723	-	754	-	643	-	639	-	4,910	-
Education level (in years of schooling)
Illiterate	105	353	125	440	156	598	146	577	157	594	174	626	176	641	1,039	543
1-4	894	1,708	947	2,015	1,005	2,029	1,004	1,800	1,168	2,001	1,151	1,796	1,127	1,719	7,296	1,858
5-8	975	471	1,071	482	1,296	527	322	126	2,195	796	2,673	1,027	2,414	801	10,946	619
>8	244	381	363	477	364	456	478	561	968	1,020	560	550	1,185	1,108	4,162	683
Unknown/blank	1,225	-	1,790	-	2,593	-	2,707	-	1,620	-	1,699	-	2,006	-	13,640	-
Age group (in years)
18-35	2,437	927	3,102	1,077	4,008	1,288	4,149	1,321	4,479	1,330	4,625	1,287	5,110	1,384	27,910	1,245
36-59	841	1,118	1,022	1,268	1,243	1,429	1,335	1,401	1,433	1,361	1,447	1,249	1,612	1,348	8,933	1,316
≥60	165	4,934	172	5,168	163	3,999	173	3,983	196	4,042	185	3,667	187	3,506	1,241	4,093
Total	13,772	968	17,184	1105	21,656	1,314	21,628	1,247	24,432	1,317	25,028	1,275	27,633	1,341	151,333	1,236

Characteristics	2007		2008		2009		2010		2011		2012		2013		Total
Characteristics	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Tuberculosis type
Pulmonary	3,095	89.9	3,842	89.5	4,943	91.3	5,167	91.3	5,610	91.8	5,749	91.9	6,426	93.0	34,833	91.5
Estrapulmonary	250	7.3	328	7.6	351	6.5	358	6.4	372	6.1	374	6.0	370	5.4	2,403	6.3
Pulmonary + extrapulmonary	98	2.8	126	2.9	120	2.3	131	2.3	126	2.1	134	2.1	112	1.6	847	2.2
Type of entry
New case	2,652	77.0	3,338	77.7	4,294	79.3	4,492	79.4	4,765	78.0	4,941	79.0	5,262	76.2	29,744	78.1
Recurrence	326	9.5	401	9.3	477	8.8	524	9.3	666	10.9	683	10.9	779	11.3	3,856	10.1
Return after dropout	249	7.2	317	7.4	415	7.7	418	7.4	421	6.9	446	7.1	658	9.5	2,924	7.7
Unknown	11	0.3	09	0.2	11	0.2	12	0.2	10	0.2	15	0.2	26	0.4	94	0.2
Referral	205	6.0	231	5.4	217	4.0	211	3.7	246	4.0	172	2.8	183	2.6	1,465	3.8
Closure	105	353	125	440	156	598	146	577	157	594	174	626	176	641	1,039	543
Cure	1,983	57.6	2,565	59.7	3,816	70.5	4,017	71.0	4,474	73.2	4,470	71.3	4,799	69.5	26,124	68.6
Dropout	364	10.6	475	11.1	663	12.3	630	11.1	638	10.4	655	10.5	659	9.5	4,084	10.7
Death due to tuberculosis	76	2.2	69	1.6	79	1.5	77	1.4	79	1.3	73	1.3	93	1.3	546	1.4
Death due to other causes	97	2.8	104	2.4	146	2.7	158	2.8	152	2.5	134	2.1	143	2.1	934	2.5
Referral	350	10.2	375	8.7	489	9.0	466	8.2	567	9.3	513	8.2	581	8.4	3,341	8.8
Multidrug-resistant tuberculosis	7	0.2	7	0.2	24	0.4	16	0.3	29	0.5	20	0.3	24	0.4	127	0.3
Unknown/blank	566	16.4	701	16.3	197	3.6	293	0.3	169	2.8	392	6.3	609	8.8	2,927	7.7

Indicators	2007		2008		2009		2010		2011		2012		2013			Total
Indicators	N^a D ^b	%	N^a D ^b	%	N^a D ^b	%	N^a D ^b	%	N^a D ^b	%	N^a D ^b	%	N^a D ^b	%	N^a D ^b	%
Proportion of TB cases^c tested for HIV^d	1,408/3,443	40.9	2,011/4,296	46.8	3,182/5,414	58.8	3,578/5,657	63.2	3,972/6,108	65.0	4,179/6,257	66.8	4,942/6,908	71.5	23,272/38,083	61.1
Proportion of TB^c-HIV^dcoinfection	266/2,652	10.0	338/3,338	10.1	411/4,294	9.6	444/4,492	9.9	449/4,765	9.4	409/4,941	8.3	436/5,262	8.3	2,753/29,744	9.3
Proportion of TB cases^c who underwent DOT^e	1,576/2,652	59.4	1,585/3,338	47.5	2,427/4,294	56.5	2,977/4,492	66.3	3,241/4,765	68.0	3,589/4,941	72.6	2,746/5,262	52.2	18,141/29,744	61.0
Proportion of TB^c retreatment cases	575/2,652	21.7	718/3,338	21.5	892/4,294	20.8	942/4,492	21.0	1,097/4,765	22.8	1,129/4,941	22.8	1,437/5,262	27.3	6,780/29,744	22.8
Proportion of TB^c cured cases	1,983/3,443	57.6	2,565/4,296	59.7	3,816/5,414	70.5	4,017/5,657	71.0	4,474/6,108	73.2	4,470/6,257	71.4	4,799/6,908	69.5	26,124/38,083	68.6
Proportion of TB^c dropout cases	364/3,443	10.6	475/4,296	11.1	663/5,414	12.2	630/5,657	11.1	638/6,108	10.4	655/6,257	10.5	659/6,908	9.5	4,084/38,083	10.7
Proportion of TB^c cases closed due to death	173/3,443	5.0	173/4,296	4.0	225/5,414	4.1	235/5,657	4.1	231/6,108	3.8	207/6,257	3.3	236/6,908	3.4	1,480/38,083	3.9
Proportion of TB^c cases with informed closure	2,251/2,652	84.9	2,831/3,338	84.8	4,152/4,294	96.7	4,283/4,492	95.3	4,635/4,765	97.2	4,639/4,941	93.9	4,859/5,262	92.3	27,650/29,744	92.9