Resumo

Objetivo:

descrever a qualidade dos registros de casos de violência sexual contra a mulher notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, Brasil, de 2008 a 2013.

Métodos:

avaliação normativa, com dados dos registros de casos de violência sexual contra a mulher (≥10 anos de idade); a qualidade dos dados foi descrita de acordo com as dimensões ‘não duplicidade’ (aceitável quando >95%), ‘completitude’ (boa quando >75%) e ‘consistência’ (excelente quando >90,0%) da informação.

Resultados:

foram estudados 2.010 registros de casos de violência sexual contra mulheres, após a exclusão de quatro registros duplicados; o percentual de não duplicidade foi de 99,9% (aceitável), a completitude foi de 93,3% (boa), e a consistência, de 98,9% (excelente).

Conclusão:

os resultados apresentados apontam a utilidade do Sinan como fonte de informações para a vigilância da violência sexual contra a mulher e planejamento de ações de enfrentamento dessa agressão.

Palavras-chave:
Delitos sexuais; Mulheres; Adolescente; Notificação; Epidemiologia Descritiva

Resumen

Objetivo:

describir la calidad de los registros de casos de violencia sexual contra la mujer, notificados en el Sistema de Información de Agravios de Notificación (Sinan), en Santa Catarina, Brasil, de 2008 a 2013.

Métodos:

evaluación normativa con datos de los registros de casos de violencia sexual contra la mujer (≥10 años de edad); la calidad de los datos se describe con las dimensiones ‘no duplicidad’ (aceptable cuando >95%), ‘completitud’ (buena cuando >75%) y ‘consistencia’ (excelente cuando >90,0%) de la información.

Resultados:

se estudiaron 2.010 registros de casos de violencia sexual contra mujeres, tras la exclusión de cuatro registros duplicados; el porcentaje de no duplicidad fue del 99,9% (aceptable); la completitud fue 93,3% (buena) y la consistencia 98,9% (excelente).

Conclusión:

los resultados presentados muestran la utilidad del Sinan como fuente de información para la vigilancia de violencia sexual contra la mujer y planificación de acciones de enfrentamiento a esa agresión.

Palabras-clave:
Violencia Sexual; Mujeres; Adolescente; Notificación; Epidemiología Descriptiva

Introdução

A violência sexual contra a mulher é compreendida como qualquer ato sexual, tentativa de obter um ato sexual, comentários ou investidas sexuais indesejadas, de alguma forma, voltados contra a sexualidade da mulher, usando a coação, praticada por qualquer pessoa, independentemente de suas relações, em qualquer cenário, inclusive no domicílio e no trabalho mas não limitada a eles.¹1. Krug EG, Mercy JA, Dahlberg LL, Zwi AB. El informe mundial sobre la violencia y la salud. Biomédica. 2002 dez;22(Supl. 2):327-36. Muitas vezes, essa violência se manifesta na esfera privada, no âmbito das famílias e do próprio lar, nas relações entre parceiros íntimos, familiares, amigos e conhecidos.²2. Organização Mundial da Saúde. Prevenção da violência sexual e da violência pelo parceiro íntimo contra a mulher: ação e produção de evidência [Internet]. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2012 [citado 2017 set 19]. 94 p. Disponível em: Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44350/3/9789275716359_por.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665...

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que no mundo, uma em cada três mulheres tenha sofrido violência física ou sexual em algum momento de sua vida.³3. Organización Mundial de la Salud. Violencia contra la mujer: respuesta del sector de la salud [Internet]. Genebra: Organización Mundial de la Salud ; 2013 [citado 2017 set 19]. 8 p. Disponible: Disponible: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/87060/1/WHO_NMH_VIP_PVL_13.1_spa.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... No Brasil, em 2005, uma em cada dez mulheres de 16 a 65 anos relatou pelo menos uma ocorrência de violência sexual na vida, identificando como seus agressores parceiros íntimos.⁴4. Schraiber LB, D'Oliveira AF, Franca Junior I. Intimate partner sexual violence among men and women in urban Brazil, 2005. Rev Saúde Pública. 2008 Jun; 42 Suppl 1:127-37.

Essa forma de violência é considerada uma das mais hediondas⁵5. Bandeira LM. Violência de gênero: a construção de um campo teórico e de investigação. Soc Estado. 2014 mai-ago;29(2):449-69. por acontecer a partir de relações de gênero pautadas no machismo, na subjugação do corpo da mulher enquanto objeto para o homem e, portanto, na perda de sua autonomia como sujeito.⁶6. Scott J. Gênero: uma categoria útil de análise histórica. Educ Real. 1995 jul-dez; 20(2):71-99.

A notificação da violência sexual contra a mulher no setor Saúde é realizada com o preenchimento de ficha de notificação, cujos dados são inseridos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), um sistema de vigilância epidemiológica. O preenchimento da ficha de notificação de violências é considerado essencial à análise epidemiológica e operacional, e à análise da violência sexual, na construção do perfil do caso.

A violência sexual contra a mulher é um evento de notificação compulsória nos serviços de saúde, sejam públicos ou privados. A Portaria GM/MS nº 2.406, de 5 de novembro de 2004,⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.406, de 5 de novembro de 2004. Institui o serviço de notificação compulsória de violência contra a mulher e aprova instrumento e fluxo para notificação. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2004 nov 05; Seção 1:84. aprovou o instrumento e o fluxo da notificação. O Sinan tem a responsabilidade de oferecer informações para o diagnóstico de situação, como subsídio às ações de enfrentamento das violências. Desde 2014, a notificação de violência sexual, além de ser compulsória, passou a ser de caráter imediato, sendo comunicada à vigilância epidemiológica em 24 horas como máximo, a partir do conhecimento da ocorrência do caso.⁸8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1271, de 6 de junho de 2014. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2014 jun 09; Seção 1:67. O objetivo de uma notificação imediata é agilizar o atendimento à mulher agredida e possibilitar seu acesso à contracepção de emergência, medidas profiláticas de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e hepatites virais em até 72 horas passadas da agressão.⁹9. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes: norma técnica [Internet]. 3. ed. atual. ampl. Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [citado 2017 set 19]. 123 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_violencia_sexual_mulheres_3ed.pdf .
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

É importante destacar que estudo realizado em Belo Horizonte, Minas Gerais, no ano de 2011,¹⁰10. Kind L, Orsini MLP, Nepomuceno V, Gonçalves L, Souza GA, Ferreira MFF. Subnotificação e (in)visibilidade da violência contra mulheres na atenção primária à saúde. Cad Saúde Pública. 2013 set;29(9):1805-15. identificou dificuldades dos profissionais de saúde para a notificação de violência contra mulheres. Entre elas, o desconhecimento sobre a própria notificação e as ações a conduzir, além da não notificação de violências por medo de retaliações, dificuldade ou constrangimentos ao preencher a ficha, ou ainda, sobrecarga no cotidiano do serviço. O desafio da Saúde e seus profissionais encontra-se no reconhecimento da violência e da importância da notificação como um passo da atenção e do cuidado em rede. A informação de qualidade potencializa a estruturação desses serviços.

O principal objetivo dos sistemas de vigilância é fornecer informações válidas, verdadeiras, e orientar as intervenções.¹¹11. Nsubuga P, White ME, Thacker SB, Anderson MA, Blount SB, Broome CV, et al. Public health surveillance: a tool for targeting and monitoring interventions. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al. Disease control priorities in developing countries [Internet]. 2nd ed. Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank; 2006 [cited 2017 Sep 19]. Chapter 53. Available in: Available in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11770/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11... Conhecer e promover a qualidade dos dados de violência sexual inseridos no Sinan pode contribuir para o fortalecimento do sistema de vigilância desse agravo. Contudo, são escassos os estudos que analisam a qualidade dos dados do Sinan, especialmente para a violência.

Diante desse cenário, o objetivo deste trabalho foi descrever a qualidade dos registros de casos de violência sexual contra a mulher notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan - em Santa Catarina, no período de 2008 a 2013.

Métodos

Trata-se de uma avaliação normativa, com dados do Sinan referentes a notificações dos casos suspeitos e confirmados de violência sexual contra mulheres e adolescentes residentes em Santa Catarina, no período de 2008 a 2013.

O estado de Santa Catarina, situado na região sul do Brasil, segundo dados da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2012, conta com uma população de 6.439.389 habitantes, dos quais as mulheres representam 50,4%.¹²12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese de indicadores sociais. Uma análise das condições de vida da população brasileira 2012 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2012 [citado 2017 mai 16]. 289 p. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/indicadoresminimos/sinteseindicsociais2012/
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/...

As informações foram registradas na ficha de notificação de violências e inseridas no Sinan pelos profissionais de saúde do nível municipal, em Santa Catarina, região deste estudo. O Sinan é um sistema de abrangência nacional, descentralizado para os municípios. Estes inserem os dados dos agravos de notificação compulsória - entre eles, a violência sexual - destinados a compor os bancos estaduais e nacional do sistema. A adesão dos serviços de saúde à notificação em Santa Catarina ocorreu gradualmente, a partir de 2007, mediante pactuações entre gestores do estado e dos municípios, sob a coordenação da Vigilância Epidemiológica de Doenças e Agravos não Transmissíveis da Secretaria de Estado da Saúde.

Foram incluídas no estudo as notificações de violências sexuais contra mulheres a partir de 10 anos de idade - sem limitação de idade superior. A idade de 10 anos foi definida com base na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher do Ministério da Saúde¹³13. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Plano de ação 2004 - 2007 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2004 [citado 2017 set 19]. 47 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nac_atencao_mulher2.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... e na delimitação da OMS para a fase da adolescência: 10 a 19 anos.¹⁴14. Organizacion Mundial de La Salud. Problemas de salud de la adolescência [Internet]. Genebra: Organização Mundial da Saúde ; 1965 [citado 2017 mai 15]. Disponible: Disponible: http://www.who.int/topics/adolescent_health/es/
http://www.who.int/topics/adolescent_hea...

A qualidade dos dados foi descrita de acordo com as seguintes dimensões: não duplicidade, completitude e consistência da informação.¹⁵15. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise da Situação de Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Roteiro para uso do SINAN NET, análise da qualidade da base de dados e cálculo de indicadores epidemiológicos e operacionais. Violência doméstica, sexual e/ou outras violências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2010 [citado 2017 set 19]. 100 p. Disponível em: Disponível em: http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/publicacoes/Caderno_analise_violencia_final_16_12_2010.pdf
http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agra... ^,1616. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saúde Pública. 2009 out;25(10):2095-109. A análise de completitude e consistência das informações contidas na ficha de notificação de violências seguiu os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde¹⁵15. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise da Situação de Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Roteiro para uso do SINAN NET, análise da qualidade da base de dados e cálculo de indicadores epidemiológicos e operacionais. Violência doméstica, sexual e/ou outras violências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2010 [citado 2017 set 19]. 100 p. Disponível em: Disponível em: http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/publicacoes/Caderno_analise_violencia_final_16_12_2010.pdf
http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agra... e por Abath et al.¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):131-42. Entende-se por não duplicidade a proporção com que, no conjunto de registros, cada evento do universo de abrangência de um sistema de informações é apresentado uma única vez no conjunto de registros.¹⁵15. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise da Situação de Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Roteiro para uso do SINAN NET, análise da qualidade da base de dados e cálculo de indicadores epidemiológicos e operacionais. Violência doméstica, sexual e/ou outras violências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2010 [citado 2017 set 19]. 100 p. Disponível em: Disponível em: http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/publicacoes/Caderno_analise_violencia_final_16_12_2010.pdf
http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agra... De acordo com Abath et al.,¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):131-42. entretanto, é aceitável um percentual de não duplicidade a partir de 95%.

Entende-se por completitude a proporção com que os registros de um sistema de informações apresenta valores não nulos. Os campos considerados nulos ou incompletos são os preenchidos como ignorados e os deixados em branco.¹⁵15. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise da Situação de Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Roteiro para uso do SINAN NET, análise da qualidade da base de dados e cálculo de indicadores epidemiológicos e operacionais. Violência doméstica, sexual e/ou outras violências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2010 [citado 2017 set 19]. 100 p. Disponível em: Disponível em: http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/publicacoes/Caderno_analise_violencia_final_16_12_2010.pdf
http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agra... Para análise da proporção de completitude das variáveis, Abath et al.¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):131-42. propõem como completitude boa quando igual ou superior a 75,1%, regular de 75,0 a 50,1%, baixa de 50,0 a 25,1% e muito baixa quando igual ou inferior a 25,0%.

Por consistência, segundo o Ministério da Saúde,¹⁵15. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise da Situação de Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Roteiro para uso do SINAN NET, análise da qualidade da base de dados e cálculo de indicadores epidemiológicos e operacionais. Violência doméstica, sexual e/ou outras violências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2010 [citado 2017 set 19]. 100 p. Disponível em: Disponível em: http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/publicacoes/Caderno_analise_violencia_final_16_12_2010.pdf
http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agra... entende-se a proporção com que variáveis relacionadas apresentam valores coerentes, não contraditórios. Abath et al.¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):131-42. e Souza et al.¹⁸18. Souza VMM, Brant JL, Arsky MLS, Araújo WN. Avaliação do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica da leptospirose - Brasil, 2007. Cad Saúde Colet. 2010 jan-mar;18(1):95-105. propõem a análise da proporção de consistência como excelente para resultados iguais ou superiores a 90,0%, regular de 70,0 a 89,0% e baixa quando inferior a 70,0%.

A detecção de duplicidade de notificações deu-se pela exportação de relatório para o Tabwin dos casos possivelmente duplicados, a partir das seguintes variáveis-chave: nome/sobrenome; número da notificação; data da ocorrência; nome da mãe; data de nascimento; sexo; data de notificação da violência; e unidade notificadora.¹⁹19. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Sinan relatórios: manual de operações [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2014 [citado 2017 set 19]. 124 p. Disponível em: Disponível em: http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Aplicativos/relatorios/Manual%20de%20Operacao%20SINAN%20Relatorios%20-%20versao_4.8.pdf
http://portalsinan.saude.gov.br/images/d... Sobre o relatório dos casos possivelmente duplicados, a análise foi realizada caso a caso, por verificação manual. Verificada a duplicidade, um dos registros de cada caso duplicado foi excluído.

Para a análise da completitude, selecionaram-se 59 variáveis da ficha de notificação, representando 83,0% do total das variáveis dessa ficha:

Todas as variáveis foram analisadas quanto a sua completitude para os anos de 2008 a 2013, calculando-se o percentual e a média de campos completos em cada ano. Para verificar se houve diferença na proporção de campos preenchidos como ignorados e em branco, ao longo dos anos estudados, testaram-se as mesmas variáveis em relação ao ano de ocorrência, com o teste de tendência linear.

Para verificação da consistência, foram realizadas as seguintes comparações entre categorias das variáveis da ficha de notificação de violências:

Para cada comparação, o pareamento das categorias indicadas foi considerado como inconsistência.

Também foi descrito o número de unidades notificadoras em cada ano do período. As notificações de violência sexual foram extraídas do banco estadual do Sinan de Santa Catarina em 16 de maio de 2014, utilizando-se o programa Tabwin, versão 3.6b. As análises foram realizadas com auxílio do programa estatístico Stata (Stata Corp College Station, Estados Unidos da América), versão 13.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Secretaria do Estado da Saúde de Santa Catarina (CEPSH/UDESC): Parecer nº 550.496, de 26 de março de 2014. Os dados foram cedidos após assinatura de Termo de Responsabilidade pelo uso do banco de dados.

Resultados

Dos 15.508 registros de violências contra mulheres com idade igual ou acima de 10 anos, no período de 2008 a 2013, 2.029 casos foram de violências sexuais, representando 13,0% daquele total. Desses casos de violência sexual, 15 tiveram como vítimas mulheres não residentes em Santa Catarina, por isso desconsideradas neste estudo. O banco de dados analisados incluiu, inicialmente, 2.014 casos, dos quais foram encontradas quatro duplicidades de registro, uma em 2011 e três em 2013, resultando em um percentual de não duplicidade de 99,9%, considerado aceitável. Afinal, foram estudadas 2.010 notificações.

É evidente o crescimento no número de notificações no período estudado, compatível com o aumento do número de unidades notificadoras de quatro (2008) para 188 unidades (2013). Destaca-se o predomínio dos casos notificados na faixa etária de 10 a 14 anos (Tabela 1).

A menor completitude foi observada na variável ‘hora da ocorrência’ (67,2%), e a maior, na variável ‘sexo do provável autor da agressão’ (98,7%). A proporção de completitude, tomando-se todas as 59 variáveis, foi de 93,3%, considerada boa (Tabelas 2 a 4).

Para 17 variáveis, o teste de tendência linear apontou diferença significativa estatisticamente, em sua completitude ao longo do período (p<0,05). Dessas 17 variáveis, 11 apresentaram aumento no percentual de completitude e 6 tiveram diminuição, quando observados os extremos da série temporal (2008 a 2013) (Tabelas 2 a 4).

Tomando-se o total das variáveis avaliadas no período, o percentual de consistência foi de 98,9%, considerado excelente. O menor percentual de consistência foi observado na comparação entre as categorias das variáveis ‘violência sexual - sim’ e ‘desfecho final - inconclusivo/ignorado/em branco’ (96,7%) (Tabela 5).

Discussão

Considerando-se os critérios analisados, as notificações de violência sexual no período estudado tiveram percentuais de não duplicidade e consistência próximos a 100%, perfeitamente aceitáveis, e completitude próxima a 95%, tida como excelente.

Para as dimensões estudadas, a qualidade dos dados das notificações de violência sexual de Santa Catarina no período analisado teve melhor resultado que o encontrado por Abath et al. no estudo de todos os tipos de violências registradas no banco do Sinan em Recife entre 2009 e 2012,¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):131-42. quando se detectou 0,3% de duplicidade, 70,3% de completitude e 99,0% de consistência. Os resultados mais consistentes desse estudo corroboram o afirmado por Veloso et al.,²⁰20. Veloso MMX, Magalhães CMC, Dell'Aglio DD, Cabral IR, Gomes MM. Notificação da violência como estratégia de vigilância em saúde: perfil de uma metrópole do Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2013 mai;18(5):1263-72. que, para Belém do Pará, de 2009 a 2011, identificaram maior comprometimento dos profissionais de saúde com o registro quando o caso envolvesse crianças e adolescentes, especialmente nos casos de abuso sexual.

Na presente pesquisa, a faixa etária de 10 a 14 anos foi predominante: quase a metade das vitimas, entre os casos notificados, encontravam-se nessa idade. Quando somadas a esses casos as notificações referentes à idade de 15 a 19 anos, totalizavam 69,7% do total de notificações no estado. Esse percentual é maior que o encontrado em estudos semelhantes, como os realizados em Belém do Pará (2009 a 2011)²⁰20. Veloso MMX, Magalhães CMC, Dell'Aglio DD, Cabral IR, Gomes MM. Notificação da violência como estratégia de vigilância em saúde: perfil de uma metrópole do Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2013 mai;18(5):1263-72. e no Recife (2012),²¹21. Silva MCM, Brito AM, Araújo AL, Abath MB. Caracterização dos casos de violência física, psicológica, sexual e negligências notificados em Recife, Pernambuco, 2012. Epidemiol Serv Saúde. 2013 jul-set;22(3):403-12. com 45,9% e 43,0% para adolescentes de 10 a 19 anos, respectivamente. O achado apresentado aqui pode refletir uma maior sensibilidade dos profissionais catarinenses na identificação e notificação de violências sexuais para essa faixa etária.

Houve grande aumento no número das notificações de violência sexual contra a mulher em Santa Catarina, no período estudado, sugerindo o fortalecimento da vigilância da violência sexual contra a mulher pelos serviços de saúde. Podem ter contribuído para esse resultado as ações desenvolvidas pela Secretaria de Estado da Saúde em parceria com Ministério da Saúde e municípios, a partir da descentralização do Sinan, bem como as capacitações realizadas pelo estado nesse período, destinadas a sensibilizar e preparar os profissionais de saúde para a notificação de violências. A influência positiva da capacitação dos profissionais é corroborada por estudo realizado no Ceará em 2011 e 2012, quando se apontou associação do ato de notificar com questões relativas ao conhecimento e capacitação sobre o tema entre os profissionais envolvidos.²²22. Moreira GAR, Vieira LJES, Deslandes SF, Pordeus MAJ, Gama IS, Brilhante AVM. Fatores associados à notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes na atenção básica. Ciênc Saúde Coletiva. 2014 out;19(10):4267-76.

Santa Catarina, segundo o Anuário da Segurança Pública de 2014, ocupou o 5º lugar no ranking da violência sexual do Brasil, com registro (nos Boletins de Ocorrência Policial [BO]) de 42,8 casos de estupro por 100 mil habitantes, enquanto a média nacional é de 23,5 casos por 100 mil habitantes.²³23. Fórum Brasileiro de Segurança Pública. Anuário brasileiro de segurança pública 2015 [Internet]. 9. ed. São Paulo: Fórum Brasileiro de Segurança Pública; 2015 [citado 2017 set 19]. 153 p. Disponível em: Disponível em: http://www.forumseguranca.org.br/storage/9_anuario_2015.retificado_.pdf
http://www.forumseguranca.org.br/storage... Esses dados permitem supor que o setor Saúde não identifica ou não notifica todas as violências sexuais, com o agravante de 75% da população do estado de Santa Catarina ser coberta por equipes da Estratégia Saúde da Família, profissionais com responsabilidade sobre a atenção à saúde da população adscrita, realização de busca ativa e registro de doenças e agravos de notificação compulsória,²⁴24. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2012 [citado 2017 set 19]. 110 p. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... incluindo a violência contra a mulher.⁷7. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.406, de 5 de novembro de 2004. Institui o serviço de notificação compulsória de violência contra a mulher e aprova instrumento e fluxo para notificação. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2004 nov 05; Seção 1:84. Outro ponto a destacar é que a população talvez não veja nessa questão sua importância para a Saúde Pública, seja por desinformação dos profissionais, seja pela pouca iniciativa dos serviços para falar do assunto.

A completitude dos campos no presente estudo (93,3%) foi maior que a encontrada por Abath et al. no estudo de Recife (2009-2012),¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014 jan-mar;23(1):131-42. em que a proporção de completitude foi considerada regular (70,3%) e a comparação entre os anos extremos da série estudada demonstrou redução na maioria das variáveis. No estudo atual, o campo com menor percentual de completitude - 67,2% - foi ‘Hora da ocorrência’ da violência sexual; é possível que seu preenchimento fosse influenciado pelo fato de as violências notificadas neste estudo terem sido, em grande parte, praticadas no domicílio, repetidamente, e por alguém do convívio da pessoa agredida.

Quanto ao tipo de violência sexual sofrida, se ocorreu ‘Estupro’ ou ‘Atentado violento ao pudor’, pode ter havido erro de classificação. No período estudado, procedeu-se a alteração do Código Penal Brasileiro sobre o que se considera estupro. A Lei n^o 12.015, de 7 de agosto de 2009,²⁵25. Brasil. Casa Civil. Lei 12.015, de 7 de agosto de 2009. Altera o Título VI da parte especial do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal, e o art. 1o da Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispõe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5o da Constituição Federal e revoga a Lei no 2.252, de 1o de julho de 1954, que trata de corrupção de menores. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2009 ago 7; Seção 1:1. estabeleceu o conceito de estupro como ‘constranger alguém mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso’. Assim, o atentado violento ao pudor também passou a ser considerado estupro. Apesar de esse conceito estar explícito no instrutivo do Sinan,²⁶26. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Viva: instrutivo de notificação de violência doméstica, sexual e outras violências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2011 [citado 2017 set 19]. 72 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_notificacao_violencia_domestica.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... os profissionais poderiam ter dúvidas no momento do preenchimento do respectivo campo, daí a opção pelo item ‘Ignorado’ ou simplesmente deixá-lo em branco. Trata-se de uma dificuldade gerada pelo uso de conceito jurídico, como base de informação, em uma ficha de notificação para uso na área da Saúde. Uma possibilidade para minimizar esse tipo de dúvidas seria modificar essa variável na ficha de notificação para o tipo de contato que o agressor teve com a vítima, como por exemplo, se ocorreu penetração e de que tipo, se teve contato com sangue e/ou sêmen do agressor. Na ficha atualizada pelo Ministério da Saúde em 2014, para investigação de violências,²⁷27. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde.Viva: instrutivo de notificação de violência interpessoal e autoprovocada. Brasília: Ministério da Saúde ; 2015. 65 p. o campo ‘Tipo de penetração’ para a violência sexual foi suprimido. A retirada desse dado prejudica a análise da atenção realizada pelos profissionais de saúde a partir da ficha de notificação, tendo em vista que a necessidade de procedimentos de profilaxia para infecções sexualmente transmissíveis está relacionada ao tipo de exposição sofrida.

O campo de informação sobre a realização do procedimento ‘Aborto previsto em lei’ também apresentou variação significativa em sua completitude. O procedimento de interrupção da gestação, de acordo com o artigo 128, inciso II do Código Penal Brasileiro,²⁸28. Brasil. Casa Civil. Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Código Penal Brasileiro, 1940. Diário Oficial da União, Rio de Janeiro (RJ), 1940 dez 31; Seção 1:23911. é um procedimento lícito quando a gravidez resulta de estupro; no entanto, apesar de ser um procedimento reconhecido pela Legislação do país, ele se encontra cercado de posturas e valores pessoais capazes de interferir no acesso das mulheres agredidas sexualmente a um direito regulamentado no SUS pela Portaria GM/MS nº 1.508, de 1º de setembro de 2005,²⁹29. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.508, de 1º de setembro de 2005. Dispõe sobre o Procedimento de Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez nos casos previstos em lei, no âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2005 set 2; Seção 1:124. podendo também influenciar o preenchimento dessa informação na ficha de notificação.

Outro campo que se destaca pela variação significativa ao longo do período estudado é a ‘Natureza da lesão’ sofrida, cujo preenchimento se aplica aos casos em que a violência praticada afeta a estrutura física da vítima: nesta situação, deve-se considerar a lesão principal, isto é, aquela que motivou a procura pelo serviço de saúde.²⁶26. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Viva: instrutivo de notificação de violência doméstica, sexual e outras violências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2011 [citado 2017 set 19]. 72 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_notificacao_violencia_domestica.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... A dificuldade no preenchimento desse campo pode estar relacionada à não visualização de lesão física, tendo em vista que a violência sexual, na maior parte dos casos, não resulta em lesões físicas extragenitais.

Outrossim, com variação significativa na completitude ao longo do período estudado, encontra-se o campo ‘Evolução do caso’. A norma técnica de atenção às vítimas de violência sexual determina o acompanhamento, como mínimo, até seis meses após o primeiro atendimento, quando a evolução pode ser concluída. Contudo, se a ficha for preenchida e concluída no primeiro atendimento, essa informação pode não estar disponível, podendo influenciar o preenchimento desse campo. Destaca-se que na atualização da ficha de notificação de violências, que passou a ser denominada ‘Ficha de notificação de violência interpessoal/autoprovocada’,²⁷27. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde.Viva: instrutivo de notificação de violência interpessoal e autoprovocada. Brasília: Ministério da Saúde ; 2015. 65 p. o campo ‘Evolução’ foi suprimido, determinando-se o encerramento da ficha de notificação no primeiro atendimento. Assim, a ficha não terá informações decorrentes do seguimento da atenção à vitima de violência sexual e das evoluções entre elas; por exemplo, óbito decorrente desse tipo de agressão.

Quanto à consistência dos dados analisados, esta foi avaliada como excelente, acima de 90% em todas as variáveis correlacionadas. A qualidade dos dados quanto à consistência mostrou-se melhor que a de completitude; porém, as variáveis disponíveis para a análise de consistência no banco do Sinan que inclui as violências sexuais contra mulheres são em menor número que as disponíveis para análise da completitude.

Cumpre destacar, ademais, a duplicidade encontrada pelo presente estudo. Apesar de terem sido poucas notificações, elas sugerem que a rotina de identificação das duplicidades pelos serviços de vigilância ainda pode ser fortalecida, de forma a todos os casos duplicados serem identificados e excluídos.

Quanto ao aprimoramento no preenchimento da ficha de notificação de violências no Sinan, considera-se importante o desenvolvimento de processos de educação permanente para sensibilizar e instrumentalizar o profissional de saúde na geração de informações de qualidade. Outro ponto relevante é a necessidade de retorno aos profissionais das informações construídas a partir dos dados por eles notificados.

Entre as limitações do estudo, é mister considerar sua restrição ao estudo de duplicidade, completitude e consistência da informação, haja vista a importância da análise de qualidade das informações das notificações de violência do Sinan utilizando esses critérios. Lima et al.¹⁶16. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saúde Pública. 2009 out;25(10):2095-109. ressaltam o reduzido número de análises de qualidade do Sinan que utilizam critérios de consistência e completitude no preenchimento das informações ao longo do tempo.

Os resultados apresentados apontam a possibilidade de utilizar o Sinan como fonte de informações para diagnóstico, planejamento, monitoramento, avaliação e execução de políticas públicas. O banco do Sistema de Informação de Agravos de Notificação demonstra qualidade no preenchimento das notificações quanto a critérios de completitude, consistência e duplicidade. Ressalta-se que o estudo é inovador ao analisar a qualidade dos dados de um banco estadual do Sinan para a violência sexual contra mulheres e adolescentes, abordagem não encontrada na literatura.

Espera-se que este trabalho contribua no sentido de reforçar o potencial do Sinan como estratégia de vigilância para a violência sexual, subsidiando o planejamento e a avaliação das políticas públicas, como também de sensibilização de gestores, profissionais, acadêmicos e docentes da área da Saúde para a importância da notificação como instrumento de ampliação da visibilidade da violência sexual e de ações de enfrentamento da violência contra as mulheres.

Referências

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