Acabar com a epidemia global de tuberculose (TB) até 2035 é o nova e audaciosa estratégia da Organização Mundial da Saúde (OMS), adotada em 2015.¹1. World Health Organization. Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2013 [cited 2017 May 26]. 2 p. Available from: Available from: http://www.who.int/tb/post2015_TBstrategy.pdf
http://www.who.int/tb/post2015_TBstrateg... As metas dessa estratégia, denominada ‘Fim da TB’, são: (i) 95% de redução na mortalidade por TB; e (ii) 90% de redução na incidência de TB no período de 2015 a 2035.²2. World Health Organization. The end TB strategy [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2015 [cited 2016 Jul 8]. 16 p. Available in: Available in: http://www.who.int/tb/End_TB_brochure.pdf .
http://www.who.int/tb/End_TB_brochure.pd...

O Brasil alcançou as metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) para o controle da TB antes de 2015. A meta de reduzir pela metade a taxa de mortalidade por TB quando comparada a 1990 foi alcançada em 2011, e o número de óbitos notificados, próximo de 4.600, correspondendo a 2,4 óbitos por 100 mil habitantes. Os novos objetivos da OMS são mais ambiciosos: visam acabar com a TB como uma pandemia, qual seja, reduzir a incidência para menos de 10 casos por 100 mil habitantes, e a mortalidade em 95%, até 2035. Estes objetivos dificilmente serão alcançados sem mudanças importantes e profundas na assistência à saúde e na proteção social, mudanças no contexto econômico e político regional. Trata-se de ações intersetoriais que podem contribuir para a redução da incidência e da mortalidade por TB.

Entre as razões apontadas para o alcance das metas pelo Brasil antes de 2015 está a implementação da Estratégia Saúde da Família (ESF), a partir da década de 1990. Este modelo de atenção à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) preconiza a reordenação dos serviços, estabelecendo a atenção primária à saúde como porta de entrada do sistema. O atendimento dos indivíduos com TB na atenção primária tem contribuído para o enfrentamento da doença, no acesso ao diagnóstico, tratamento e demais cuidados relacionados à TB, todos realizados gratuitamente, ou seja, sem custos para o indivíduo com TB.³3. Ministério da Saúde (BR). Coordenação de Saúde das Comunidades. Departamento de Assistência e Serviços de Saúde . Secretaria de Assistência à Saúde. Saúde da Família no Brasil: linhas estratégicas para o quadriênio 1999/2002. Avaliação permanente da Atenção Básica: detalhamento dos projetos [internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 1999 [citado 2018 fev 19]. 92 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_familia_brasil_quadrienio_1999.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,44. Ministério da Saúde (BR). Plano nacional de mobilização e intensificação das ações para a eliminação da hanseníase e controle da tuberculose [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [citado 2018 fev 19]. 36 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hanseniase.pdf
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As equipes da ESF são responsáveis pelo tratamento diretamente observado (TDO), estratégia importante para a redução das taxas de abandono, morte e desenvolvimento de TB multidrogarresistente (TBMDR). Estudo realizado com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Tuberculose (Sinan-TB) apontou-se redução de 25% desses desfechos desfavoráveis mediante TDO. Não obstante, apenas 51,5% dos casos de TB notificados no Sinan encontravam-se em TDO no ano de 2011.⁵5. Reis-Santos B, Pellacani-Posses I, Macedo LR, Golub JE, Riley LW, Maciel EL. Directly observed therapy of tuberculosis in Brazil: associated determinants and impact on treatment outcome. Int J Tuberc Lung Dis. 2016 Oct;19(10):1188-93.

Outro importante fator para a melhora no controle da doença foi a introdução, em 2009, do tratamento com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE) em uma formulação de combinação de dose fixa (FDC): RHZE-FDC. Estudo realizado no Brasil, comparando a dose-padrão com a dose fixa combinada, mostrou que esta última reduziu a taxa de abandono do tratamento em 14% entre os casos novos de TB que iniciaram tratamento no período de outubro de 2009 a setembro de 2010, em cinco cidades pesquisadas.⁶6. Braga JU, Trajman A. Effectiveness of RHZE-FDC (fixed-dose combination) compared to RH-FDC + Z for tuberculosis treatment in Brazil: a cohort study. BMC Infect Dis. 2015 Feb;15:81.

Adicionalmente, o teste de diagnóstico rápido (Xpert MTB/RIF) foi implementado em 2014 no SUS do Brasil. Um ensaio clínico randomizado,⁷7. Durovni B, Saraceni V, van den Hof S, Trajman A, Cordeiro-Santos M, Cavalcante S, et al. Impact of replacing smear microscopy with Xpert MTB/RIF for diagnosing tuberculosis in Brazil: a stepped-wedge cluster-randomized trial. PLoS Med. 2014 Dec;11(12):e1001766. realizado em duas capitais brasileiras no ano de 2012, avaliou a implementação de Xpert MTB/RIF e encontrou aumento de 59% na taxa de notificação de TB pulmonar confirmada laboratorialmente; entretanto, a taxa de notificação global não aumentou, e não houve alteração na taxa de notificação para aqueles sem resultado de teste laboratorial. O estudo também apontou para uma redução no tempo de início do tratamento, de 11,4 dias [intervalo interquartil (IQR) 8,5;14,5] para 8,1 dias (IQR 5,4;9,3) (p=0,04). Apesar da melhora na taxa de notificação - apenas dos confirmados laboratorialmente - e da redução em três dias do início do diagnóstico, essa nova tecnologia não fez aumentar a taxa de notificação da TB pulmonar ou reduzir a taxa de incidência de TB, este último um dos principais indicadores para que a meta da OMS seja atingida.

Outro ponto crítico a observar reside na convergência da epidemia de TB com epidemias de outras doenças transmissíveis e não transmissíveis,⁸8. Reis-Santos B, Locatelli RL, Horta BL, Faerstein E, Sanchez MN, Riley LW, et al. Socio-demographic and clinical differences in subjects with tuberculosis with and without diabetes mellitus in Braszil - a multivariate analysis. PLoS One. 2013 Apr;8(4):e62604. como a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o diabetes mellitus. Estas comorbidades aumentam o risco de desenvolvimento da TB e pioram a progressão da doença e seus desfechos. Uma vez que a TB tem seu manejo clínico no nível primário da atenção à saúde e a convergência das epidemias impõe um grau de complexidade maior ao diagnóstico, tratamento e monitoramento desses indivíduos, faz-se necessária uma abordagem clínica em outros níveis da atenção à saúde, aliada a uma melhor gestão do cuidado.

Além disso, deve-se considerar a vulnerabilidade social dos indivíduos com TB. Estudo recente, que relacionou os bancos de dados do Sinan-TB e do Cadastro Único (Cadúnico), sugere que aqueles em tratamento para TB e inscritos no programa brasileiro de transferência condicionada de renda, conhecido como Programa Bolsa Família (PBF), obtiveram melhores resultados, atingindo uma proporção de cura 5,2% superior à proporção correspondente entre os não beneficiários do BFP.⁹9. Torrens AW, Rasella D, Boccia D, Maciel EL, Nery JS, Olson ZD, et al. Effectiveness of a conditional cash transfer programme on TB cure rate: a retrospective cohort study in Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2016 Mar;110(3):199-206. Apesar dos esforços para reduzir a extensão das desigualdades relacionadas à TB entre grupos vulneráveis e a população geral, o impacto das transferências monetárias condicionadas requer confirmação adicional em estudos prospectivos.

Diante da nova classificação da OMS para a epidemia de TB, o Brasil não possui mais uma epidemia generalizada, senão uma epidemia concentrada em algumas populações vulneráveis: pessoas em situação de rua, indivíduos privados de liberdade, indígenas, pessoas que vivem com HIV, entre outros grupos, impondo um grande desafio para os serviços de saúde, já que o manejo clínico destes grupos requer ações interdisciplinares e intersetoriais. Para prosseguir no caminho do cumprimento das metas estabelecidas pela OMS e pactuadas pelo Ministério da Saúde, é mister a manutenção da tendência de diminuição da incidência e melhora dos indicadores de cura (Figura 1). Face à ausência de uma vacina eficaz no controle da doença, as medidas sensíveis à TB (estratégias TB-sensíveis), como a manutenção e intensificação dos esforços político e econômico para a redução das desigualdades, em ações como o PBF e a ESF, têm-se mostrado fundamentais no enfrentamento e controle da TB entre populações vulneráveis. Importante ainda que se implementem estratégias que visem à diminuição do abandono do tratamento, principal indicador do fracasso da estratégia no Brasil. Programas de transferência de renda financeira direta ou não para indivíduos com TB (estratégias TB-específicas), assim como ações do setor saúde para a conclusão do tratamento em indivíduos em uso ou abuso de álcool e outras drogas, serão fundamentais para o alcance das metas.

Futuras pesquisas devem-se concentrar nos fatores sociais determinantes da TB, incorporando metodologias inovadoras, e no estudo de populações vulneráveis, para se entender melhor o impacto das medidas de controle sobre a incidência e mortalidade da TB. Face à ausência de uma vacina eficaz no controle da doença, tanto o direcionamento de esforços pela diminuição das desigualdades como de iniciativas capazes de melhorar e tornar mais efetivas as estratégias existentes poderão aproximar o país do alcance das metas preconizadas, sem a necessidade de incorporar as mais recentes e mais caras tecnologias.¹⁰10. Gomes MGM, Barreto ML, Glaziou P, Madley GF, Rodrigues LC, Wallinga J, et al. End TB strategy: the need to reduce risk inequalities. BMC Infect Dis. 2016 Mar;16:132. Dessa forma, acredita-se, o Brasil poderá novamente comemorar o alcance das metas da OMS para a eliminação da TB até 2035.

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