Epidemiologia do HIV e aids no estado do Rio Grande do Sul, 1980-2015**Este manuscrito é parte da tese de doutorado do autor Gerson Fernando Mendes Pereira, intitulada ‘Sobrevida de pacientes com aids no estado do Rio Grande do Sul no período de 2002 a 2007’, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade de Brasília em 2017.

Epidemiología del VIH y SIDA en el estado de Rio Grande do Sul, Brasil, 1980-2015

Gerson Fernando Mendes Pereira Helena Eri Shimizu Ximena Pamela Bermudez Edgar Merchan Hamann Sobre os autores

Resumo

Objetivo:

descrever a epidemia de HIV/aids no Rio Grande do Sul e região metropolitana de Porto Alegre (RMPA), Brasil, no período 1980-2015.

Métodos:

estudo descritivo, com dados dos sistemas de informações do Ministério da Saúde.

Resultados:

foram registrados 83.313 casos de aids no estado; nos períodos de 1980-1990, 1991-2000 e 2001-2015, as taxas de detecção no estado foram de 1,1, 17,2 e 40,3 por 100 mil hab., respectivamente, e na RMPA, 2,4, 33,6 e 66,9/100 mil hab.; as taxas de mortalidade pela doença foram de 0,5, 8,5 e 12,6/100 mil hab. no estado, e 1,3, 17,3 e 21,7/100 mil hab. na RMPA; em 2001-2015, a taxa de detecção de gestantes HIV+ por 1.000 nascidos vivos foi de 8,1 no estado e 13,7 na RMPA, destacando-se usuários de drogas injetáveis no estado (8,2%) e na RMPA (8,9%).

Conclusão:

a epidemia apresenta-se generalizada na RMPA, com maior magnitude em relação ao estado.

Palavras-chave:
Infecções por HIV; Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; Epidemias; Brasil; Epidemiologia Descritiva

Resumen

Objetivo:

describir la epidemia de VIH/SIDA en el estado de Rio Grande do Sul y región metropolitana de Porto Alegre (RMPA), Brasil, en el período 1980-2015.

Métodos:

estudio descriptivo con datos de los sistemas de información del Ministerio de Salud.

Resultados:

se registraron 83.313 casos de sida; en los períodos de 1980-1990, 1991-2000 y 2001-2015, las tasas de detección en el estado fueron de 1,1, 17,2 y 40,3 por 100 mil hab., respectivamente, y en la RMPA, de 2,4, 33,6 y 66,9/100 mil hab., mientras las tasas de mortalidad fueron de 0,5, 8,5 y 12,6/100 mil hab. en el estado y de 1,3, 17,3 y 21,7/100 mil hab. en la RMPA; en 2001-2015, la tasa de detección de gestantes VIH+ por 1.000 nacidos vivos fue de 8,1 en el estado y de 13,7 en la RMPA, con destaque para los usuarios de drogas inyectables en el estado (8,2%) y en la RMPA (8,9%).

Conclusión:

en la RMPA, la epidemia se presenta generalizada y con mayor magnitud en relación al estado.

Palabras-clave:
Infecciones por VIH; Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; Epidemias; Brasil; Epidemiología Descriptiva

Introdução

Segundo estimativas do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS) para 2015, 38,8 milhões de pessoas viviam com o HIV no mundo, e destas, 2,1 milhões representavam novas infecções naquele ano. Outrossim, um total de 17 milhões de pessoas se encontrariam em tratamento e teriam ocorrido 1,1 milhão de mortes pela doença, no mesmo ano de 2015. Estima-se que cerca de 50% das pessoas vivendo com HIV necessitem de tratamento e muitas desconheçam seu status sorológico.11. United Nations. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic: 2016. Geneve: United Nations; 2016.

No Brasil, estimativas de prevalência de infecção pelo HIV em parturientes, referentes ao período de 2004 a 2006, apontam uma prevalência em mulheres de 0,4%.22. Tayra A, Holeman MM, Szwarcwald CL, Soares CL, Placco ALN, Matida LH, et al. Estimativa da prevalência de HIV na população brasileira de 15 a 49 anos, 2004. Bol Epidemiol DST/Aids 2006;3(1):1-3.,33. Szwarcwald CL, Barbosa Júnior A, Souza-Júnior PRB, Lemos FPG, Luhm KR, Holcman MM et al. Teste de HIV durante a gestação: uso de dados secundários para estimar a cobertura e a prevalência do teste em 2006 no Brasil. Braz J Infect Dis. 2008 jun;12(3):167-72. Entre os jovens do sexo masculino, na faixa etária de 17 a 20 anos, a prevalência do HIV foi estimada em 0,12% para o ano de 2007.44. Szwarcwald CL, Andrade CLT, Pascom ARP, Fazito E, Pereira GFM, Penha IT. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007. Cad Saúde Pública. 2011;27(Suppl 1):s19-26. Estudos realizados em 2008-2009 estimaram prevalência de 4,9% entre usuários de drogas injetáveis (UDI),55. Baptista CJ, Dourado I, Andrade TM, Brignol S, Bertoni N, Bastos FI, et al. HIV Prevalence, knowledge, attitudes, and practices among polydrug users in Brazil: a biological survey using respondent driven sampling. AIDS Behav. 2017 Jul;22(7):2089-103. 12,1% entre homens que fazem sexo com homens66. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS. 2013 Jan;27(3):427-35. e 5,8% entre mulheres profissionais do sexo.77. Damacena GN, Szwarcwald CL, Souza Júnior PR, Dourado I. Risk factors associated with HIV prevalence among female sex workers in 10 Brazilian cities. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011 Aug;57 (Suppl 3):S144-52.

A epidemia do HIV no Brasil, segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS),88. World Health Organization. United Nations Programme on HIV/AIDS. Guidelines for second-generation HIV surveillance [Internet]. Geneva: UNAIDS/World Health Organization; 2000 [cites 2018 Jul 18]. 40 p. Available in: Available in: http://www.who.int/hiv/pub/surveillance/en/cds_edc_2000_5.pdf
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configura-se como concentrada: as prevalências em populações-chave (UDI, homens que fazem sexo com homens e mulheres profissionais do sexo) são mais altas que na população de 15 a 49 anos de idade; em 2004, a prevalência da infecção pelo HIV foi de 0,42%: 0,31% entre as mulheres e 0,52% entre os homens.22. Tayra A, Holeman MM, Szwarcwald CL, Soares CL, Placco ALN, Matida LH, et al. Estimativa da prevalência de HIV na população brasileira de 15 a 49 anos, 2004. Bol Epidemiol DST/Aids 2006;3(1):1-3. A epidemia generalizada caracteriza-se como epidemia bem estabelecida na população geral, com prevalência da infecção acima de 1% entre as gestantes.88. World Health Organization. United Nations Programme on HIV/AIDS. Guidelines for second-generation HIV surveillance [Internet]. Geneva: UNAIDS/World Health Organization; 2000 [cites 2018 Jul 18]. 40 p. Available in: Available in: http://www.who.int/hiv/pub/surveillance/en/cds_edc_2000_5.pdf
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De 1980 até junho de 2016, foram registrados no Brasil 842.710 casos de aids.99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. HIV/AIDS. Bol Epidemiológico [Internet]. 2016 jan-jun [citado 2018 jul 18];5(1):1-58. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/boletim-epidemiologico-de-aids-2016
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De 2005 a 2015, foram, em média, 41,1 mil novos registros de casos a cada ano. No período de 2005 a 2015, a taxa de detecção no país apresentou-se estável, com média anual de 20,7/100 mil habitantes. Na região Sul, essa taxa também foi estável, com média anual de 31,6/100 mil hab. As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentaram tendência de crescimento significativa. A região Sudeste apresentou tendência decrescente, com taxas de detecção de 25,2 e 18,0 casos novos/100 mil hab. em 2005 e 2015, respectivamente.99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. HIV/AIDS. Bol Epidemiológico [Internet]. 2016 jan-jun [citado 2018 jul 18];5(1):1-58. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/boletim-epidemiologico-de-aids-2016
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Na região Sul, destaca-se o estado do Rio Grande do Sul, que registrou, de janeiro de 1982 a junho de 2016, 84.852 casos de aids, representando 50,1% dos casos acumulados na região e 10,1% no Brasil.99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. HIV/AIDS. Bol Epidemiológico [Internet]. 2016 jan-jun [citado 2018 jul 18];5(1):1-58. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/boletim-epidemiologico-de-aids-2016
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Na série histórica, desde 2005, o estado figura entre as três Unidades da Federação com as maiores taxas de detecção.99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. HIV/AIDS. Bol Epidemiológico [Internet]. 2016 jan-jun [citado 2018 jul 18];5(1):1-58. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/boletim-epidemiologico-de-aids-2016
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O Rio Grande do Sul apresentou taxa de detecção de casos de aids de 74,0/100 mil hab. em 2015; desde 2001, o estado tem apresentado as maiores taxas de mortalidade pela doença no país.99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. HIV/AIDS. Bol Epidemiológico [Internet]. 2016 jan-jun [citado 2018 jul 18];5(1):1-58. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/boletim-epidemiologico-de-aids-2016
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Em 2014, o UNAIDS reportou que o estado do Rio Grande do Sul apresentava uma prevalência do HIV entre as mulheres de 2%;1010. World Health Organization. United Nations Programme on HIV/AIDS - UNAIDS. Issues brief: local epidemics [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2014 [cited 2018 Jul 18]. 45 p. Available in: Available in: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2559_local-epidemics_en.pdf
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em 2004, a prevalência da infecção pelo vírus entre mulheres, no conjunto do país, era bastante menor: 0,4%.22. Tayra A, Holeman MM, Szwarcwald CL, Soares CL, Placco ALN, Matida LH, et al. Estimativa da prevalência de HIV na população brasileira de 15 a 49 anos, 2004. Bol Epidemiol DST/Aids 2006;3(1):1-3. Considerando-se os parâmetros da OMS, a epidemia no estado se enquadraria como generalizada.

Estudos sobre a epidemia de HIV e aids no Rio Grande do Sul, seus resultados e conclusões são úteis como subsídios ao debate sobre o padrão da epidemia no estado e em sua única região metropolitana, conhecida como Grande Porto Alegre, bem como à reflexão sobre as estratégias adotadas para o enfrentamento do agravo.

O presente artigo objetivou descrever a epidemia de HIV/aids no estado do Rio Grande do Sul e na região metropolitana de Porto Alegre, no período de 1980 a 2015.

Métodos

Estudo descritivo, conduzido com base em dados secundários de casos de aids notificados entre 1980 e 2015 no estado do Rio Grande do Sul.

Em 2010, o Rio Grande do Sul possuía área territorial de 281.731,45km² e população de 10.693.929 habitantes. A região metropolitana de Porto Alegre abrangia 34 municípios e 4.031.688 habitantes a ocupar uma área de 10.340,00km².1111. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (BR). Atlas do desenvolvimento humano no Brasil [Internet]. 2013 [citado 2018 jun 7]. Disponível em: Disponível em: http://atlasbrasil.org.br
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As fontes dos dados secundários utilizadas foram: (i) Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan); (ii) Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); (iii) Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel); e (iv) Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom).

Os bancos de dados foram relacionados com o objetivo de identificar o maior número de casos, reduzindo a possível subnotificação e/ou atraso do registro nos sistemas. Para o relacionamento probabilístico dos dados, foram incluídos (i) os casos de aids notificados no Sinan entre 1980 e 2015, (ii) os óbitos registrados no SIM e classificados como causa básica ‘aids’, sob os códigos B20 a B24 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID) entre 1999 e 2015, e (iii) os casos de aids com exames laboratoriais no Siscel e que atenderam aos seguintes critérios definidores:

  1. - adulto apresentando contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 350 células/mm³ e carga viral detectável;

  2. - criança apresentando contagem de linfócitos T-CD4+ menor que a esperada para a idade atual e duas cargas virais maiores que 10 mil cópias/mL;

  3. - adulto apresentando contagem de linfócitos T-CD4+ menor que 350 células/mm³ e uso de medicamento registrado no Siclom; ou

  4. - criança apresentando contagem de linfócitos T-CD4+ menor que a esperada para a idade atual e uso de medicamento registrado no Siclom.16

Os registros do Siclom foram utilizados para confirmação dos casos de aids com testes laboratoriais registrados no Siscel que atenderam aos critérios definidores; a descrição pormenorizada da metodologia foi publicada previamente.1212. Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre (RS). Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde. Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis. A transmissão vertical do HIV em Porto Alegre: cenário atual e perspectivas de mudança [Internet]. Bol Epidemiológico. 2013 maio [citado 2018 jul 18];15(51):1-8. Disponível em: Disponível em: http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/cgvs/usu_doc/boletim51_final.pdf
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O relacionamento de bancos de dados considerou exclusivamente os casos de aids. A inclusão da infecção pelo HIV na Lista de Doenças de Notificação Compulsória data de 2014, enquanto a inclusão da infecção pelo HIV em gestantes acontece desde o ano 2000.

As bases do Sinan versão Windows, referentes aos registros notificados até 2006, encontram-se congeladas e unificadas. Para as bases da versão NET, referentes aos registros notificados a partir de 2007, primeiramente foram retiradas as duplicidades, considerando-se os seguintes campos de comparação: nome do paciente, nome da mãe e data de nascimento. Em seguida, as bases de crianças e adultos foram relacionadas entre si, com o intuito de identificar crianças que teriam sido notificadas na base de adultos. O método de exclusão das duplicidades do Sinan (versão NET) considerou o critério de definição de caso e a data de diagnóstico. Assim, os registros duplicados foram excluídos segundo a hierarquia dos critérios (CDC adaptado, Rio-Caracas, Critério Óbito, HIV-positivo e descartado);1212. Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre (RS). Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde. Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis. A transmissão vertical do HIV em Porto Alegre: cenário atual e perspectivas de mudança [Internet]. Bol Epidemiológico. 2013 maio [citado 2018 jul 18];15(51):1-8. Disponível em: Disponível em: http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/cgvs/usu_doc/boletim51_final.pdf
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em caso de empate (entre aqueles com o mesmo critério de definição), foi considerada a data mais antiga de diagnóstico.

O relacionamento probabilístico entre todas as bases foi realizado utilizando-se, como campos de comparação, nome do paciente, nome da mãe e data de nascimento, e como chaves de blocagem, os códigos fonéticos do primeiro e último nomes do paciente e o sexo, combinados de modos diferentes em três passos totalmente automatizados pelo software RecLink III.1313. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2003 [citado 2018 jul 18]. 56 p. Disponível em: Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/270818366_Criterios_de_definicao_de_casos_de_aids_em_adultos_e_criancas_Brasil_2004
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,1414. Camargo Júnior, Coeli CM. Reclink: aplicativo de para o relacionamento de bases de dados, implementando o método relacionamento probabilístico. Cad Saúde Pública. 2000 abr-jun;16(2):439-47. Para a composição dos pares do relacionamento entre as plataformas do Sinan (Windows e NET), as informações levantadas do Sinan Windows consideraram apenas casos contemplados pelo critério de definição. As informações acerca dos registros que não atenderam a esse critério foram extraídas do Sinan NET. Para os registros oriundos do SIM, foram retiradas duplicidades considerando-se os mesmos campos de comparação do Sinan.

As bases de dados do Siscel e do Siclom permitem a formação da base de cadastro dos doentes que acessam a rede, seja para realizar exames de contagem de T-CD4+ ou carga viral, seja para receber medicamentos. Dessa base, foram retiradas duplicidades utilizando-se os mesmos campos de comparação no Sinan e no SIM, sendo a base resultante posteriormente relacionada com a base de dados do SIM. Para a composição dos pares de registros encontrados pelo relacionamento das bases do SIM e do Siscel/Siclom, privilegiaram-se as informações do Siscel/Siclom naqueles registros que atenderam ao critério de definição. Para os registros pareados que não atenderam ao critério, as informações foram extraídas do SIM. Os registros do Siscel/Siclom e do SIM, unificados, foram relacionados com os registros do Sinan (Windows e NET combinados) para se identificar provável subnotificação do Sinan e agregá-la à base de dados de aids. A composição dos pares originados por esse relacionamento privilegiou as informações do Sinan apenas nos casos que atenderam ao critério de definição. Naqueles que não atenderam a esse critério, as informações foram obtidas do Siscel/Siclom; e finalmente, se não atenderam ao critério pelo Siscel/Siclom, as informações foram extraídas dos óbitos (SIM). Os registros do Siscel/Siclom e do SIM unificados que não foram pareados com o Sinan foram inseridos na base de aids caso atendessem aos seguintes critérios: T-CD4+ abaixo do esperado para a faixa etária, com presença de carga viral detectável; ou dispensação de medicamentos; ou óbito por aids oriundo do SIM. Os casos que não atenderam a esses critérios foram excluídos da base de dados. Do mesmo modo, foram excluídos da base os casos de aids notificados no Sinan e classificados como critério descartado ou HIV-positivo ou em branco, que não foram pareados com o SIM ou com o banco de cadastro do Siscel/Siclom. Adicionalmente, foram eliminados aqueles pareados com o banco de cadastro que não atenderam a um dos seguintes critérios: T-CD4+ abaixo do esperado para a faixa etária com presença de carga viral detectável; ou dispensação de medicamentos. Para os casos não notificados no Sinan, porém incorporados à base de aids porque provenientes do SIM, Siscel e Siclom, foi criada a variável ‘data de diagnóstico’, com base na data do óbito (SIM) e na data da coleta do primeiro T-CD4+ (Siscel), de acordo com a entrada do registro no banco de dados.

Os casos provenientes do banco resultante do relacionamento entre as bases de dados dos sistemas Sinan, Siscel/Siclom e SIM foram utilizados nos cálculos dos seguintes indicadores, para os períodos de 1980-1990, 1991-2000 e 2001-2015:

  1. - Taxas de detecção de casos de aids, segundo sexo e faixa etária, calculadas utilizando-se como numerador os casos registrados e como denominador as populações específicas dos locais de estudo, em cada período.

  2. - Razão de sexo, calculada com a divisão do total de casos de aids no sexo masculino pelo total de casos no sexo feminino, em cada período.

  3. - Taxa de detecção de HIV em gestantes, calculada dividindo-se o número de casos de gestantes HIV+ registrados pelo número de nascidos vivos, em cada período.

  4. - Taxas de detecção de aids em menores de 5 anos de idade, calculada dividindo-se o número de casos de aids em crianças menores de 5 anos pela população da mesma faixa etária, em cada período.

  5. - Proporção de casos de aids segundo categorias de exposição, calculada dividindo-se o número total de casos de aids por categoria específica (heterossexual, homossexual, bissexual, UDI, transfusão sanguínea, acidente de trabalho, transmissão vertical, ignorado/em branco), pelo número total de casos de aids, em percentual, nos períodos de 1980-1990, 1991-2000 e 2001-2015.

  6. - Taxa bruta de mortalidade por aids, calculada dividindo-se o número de óbitos por aids (causa básica), no local e período, pela população nesse mesmo local e período.

Para o cálculo das taxas do período 1980-2012, utilizaram-se as estimativas populacionais da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), calculadas com base nos censos demográficos (1980, 1991, 2000 e 2010), contagem (1996) e projeções intercensitárias (1981 a 2012); para os anos de 2013, 2014 e 2015, foram utilizadas as estimativas populacionais do IBGE, calculadas no estudo patrocinado pela Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA).

O projeto do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids e por este aprovado: Protocolo no 1.449.357, de 14 de março de 2016.

Resultados

Foram incluídos 83.313 casos de aids registrados no estado do Rio Grande do Sul, no período de 1980 a 2015: 63.567 deles advindos do Sinan, 6.081 do SIM e 13.665 do Siscel/Siclom (Figura 1). As taxas de detecção de aids por 100 mil habitantes aumentaram de 1,1 (1.051) caso, no período de 1980 a 1990, para 40,3 (65.497) casos no período de 2001 a 2015 (Tabela 1).

Figura 1
- Fluxograma do relacionamento das bases de dados, Rio Grande do Sul, 1980-2015

Tabela 1
- Caracterização dos casos de aids, taxa de detecção e taxa de mortalidade, Rio Grande do Sul, 1980-2015

Entre os períodos 1980-1990 e 1991-2000, a taxa de detecção de casos de aids no estado aumentou 15,6 vezes, e de 1991-2000 a 2001-2015, 2,3 vezes. Na faixa etária de 30 a 39 anos, foram identificadas as mais altas taxas de detecção, com aumento no período estudado, de 2,4 para 39,1 e 90,5/100 mil em 1980-1990, 1991-2000 e 2001-2015, respectivamente (Tabela 1).

Observa-se de 1980 a 2015, sobre o total de casos registrados no estado, 59,3% do sexo masculino e 40,6% do feminino. Em 1980-1990, dos 1.051 casos diagnosticados no Rio Grande do Sul, 89,1% eram do sexo masculino, percentual que diminuiu para 69,0% em 1991-2000 e chegou a 56,4% em 2001-2015, mostrando que, embora haja predominância de casos de aids em homens, nota-se claramente um incremento de casos em mulheres (Tabela 1).

No período 2001-2015, foram diagnosticadas no estado 17.262 gestantes HIV-positivas, com taxa de detecção de 8,1/1.000 nascidos vivos (Tabela 1).

De 1980 a 2015, foram diagnosticados 2.020 casos de aids em menores de 5 anos de idade. As taxas de detecção do HIV/aids nessas crianças foram de 0,3/100 mil hab. em 1980-1990, passando a 8,5/100 mil hab. em 1991-2000 e 10,6/100 mil hab. em 2001-2015 (Tabela 1).

De 1980 a 2015, foram declarados no SIM 29.285 óbitos com causa básica ‘aids’ no estado. A taxa de mortalidade em 1980-1990 foi de 0,5/100 mil hab., 8,5/100 mil hab. em 1991-2000 e 12,6/100 mil hab. em 2001-2015 (Tabela 1), representando um aumento de 17 vezes entre os dois primeiros períodos e de 1,5 entre o segundo e o terceiro.

Houve aumento nas taxas de detecção em todas as faixas etárias. Todavia, os casos de aids detectados estavam concentrados na idade de 15 a 39 anos (60% do total). As taxas de detecção segundo faixa etária sofreram elevações ao longo do período estudado. Chama a atenção o grupo de 30 a 39 anos de idade, cuja taxa passou de 2,4/100 mil hab., no período 1980-1990, para 90,5/100 mil hab. no período 2000-2015. Também houve elevação importante na taxa de detecção na faixa etária de 40 a 49 anos, que passou de 1,7/100 mil hab. em 1980-1990 para 68/100 mil hab. em 2000-2015 (Tabela 1). Quanto à distribuição dos casos de aids segundo categoria de exposição, observa-se modificação do perfil de exposição no decorrer do tempo: no primeiro período estudado (1980-1990), a maior proporção de casos ocorreu entre homossexuais e bissexuais, ao passo que no segundo (1991-2000) predominou entre heterossexuais e UDI, mantendo-se esse perfil no último período (2001-2015) (Tabela 2).

Tabela 2
- Distribuição dos casos de aids segundo categoria de exposição, Rio Grande do Sul, 1980-2015

De 1980 a 2015, foram diagnosticados 53.468 casos de aids na região metropolitana de Porto Alegre, 64,0% de todos os casos registrados no estado no período (Tabela 3). Nos períodos citados, a taxa de detecção de casos de aids na região metropolitana foi, em média, mais de 1,5 vez a do estado.

Tabela 3
- Caracterização dos casos de aids, taxa de detecção e taxa de mortalidade, região metropolitana de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 1980-2015

Do total de casos da região metropolitana, 60,3% eram do sexo masculino. A razão de sexos, que era de 9,4:1 em 1980-1990, passou para 2,3:1 em 1991-2000, chegando a 1,3:1 em 2001-2015 (Tabela 3). O padrão de razão de sexos da região metropolitana segue o do estado: no período de 2001 a 2015, tanto o estado quanto a região metropolitana apresentam razão de sexo de 1,3:1 (Tabelas 1 e 3).

De 2001 a 2015, foram diagnosticadas 11.870 gestantes HIV+ na região metropolitana, correspondentes a 68,7% do total detectado no estado (Tabela 3). A taxa de detecção foi de 13,7/1.000 nascidos vivos, quase duas vezes a taxa de detecção do estado no mesmo período (Tabelas 3 e 1).

Entre 1980 e 2015, foram diagnosticados 1.335 casos de aids em menores de 5 anos na região metropolitana (66,1% do total do estado no mesmo período); comparadas às taxas do estado específicas para essa faixa etária, as taxas de detecção na região metropolitana foram 1,5 vez maiores, em todos os períodos estudados (Tabelas 3 e 1).

De 1980 a 2015, foram registrados no SIM 19.736 óbitos por aids na região metropolitana, equivalentes a 67,0% do total de óbitos pela doença registrados no estado. No período 1980-1990, a taxa de mortalidade era de 1,3/100 mil hab., passando para 21,7/100 mil hab. no período 2001-2015 (Tabela 1). A taxa de mortalidade na região metropolitana, ao longo do período estudado, foi duas vezes aquela do estado (Tabelas 3 e 1).

Na região metropolitana de Porto Alegre, os casos de aids se concentraram na idade dos 15 aos 49 anos (81,9%). Houve aumento nas taxas de detecção nas faixas etárias de 30 a 39 anos e de 40 a 49 anos, que passaram de 5,1/100 mil hab. e 4,0/100 mil hab., no período 1980-1990, para 147/100 mil hab. e 116/100 mil hab. no período 2001-2015 (Tabela 3).

Quanto à distribuição dos casos segundo o risco de infecção pelo HIV, observou-se na região metropolitana o mesmo padrão verificado no estado, com diminuição do percentual de casos cuja categoria de exposição foi a relação homossexual ou bissexual, e aumento entre heterossexuais. Entretanto, constatou-se um expressivo percentual de casos cuja categoria de exposição foi registrada como ‘ignorada’: na Grande Porto Alegre, essa proporção saltou de 9,4% (1980-1990) para 34,5% (2001-2015), enquanto no estado, semelhantemente, cresceu de 10,1% (1980-1990) para 35,5% (2001-2015) (Tabelas 4 e 2).

Tabela 4
- Caracterização dos casos de aids na região metropolitana segundo categoria de exposição, região metropolitana de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 1980-2015

Discussão

Verificou-se aumento da taxa de detecção de aids no estado do Rio Grande do Sul e na região metropolitana de Porto Alegre, no período de 1980 a 2015. Observou-se incremento de casos no sexo feminino e em crianças menores de 5 anos, assim como elevada taxa de detecção de casos em gestantes. Além disso, a mortalidade por aids no estado, especialmente na região metropolitana, tem se mantido em patamares elevados, alcançando taxas duas vezes maiores que as do Brasil, não obstante a introdução da terapia antirretroviral em meados da década de 1990. A alta proporção de casos de aids entre usuários de drogas injetáveis também é uma característica diferenciadora da epidemia do Rio Grande do Sul, quando comparada à dos demais estados brasileiros.99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. HIV/AIDS. Bol Epidemiológico [Internet]. 2016 jan-jun [citado 2018 jul 18];5(1):1-58. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/boletim-epidemiologico-de-aids-2016
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Um estudo transversal, realizado em Porto Alegre nos meses de agosto de 2001 a outubro de 2002, com 298 gestantes submetidas ao teste rápido para o HIV, apontou positividade em 5,3% dos casos.1515. Lucena FFA, Fonseca MGP, Coeli CM, Sousa AIA. O relacionamento de bancos de dados na implementação da vigilância da aids. Cad Saúde Coletiva. 2006 abr-jun;14(2):305-12. Outro estudo, este realizado pela Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre no mesmo ano, com parturientes, apontou uma prevalência de 2% em gestantes e transmissão vertical de 5,2%,1616. Carvalho RL, Krahe C, Farina G, Paula D, Richetti N, Crossetti T. Teste rápido para diagnóstico da infecção pelo HIV em parturientes. Rev Bras Ginecol Obstret. 2004 maio; 26(4):325-8. enquanto os estudos realizados no país apontam prevalência de 0,4% nesse grupo populacional.1717. Szwarcwald CL, Barbosa Júnior A, Souza Júnior PRB, Lemos KRV, Frias PG, Luhm KR, et al. HIV testing during pregnancy: use of secondary data to estimate 2006 test coverage and prevalence in Brazil. Braz J Infect Dis. 2008 Jun;12(3):167-72. Segundo a OMS, locais com prevalências acima de 1% em parturientes seriam caracterizados como de epidemia generalizada.88. World Health Organization. United Nations Programme on HIV/AIDS. Guidelines for second-generation HIV surveillance [Internet]. Geneva: UNAIDS/World Health Organization; 2000 [cites 2018 Jul 18]. 40 p. Available in: Available in: http://www.who.int/hiv/pub/surveillance/en/cds_edc_2000_5.pdf
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Outra característica da aids no Rio Grande do Sul é a alta prevalência do subtipo C do HIV entre os infectados. Diversos estudos caracterizaram aspectos relacionados aos subtipos do HIV no contexto da epidemia de aids no estado. A elevada frequência de polimorfos, identificados em amostras dos subtipos B e C analisados em Porto Alegre, podem ter relevância na capacidade de replicação viral, com claras implicações na transmissão do vírus e na mortalidade pela doença.1818. Silveira J, Santos AF, Martínez AM, Góes LR, Mendoza-Sassi R, Muniz CP, et al. Heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1 subtype C in southern Brazil. J Clin Virol. 2012 May;54(1):36-41.

A alta mortalidade por aids no Rio Grande do Sul e na região metropolitana pode ser atribuída - ainda que parcialmente - à coinfecção aids/tuberculose: estudo realizado no ano 2000 apontou uma proporção de coinfecção de 47%.1919. Germano FN, Silva TMG, Mendoza-Sassi R, Matínezz AMB. Alta prevalência de usuários que não retornam ao Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) para o conhecimento do seu status sorológico - Rio Grande, RS, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2008 jun;13(3):1033-40.,2020. Aerts D, Jobim R. The epidemiological profile of tuberculosis in southern Brazil in times of AIDS. Int J Tuberc Lung Dis. 2004 Jun;8(6):785-91. O acesso tardio ao diagnóstico e ao tratamento da infecção pelo HIV e as desigualdades existentes na prestação de serviços de tratamento são, igualmente, fatores relevantes para a mortalidade pela doença.2121. Sperotto S. Diagnóstico tardio e início do tratamento oportuno de HIV/aids na população do Rio Grande do Sul [dissertação]. Pelotas: Universidade Federal de Pelotas; 2010.,2222. Grangeiro A, Escuder MML, Castilho EA. A epidemia de aids no Brasil e as desigualdades regionais e de oferta de serviço. Cad Saúde Pública. 2010 dez;26(12):2355-67. A taxa de mortalidade na região metropolitana de Porto Alegre, no período estudado, foi duas vezes maior que a do estado do Rio Grande do Sul, e quase quatro vezes maior que a do Brasil.99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. HIV/AIDS. Bol Epidemiológico [Internet]. 2016 jan-jun [citado 2018 jul 18];5(1):1-58. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/boletim-epidemiologico-de-aids-2016
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Estudo realizado em 2005, em dois Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) de Porto Alegre, apontou uma prevalência de infecção pelo HIV de 15%, dos quais 10% referiram uso de drogas injetáveis.2323. Pechansky F, Kessler F, Von Diemen L, Inciardi JA, Surratt H. Substance use, risk situations, and HIV seroprevalence among individuals seeking free HIV testing in Porto Alegre, Brazil. Rev Pan Salud Pública. 2005 Oct-Nov;18(4-5):249-55. Os UDI têm especial importância na epidemia de HIV, funcionando como “população-ponte” na disseminação da doença para outras populações.2424. Bastos FI, Hacker MAVB. A dinâmica do HIV/aids entre os usuários de drogas injetáveis: desafios e sucessos na terceira década da epidemia. Divulg Saúde Debate. 2003 dez;29:124-34. Enquanto em 2015, no Brasil, a proporção de UDI era de 2,6%, no Rio Grande do Sul esse percentual alcançava 8,2%, e na região metropolitana de Porto Alegre, 8,9%.99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. HIV/AIDS. Bol Epidemiológico [Internet]. 2016 jan-jun [citado 2018 jul 18];5(1):1-58. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/boletim-epidemiologico-de-aids-2016
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Para o conjunto do estado do Rio Grande do Sul, o aumento na proporção de casos com categoria de exposição ignorada passou de 10,1% no primeiro período estudado para 35,5% no último, dificultando a avaliação do perfil de exposição, principalmente no último período.

Com relação à gestão das ações de prevenção e ao controle das infecções sexualmente transmissíveis (IST) e da aids, tem-se observado baixo investimento do estado.2525. Bolzan L. Ajuste fiscal e o Sistema Único de Saúde na gestão estadual do Rio Grande do Sul: a política de saúde esvaziada pela ideologia neoliberal [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Instituto Oswaldo Cruz; 2010.,2626. Governo do Estado do Rio Grande do Sul. Secretaria da Saúde. Departamento de Ações em Saúde. Linha de cuidado para pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) e outras DST do Estado do Rio Grande do Sul [Internet]. Porto Alegre: Governo do Estado do Rio Grande do Sul; 2014. 39 p. Disponível em: http://observatorioaids.saude.rs.gov.br/wp-content/uploads/2016/11/Linha-de-Cuidado-PVHA.pdf
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Soma-se a isso a fragilização dos Programas Estadual e Municipais de Controle de IST e Aids, baixa cobertura da Atenção Básica e da Saúde da Família, centralização do cuidado em grandes hospitais e retardo na implantação de ações programáticas, a exemplo da testagem rápida e da centralização do Programa de Controle da Tuberculose, entre outras, o que pode explicar diagnósticos tardios em perto de 40% dos casos.2525. Bolzan L. Ajuste fiscal e o Sistema Único de Saúde na gestão estadual do Rio Grande do Sul: a política de saúde esvaziada pela ideologia neoliberal [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Instituto Oswaldo Cruz; 2010.,2626. Governo do Estado do Rio Grande do Sul. Secretaria da Saúde. Departamento de Ações em Saúde. Linha de cuidado para pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) e outras DST do Estado do Rio Grande do Sul [Internet]. Porto Alegre: Governo do Estado do Rio Grande do Sul; 2014. 39 p. Disponível em: http://observatorioaids.saude.rs.gov.br/wp-content/uploads/2016/11/Linha-de-Cuidado-PVHA.pdf
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Sugere-se que a organização dos serviços inclua estratégias descentralizadas de prevenção combinada, envolvendo a testagem oportuna, início imediato de tratamento, profilaxias pré e pós-exposição e promoção do uso contínuo de preservativos. Ressalta-se a necessidade de estudos mais aprofundados, tanto quantitativos como qualitativos, visando melhor compreender a dinâmica da epidemia no estado e em sua região metropolitana.

A situação epidemiológica encontrada aponta a necessidade da realização de estudos de prevalência específicos para o estado e para a região metropolitana de Porto Alegre, no sentido de melhor caracterizar a magnitude do problema, bem como a avaliação da capacidade operacional dos serviços de saúde para seu enfrentamento.

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Histórico

  • Recebido
    04 Out 2017
  • Aceito
    21 Jun 2018
  • Publicação Online
    08 Nov 2018
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
E-mail: leilapgarcia@gmail.com