Avaliação da implantação do Sistema de Informações sobre Mortalidade no estado de Pernambuco em 2012**Artigo originado de tese de doutorado intitulada ‘Avaliação da efetividade de intervenção para aprimoramento do Sistema de Informações sobre Mortalidade em Pernambuco: estudo quase experimental’, apresentada por Barbara de Queiroz Figueirôa junto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, da Universidade Federal de Pernambuco, em 8 de junho de 2018. Estudo financiado pelo Ministério da Saúde: Convênio no 779427/2012.

Evaluación de la implantación del sistema de información sobre mortalidad en el estado de Pernambuco, Brasil, en 2012

Barbara de Queiroz Figueirôa Paulo Germano de Frias Lygia Carmen de Moraes Vanderlei Suely Arruda Vidal Patrícia Ismael de Carvalho Cândida Correia de Barros Pereira Idalacy de Carvalho Barreto Lidian Franci Batalha Santa Maria Pedro Israel Cabral de Lira Sobre os autores

Resumo

Objetivo:

avaliar a implantação do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) em Pernambuco, Brasil.

Métodos:

pesquisa avaliativa; utilizaram-se dados primários (questionários) e secundários (SIM) referentes aos municípios para estimar o grau de implantação (GI), confrontando indicadores de estrutura e processo aos de resultado; consolidaram-se os dados por região e estado.

Resultados:

o SIM estava parcialmente implantado no estado (70,6%) e regiões (66,3 a 74,8%); ‘gestão’ (75,1%), ‘emissão e preenchimento’ (79,1%) e ‘processamento’ (71,7%), parcialmente implantados; ‘coleta’ (80,7%), implantada; ‘distribuição e controle’ (49,7%) e ‘análise e divulgação’ (58,0%), com implantação incipiente; encontraram-se valores superiores a 90% para cobertura, óbitos com causa básica definida, municípios com transferência de dados mensal e declarações de óbito digitadas e enviadas oportunamente; verificou-se coerência entre GI e indicadores de resultado, estes melhores quanto maior o GI.

Conclusão:

o SIM mostrou-se parcialmente implantado, por inadequações na distribuição, controle, análise e divulgação, influenciando desfavoravelmente os efeitos observados.

Palavras-chave:
Avaliação em Saúde; Sistemas de Informação em Saúde; Estatísticas Vitais; Registros de Mortalidade

Resumen

Objetivo:

evaluar la implantación del Sistema de Informaciones sobre Mortalidad (SIM) en Pernambuco, Brasil.

Métodos:

investigación evaluativa de implantación; se utilizaron datos primarios (cuestionarios) y secundarios (SIM) de los municipios para estimar el grado de implantación (GI), comparando indicadores de estructura y proceso a los de resultado; los datos fueron consolidados por región y estado.

Resultados:

el SIM se encontraba parcialmente implantado en el estado (70,6%) y regiones (66,3% a 74,8%); ‘gestión’ (75,1%), ‘emisión y llenado’ (79,1%) y ‘procesamiento’ (71,7%), parcialmente implantados; ‘colecta’ (80,7%), implantada; ‘distribución y control’ (49,7%) y ‘análisis y divulgación’ (58,0%), con implantación incipiente; se observó más del 90% de cobertura para óbitos con causa básica definida, municipios con transferencia de datos mensuales y declaraciones de defunción digitadas y enviadas oportunamente; se verificó coherencia entre GI e indicadores de resultado, siendo estos mejores cuanto mayor es el GI.

Conclusión:

el SIM se mostró parcialmente implantado, en razón de inadecuaciones en la distribución, control, análisis y divulgación, influenciando desfavorablemente los efectos observados.

Palabras clave:
Evaluación en Salud; Sistemas de Información en Salud; Estadísticas Vitales; Registros de Mortalidad

Introdução

O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), criado na década de 1970, é frequentemente avaliado por meio dos atributos de qualidade, com ênfase na confiabilidade, completude e cobertura.11. Mello Jorge MHP, Laurenti R, Gotlieb SLD. Avaliação dos sistemas de informação em saúde no Brasil. Cad Saúde Colet [Internet]. 2010 [citado 2019 jan 14];18(1):7-18. Disponível em: Disponível em: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_1/artigos/Modelo%20Livro%20UFRJ%201-a.pdf
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,22. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saúde Pública [Internet]. 2009 out [citado 2019 jan 14];25(10):2095-109. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n10/02.pdf . Doi: 10.1590/S0102-311X2009001000002
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Essas investigações buscam evidenciar obstáculos habituais, especialmente nas regiões menos desenvolvidas do país.33. Lima EEC, Queiroz BL. Evolution of the deaths registry system in Brazil: associations with changes in the mortality profile, under-registration of death counts, and ill-defined causes of death. Cad Saúde Pública [Internet]. 2014 Aug [cited 2019 Jan 14];30(8):1721-30. Available from: Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2014000801721 . Doi: 10.1590/0102-311X00131113
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4. Frias PG, Szwarcwald CL, Morais Neto OL, Leal MC, Cortez-Escalante JJ, Souza Júnior PRB, et al. Utilização das informações vitais para a estimação de indicadores de mortalidade no Brasil: da busca ativa de eventos ao desenvolvimento de métodos. Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jan 14];33(3):e00206015. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n3/1678-4464-csp-33-03-e00206015.pdf . Doi: 10.1590/0102-311x00206015
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-55. Szwarcwald CL, Frias PG, Souza Júnior PRB, Almeida WS, Morais Neto OL. Correction of vital statistics based on a proactive search of deaths and live births: evidence from a study of the North and Northeast regions of Brazil. Popul Health Metr [Internet]. 2014 Jun [cited 2019 Jan 14];12:16. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24966804 . Doi: 10.1186/1478-7954-12-16
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No entanto, o destaque para dimensões específicas do sistema limita o conhecimento sobre a produção dos dados vitais e seu nível de implantação, com repercussões na acurácia e uso da informação.66. Pereira CCB, Vidal AS, Carvalho PI, Frias PG. Avaliação da implantação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) em Pernambuco. Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2013 jan-mar [citado 2019 jan 14];13(1):39-49. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v13n1/a05v13n1.pdf . Doi: 10.1590/S1519-38292013000100005
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A necessidade de avaliações direcionadas à geração da informação no SIM foi evidenciada por estudos voltados à identificação de dificuldades em sua operacionalização no ambiente institucional.77. Figueiroa BQ, Vanderlei LCM, Frias PG, Carvalho PI, Szwarcwald CL. Análise da cobertura do Sistema de Informações sobre Mortalidade em Olinda, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2013 mar [citado 2019 jan 14];29(3):475-84. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v29n3/a06v29n3.pdf . Doi: 10.1590/S0102-311X2013000300006
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,88. Almeida WS, Szwarcwald CL, Frias PG, Souza Júnior PRB, Lima RB, Rabello NetoDL, et al. Captação de óbitos não informados ao Ministério da Saúde: pesquisa de busca ativa de óbitos em municípios brasileiros. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2017 abr-jun [citado 2019 jan 14];20(2):200-11. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v20n2/1980-5497-rbepid-20-02-00200.pdf . Doi: 10.1590/1980-5497201700020002
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Avaliações que considerem a estrutura e o processo necessários para a obtenção dos dados no contexto dos serviços de saúde contribuem, positivamente, para o uso dos princípios teóricos e metodológicos da avaliação em saúde na melhoria dos sistemas de informações de registro contínuo.66. Pereira CCB, Vidal AS, Carvalho PI, Frias PG. Avaliação da implantação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) em Pernambuco. Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2013 jan-mar [citado 2019 jan 14];13(1):39-49. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v13n1/a05v13n1.pdf . Doi: 10.1590/S1519-38292013000100005
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,99. Guimarães EAA, Hartz ZMA, Loyola Filho AI, Meira AJ, Luz ZMP. Avaliação da implantação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em municípios de Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2013 out [citado 2019 jan 14];29(10):2105-18. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v29n10/a26v29n10.pdf . Doi: 10.1590/0102-311X00116312
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,1010. Minto CM, Alencar GP, Almeida MF, Silva ZP. Descrição das características do Sistema de Informações sobre Mortalidade nos municípios do estado de São Paulo, 2017. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 out-dez [citado 2019 jan 14];26(4):869-80. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ress/v26n4/2237-9622-ress-26-04-00869.pdf . Doi: 10.5123/S1679-49742017000400017
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A avaliação processual dos sistemas de informações vitais possibilitou especificar fatores explicativos sobre os resultados alcançados. O potencial dessas análises foi ampliado quando elas envolveram aspectos normativos como uma de suas etapas.66. Pereira CCB, Vidal AS, Carvalho PI, Frias PG. Avaliação da implantação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) em Pernambuco. Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2013 jan-mar [citado 2019 jan 14];13(1):39-49. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v13n1/a05v13n1.pdf . Doi: 10.1590/S1519-38292013000100005
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,99. Guimarães EAA, Hartz ZMA, Loyola Filho AI, Meira AJ, Luz ZMP. Avaliação da implantação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em municípios de Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2013 out [citado 2019 jan 14];29(10):2105-18. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v29n10/a26v29n10.pdf . Doi: 10.1590/0102-311X00116312
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Esse procedimento metodológico permitiu verificar o grau de adequação da estrutura e do processo, a partir de critérios e normas, ao identificar se os resultados esperados correspondiam aos observados no contexto dos serviços, e tornou a intervenção e seu modo de operar mais compreensíveis.1111. Hartz ZMA, Cruz M, Craveiro I, Dias S. Estratégia interinstitucional (IHMT/Fiocruz) para fortalecimento da capacidade avaliativa nos países da CPLP: foco nos estudos de implementação para avaliação do PECS. An Inst Hig Med Trop [Internet]. 2016 [citado 2019 jan 14];15(Supl 1):S81-7. Disponível em: Disponível em: https://run.unl.pt/bitstream/10362/36667/2/Estrat_gia_interinstitucional_IHMT_Fiocruz.pdf
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Ainda que experiências avaliativas tenham incorporado aspectos da operacionalização dos sistemas de informações em saúde no ambiente organizacional,66. Pereira CCB, Vidal AS, Carvalho PI, Frias PG. Avaliação da implantação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) em Pernambuco. Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2013 jan-mar [citado 2019 jan 14];13(1):39-49. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v13n1/a05v13n1.pdf . Doi: 10.1590/S1519-38292013000100005
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,99. Guimarães EAA, Hartz ZMA, Loyola Filho AI, Meira AJ, Luz ZMP. Avaliação da implantação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em municípios de Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2013 out [citado 2019 jan 14];29(10):2105-18. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v29n10/a26v29n10.pdf . Doi: 10.1590/0102-311X00116312
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lacunas empíricas restringem o conhecimento sobre a totalidade do processo de produção dos dados do SIM, seus problemas específicos e implicações de implantação sobre os resultados alcançados. Analisar o sistema sob a perspectiva de sua implantação pode superar as limitações das avaliações comumente realizadas, cujo foco se restringe aos resultados alcançados, além de orientar ações voltadas à melhoria dos aspectos estruturais e processuais, com possibilidade de impacto na qualidade do sistema.66. Pereira CCB, Vidal AS, Carvalho PI, Frias PG. Avaliação da implantação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) em Pernambuco. Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2013 jan-mar [citado 2019 jan 14];13(1):39-49. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v13n1/a05v13n1.pdf . Doi: 10.1590/S1519-38292013000100005
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,99. Guimarães EAA, Hartz ZMA, Loyola Filho AI, Meira AJ, Luz ZMP. Avaliação da implantação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em municípios de Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2013 out [citado 2019 jan 14];29(10):2105-18. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v29n10/a26v29n10.pdf . Doi: 10.1590/0102-311X00116312
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Este trabalho objetivou avaliar a implantação do SIM em Pernambuco, no ano de 2012.

Métodos

Pesquisa avaliativa sobre análise de implantação, que aprecia a influência da variação da implantação do SIM sobre os resultados observados.1212. Champagne F, Brousselle A, Hartz ZMA, Contandriopoulos AP, Denis JL. A análise de implantação. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz ZMA, organizadores. Avaliação, conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 217-38. Adotou-se como estratégia o estudo de caso único1313. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman; 2015. em Pernambuco, nos âmbitos do estado e suas regiões de saúde.

O SIM é operacionalizado nas secretarias de saúde dos 185 municípios pernambucanos, distribuídos nas 12 regiões político-administrativas correspondentes às regiões de saúde do estado. As secretarias municipais são responsáveis por coletar, processar, transmitir e disseminar informações sobre mortalidade, produzidas mediante a emissão da ‘Declaração de Óbito’. O fluxo dessa informação é hierarquizado: seus dados são enviados pela gestão municipal do sistema para a Secretaria de Estado da Saúde e o Ministério da Saúde.11. Mello Jorge MHP, Laurenti R, Gotlieb SLD. Avaliação dos sistemas de informação em saúde no Brasil. Cad Saúde Colet [Internet]. 2010 [citado 2019 jan 14];18(1):7-18. Disponível em: Disponível em: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_1/artigos/Modelo%20Livro%20UFRJ%201-a.pdf
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Neste estudo, foram incluídos 184 municípios do estado e excluído apenas um, por não dispor de técnicos e gestores para operacionalizar e gerir as rotinas do sistema. A avaliação foi desenvolvida em quatro etapas:

Etapa 1 - Atualização do modelo lógico do SIM

Para explicitar a intervenção avaliada, atualizou-se o modelo lógico do SIM, previamente elaborado,1414. Carvalho PI, Frias PG, Vidal SA. Estudo de avaliabilidade do sistema de informações sobre mortalidade em âmbito estadual. In: Samico I, Felisberto E, Frias PG, Espírito Santo ACG, Hartz Z, organizadores. Formação profissional e avaliação em saúde. Rio de Janeiro: MedBook; 2015. v. 1, p. 283-308. mediante documentos oficiais do sistema, em uma abordagem normativa que incluiu as portarias ministeriais de nº 116/2009, nº 1708/2013 e nº 47/2016, os manuais de procedimentos e preenchimento da DO, e o planejamento das ações desenvolvidas nos diferentes âmbitos de gestão do sistema. Essa composição considerou as dimensões de estrutura (recursos físicos e humanos) e de processo (atividades desenvolvidas), em seis componentes envolvidos na geração da informação: gestão; distribuição e controle; emissão e preenchimento; coleta; processamento; e análise e divulgação (Figura 1).

Figura 1
- Síntese do modelo lógico do Sistema de Informações sobre Mortalidade

Etapa 2 - Elaboração da matriz de indicadores e julgamento, e coleta dos dados

Elaborou-se a matriz de indicadores e os critérios de julgamento, com base no modelo lógico do SIM (Figura 2). Na seleção dos indicadores, considerou-se a validade de conteúdo, sua relevância, disponibilidade, facilidade de obtenção, simplicidade do cálculo e oportunidade. Para cada componente do modelo lógico, foram estabelecidos indicadores de estrutura e processo que expressam o grau de implantação e de resultados. Para os indicadores de estrutura e processo, foram definidos parâmetros normativamente derivados, quando disponíveis nos documentos institucionais do Ministério da Saúde e/ou da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco. Quando inexistia definição clara na norma, os critérios foram empiricamente derivados, arbitrados pelos pesquisadores e estipulados em consonância com a rotina do serviço.

Figura 2
- Matriz de indicadores e julgamento do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Pernambuco, 2012

As variáveis e indicadores encontram-se na (Figura 2), matriz dos 76 indicadores, distribuídos por componentes: 23 na dimensão de estrutura, 33 na de processo e 20 na de resultado, com seus respectivos critérios de julgamento. A partir dos indicadores selecionados, elaborou-se o instrumento para coleta de dados, segundo os componentes do SIM estabelecidos para avaliação.

Os dados primários foram coletados no período de novembro e dezembro de 2013 - referentes às informações de 2012 -, mediante aplicação do questionário estruturado junto aos responsáveis pelo SIM nos municípios estudados, além da observação direta de aspectos estruturais e processuais em todas as secretarias municipais de saúde incluídas. Os dados secundários, relacionados aos óbitos ocorridos em 2012, foram obtidos da base do SIM estadual. As informações provenientes dos dados primários e secundários foram consolidadas por região de saúde e estado, e integraram os indicadores que subsidiaram a avaliação do grau de implantação e sua influência sobre os resultados.

Etapa 3 - Classificação do grau de implantação

Para definição do grau de implantação, foram utilizados indicadores de estrutura e processo. A classificação se deu por componente e, ao final, definiu-se o grau de implantação do SIM no estado e suas regiões de saúde. Cada indicador foi obtido pela razão dos valores alcançados e esperados quanto ao número de municípios com recursos físicos ou materiais e atividades realizadas. O grau de implantação do SIM correspondeu à razão entre as somas dos graus de implantação alcançados e dos esperados, por componente do sistema.

O grau de implantação foi classificado como ‘implantado’ quando alcançou percentuais de 80,0 a 100,0%, ‘parcialmente implantado’ (60,0 a 79,9%), ‘incipiente’ (40,0 a 59,9%) e ‘não implantado’ (<40,0%), arbitrado pelos autores com base em estudo prévio sobre o SIM.1414. Carvalho PI, Frias PG, Vidal SA. Estudo de avaliabilidade do sistema de informações sobre mortalidade em âmbito estadual. In: Samico I, Felisberto E, Frias PG, Espírito Santo ACG, Hartz Z, organizadores. Formação profissional e avaliação em saúde. Rio de Janeiro: MedBook; 2015. v. 1, p. 283-308.

Etapa 4 - Análise dos resultados produzidos e da influência do grau de implantação sobre estes resultados

Para avaliar os resultados produzidos, foi calculada a razão entre os valores alcançados e os esperados para cada indicador de resultado, e sua análise foi realizada a partir da observação do desfecho por componente do sistema, tendo como referência a matriz de indicadores (Figura 2). O grau de implantação, observado por componente do SIM na etapa 3, foi comparado aos indicadores de resultado, com base no modelo lógico do sistema, estabelecendo-se relações plausíveis para a identificação de elementos que exerceram influência no alcance dos resultados produzidos.

Considerando-se o controle de vieses, a estratégia utilizada para ampliar o rigor do estudo foi a triangulação das informações referentes às dimensões de estrutura e de processo, mediante (i) a aplicação de questionário aos participantes e (ii) a observação direta dos locais de operacionalização do SIM nas secretarias municipais de saúde, a partir de checklist.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira: Parecer no 2.457.367, de 27 de dezembro de 2017; Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n° 79846017.3.0000.5201.

Resultados

O SIM estava parcialmente implantado em Pernambuco (70,6%) - variando, segundo a região de saúde, entre 66,3 e 74,8%; da mesma forma, parcialmente implantados, encontravam-se seus componentes ‘gestão’ (75,1%), ‘emissão e preenchimento’ (79,1%) e ‘processamento’ (71,7%). A ‘coleta’ encontrava-se ‘implantada’ no estado (80,7%) e na maioria das regiões de saúde, à exceção de cinco: três ‘parcialmente implantadas’ e duas com implantação ‘incipiente’. O componente ‘distribuição e controle’ estava com sua implantação ‘incipiente’ no estado (49,7%) e ‘não implantado’ em três regiões, enquanto a ‘análise e divulgação’ ‘incipiente’ no estado (58,0%) e parcialmente implantada em cinco regiões (Tabela 1).

Tabela 1
- Grau de implantação (%) do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) por componentes e âmbito integral, no estado e regiões de saúde, Pernambuco, 2012

O componente ‘gestão’ mostrou que 69,6% dos municípios monitoravam pelo menos 50,0% dos indicadores operacionais; e que 62,0% realizavam educação permanente no estado, com variações de 35,0 a 100,0% entre as regiões (Tabela 2). O componente ‘distribuição e controle’ mostrou que, entre as declarações de óbito distribuídas e cadastradas, 90,1% das utilizadas foram informadas ao SIM, com resultado superior ou igual a 79,0% entre as regiões de saúde. O componente ‘emissão e preenchimento’ do SIM estadual mostrou 94,9% de óbitos com causa básica definida, e valores semelhantes para as regiões de saúde - à exceção de três destas. A completude das DOs gerais consolidada para o estado foi de 51,7%; e quanto ao bloco IV, referente aos óbitos infantis, de 66,8%, com resultados maiores em três regiões. O componente ‘coleta’ do SIM evidenciou cobertura de 100% no estado, valor equivalente para as regiões; a proporção de municípios com cobertura do SIM superior a 90% foi de 82,1%.

Tabela 2
- Grau de implantação (%) e indicadores de resultado (%) do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) por componente, no estado e regiões de saúde, Pernambuco, 2012

O componente ‘processamento’ evidenciou 94,3% de municípios com transferência de dados mensal e 90,1% de DOs digitadas e enviadas no prazo oportuno, com resultados semelhantes entre as regiões. Os indicadores de notificação dos óbitos de mulheres em idade fértil, maternos, fetais e infantis em até 30 dias da ocorrência permaneceram abaixo de 50% no estado. Quatro regiões não notificaram o óbito materno oportunamente. Os indicadores de ‘análise e divulgação’ apresentaram proporção inferior a 40%, no estado e na maioria das regiões (Tabela 2).

Discussão

Em Pernambuco, o SIM mostrou-se parcialmente implantado, com variações entre os componentes do sistema segundo regiões de saúde, revelando coerência com os resultados encontrados: tanto melhores quanto maior seu grau de implantação. O atendimento incompleto dos objetivos do SIM provém de inadequações na distribuição, controle, análise e divulgação dos dados, apesar de o sistema ter se constituído há mais de 30 anos e do reconhecimento de sua relevância para a análise, monitoramento e avaliação da situação de saúde.11. Mello Jorge MHP, Laurenti R, Gotlieb SLD. Avaliação dos sistemas de informação em saúde no Brasil. Cad Saúde Colet [Internet]. 2010 [citado 2019 jan 14];18(1):7-18. Disponível em: Disponível em: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_1/artigos/Modelo%20Livro%20UFRJ%201-a.pdf
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2. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saúde Pública [Internet]. 2009 out [citado 2019 jan 14];25(10):2095-109. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n10/02.pdf . Doi: 10.1590/S0102-311X2009001000002
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-33. Lima EEC, Queiroz BL. Evolution of the deaths registry system in Brazil: associations with changes in the mortality profile, under-registration of death counts, and ill-defined causes of death. Cad Saúde Pública [Internet]. 2014 Aug [cited 2019 Jan 14];30(8):1721-30. Available from: Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2014000801721 . Doi: 10.1590/0102-311X00131113
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A atualização do modelo lógico e a elaboração da matriz de indicadores do SIM pela gestão estadual, sem a participação da instância federal do sistema, pode condicionar uma transitoriedade nos critérios de julgamento e, assim, necessitar de revisões periódicas. Apesar da impossibilidade de os resultados do estudo serem extrapolados, a validade interna do modelo lógico do sistema é explicitada por meio de um constructo teórico que mostra as relações de interdependência entre os componentes e seus conteúdos, historicamente construídos, podendo ser replicado em outros contextos, com ajustes.1212. Champagne F, Brousselle A, Hartz ZMA, Contandriopoulos AP, Denis JL. A análise de implantação. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, Hartz ZMA, organizadores. Avaliação, conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011. p. 217-38.,1313. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman; 2015.

Os componentes ‘distribuição e controle’ e ‘análise e divulgação’ mostraram reduzida adesão dos indicadores processuais às normas estabelecidas, apontando para um processo de trabalho pouco satisfatório. O achado, semelhante ao encontrado para o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) nos municípios mineiros,99. Guimarães EAA, Hartz ZMA, Loyola Filho AI, Meira AJ, Luz ZMP. Avaliação da implantação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em municípios de Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2013 out [citado 2019 jan 14];29(10):2105-18. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v29n10/a26v29n10.pdf . Doi: 10.1590/0102-311X00116312
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é oposto aos do Sinasc em Pernambuco, onde prevaleceram os problemas estruturais.66. Pereira CCB, Vidal AS, Carvalho PI, Frias PG. Avaliação da implantação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) em Pernambuco. Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2013 jan-mar [citado 2019 jan 14];13(1):39-49. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v13n1/a05v13n1.pdf . Doi: 10.1590/S1519-38292013000100005
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A análise por componente identificou falhas, a exemplo de municípios com baixo controle das Declarações de Óbito distribuídas, utilizadas e canceladas, o que pode favorecer o uso indevido, extravio e desvio de fluxo. Esse controle insuficiente sobre os formulários não só aumenta o custo para produzir e suprir as necessidades do sistema, como também revela sua reduzida capacidade de gestão. Da mesma maneira, pesquisas de busca ativa sinalizam problemas de operacionalização dos sistemas de informações vitais, como fluxos inadequados e utilização de formulários não oficiais, reflexo de pouco conhecimento normativo, sinalizando necessidades de aperfeiçoamento dos profissionais responsáveis pela operacionalização desses sistemas.44. Frias PG, Szwarcwald CL, Morais Neto OL, Leal MC, Cortez-Escalante JJ, Souza Júnior PRB, et al. Utilização das informações vitais para a estimação de indicadores de mortalidade no Brasil: da busca ativa de eventos ao desenvolvimento de métodos. Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jan 14];33(3):e00206015. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n3/1678-4464-csp-33-03-e00206015.pdf . Doi: 10.1590/0102-311x00206015
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,66. Pereira CCB, Vidal AS, Carvalho PI, Frias PG. Avaliação da implantação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) em Pernambuco. Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2013 jan-mar [citado 2019 jan 14];13(1):39-49. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v13n1/a05v13n1.pdf . Doi: 10.1590/S1519-38292013000100005
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,77. Figueiroa BQ, Vanderlei LCM, Frias PG, Carvalho PI, Szwarcwald CL. Análise da cobertura do Sistema de Informações sobre Mortalidade em Olinda, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2013 mar [citado 2019 jan 14];29(3):475-84. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v29n3/a06v29n3.pdf . Doi: 10.1590/S0102-311X2013000300006
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,1515. Frias PG, Pereira PMH, Andrade CLT, Szwarcwald CL. Sistema de Informações sobre mortalidade: estudo de caso em municípios com precariedade dos dados. Cad Saúde Pública [Internet]. 2008 out [citado 2019 jan 14];24(10):2257-66. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n10/07.pdf . Doi: 10.1590/S0102-311X2008001000007
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Ainda que se revelem diferenças intra e inter-regionais na cobertura do SIM nos municípios avaliados, a elevada captação do sistema aponta para um acentuado processo de trabalho de coleta dos dados. Este achado ratifica as evidências sobre a ampliação da cobertura do SIM no estado de Pernambuco, com repercussões na confiabilidade do uso de seus dados para o cálculo dos indicadores de mortalidade,1616. Almeida WS, Szwarcwald CL. Adequação das informações de mortalidade e correção dos óbitos informados a partir da pesquisa de busca ativa. Ciên Saúde Colet [Internet]. 2017 out [citado 2019 jan 14];22(10):3193-203. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v22n10/1413-8123-csc-22-10-3193.pdf . Doi: 10.1590/1413-812320172210.12002016
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17. Frias PG, Pereira PMH, Andrade CLT, Lira PIC, Szwarcwald CL. Avaliação da adequação das informações de mortalidade e nascidos vivos no Estado de Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2010 abr [citado 2019 jan 14];26(4):671-81. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n4/10.pdf . Doi: 10.1590/S0102-311X2010000400010
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-1818. Rodrigues M, Bonfim C, Frias PG, Braga C, Gurgel IGD, Medeiros Z. Diferenciais na adequação das informações de eventos vitais nos municípios de Pernambuco, 2006-2008. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2012 jun [citado 2019 jan 14];15(2):275-84. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v15n2/05.pdf . Doi: 10.1590/S1415-790X2012000200005
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possibilitando o adequado monitoramento de pactos nacionais e internacionais.1919. Abou Zahr C, Savigny D, Mikkelsen L, Setel PW, Lozano R, Nichols E, et al. Civil registration and vital statistics: progress in the data revolution for counting and accountability. Lancet [Internet]. 2015 Oct [cited 2019 Jan 14];386(10001):1373-85. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25971224 . Doi: 10.1016/S0140-6736(15)60173-8
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Os melhores resultados encontrados para os indicadores de transferência de lotes e envio de dados com regularidade, vinculados à liberação de recursos, em detrimento da notificação oportuna dos óbitos de mulheres em idade fértil, maternos, fetais e infantis, expressam a preponderância da racionalidade financeira sobre a epidemiológica, no processamento do SIM. São achados similares ao de estudo anterior, focado em municípios de pequeno porte do estado do Rio Grande do Sul.2020. Vidor AC, Fisher PD, Bordin R. Utilização dos sistemas de informação em saúde em municípios gaúchos de pequeno porte. Rev Saúde Pública [Internet]. 2011 fev [citado 2019 jan 14];45(1):24-30. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v45n1/1399.pdf . Doi: 10.1590/S0034-89102011000100003
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O retardo no conhecimento de eventos notificáveis dificulta o desencadeamento da vigilância, a reorientação da assistência e dos serviços de saúde para responder às necessidades da população,2121. Mony PK,Varghese B, Thomas T. Estimation of perinatal mortality rate for institutional births in Rajasthan state, India, using capture-recapture technique. BMJ Open [Internet]. 2015;5(3):e005966. Available from: https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/5/3/e005966.full.pdf. Doi: 10.1136/bmjopen-2014-005966
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,2222. Oliveira CM, Frias PG, Bonfim CV, Antonino VCS, Nascimento JDT, Medeiros ZM. Rev. Avaliação da vigilância do óbito infantil: estudo de caso. Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2017 out-dez;17(4):817-31. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v17n4/pt_1519-3829-rbsmi-17-04-0801.pdf. Doi: 10.1590/1806-93042017000400011
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limitando, com frequência, o escopo de ações municipais, inadequadamente direcionadas à coleta e transmissão de dados às demais esferas gestoras.2323. Albuquerque AC, Mota ELA, Felisberto E. Descentralização das ações de vigilância epidemiológica em Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2015 abr [citado 2019 jan 14];31(4):861-73. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v31n4/0102-311X-csp-31-04-00861.pdf . Doi: 10.1590/0102-311X00102214
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A incompletude das DOs, a escassa disseminação das informações e a reduzida educação permanente observada nas regiões de saúde de Pernambuco, resultantes da supervalorização das rotinas de coleta e transmissão de dados, relacionam-se à insuficiência de equipes e de qualificação técnica, dificultando a consolidação do sistema.2020. Vidor AC, Fisher PD, Bordin R. Utilização dos sistemas de informação em saúde em municípios gaúchos de pequeno porte. Rev Saúde Pública [Internet]. 2011 fev [citado 2019 jan 14];45(1):24-30. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v45n1/1399.pdf . Doi: 10.1590/S0034-89102011000100003
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,2323. Albuquerque AC, Mota ELA, Felisberto E. Descentralização das ações de vigilância epidemiológica em Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2015 abr [citado 2019 jan 14];31(4):861-73. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v31n4/0102-311X-csp-31-04-00861.pdf . Doi: 10.1590/0102-311X00102214
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Como esperado, o melhor preenchimento das DOs, encontrado nas áreas mais desenvolvidas da região metropolitana do Recife, capital do estado, seus contíguos territoriais e municípios-polo do estado, contrastou com a completude no preenchimento do documento nas regiões e localidades de menor acesso aos serviços de saúde, às capacitações dos profissionais e à atuação da vigilância no resgate de variáveis.2424. Maia LTS, Souza WV, Mendes ACG. A contribuição do linkage entre o SIM e Sinasc para a melhoria das informações da mortalidade infantil em cinco cidades brasileiras. Rev Bras Saude Matern Infant [Internet]. 2015 jan-mar [citado 2019 jan 14];15(1):57-66. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v15n1/1519-3829-rbsmi-15-01-0057.pdf . Doi: 10.1590/S1519-38292015000100005
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25. Maia LTS, Souza WV, Mendes ACG, Silva AGS. Uso do linkage para a melhoria da completude do SIM e do Sinasc nas capitais brasileiras. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jan 14];51:112. Disponível em: Disponível em: http://www.rsp.fsp.usp.br/artigo/uso-do-linkage-para-a-melhoria-da-completude-do-sim-e-do-sinasc-nas-capitais-brasileiras/
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-2626. Ramalho MOA, Frias PG, Vanderlei LCM, Macêdo VC, Lira PIC. Avaliação da incompletude da declaração de óbitos de menores de um ano em Pernambuco, Brasil, 1999-2011. Ciên Saúde Colet [Internet]. 2015 set [citado 2019 jan 14];20(9):2891-8. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v20n9/1413-8123-csc-20-09-2891.pdf . Doi: 10.1590/1413-81232015209.09492014
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Os resultados dos componentes do SIM estadual, ‘emissão e preenchimento’, ‘coleta’ e ‘processamento’, concatenaram-se com a influência do grau de implantação obtido, refletindo a adesão dos municípios às rotinas operacionais do sistema. Inversamente, a menor coerência dos componentes ‘gestão’, ‘distribuição e controle’ e ‘análise e divulgação’ sinaliza restrições às atividades gerenciais, dada a insuficiente capacitação da equipe técnica, de planejamento e monitoramento das ações e disseminação da informação. Esses achados refletem a concepção centralizadora e fragmentada dos sistemas de informações em saúde, historicamente concebidos para estabelecer uma rede de produção local da informação que respondesse às políticas nacionais.11. Mello Jorge MHP, Laurenti R, Gotlieb SLD. Avaliação dos sistemas de informação em saúde no Brasil. Cad Saúde Colet [Internet]. 2010 [citado 2019 jan 14];18(1):7-18. Disponível em: Disponível em: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_1/artigos/Modelo%20Livro%20UFRJ%201-a.pdf
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,2727. Santos SSBS, Melo CMM, Costa HOG, Tanaka OY, Ramos FM, Santana MCC, et al. Avaliação da capacidade de gestão descentralizada da vigilância epidemiológica no Estado da Bahia. Ciên Saúde Colet [Internet]. 2012 abr [citado 2019 jan 14];17(4):873-82. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v17n4/v17n4a10.pdf . Doi: 10.1590/S1413-81232012000400010
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Não obstante o papel executor das ações promover empoderamento da gestão municipal,2323. Albuquerque AC, Mota ELA, Felisberto E. Descentralização das ações de vigilância epidemiológica em Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2015 abr [citado 2019 jan 14];31(4):861-73. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v31n4/0102-311X-csp-31-04-00861.pdf . Doi: 10.1590/0102-311X00102214
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essa descentralização não significa apenas desconcentração de atividades mas o compartilhamento de poder decisório, com a promoção de autonomia da gestão e do processo de trabalho.2727. Santos SSBS, Melo CMM, Costa HOG, Tanaka OY, Ramos FM, Santana MCC, et al. Avaliação da capacidade de gestão descentralizada da vigilância epidemiológica no Estado da Bahia. Ciên Saúde Colet [Internet]. 2012 abr [citado 2019 jan 14];17(4):873-82. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v17n4/v17n4a10.pdf . Doi: 10.1590/S1413-81232012000400010
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Conferir poder técnico e administrativo às regiões de saúde e municípios seria uma alternativa apropriada à consolidação do SIM. Esse procedimento, aliado à incorporação de novas rotinas, favoreceria a operacionalização do sistema, com redução de omissão, sobreposição ou execução parcial das ações.66. Pereira CCB, Vidal AS, Carvalho PI, Frias PG. Avaliação da implantação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) em Pernambuco. Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2013 jan-mar [citado 2019 jan 14];13(1):39-49. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v13n1/a05v13n1.pdf . Doi: 10.1590/S1519-38292013000100005
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,2828. Frias PG, Szwarcwald CL, Lira PIC. Estimação da mortalidade infantil no contexto de descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS). Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2011 out-dez;11(4):463-70. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v11n4/v11n4a13.pdf. Doi: 10.1590/S1519-38292011000400013
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O SIM mostrou-se parcialmente implantado no estado de Pernambuco, em razão de inadequações na distribuição, controle, análise e divulgação de dados, influenciando desfavoravelmente os efeitos observados, enquanto a coleta e a emissão e preenchimento dos dados obtiveram os melhores escores. Os objetivos do SIM poderão ser alcançados a partir da reorganização de todo o processo de produção dos dados, particularmente no âmbito dos serviços, onde a assistência à saúde das pessoas é prestada, e onde os óbitos ocorrem. Para tanto, são necessários investimentos adicionais na infraestrutura dos serviços de saúde, no fortalecimento dos núcleos hospitalares de epidemiologia e no aperfeiçoamento do processo de trabalho. Tais iniciativas, aliadas a avaliações periódicas, são imprescindíveis para a qualificação dos sistemas de informações vitais e, por conseguinte, para a acurácia nas análises das condições de saúde da população.2929. Contandriopoulos AP, Rey L, Brousselle A, Champagne F. Évaluer une intervention complexe: enjeux conceptuels, méthodologiques, et opérationnels. Can J Program Eval [Internet]. 2011 Jan [cited 2019 Jan 14];26(3):1-16. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4900871/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article...

Referências

  • *
    Artigo originado de tese de doutorado intitulada ‘Avaliação da efetividade de intervenção para aprimoramento do Sistema de Informações sobre Mortalidade em Pernambuco: estudo quase experimental’, apresentada por Barbara de Queiroz Figueirôa junto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, da Universidade Federal de Pernambuco, em 8 de junho de 2018. Estudo financiado pelo Ministério da Saúde: Convênio no 779427/2012.

Histórico

  • Recebido
    09 Nov 2018
  • Aceito
    26 Dez 2018
  • Publicação Online
    21 Mar 2019
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
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