Resumo

Objetivo:

descrever as mortes de mulheres em idade reprodutiva e materna entre indígenas do estado de Pernambuco, Brasil, no período de 2006 a 2012.

Métodos:

trata-se de um estudo descritivo, realizado a partir de linkage entre o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e seu módulo de investigação (SIM-Web); as causas de morte foram consideradas de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10^a Revisão (CID-10).

Resultados:

obteve-se um banco de dados composto por 115 registros, dos quais apenas 58,3% foram informados no SIM como indígenas; as principais causas de óbito foram doenças do aparelho circulatório (27,0%), causas externas (14,8%), neoplasias (13,0%) e causas maternas (8,7%).

Conclusão:

houve sub-registro das mortes de mulheres indígenas em idade reprodutiva; as doenças do aparelho circulatório foram as principais causas desses óbitos, embora as mortes maternas ainda representem importante causa de óbito na população estudada.

Palavras-chave:
Morte Materna; Saúde da Mulher; População Indígena; Sistemas de Informação

Resumen

Objetivo:

describir las muertes de mujeres en edad fértil y materna entre indígenas del estado de Pernambuco, Brasil, en el periodo de 2006 a 2012.

Métodos:

se trata de un estudio descriptivo realizado a partir del linkage entre el Sistema de Informaciones sobre Mortalidad (SIM) y su módulo de investigación (SIM-Web).

Resultados:

las causas de muertes fueron consideradas según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud - 10^a Revisión (CID-10); se obtuvo un banco compuesto por 115 registros, de los cuales 58,3% fueran informados al SIM como indígenas; las principales causas de óbito fueron enfermedades del aparato circulatorio (27,0%), causas externas (14,8%), neoplasias (13,0%) y causas maternas (8,7%).

Conclusión:

hubo subregistro de las muertes de mujeres indígenas en edad fértil; las principales causas de esas muertes fueron las enfermedades del aparato circulatorio, aunque las muertes maternas todavía representen importante causa de óbito en la población estudiada.

Palabras clave:
Muerte Materna; Salud de la Mujer; Población Indígena; Sistemas de Información

Introdução

Nas últimas décadas, a situação dos povos indígenas no Brasil vem passando por transformações em seu ritmo de crescimento, o qual tem se mostrado superior ao das médias nacionais. A população indígena encontra-se espalhada por áreas urbanas e rurais, e apresenta características socioculturais, históricas, políticas e econômicas diferenciadas. Aos poucos sua dinâmica demográfica vem sendo conhecida, embora os dados disponíveis sejam insuficientes para a construção de um perfil epidemiológico.¹1. Pagliaro H, Azevedo MM, Santos VR, organizadores. Demografia dos Povos Indígenas no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, Associação Brasileira de Estudos Populacionais; 2005.^,22. Santos RV, Cardoso AM, Garnelo L, Coimbra Jr. CEA, Chaves MBG. Saúde dos povos indígenas e políticas públicas no Brasil. In: Giovanella L, Scorel S, Lobato L, Noronha J, Carvalho AI, organizadores. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 33-55.

A gestão da saúde dos povos indígenas, até o final da década de 1990, era disputada entre a Fundação Nacional do Índio (Funai) e a Fundação Nacional de Saúde (Funasa), quando o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena foi instituído por meio da Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999 (Lei Arouca), com o objetivo de funcionar em articulação com o Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, a referência estratégica de ação do SUS, descentralizada, hierarquizada e regionalizada, deve garantir às populações indígenas acesso aos serviços de saúde levando em consideração a realidade local e suas especificidades culturais. Desde 1999, a atenção à saúde dos povos indígenas dispõe, como modelo de assistência, de sistemas locais de saúde: os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI).³3. Brasil. Lei no 9.836, de 23 de setembro de 1999. Acrescenta dispositivos à Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, que “dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências”, instituindo o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Diário Oficial da União. 24 set. 1999 [citado 02 abr. 2019]; Seção 1. Disponível em: Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9836.htm .
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/lei...

No país, há 34 DSEI ativos, estrategicamente localizados segundo a distribuição geográfica das comunidades indígenas.⁴4. Garnelo L. Política de Saúde Indígena no Brasil: notas sobre as tendências atuais do processo de implantação do subsistema de atenção à saúde. In: Garnelo L, Pontes AL, organizadores. Saúde Indígena: uma introdução ao tema. Brasília: Unesco; 2012. p. 19-58. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_indigena_uma_introducao_tema.pdf.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,55. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Especial de Saúde Indígena - SESAI. Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena - SIASI. Portal da Saúde [Internet]. [Brasília]: Ministério da Saúde; 2019[citado 02 abr 2019]. Disponível em: Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/saude-indigena/gestao/siasi .
http://portalms.saude.gov.br/saude-indig... O DSEI Pernambuco abrange 15 municípios, onde se distribuem as seguintes etnias: Atikum, Funil-ô, Kambiwá, Kapinawá, Pankará, Pankararu, Pipipan, Truká, Tuxá e Xukuru.⁵5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Especial de Saúde Indígena - SESAI. Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena - SIASI. Portal da Saúde [Internet]. [Brasília]: Ministério da Saúde; 2019[citado 02 abr 2019]. Disponível em: Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/saude-indigena/gestao/siasi .
http://portalms.saude.gov.br/saude-indig...

A despeito dos esforços do Ministério da Saúde para operacionalizar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, a atenção à saúde da mulher indígena enfrenta problemas relacionados à oferta de serviços de atenção básica, como assistência pré-natal e prevenção de doenças. Soma-se a isso a precariedade de informações epidemiológicas que subsidiem a avaliação da situação e o planejamento de ações de saúde voltadas a essas mulheres.⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à saúde da Mulher: Princípios e Diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

Em 2012, no Brasil, 16,0% dos óbitos femininos ocorreram na idade de 10 a 49 anos, classificados como mortes de mulheres em idade reprodutiva (MIR).⁷7. Gil MM. Estudo da mortalidade de mulheres em idade reprodutiva no município de Ribeirão Preto [Internet]. Dissertação [Enfermagem em Saúde Pública]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2012. doi: 10.11606/D.22.2012.tde-16012013-094708.
https://doi.org/10.11606/D.22.2012.tde-1... Quando a causa da morte está relacionada ao período gravídico-puerperal, esses óbitos - possíveis de evitar em 92,0% dos casos - são definidos como mortes maternas e caracterizados como violação aos direitos humanos;⁸8. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica do óbito materno [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2009 [cited 2019 Apr 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidem_obito_materno.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... 99,0% deles ocorrem em regiões de maior pobreza e/ou maiores níveis de desigualdades, razão por que os indicadores de mortalidade materna são importantes para avaliar as condições de vida e de saúde de uma população.⁸8. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica do óbito materno [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2009 [cited 2019 Apr 02]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidem_obito_materno.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

A cobertura do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) no país, estimada em até 93,0%, é considerada adequada pelo Ministério da Saúde,⁹9. Frias PG, Szwarcwald CL, Souza Jr. PRB, Almeida WS, Lira PIC. Correção de informações vitais: estimação da mortalidade infantil, Brasil, 2000-2009. Rev Saúde Pública. 2013;47(6):1048-58. doi: 10.1590/S0034-8910.2013047004839.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20130... cujo documento-padrão responsável por coletar informações sobre mortalidade é a Declaração de Óbito (DO).¹⁰10. Frias PG, Pereira PMH, Andrade CLT, Szwarcwald CL. Sistema de Informações sobre Mortalidade: estudo de caso em municípios com precariedade de dados. Cad Saúde Pública. 2008;24(10):2257-66. doi: 10.1590/S0102-311X2008001000007.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... Apesar da cobertura satisfatória do SIM, estima-se que as mortes maternas sejam subinformadas, a uma proporção de até 20%.¹¹11. Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA). Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações [Internet]. 2.ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008 [citado 02 abr. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf .
http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/liv... A vigilância dos óbitos de MIR e maternos, regulamentada pela Portaria GM/MS nº 1.119, de 5 de junho de 2008, estabelece a investigação obrigatória desses eventos, independentemente da causa mortis. O monitoramento das investigações e discussões sobre o tema passou a ser feito utilizando-se o módulo de investigação do SIM: SIM-Web (Figura 1).¹²12. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 1.119, de 5 de junho de 2008. Regulamenta a Vigilância de Óbitos Maternos. Poder Executivo. Diário Oficial da União. 06 jul. 2008 [citado 02 abr. 2019]; Seção I. p. 48-49. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1119_05_06_2008.html .
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis...

A informação sobre mortalidade indígena é mais incompleta quando comparada à da população geral, dada a baixa qualidade dos sistemas de informações, a ausência de inquéritos regulares e a exiguidade de investigações.¹³13. Souza LG, Santos RV, Coimbra Jr. CEA. Estrutura etária, natalidade e mortalidade do povo indígena Xavante de Mato Grosso, Amazônia, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2010;15(Supl.1):1455-73. doi: 10.1590/S1413-81232010000700058.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201000... De acordo com a Funasa, não se dispõe de dados globais fidedignos sobre a situação da saúde indígena no Brasil. Mesmo incompletos, os números acenam para coeficientes de morbimortalidade em indígenas até quatro vezes superiores aos identificados no restante da população. A elevada frequência de óbitos não registrados e sem causa básica definida corrobora a baixa cobertura e resolutividade dos serviços disponíveis.¹1. Pagliaro H, Azevedo MM, Santos VR, organizadores. Demografia dos Povos Indígenas no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, Associação Brasileira de Estudos Populacionais; 2005.^,1414. Santos RV , Cardoso AM, Garnelo L, Coimbra Jr. CEA, Chaves MBG. Saúde dos povos indígenas e políticas públicas no Brasil. In: Giovanella L, Scorel S, Lobato L, Noronha J, Carvalho AI, organizadores. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz ; 2008. p. 33-55.

No que se refere às informações em saúde da população indígena, concomitantemente à implantação do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, desenvolveu-se o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI). Estruturado em oito módulos (demografia; morbidade; imunização; saúde bucal; nutrição; acompanhamento à gestação; recursos humanos; infraestrutura e saneamento), o SIASI foi simultaneamente descentralizado aos DSEI a partir do ano 2000.¹⁵15. Basta PC, Orellana JDY, Arantes R. Perfil epidemiológico dos povos indígenas no Brasil: notas sobre agravos selecionados. In: Garnelo L , Pontes AL. (Orgs.). Saúde Indígena: uma introdução ao tema [Internet]. Brasília: Unesco ; 2012. p. 61-106. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_indigena_uma_introducao_tema.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,1616. Sousa MC, Scatena JHG, Santos RV . O Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI): criação, estrutura e funcionamento. Cad Saúde Pública. 2007;23(4):853-61. doi: 10.1590/S0102-311X2007000400013.
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As informações contidas no SIASI deveriam subsidiar a construção de indicadores que permitissem a análise da situação de saúde desses povos. Entretanto, dificuldades em sua operacionalização fizeram com que o sistema não suprisse as equipes de saúde com informações consistentes sobre as necessidades e peculiaridades da população indígena, dificultando a construção de indicadores de saúde fidedignos e a tomada de decisões pelos gestores da Saúde.¹⁵15. Basta PC, Orellana JDY, Arantes R. Perfil epidemiológico dos povos indígenas no Brasil: notas sobre agravos selecionados. In: Garnelo L , Pontes AL. (Orgs.). Saúde Indígena: uma introdução ao tema [Internet]. Brasília: Unesco ; 2012. p. 61-106. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_indigena_uma_introducao_tema.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,1717. Garnelo L , Brandão LC, Levino A. Dimensões e potencialidades dos sistemas de informação geográfica na saúde indígena. Rev Saúde Pública. 2005;39(4):634-40.

O SIASI não dispõe de variáveis importantes para se proceder a análises epidemiológicas de qualidade, o que compromete a avaliação da situação de saúde da população a seu cuidado. Outrossim, o sistema funciona de forma paralela aos sistemas de informações oficiais do Ministério da Saúde, inclusive o SIM. Este obtém os dados de óbitos indígenas por meio da variável raça/cor da pele, presente na DO, evidenciando a falta de articulação entre ambos os sistemas.¹⁷17. Garnelo L , Brandão LC, Levino A. Dimensões e potencialidades dos sistemas de informação geográfica na saúde indígena. Rev Saúde Pública. 2005;39(4):634-40.

A variável raça/cor da pele passou a fazer parte das estatísticas de mortalidade em 1996, aproximadamente dez anos passados da implantação do SIM. Entretanto, apenas no ano 2000, quando apresentou melhoria na qualidade do registro, o ministério passou a utilizá-la na construção de indicadores que possibilitam a análise do risco de morte via recorte étnico-racial.¹⁸18. Mello JMHP, Laurenti R, Gotlieb SLD. Análise da qualidade das estatísticas vitais brasileiras: a experiência de implantação do SIM e do SINASC. Ciênc Saúde Coletiva. 2007;12(3):643-64. doi: 10.1590/S1413-81232007000300014.
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Este estudo teve por objetivo descrever as mortes de mulheres em idade reprodutiva - MIR - e maternas entre indígenas do estado de Pernambuco, Brasil, no período de 2006 a 2012.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo das mortes de MIR e maternas da população indígena residente no estado de Pernambuco.

Segundo o Censo de 2010, Pernambuco apresentava naquele ano uma população de 8.796.448 habitantes e era o 4° estado com maior população indígena autodeclarada (53.284 pessoas), sendo Pesqueira o 7° município com maior contingente populacional, e a capital Recife, a 10^a cidade a domiciliar maior número de indígenas em área urbana.¹⁹19. Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). População Indígena, 2010. [citado 02 jan 2013]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/
http://www.ibge.gov.br/...

A população do estudo, obtida por meio de dados secundários, constitui-se dos óbitos de MIR ocorridos entre 2006 e 2012, notificados ao SIM, em que o campo 17 da DO (variável raça/cor da pele) foi preenchido como ‘indígena’. Também foram incluídos os óbitos subinformados quanto ao quesito raça/cor da pele no SIM, ou seja, aqueles que não tiveram o campo 17 preenchido como ‘indígena’; estes foram objeto de investigação pelo DSEI e qualificados pelo SIM-Web como óbitos de mulheres indígenas aldeadas.

O DSEI corresponde a uma unidade gestora descentralizada do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Sua missão consiste no desenvolvimento de atividades técnicas, administrativas e gerenciais voltadas para a assistência à saúde de uma população específica, com características étnico-culturais e geográficas particulares, em um espaço geográfico precisamente delimitado. É de responsabilidade do DSEI a assistência básica de saúde à população indígena aldeada, por meio das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), compostas por médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem e agentes indígenas de saúde (AIS), semelhante à equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF). O funcionamento do DSEI deve ser integrado e hierarquizado conforme os níveis de complexidade da atenção à saúde, em articulação com o SUS.⁴4. Garnelo L. Política de Saúde Indígena no Brasil: notas sobre as tendências atuais do processo de implantação do subsistema de atenção à saúde. In: Garnelo L, Pontes AL, organizadores. Saúde Indígena: uma introdução ao tema. Brasília: Unesco; 2012. p. 19-58. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_indigena_uma_introducao_tema.pdf.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,22. Santos RV, Cardoso AM, Garnelo L, Coimbra Jr. CEA, Chaves MBG. Saúde dos povos indígenas e políticas públicas no Brasil. In: Giovanella L, Scorel S, Lobato L, Noronha J, Carvalho AI, organizadores. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 33-55.

Em Pernambuco, o DSEI está organizado em 12 polos-base, encarregados de administrar uma população de 49.454 indígenas aldeados, distribuídos em 245 aldeias.²⁰20. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - Datasus. [citado 20 maio 2019]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02.
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index... O DSEI abrange 15 municípios e conta com uma Casa de Apoio à Saúde do Índio (CASAI) localizada em Camaragibe, além de dois polos avançados (Salgueiro e Caruaru). Recife, Petrolina, Serra Talhada, Arcoverde e Vitória de Santo Antão constituem referências para atendimentos de maior complexidade.

Disponibilizado pelo Ministério da Saúde em parceria com a Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), o SIM-Web atende ao DSEI Pernambuco desde 2014; ele permite a qualificação das informações dos óbitos de MIR e maternos da população sob responsabilidade sanitária do DSEI. Por meio do SIM-Web, é possível complementar dados referentes ao quesito raça/cor da pele e agregar outras informações não contempladas na DO. As informações agregadas após a investigação e qualificação desses dados ficam restritas ao SIM-Web, não sendo repassadas à base de dados do SIM, que permanece subinformada.

A população final do estudo foi obtida mediante linkage entre os registros notificados no SIM e seu módulo SIM-Web. A técnica de linkage consiste no emparelhamento de bancos de dados, pautado em uma variável comum, possibilitando o estabelecimento de um banco de dados único.²¹21. Silva CF. Fatores de risco para mortalidade infantil em município da região metropolitana de Fortaleza: uma análise através do uso vinculado de bancos de dados [Internet]. Dissertação [Mestrado em Saúde Pública]. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2005 [citado 02 abr. 2019]. Disponível em: Disponível em: http://www.repositorio.ufc.br/handle/riufc/1006 .
http://www.repositorio.ufc.br/handle/riu... Neste estudo, utilizou-se como variável comum o número da DO, a partir do qual a base de dados estadual do SIM, contendo os registros dos óbitos de MIR com o campo 17 da DO preenchido como ‘indígena’, foi pareada à base de dados dos óbitos de MIR qualificados no SIM-Web pelo DSEI. Construiu-se um banco de dados único, contendo 115 registros de óbitos de MIR, conforme as etapas descritas a seguir (Figura 2):

Considerando-se os dois bancos de dados, foram identificadas dez mortes maternas.

Para compatibilizar os bancos de dados, utilizou-se o software Microsoft Office Excel 2007.

As causas de óbito foram analisadas conforme o referencial de causa básica da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10^a Revisão (CID-10). Para fins didáticos, o grupo ‘demais causas’ agregou os capítulos III, V, VI, XI, XIII, XIV e XVII da CID-10, cujas frequências absolutas não ultrapassaram três óbitos durante o período estudado.

O projeto da pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 37649214.0.0000.5208 -, em cumprimento à Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012. O projeto também foi apresentado e aprovado em reunião do Conselho Distrital de Saúde Indígena de Pernambuco (CONDISI).

Resultados

Entre os 115 óbitos de MIR de raça/cor da pele indígena, 70,4% representaram a população de mulheres aldeadas. Apenas 58,3% dos óbitos foram informados ao SIM como sendo de indígenas. O linkage agregou ao banco de dados do estudo 41,7% de óbitos não informados inicialmente como raça/cor da pele indígena. Em 27,8% dos casos, a inconsistência se apresentou no registro da variável raça/cor da pele parda, em detrimento da indígena (Tabela 1).

Analisada a distribuição dos óbitos por faixa etária, observou-se que 41,8% deles se encontravam entre 40 e 49 anos. Os estratos intermediários, de 20 a 29 e 30 a 39 anos, apresentaram-se com proporções aproximadas de 20,0% e 25,2% respectivamente. A faixa etária mais jovem, dos 10 aos 19 anos, revelou a menor proporção de óbitos: 13,0% (Tabela 1).

A baixa escolaridade da população ficou evidente, com 23,5% das mulheres sem nenhuma escolaridade e sem registros para a categoria ‘mais de 12 anos de escolaridade’. Pequena maioria trabalhava em atividades relacionadas à agricultura (53,1%) e 11,3% eram donas de casa. Quanto à situação conjugal, 52,2% eram solteiras e 38,3% casadas (Tabela 1).

A maior parte dos óbitos ocorreu em unidades hospitalares (54,8%), seguidas do domicílio (33,9%). Em 45,2% dos casos, houve deslocamento do município de residência na ocasião do óbito. Recife absorveu o fluxo mais intenso de óbitos (44,2%), seguido por Petrolina (11,5%), Salgueiro (9,6%) e Caruaru (7,7%) (Figura 3).

Doenças do aparelho circulatório (Capítulo IX da CID-10: códigos I00 a I99) configuraram-se como principal causa básica de óbito (27,0%). O grupo que concentrou a segunda maior proporção de óbitos (14,8%) foi o de causas externas (Cap. XX: V01-Y98). As neoplasias (Cap. II: C00-D48) representaram 13,0% dos óbitos, seguidas das causas maternas, complicações durante a gravidez, parto e puerpério (Cap. XV: O00-O99), concentrando 8,7% dos óbitos.

No grupo das doenças do aparelho circulatório (N=31), o maior número de mortes ocorreu por doenças isquêmicas do coração (11), com destaque para o infarto agudo do miocárdio. Entre as doenças cerebrovasculares (10), o acidente vascular cerebral (AVC) foi a causa mais frequente. Distribuíram-se igualmente (4) as doenças hipertensivas e as demais formas de doenças do coração, com ênfase para a cardiomiopatia dilatada (Tabela 2).

Do grupo das causas externas (N=17), seis mortes foram ocasionadas por agressões, cinco por acidentes de transportes, quatro por lesões autoprovocadas intencionalmente e duas resultaram de outras causas externas de traumatismos acidentais (Tabela 2).

No grupo das neoplasias (N=15), a neoplasia maligna do colo uterino configurou-se como principal causa básica de óbito (5). Neoplasias malignas do tecido linfático, hematopoiético e de tecidos correlatos (leucemias) e neoplasias malignas de localizações mal definidas, secundárias e de localizações não especificadas representaram dois óbitos cada (Tabela 2).

As causas maternas foram responsáveis por dez óbitos, dos quais três decorreram de doenças do aparelho respiratório complicando a gravidez, parto e puerpério. Descolamento prematuro da placenta e anormalidades da contração uterina representaram os óbitos maternos por hemorragia (2). As demais causas básicas apresentaram-se de forma homogênea (1) (Tabela 2).

Discussão

Os resultados desta pesquisa contribuem para o conhecimento da mortalidade de mulheres indígenas em idade reprodutiva no estado de Pernambuco. Trata-se de um estudo inédito. Não havia, até o momento de conclusão deste relato, trabalhos que demonstrassem a dinâmica do agravo nesse grupo, apesar do pequeno número de óbitos descritos na série histórica.

A maior parte dos óbitos estudados correspondia a mulheres aldeadas cujo quesito raça/cor da pele foi subinformado. De parte dos óbitos de MIR sob responsabilidade sanitária do DSEI, mais da metade tiveram a variável raça/cor da pele informada incorretamente. São resultados reveladores do grau de subinformação dessa variável na população reconhecidamente indígena, que reafirmam a baixa qualidade das informações disponíveis sobre essa população.

Escolaridade, assim como em outros estudos,⁷7. Gil MM. Estudo da mortalidade de mulheres em idade reprodutiva no município de Ribeirão Preto [Internet]. Dissertação [Enfermagem em Saúde Pública]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2012. doi: 10.11606/D.22.2012.tde-16012013-094708.
https://doi.org/10.11606/D.22.2012.tde-1... ^,2222. Valongueiro AS, Ludermir AB, Gominho LAF. Avaliação de procedimentos para identificar mortes maternas. Cad Saúde Pública 2003;19(Supl. 2):293-301. doi: 10.1590/S0102-311X2003000800011.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200300... apresentou a maior proporção de incompletude, possivelmente explicada pelo fato de essa informação, geralmente não constar nos prontuários hospitalares considerando-se que o hospital foi o local de maior ocorrência dos óbitos. A baixa escolaridade ficou evidenciada: uma pequena parcela da população descrita apresentou de 8 a 11 anos de estudo.

Em relação à variável ‘ocupação’, a maioria das mulheres dedicava-se à agricultura. Este achado pode estar associado a questões culturais, ou à dinâmica de subsistência própria dessa população, predominantemente domiciliada em áreas rurais ou aglomerados urbanos de pequenos municípios do interior do estado.²³23. Chor D, Lima CRA. Aspectos epidemiológicos das desigualdades raciais em saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2005;21(5):1586-94. doi: 10.1590/S0102-311X2005000500033.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200500...

Quanto ao município de ocorrência do óbito, observaram-se fluxos semelhantes aos descritos por Rohr et al.:²⁴24. Rohr LK, Valongueiro S, Araújo TVB. Delivery care and the inadequacy of the obstetric care network in Pernambuco. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. 2016;16:447-55. doi: 10.1590/1806-93042016000400006.
https://doi.org/10.1590/1806-93042016000... as mulheres indígenas precisaram se deslocar de seus municípios de residência em busca de assistência à saúde, na ocasião do óbito. O DSEI assegura a Atenção Básica à saúde dessa população nas proximidades das aldeias, sendo parte dos deslocamentos identificados neste estudo explicados pela necessidade de assistência de média e alta complexidade. Os municípios que mais absorveram óbitos foram os que representam polos avançados e pontos de referência para atendimentos de maior complexidade do DSEI.

Os indicadores de mortalidade são capazes de expressar como diferenças étnico-raciais podem levar a desigualdades no acesso aos serviços de saúde. Embora seja necessário agregar elementos da especificidade cultural dessas populações, o estudo observou 33,9% dos óbitos em domicílio. Este resultado também pode significar dificuldades no acesso a assistência médica de emergência e/ou especializada.

A análise da escolaridade, ocupação, local e município de ocorrência do óbito pode revelar semelhanças entre a população indígena e a população rural de Pernambuco. A baixa situação socioeconômica e as condições de trabalho existentes, grandes distâncias entre residência e serviço de saúde e a precariedade dos serviços locais são alguns fatores capazes de influenciar a vulnerabilidade dessas mulheres, e assim determinar dificuldades no acesso ao cuidado em saúde.⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à saúde da Mulher: Princípios e Diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. Os índios do Nordeste vivem de forma integrada ao meio ambiente regional, onde, possivelmente, a convivência ou mesmo a miscigenação com a população geral trouxe a perda parcial de elementos tradicionais, em parte confirmada ao se estudar as mortes de MIR indígenas e maternas, principalmente no que se refere à população rural feminina.²⁵25. Oliveira JP. Uma etnologia dos “índios misturados”? Situação colonial, territorialização e fluxos culturais. MANA. Rio de Janeiro. 1998;4(7):44-77. doi: 10.1590/S0104-93131998000100003.
https://doi.org/10.1590/S0104-9313199800...

Ao compararem indicadores de mortalidade entre a população indígena e a população geral do estado de Mato Grosso do Sul, Ferreira et al.²⁶26. Ferreira MEV, Matsuo T, Souza RKT. Aspectos demográficos e mortalidade de populações indígenas do Estado do Mato Grosso, Brasil. Cad Saúde Pública. 2011;27(12):2327-39. doi 10.1590/S0102-311X2011001200005.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... sugeriram que essas populações se encontravam em diferentes estágios da transição epidemiológica. Em Pernambuco também se observa que a população de MIR indígena se encontra em estágio diferente dessa transição, quando comparada à população de MIR em todo o estado.

Quando analisados os principais grupos de causa de morte entre as doenças do aparelho circulatório, as doenças isquêmicas do coração e as doenças cerebrovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral) ganharam destaque: juntas, estas causas representaram mais da metade dos óbitos de MIR indígenas por doenças do aparelho circulatório, semelhantemente aos resultados encontrados por Albuquerque et al.²⁷27. Albuquerque RM, Cecatti JG, Hardy EE, Faúndes A. Causas e fatores associados à mortalidade de mulheres em idade reprodutiva em Recife, Brasil. Cad Saúde Pública. 1998;14(Supl.1):41-8. doi: 10.1590/S0102-311X1998000500013.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199800... em seu estudo sobre a cidade do Recife.

Entre as causas externas de morte, agressões e acidentes de transporte somaram mais da metade dos óbitos. Embora, na década de 1990, as causas externas tenham representado a terceira causa de óbito de MIR na capital pernambucana, 64,1% dessas mortes resultaram de agressões e acidentes de transporte,²⁷27. Albuquerque RM, Cecatti JG, Hardy EE, Faúndes A. Causas e fatores associados à mortalidade de mulheres em idade reprodutiva em Recife, Brasil. Cad Saúde Pública. 1998;14(Supl.1):41-8. doi: 10.1590/S0102-311X1998000500013.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199800... proporção semelhante à encontrada neste estudo.

O aumento das causas externas pode estar associado ao modo de vida nas áreas urbanas. Para as mulheres indígenas de Pernambuco que morreram no período do estudo, apesar de a maioria estar domiciliada nas aldeias, predominantemente em áreas rurais, algumas delas são diretamente afetadas pela condição urbana, a exemplo da etnia Fulni-ô, que constitui um bairro da cidade de Águas Belas.

Os óbitos por neoplasias, a partir dos anos 1990, despontam como a primeira causa de óbito de MIR.⁷7. Gil MM. Estudo da mortalidade de mulheres em idade reprodutiva no município de Ribeirão Preto [Internet]. Dissertação [Enfermagem em Saúde Pública]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2012. doi: 10.11606/D.22.2012.tde-16012013-094708.
https://doi.org/10.11606/D.22.2012.tde-1... ^,2727. Albuquerque RM, Cecatti JG, Hardy EE, Faúndes A. Causas e fatores associados à mortalidade de mulheres em idade reprodutiva em Recife, Brasil. Cad Saúde Pública. 1998;14(Supl.1):41-8. doi: 10.1590/S0102-311X1998000500013.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199800... Não obstante, entre as MIR indígenas, as neoplasias correspondem à terceira causa de óbito. Cenários onde os óbitos por neoplasia são proporcionalmente inferiores aos óbitos por doenças do aparelho circulatório e por causas externas, comuns em regiões de menor nível de desenvolvimento, podem refletir estágios diferentes da transição epidemiológica.²⁶26. Ferreira MEV, Matsuo T, Souza RKT. Aspectos demográficos e mortalidade de populações indígenas do Estado do Mato Grosso, Brasil. Cad Saúde Pública. 2011;27(12):2327-39. doi 10.1590/S0102-311X2011001200005.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100...

O câncer do colo uterino já foi apontado como um problema de Saúde Pública entre a população indígena da América do Norte.²⁸28. Pla MAS, Corrêa FM, Claro IB, Silva MAF, Dias MBK, Bortolon PC. Análise descritiva do perfil dos exames citopatológicos do colo do útero realizados em mulheres indígenas e não indígenas no Brasil, 2008-2011. Rev Brasileira de Cancerologia. 2012;58(3):461-9. No presente estudo, os óbitos por neoplasias malignas do colo do útero superam os demais sítios primários de tumor.

Causas maternas, por sua vez, representaram 8,7% dos óbitos de MIR indígenas. No Brasil, em 2005, 2,5% dos óbitos de MIR foram relacionados ao estado gravídico-puerperal; em Pernambuco, entre 2004 e 2006, esse percentual não ultrapassou 3,1%.⁷7. Gil MM. Estudo da mortalidade de mulheres em idade reprodutiva no município de Ribeirão Preto [Internet]. Dissertação [Enfermagem em Saúde Pública]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2012. doi: 10.11606/D.22.2012.tde-16012013-094708.
https://doi.org/10.11606/D.22.2012.tde-1... ^,2828. Pla MAS, Corrêa FM, Claro IB, Silva MAF, Dias MBK, Bortolon PC. Análise descritiva do perfil dos exames citopatológicos do colo do útero realizados em mulheres indígenas e não indígenas no Brasil, 2008-2011. Rev Brasileira de Cancerologia. 2012;58(3):461-9. A julgar por esses dados, é elevada a proporção de óbitos maternos na população indígena quando comparada à população geral. Tal achado corrobora a ideia de que esse grupo se encontra em etapa anterior da transição epidemiológica, e que a assistência à saúde materna e infantil ainda é insuficiente para responder a seu padrão de adoecimento.

Questões sociodemográficas, associadas à baixa qualidade dos serviços de saúde oferecidos a essa população, podem dificultar o acesso a exames de prevenção, diagnóstico e tratamento da doença.⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à saúde da Mulher: Princípios e Diretrizes. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

As características sociodemográficas apontam para a vulnerabilidade da população indígena, com influência direta na autopercepção da necessidade de cuidado e consequente busca pela assistência à saúde, identificada pela alta proporção de óbitos ocorridos em domicílio, preditores de mortes sem assistência médica; ou ainda, pela elevada proporção de óbitos por neoplasia maligna do colo uterino, fato indicativo de diagnóstico tardio da doença.

A subinformação do campo raça/cor da pele na DO dificulta a construção de um perfil de mortalidade e o cálculo de indicadores de saúde específicos para a população indígena. Os esforços do Ministério da Saúde e da Secretaria Especial de Saúde Indígena para adicionar variáveis à DO capazes de identificar a população indígena no SIM ainda são incipientes. A qualificação da variável raça/cor da pele no SIM-Web é essencial para o conhecimento dos óbitos indígenas. Entretanto, deve-se considerar a necessidade de agregar à base de dados do SIM as informações resgatadas após a investigação. Ademais, o SIM-Web está disponível apenas para os óbitos de MIR, maternos, infantis e fetais, permanecendo desconhecido o restante de óbitos indígenas

A importância deste estudo reside, sobretudo, na possibilidade de se utilizar, além de outras estratégias, o SIM-Web, o qual permite complementar informações não registradas originalmente no SIM, entre elas a raça/cor da pele (indígena). A identificação de óbitos de mulheres em idade reprodutiva e maternos indígenas subinformados no Sistema de Informações sobre Mortalidade é essencial para se conhecer como morrem essas mulheres, e subsidiar políticas públicas de saúde específicas, adequadas à realidade desses povos.

Referências

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