Resumo

Objetivo:

descrever a primeira escolha para utilização de serviços de saúde e analisar fatores sociodemográficos associados à procura pela Atenção Primária à Saúde (APS), pela população adulta no Distrito Federal (DF), Brasil, em 2015.

Métodos:

inquérito de base populacional, com 2.007 indivíduos, utilizando amostra do inquérito telefônico nacional (Vigitel 2015), com a inclusão de questões sobre utilização de serviços de saúde; utilizou-se regressão logística para identificar fatores associados à procura pela APS.

Resultados:

observou-se maior procura por serviços de saúde privados (57,6%); serviços públicos (39,5%), particularmente as unidades básicas de saúde: 24,6%, foram menos referidos; em análise multivariada, escolaridade (pós-graduação [OR=0,15 - IC_95% 0,04;0,59] e ensino médio [OR=0,37 - IC_95% 0,18;0,75]) e não possuir plano privado de saúde (OR=27,77 - IC_95% 10,61;72,70) foram variáveis associadas com a procura por APS.

Conclusão:

a população de baixa escolaridade e sem plano de saúde é a que principalmente procura, como primeira escolha, os serviços de APS no Distrito Federal.

Palavras-chave:
Atenção Primária à Saúde; Serviços de Saúde; Epidemiologia Descritiva; Avaliação em Saúde; Estudos Transversais

Resumen

Objetivo:

describir la primera elección para la utilización de servicios de salud y analizar factores sociodemográficos asociados a la demanda por la Atención Primaria a la Salud (APS), en adultos en el Distrito Federal (DF), Brasil, en 2015.

Métodos:

encuesta de base poblacional utilizando una muestra de la encuesta telefónica nacional (Vigitel, 2015) incluyendo preguntas sobre la utilización de servicios de salud; la regresión logística identificó factores asociados a la demanda por la APS.

Resultados:

se observó mayor demanda por servicios de salud privados (57,6%); los servicios públicos (39,5%), particularmente la APS (unidades básicas de salud: 24,6%), fueron menos referidos; en el análisis multivariado, la escolaridad [postgrado (OR=0,15 - IC_95% 0,04;0,59) y enseñanza secundaria (OR=0,37 - IC_95% 0,18;0,75)] y no tener un seguro privado de salud (OR=27,77 - IC_95% 10,61;72,70) fueron las variables asociadas a la búsqueda de APS.

Conclusión:

personas de baja escolaridad y sin seguro de salud son, principalmente, las que buscan, como primera elección los servicios de APS en el Distrito Federal.

Palabras clave:
Atención Primaria de Salud; Servicios de Salud; Epidemiología Descriptiva; Evaluación en Salud; Estudios Transversales

Introdução

O Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil tem na Atenção Primária à Saúde (APS) o nível ordenador do acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde. A APS, considerada a porta de entrada preferencial do SUS, tem o papel de acolher os usuários e promover a vinculação e corresponsabilização pela atenção a suas necessidades de saúde.¹1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2011 out 24;Seção 1:48. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco...

A utilização de serviços de saúde corresponde a todos os contatos diretos com o médico e com outros profissionais envolvidos na realização de procedimentos de cuidado à saúde, desde a prevenção de doenças até a reabilitação.²2. Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização dos serviços de saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, editores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz/CEBES; 2008. Os fatores determinantes do acesso e utilização desses serviços são múltiplos, entre eles as características da oferta, o perfil de cada necessidade e as preferências e escolhas dos usuários.²2. Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização dos serviços de saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, editores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz/CEBES; 2008. Autores têm descrito a persistência de iniquidades na utilização, cobertura e acesso aos serviços de saúde.²2. Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização dos serviços de saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, editores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz/CEBES; 2008.

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http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-... ^-1010. Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, Vieira JEB, Reis AAC. A Cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 maio 2];21(2):327-38. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-8123-csc-21-02-0327.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015212.23602015
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O presente estudo teve como objetivo descrever a primeira escolha para utilização de serviços de saúde e analisar fatores sociodemográficos associados à procura pela APS entre a população adulta residente no Distrito Federal, em 2015.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa de base populacional realizada no Distrito Federal, com amostra do inquérito telefônico do sistema de Vigilância de Doenças Crônicas Não Transmissíveis por Inquérito Telefônico (Vigitel). O Vigitel abrange a população adulta (≥18 anos de idade) das capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal, residente em domicílios servidos por, ao menos, uma linha telefônica fixa. O detalhamento da metodologia, adotada nacionalmente, encontra-se publicado.¹¹11. Moura EC, Morais Neto OL, Malta DC, Moura L, Silva NN, Bernal R, et al. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por Inquérito Telefônico nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal (2006). Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2008 maio 11(Suppl 1):20-37. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v11s1/02.pdf. doi: 10.1590/S1415-790X2008000500003
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Em 2015, o Vigitel incluiu questões específicas sobre a utilização de serviços de referência para a atenção à saúde na capital de Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, e no Distrito Federal. O presente estudo utilizou os dados do Vigitel para o Distrito Federal.

O Distrito Federal possui uma organização administrativa singular. Combina características de município-capital e de estado, e apresenta alto índice de desenvolvimento humano (IDH) municipal, aliado a um dos maiores valores do índice de Gini no país.¹²12. Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Fundação José Pinheiro. Índice de desenvolvimento humano municipal brasileiro [Internet]. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada; 2013 [citado 2019 maio 2]. 96 p. (Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2013). Disponível em: Disponível em: http://ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/130729_AtlasPNUD_2013.pdf
http://ipea.gov.br/portal/images/stories... O modelo de saúde do Distrito Federal caracteriza-se pela predominância da atenção hospitalar¹³13. Pires MRGM, Gottems LBD, Martins CMF, Guilhem D, Alves ED. Oferta e demanda por média complexidade/SUS: relação com atenção básica. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2010 jun [citado 2019 maio 2];15(Suppl.1):1009-19. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v15s1/007.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232010000700007
http://www.scielo.br/pdf/csc/v15s1/007.p... e coberturas populacionais da Estratégia Saúde da Família (ESF) extremamente baixas (20,1% em 2013).¹⁰10. Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, Vieira JEB, Reis AAC. A Cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 maio 2];21(2):327-38. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-8123-csc-21-02-0327.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015212.23602015
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A população analisada neste estudo é composta pelos sujeitos de 18 anos de idade ou mais, residentes no Distrito Federal e que possuem telefone fixo.

Os participantes do Vigitel no Distrito Federal, ademais de responderem ao questionário do Vigitel nacional, responderam às questões sobre utilização de serviços de saúde apresentadas em um estudo-piloto, desenvolvido juntamente com o instrumento Vigitel, destinado à avaliação da utilização dos serviços de saúde: o Vigitel-avaliação. As entrevistas se basearam em questionário estruturado, composto por dois conjuntos de questões.

O primeiro conjunto incluiu questões sociodemográficas e questões relativas à situação de saúde, presentes no instrumento utilizado no Vigitel,¹¹11. Moura EC, Morais Neto OL, Malta DC, Moura L, Silva NN, Bernal R, et al. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por Inquérito Telefônico nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal (2006). Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2008 maio 11(Suppl 1):20-37. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v11s1/02.pdf. doi: 10.1590/S1415-790X2008000500003
http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v11s1/02... do qual foram analisadas as variáveis ‘sexo’, ‘faixa etária’, ‘escolaridade’ e ‘cobertura de plano de saúde’.

O segundo conjunto reunia questões relativas à utilização de serviços de saúde inseridas no Vigitel-avaliação. Essas questões foram desenvolvidas e pré-testadas no âmbito desse estudo, e as variáveis foram criadas a partir das respostas obtidas, conforme detalhado a seguir.

Questão 1

“Quando está doente ou precisando de atendimento para cuidar da própria saúde, qual serviço de saúde o(a) senhor(a) costuma procurar?”

(extraída do questionário da Pesquisa Nacional de Saúde [PNS] 2013¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015 [citado 2019 maio 2]. 100 p. Disponível em: Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv94074.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... )

Variáveis: tipo de provedor (privado; público; outros); e nível de atenção (Atenção Primária; Atenção Secundária; Atenção Terciária; outras).

Questão 2

“Nos últimos 12 meses, o(a) senhor(a) procurou atendimento em uma unidade básica de saúde (UBS) (seja um posto de saúde ou centro de saúde ou unidade de Saúde da Família) para cuidar da própria saúde? Se sim, quantas vezes?”

Variável: uso do serviço de Atenção Primária à Saúde (nenhuma vez; 1 a 2 vezes; 3 ou mais vezes; não se lembra).

Questão 3

“Na última vez que o(a) senhor(a) procurou por algum posto ou centro de saúde, o(a) senhor(a) foi atendido(a)?”

Variável: atendimento no serviço de APS (sim; não; não se lembra; não sabe informar).

Além da capacitação dos entrevistadores, pré-teste e padronização do instrumento e coleta de dados, para todas as análises, foram incorporados pesos de pós-estratificação no intuito de minimizar possíveis vieses decorrentes da baixa cobertura de telefone fixo. Essa medida leva em consideração a probabilidade desigual que indivíduos residentes em domicílios com maior número de linhas telefônicas ou menor número de moradores tivessem para participar da amostra, além de corrigir a super ou subestimação da amostra do Vigitel decorrente da cobertura de telefonia fixa desigual no Brasil.

Os procedimentos de amostragem empregados pelo Vigitel visam obter amostras probabilísticas da população de estudo - tamanho amostral mínimo de 2.000 indivíduos - para cada uma das 26 capitais brasileiras e o Distrito Federal.

As estimativas das prevalências foram apresentadas em proporções (%), com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%). Os resultados foram calculados por sexo (masculino; feminino), faixa etária (em anos: 18-29; 30-39; 40-59; 60 ou mais), escolaridade (nunca estudou; ensino fundamental; ensino médio; ensino superior; pós-graduação) e cobertura de plano de saúde (sim; não), variáveis essas consideradas independentes na modelagem estatística de regressão logística. As razões de chances (odds ratio [OR]) e correspondentes IC_95% foram estimados por modelos de regressão logística brutos e ajustados, os quais tiveram como variável dependente o costume de procura pelos serviços de APS (sim versus não).

Esta análise parte do pressuposto de que o perfil sociodemográfico afeta o padrão de procura dos serviços de saúde, mediado por múltiplos determinantes não analisados no presente estudo. Todas as variáveis independentes foram incluídas no modelo de regressão simultaneamente, e retiradas uma a uma segundo seu nível de significância estatística pautado no limite de p<0,05 (estratégia de stepwise backwards). A variável ‘idade’ foi mantida no modelo final ajustado, independentemente de sua significância estatística, dado o interesse por seu ajuste e comparação com outras pesquisas que a utilizam em suas análises. As análises dos dados foram realizadas com auxílio do software Stata versão 11.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília: Parecer nº 089/12 CEP/FM/UnB, de 5 de maio de 2013. O inquérito Vigitel foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (CONEP): Parecer n^o 355.590, de 26 de junho de 2013. Um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi registrado, mediante consentimento verbal do entrevistado no momento do contato telefônico.

Resultados

Foram entrevistados 2.007 indivíduos. Recusas em participar foram observadas em 4,0% das linhas telefônicas elegíveis.

Observou-se predomínio de mulheres (53,3% - IC_95% 49,1;57,6), pessoas na faixa etária de 40 a 59 anos (33,2% - IC_95% 29,4;37,0) e portadores de planos privados de saúde (60,0% - IC_95% 55,6;64,3). O perfil da população de estudo é de alta escolaridade, sendo 34,6% (IC_95% 30,8;38,5) com ensino médio e 26,8% (IC_95% 23,7;29,8) com ensino superior (Tabela 1).

A maior proporção da população analisada referiu ter como primeira escolha de serviços de saúde os consultórios particulares ou clínicas privadas (37,8% - IC_95% 34,1;41,6), seguidas das UBS (24,6% - IC_95% 20,3;28,8). É importante destacar que o cuidado domiciliar com um profissional da ESF não foi reportado pela população consultada (Tabela 1).

Quanto ao tipo de provedor desses serviços, a maioria da população de estudo referiu procura, como primeira escolha, pelos serviços privados de saúde (57,6% - IC_95% 53,2;62,0), em contraponto aos serviços públicos (39,5% - IC_95% 35,1;44,0) (Tabela 2).

Homens e mulheres apresentaram distribuição semelhante quanto à procura de serviços de saúde como primeira escolha, no que diz respeito ao tipo de provedor (Tabela 2). Com o aumento da idade e da escolaridade, observou-se incremento nas proporções de procura de serviços privados de atenção à saúde, em detrimento dos serviços públicos: a maioria das pessoas com 60 anos ou mais referiu buscar, como primeira escolha, um serviço de atenção privado (73,1% - IC_95% 67,0;79,3), assim como a maioria das pessoas com pós-graduação (92,7% - IC_95% 89,0;96,4).

Foram observados elevados percentuais de procura por serviços de saúde públicos como primeira escolha entre os sujeitos não portadores de plano de saúde (85,8% - IC_95% 82,0;89,7), com ensino fundamental (68,1% - IC_95% 58,4;77,7) ou que nunca estudaram (76,3% - IC_95% 33,8;100,0).

Quanto à distribuição desses serviços segundo o nível de atenção, a maioria (41,5% - IC_95% 37,5;45,4) referiu procurar preferencialmente os serviços de nível secundário, ou seja, ambulatórios de pronto atendimento e serviços de especialidades. Pequenas parcelas da população referiram preferência pelos serviços de APS (24,8% - IC_95% 20,5;29,0) como primeira escolha (Tabela 3). Homens e mulheres tiveram a mesma distribuição do serviço de primeira escolha segundo níveis de atenção. Discreto aumento do uso da Atenção Secundária como primeira escolha foi observado com o aumento da idade. Para pessoas de 60 anos ou mais (55,8% - IC_95% 49,9;61,7) e entre aquelas com maior escolaridade (pós-graduados: 65,4% - IC_95% 58,6;72,1), foram observadas elevadas proporções de opção pelos serviços da Atenção Secundária; e baixas proporções de escolha da APS, de 16,7% (IC_95% 10,6;22,9) e 2,2% (IC_95%0,0;4,5) respectivamente.

Com respeito à escolaridade, altas proporções da população com ensino médio (41,9% - IC_95% 35,5;48,3) e superior (58,7% - IC_95% 53,1;64,3) relataram procura por serviços da Atenção Secundária como primeira escolha. Em contraponto, altas proporções da população com ensino fundamental 45,7% (IC_95% 34,9;56,5) ou que nunca estudaram 73,5% (IC_95% 30,2;100,0) referiram maior procura pelos serviços de APS (Tabela 3).

A maior proporção da população estudada (58,8% - IC_95% 54,5;63,0), particularmente os portadores de plano de saúde (70,9% - IC_95% 66,5;75,4), referiu nunca ter procurado um posto de saúde ou centro de saúde ou unidade de Saúde da Família para cuidar de sua própria saúde nos últimos 12 meses (Tabela 4). Observa-se que a distribuição com respeito à frequência de utilização da UBS nos últimos 12 meses não difere segundo sexo, idade e escolaridade.

A maioria da população de estudo que referiu usar a UBS uma ou duas vezes nos últimos 12 meses respondeu que foi atendida na última vez quando buscou esse atendimento (61,5% - IC_95% 53,8;69,2) (Tabela 4). Em contraponto, a maioria dos que referiram usar esse tipo de serviço três ou mais vezes nos últimos 12 meses respondeu que não foi atendida na última vez que procurou esse serviço (53,5% - IC_95% 36,4;70,5).

Em análise de regressão logística, sexo não apresentou associação com a procura de primeira escolha para serviços de APS, na comparação com os demais níveis de atenção no Distrito Federal. Quanto à idade, a associação bruta observada de maior procura de serviços de APS entre pessoas de 30 a 39 anos, comparadas às pessoas mais jovens (18 a 29 anos), deixou de ser significativa no modelo multivariado após ajuste para escolaridade e posse de plano de saúde; no que toca à escolaridade, pessoas com pós-graduação (OR=0,15 - IC_95% 0,04;0,59) ou com ensino médio (OR=0,37 - IC_95% 0,18;0,75) apresentaram menor chance de procura por serviços da APS quando comparadas às pessoas que nunca estudaram ou que tinham apenas nível fundamental. Pessoas sem plano privado de saúde (OR=27,77 - IC_95% 10,61;72,70) tiveram chance expressivamente maior de procura pela APS quando comparadas àquelas que não o possuíam (Tabela 5).

Discussão

Trata-se de um primeiro inquérito telefônico de base populacional com o propósito de descrever o padrão de procura dos serviços de saúde pela população adulta do Distrito Federal. Observou-se que mais da metade da população relata a procura por serviços privados como primeira escolha, sendo os serviços públicos, particularmente a Atenção Primária à Saúde, referidos por cerca de um quarto dos entrevistados, principalmente os de baixa escolaridade e não possuidores de plano de saúde. Mesmo nesse grupo mais vulnerável, a procura pela APS como primeira escolha não é universal. Além disso, a procura pela APS ou pela Atenção Secundária nos serviços públicos, como primeira escolha de atendimento, apresentou padrões de distribuição opostos, quase complementares, quanto a idade, escolaridade e posse de plano de saúde.

A baixa utilização da APS no Distrito Federal, apontada pelo estudo, diverge dos resultados apresentados pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013, quando a maior parcela da população brasileira (47,9%) indicou a UBS como o estabelecimento de primeira escolha no atendimento à saúde.¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015 [citado 2019 maio 2]. 100 p. Disponível em: Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv94074.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza...

Essa aparente discrepância apenas enfatiza a necessidade de se debater não apenas os determinantes relativos à escolha do usuário (indicadores sociodemográficos e culturais, entre outros). Também merecem atenção e reflexão os fatores responsáveis pela ausência de opção de escolha, devido à baixa cobertura da APS no Distrito Federal. É notório que, para além dos indicadores de utilização de serviço, o acesso ao sistema público de saúde deva ser avaliado à luz da cobertura, particularmente quando se trata da ESF.⁹9. Viacava F, Bellido JG. Condições de saúde, acesso a serviços e fontes de pagamento, segundo inquéritos domiciliares. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 maio 2];21(2):351-70. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-8123-csc-21-02-0351.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015212.19422015
http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-... Vale ressaltar que existe uma clara intenção de expansão da ESF no Distrito Federal;¹⁵15. Secretaria de Saúde do Distrito Federal (BR). Relatório anual de gestão 2012 [Internet]. Brasília: Secretaria de Saúde do Distrito Federal; 2013 [internet]. 136 p. Disponível em: http://www.saude.df.gov.br/relatorio-anual-de-gestao-rag/
http://www.saude.df.gov.br/relatorio-anu...

16. Secretaria de Saúde do Distrito Federal (BR). Plano distrital de saúde 2012-2015 [internet]. Brasília: Secretaria de Saúde do Distrito Federal; 2012 [citado 2017 mar 2]. 153 p. Disponível em: Disponível em: http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2017/11/planodesaude_2012_2015.pdf
http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/u... ^-1717. Distrito Federal (BR). Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal. Portaria nº 77, de 14 de fevereiro de 2017. Estabelece a Política de Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal [Internet]. Diário Oficial do Distrito Federal, Brasília (DF), 2017 fev 14; Seção 1, 2 e 3. Disponível em: http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/04/Portaria-SES_DF-nº-77-2017-Esstabelece-a-Pol%C3%ADtica-de-Atenção-Primária-à-Saúde-do-Distrito-Federal.pdf
http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/u... entretanto, não só persiste como se acentua a baixa cobertura da estratégia: 28,6% em 2012, 14,3% em 2013.¹⁰10. Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, Vieira JEB, Reis AAC. A Cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 maio 2];21(2):327-38. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-8123-csc-21-02-0327.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015212.23602015
http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-... ^,1818. Poças KC, Freitas LRS, Duarte EC. Censo de estrutura da Atenção Primária à Saúde no Brasil (2012): estimativas de coberturas potenciais. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 abr-jun [citado 2019 maio 2];26(2):275-84. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ress/v26n2/2237-9622-ress-26-02-00275.pdf . doi: 10.5123/s1679-49742017000200005
http://www.scielo.br/pdf/ress/v26n2/2237... Nas últimas décadas, o Brasil como um todo apresentou um aumento significativo da cobertura da ESF, de 50,9% em 2008 para 53,4% em 2013, enquanto o Distrito Federal foi a Unidade da Federação que apresentou uma das menores coberturas no período.¹⁰10. Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, Vieira JEB, Reis AAC. A Cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 maio 2];21(2):327-38. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-8123-csc-21-02-0327.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015212.23602015
http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-...

Outrossim, mais da metade da população deste estudo referiu não ter buscado nenhum atendimento na APS nos últimos 12 meses. Uma explicação para esse achado, além das razões mencionadas, reside na oferta de serviços ambulatoriais e consultas médicas em consultórios privados, superior à dos serviços de APS no Distrito Federal, além da elevada cobertura de planos de saúde (31,9%) acima da média nacional conforme apontado na PNS 2013.¹⁹19. Malta DC, Stopa SR, Pereira CA, Szwarcwald CL, Oliveira M, Reis AC. Cobertura de planos de saúde na população brasileira, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Ciên Saúde Coletiva [Internet]. 2017 jan [citado 2019 maio 2];22(1):179-90. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v22n1/1413-8123-csc-22-01-0179.pdf. doi: 10.1590/1413-81232017221.16782015
http://www.scielo.br/pdf/csc/v22n1/1413-... Outro aspecto a ser considerado é a sobrecarga da demanda por serviços da Atenção Secundária (representada por quase metade dos entrevistados) e da Atenção Terciária (mais de um quarto). Espera-se que um cenário caracterizado pelo predomínio de utilização dos serviços públicos da atenção hospitalar¹³13. Pires MRGM, Gottems LBD, Martins CMF, Guilhem D, Alves ED. Oferta e demanda por média complexidade/SUS: relação com atenção básica. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2010 jun [citado 2019 maio 2];15(Suppl.1):1009-19. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v15s1/007.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232010000700007
http://www.scielo.br/pdf/csc/v15s1/007.p... ^,2020. Gottems LBD, Evangelista MSN, Pires MRGM, Silva PA. Trajetória da política de atenção básica à saúde no Distrito Federal, Brasil (1960 a 2007): análise a partir do marco teórico do neo-institucionalismo histórico. Cad Saúde Pública [Internet]. 2009 jun [citado 2019 maio 2];25(6):1409-19. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n6/23.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2009000600023
http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n6/23.pd... e baixa cobertura de APS,¹⁰10. Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, Vieira JEB, Reis AAC. A Cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 maio 2];21(2):327-38. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-8123-csc-21-02-0327.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015212.23602015
http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-... ^,1818. Poças KC, Freitas LRS, Duarte EC. Censo de estrutura da Atenção Primária à Saúde no Brasil (2012): estimativas de coberturas potenciais. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 abr-jun [citado 2019 maio 2];26(2):275-84. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ress/v26n2/2237-9622-ress-26-02-00275.pdf . doi: 10.5123/s1679-49742017000200005
http://www.scielo.br/pdf/ress/v26n2/2237... como ocorre no Distrito Federal, tenha influência direta no padrão de utilização dos serviços de saúde. Estudo de Pires et al. identificou que os cidadãos do Distrito Federal, por decisão própria, buscam os hospitais pela maior proximidade de sua residência ou local de trabalho, e que a maioria dos procedimentos realizados nessas unidades - destinadas à Atenção Terciária à Saúde - remete à Atenção Primária.¹³13. Pires MRGM, Gottems LBD, Martins CMF, Guilhem D, Alves ED. Oferta e demanda por média complexidade/SUS: relação com atenção básica. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2010 jun [citado 2019 maio 2];15(Suppl.1):1009-19. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v15s1/007.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232010000700007
http://www.scielo.br/pdf/csc/v15s1/007.p... Esta evidência ratifica, mais uma vez, que a demanda pelo serviço de saúde é determinada e configurada pelas características de sua oferta.

Segundo estudos, indivíduos mais pobres necessitam, mais frequentemente, de cuidados com a saúde; contudo eles dispõem de pior acesso a planos privados e consomem menos os serviços de saúde. Entretanto, observa-se que uma parcela dessa população procura o setor privado em busca de uma resposta a suas demandas, mesmo com o fato de essa decisão comprometer seu orçamento familiar, o que contribui para aprofundar as desigualdades em saúde.²¹21. Boing AC, Bertoldi AD, Barros AJD, Posenato LG, Peres KG. Desigualdades nos gastos catastróficos em saúde no Brasil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2014 ago [citado 2019 maio 2];48(4):632-41. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v48n4/pt_0034-8910-rsp-48-4-0632.pdf . doi: 10.1590/S0034-8910.2014048005111
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v48n4/pt_00...

Entre os resultados deste trabalho, cerca de 9% das pessoas possuidoras de planos privados declararam ter o costume de procurar por serviços públicos de saúde. A proporção de beneficiários de planos de saúde no Brasil aumentou nos últimos anos e atingiu 27,9% em 2013. Este aumento, crescente segundo os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008 e a PNS 2013, também se observa na procura, cada vez maior, pelos serviços dos planos de saúde na região Centro-Oeste nacional.⁹9. Viacava F, Bellido JG. Condições de saúde, acesso a serviços e fontes de pagamento, segundo inquéritos domiciliares. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 maio 2];21(2):351-70. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-8123-csc-21-02-0351.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015212.19422015
http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-... Por sua vez, também cresceu a população cadastrada pela ESF em todo o país, um dado representativo da maior participação do SUS no cuidado à saúde.⁹9. Viacava F, Bellido JG. Condições de saúde, acesso a serviços e fontes de pagamento, segundo inquéritos domiciliares. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 maio 2];21(2):351-70. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-8123-csc-21-02-0351.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015212.19422015
http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n2/1413-... Pilotto e Celeste afirmam: estar cadastrado na ESF aumentou o uso de serviços públicos, com efeito mais significativo entre indivíduos atendidos por planos privados.²²22. Pilotto L, Celeste RK. The relationship between private health plans and use of medical and dental health services in the Brazilian Health System. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2017 Oct [citado 2018 Jul 20]. Disponível em: Disponível em: http://cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/the-relationship-between-private-health-plans-and-use-of-medical-and-dental-health-services-in-the-brazilian-health-system/16472?id=16472&id=16472 .
http://cienciaesaudecoletiva.com.br/arti... Além do que, houve um aumento na utilização do SUS pelos indivíduos de maior escolaridade, especificamente por aqueles possuidores de planos de saúde privados.²³23. Malta DC, Bernal RTI, Lima MG, Araújo SSC, Silva MMA, Freitas MIF, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 jun [citado 2019 maio 2];51(Supl 1)1s-10s. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51s1/pt_0034-8910-rsp-S1518-87872017051000090.pdf . doi: 10.1590/s1518-8787.2017051000090
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51s1/pt_00... Essas evidências corroboram os achados deste trabalho, no que se refere ao uso do SUS por portadores de planos de saúde. Parte da explicação desse resultado reside, igualmente, no fato de uma parcela desses indivíduos não ter acesso integral aos serviços contratados junto às operadoras de planos:²³23. Malta DC, Bernal RTI, Lima MG, Araújo SSC, Silva MMA, Freitas MIF, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 jun [citado 2019 maio 2];51(Supl 1)1s-10s. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51s1/pt_0034-8910-rsp-S1518-87872017051000090.pdf . doi: 10.1590/s1518-8787.2017051000090
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51s1/pt_00... estes, embora apresentem grande variedade na cobertura de serviços, podem se revelar aquém da expectativa dos assegurados em seus momentos de necessidade, forçando-os a recorrer aos serviços públicos de saúde para a realização de um tratamento, por exemplo.²⁴24. Silva ZP, Ribeiro MCSA, Barata RB, Almeida MF. Perfil sociodemográfico e padrão de utilização dos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), 2003-2008. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2011 set [citado 2019 maio 2];16(9):3807-16. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v16n9/a16v16n9.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232011001000016
http://www.scielo.br/pdf/csc/v16n9/a16v1... ^,2525. Bahia L, Simmer E, Oliveira DC. Cobertura de planos privados de saúde e doenças crônicas: notas sobre utilização de procedimentos de alto custo. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2004 dez [citado 2019 maio 2];9(4):921-9. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v9n4/a13v9n4.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232004000400013
http://www.scielo.br/pdf/csc/v9n4/a13v9n...

Autores de outras pesquisas contribuem para essas reflexões ao demonstrarem que o sistema de saúde brasileiro dispõe de uma complexa rede de prestadores e compradores de serviços, estruturados em lógicas de oferta e demanda próprias e seletivas, em que as pessoas com planos de saúde privados têm melhor acesso a serviços em geral e maior taxa de utilização de serviços, comparativamente àquelas que não dispõem de tais planos ou seguros.²2. Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização dos serviços de saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, editores. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz/CEBES; 2008.^,44. Travassos C, Viacava F, Fernandes C, Almeida CM. Desigualdades geográficas e sociais na utilização de serviços de saúde no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2000 [citado 2019 maio 2];5(1):133-49. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v5n1/7085.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232000000100012
http://www.scielo.br/pdf/csc/v5n1/7085.p... ^,2626. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet [Internet]. 2011 May [citado 2019 May 2];377(9779):1778-97. Disponível em: Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60054-8/fulltext . doi: 10.1016/S0140-6736(11)60054-8
https://www.thelancet.com/journals/lance...

Tem-se verificado um aumento nas taxas de utilização do SUS para atendimentos e internações. Não obstante, persistem grandes iniquidades no uso de serviços de saúde entre a população atendida pelo SUS e a população beneficiária de planos de saúde privados, além do observado aumento da utilização de serviços do sistema público por parte da população com plano privado.⁶6. Porto SM, Santos IS, Ugá MAD. Uma análise da utilização de serviços de saúde por sistema de financiamento: Brasil 1998 -2008. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2011 set [citado 2019 maio 2];16(9):3795-806. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v11n4/32328.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232006000400013
http://www.scielo.br/pdf/csc/v11n4/32328... Acresce-se o seguinte achado: as pessoas beneficiárias de plano de saúde tendem a utilizar mais os serviços de saúde em geral; porém, tal favorecimento é concedido aos grupos menos necessitados, alimentando dessa maneira a iniquidade em saúde.²⁷27. Mendoza-Sassi R, Béria JU. Utilización de los servicios de salud: una revisión sistemática sobre los factores relacionados. Cad Saúde Pública [Internet]. 2001 ago [citado 2019 maio 2];17(4):819-32. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v17n4/5288.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2001000400016
http://www.scielo.br/pdf/csp/v17n4/5288.... O presente estudo identificou que não ser portador de plano de saúde e possuir menor escolaridade são fatores que se associam ao costume de procurar por um serviço da APS, segundo análise ajustada. Foi possível quantificar o gradiente de redução de procura (i) pelos serviços públicos de saúde e (ii) pela APS em particular, como primeira escolha, à medida que aumenta a escolaridade do usuário: de 76,3% e 73,5% entre quem nunca estudou, e de 5,4% e 2,2% entre pessoas com pós-graduação, respectivamente. Outros autores confirmaram a escolaridade como um importante fator para o uso dos serviços, posto que, além de representar um proxy da renda, pessoas com mais anos de educação estariam mais dispostas a investir na própria saúde. Outras características, extrarrendimento (tais como escolaridade e acesso a seguro de saúde) também parecem ser determinantes, todavia mais relevantes, para o consumo dos serviços de saúde.³3. Neri M, Soares W. Desigualdade social e saúde no Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2002 [citado 2019 maio 2];18(Suppl):S77-87. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v18s0/13795.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2002000700009
http://www.scielo.br/pdf/csp/v18s0/13795... ^,88. Chiavegatto Filho ADP, Wang YP, Malik AM, Takaoka J, Viana MC, Andrade LH. Determinantes do uso de serviços de saúde: análise multinível da Região Metropolitana de São Paulo. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 [citado 2019 maio 2];49:15. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v49/pt_0034-8910-rsp-S0034-89102015049005246.pdf . doi: 10.1590/S0034-8910.2015049005246
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v49/pt_0034... ^,2424. Silva ZP, Ribeiro MCSA, Barata RB, Almeida MF. Perfil sociodemográfico e padrão de utilização dos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), 2003-2008. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2011 set [citado 2019 maio 2];16(9):3807-16. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v16n9/a16v16n9.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232011001000016
http://www.scielo.br/pdf/csc/v16n9/a16v1... ^,2525. Bahia L, Simmer E, Oliveira DC. Cobertura de planos privados de saúde e doenças crônicas: notas sobre utilização de procedimentos de alto custo. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2004 dez [citado 2019 maio 2];9(4):921-9. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v9n4/a13v9n4.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232004000400013
http://www.scielo.br/pdf/csc/v9n4/a13v9n...

Reforça-se ainda mais a iniquidade do acesso da atenção à saúde, persistente no Distrito Federal, se considerarmos os resultados aqui apresentados e as evidências encontradas e analisadas em outros estudos, que apontam o acesso efetivo à APS como maior fator de contribuição para a redução das desigualdades socioeconômicas da região, além de favorecer a redução das taxas de internações e a melhoria dos indicadores de saúde, representando um importante promotor de equidade em saúde.²⁸28. Macinko J, Oliveira VB, Turci MA, Guanais FC, Bonolo PF, Lima-Costa MF. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care-sensitive hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. Am J Public Health [Internet]. 2011 Oct [citado 2019 May 2];101(10):1963-70. Disponível em: Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3222340/ . doi: 10.2105/AJPH.2010.198887
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ^,2929. Mendonça CS, Harzheim E, Duncan BB, Nunes LN, Leyh W. Trends in hospitalizations for primary care sensitive conditions following the implementation of Family Health Teams in Belo Horizonte, Brazil. Rev Health Policy Plan [Internet]. 2011 Jul [citado 2019 May 2];27(4):348-55. Disponível em: Disponível em: https://academic.oup.com/heapol/article/27/4/348/605470 . doi: 10.1093/heapol/czr043
https://academic.oup.com/heapol/article/...

É plausível supor que a baixa procura da APS seja, em alguma medida, reflexo da gestão da política de saúde no Distrito Federal, reflexo de frequentes trocas de gestores e oscilações bruscas nas estratégias adotadas, e certa contradição entre o discurso em defesa da APS e a manutenção das elevadas despesas com a assistência hospitalar e ambulatorial. As evidências testemunham a forte característica da gestão da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF): seguir em sua opção por caminhos tradicionais, a exemplo de investimento nos hospitais.¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015 [citado 2019 maio 2]. 100 p. Disponível em: Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv94074.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... ^,3030. Kashiwakura HK, Gonçalves AO, Silva RMP. Atenção primária à saúde: elementos de continuidade e mudanças na saúde do Distrito Federal. Saúde Debate [Internet]. 2016 dez [citado 2019 maio 2];40(111):49-62. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v40n111/0103-1104-sdeb-40-111-0049.pdf . doi: 10.1590/0103-1104201611104
http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v40n111/01...

Já o perfil socioeconômico médio da população do Distrito Federal, de alto poder aquisitivo e elevada escolaridade, pode explicar, ainda que parcialmente, o fato de mais da metade das pessoas aí residentes referirem a posse de algum plano de saúde e procurarem, como primeira escolha, serviços de saúde privados. Este resultado é superior ao encontrado para o conjunto do Brasil, onde a procura de consultório particular e clínica privada foi apontada por apenas 20,6% das pessoas entrevistadas na Pesquisa Nacional de Saúde.¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências: Brasil, grandes regiões e unidades da federação [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015 [citado 2019 maio 2]. 100 p. Disponível em: Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv94074.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... Além disso, a proporção de pessoas com plano de saúde está bem acima daquela observada na mesma pesquisa para o Distrito Federal: 39,1% em 2013.²³23. Malta DC, Bernal RTI, Lima MG, Araújo SSC, Silva MMA, Freitas MIF, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 jun [citado 2019 maio 2];51(Supl 1)1s-10s. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51s1/pt_0034-8910-rsp-S1518-87872017051000090.pdf . doi: 10.1590/s1518-8787.2017051000090
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51s1/pt_00... Este resultado pode refletir uma tendência de aumento real do indicador no decorrer dos últimos anos, especialmente na região Centro-Oeste;²³23. Malta DC, Bernal RTI, Lima MG, Araújo SSC, Silva MMA, Freitas MIF, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 jun [citado 2019 maio 2];51(Supl 1)1s-10s. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51s1/pt_0034-8910-rsp-S1518-87872017051000090.pdf . doi: 10.1590/s1518-8787.2017051000090
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51s1/pt_00... todavia, não se descarta a presença de viés de seleção residual, com sobrerrepresentação da população de mais alta renda.

O presente estudo apresenta limitações a serem consideradas. A principal remete para possível viés de seleção, originado no uso do cadastro de telefones residenciais fixos nas capitais, para fins de sorteio da amostra. No sentido de minimizar esses vícios, o Vigitel - tanto no inquérito nacional como na avaliação - utiliza o método de ponderação e pós-estratificação com o objetivo de ajustar a distribuição da amostra (população das capitais com telefone) às características da população residente em cada capital, de acordo com os dados do Censo Demográfico e projeções intercensitárias. Ainda que se adote esse cuidado com a amostra, algum viés de seleção residual pode persistir. No presente estudo, apenas serviços públicos de saúde foram classificados com nível de APS. Embora exista a possibilidade de um erro de classificação, caso algum serviço de atenção privado ambulatorial contemplasse atributos de APS, isso é pouco provável.

Em conclusão, observou-se que a população do Distrito Federal de baixa escolaridade e sem plano de saúde é a que principalmente procura os serviços de APS como primeira escolha. No entanto, diferentemente do esperado para essa população mais vulnerável, a procura está longe de ser universal. As principais hipóteses discutidas referem-se às condições da oferta dos serviços de saúde no Distrito Federal: baixa cobertura de APS e alta concentração em serviços hospitalares, características incompatíveis com as demandas de saúde em um território com grandes desigualdades sociais. Assim, reforça-se a necessidade de fortalecimento da Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal para a busca da equidade em saúde na região.

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