Resumo

Objetivo:

analisar a distribuição espacial dos óbitos infantis evitáveis, de 2006 a 2013, no Espírito Santo, Brasil.

Métodos:

estudo ecológico dos óbitos infantis registrados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e classificados segundo o método International Colaborative Effort (ICE) on Infant Mortality. As taxas de óbitos evitáveis foram calculadas e suavizadas pelos estimadores bayesianos globais e locais. Para verificar a correlação espacial local, aplicou-se o Índice de Moran Local.

Resultados:

dos 5.089 óbitos, foram classificados 4.805 segundo o ICE, sendo 77,2% destes evitáveis. A média bruta das taxas foi de 9,68/mil nascidos vivos, reduzindo para 8,96/mil nascidos vivos após o estimador bayesiano global. O município Jerônimo Monteiro apresentou a maior taxa de mortes evitáveis (20,1/mil nascidos vivos). O Índice de Moran Local evidenciou correlação espacial fraca de 0,197 (p=0,02).

Conclusão:

evidenciou-se a existência de agrupamentos de municípios nas regiões Central e Sul, o que sugere a necessidade de um monitoramento adequado nessas áreas com maior risco de mortes evitáveis.

Palavras-chave:
Mortalidade Infantil; Causas de Morte; Epidemiologia Descritiva; Análise Espacial

Resumen

Objetivo:

analizar la distribución espacial de los óbitos infantiles evitables, de 2006 a 2013, en Espírito Santo, Brasil.

Métodos:

estudio ecológico de los óbitos infantiles, registrados en el Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM) y clasificados por la International Colaborative Effort (ICE) on Infant Mortality. Las tasas de óbitos evitables fueron calculadas y suavizadas por los estimadores bayesianos y locales. Para verificar la correlación espacial local, se aplicó el Índice de Moran Local.

Resultados:

de los 5.089 óbitos, ICE clasificó 4.805, 77,2% de los mismos como evitables. El promedio de las tasas de óbitos evitables fue de 9,68/1.000 nacidos vivos, reducidos a 8,96/1.000 nacidos vivos después del estimador bayesiano global. El municipio de Jerônimo Monteiro presentó la mayor tasa de óbitos evitables (20,1/1.000 nacidos vivos). El Índice de Moran Local mostró una correlación espacial significativa débil, de 0,197 (p-valor=0,02).

Conclusión:

se presentaron agrupamientos de municipios en las regiones Central y Sur, sugiriendo la necesidad de monitoreo adecuado en áreas con mayor riesgo de muertes evitables.

Palabras clave:
Mortalidad Infantil; Causas de Muerte; Epidemiología Descriptiva; Análisis Espacial

Introdução

A mortalidade infantil representa a condição de vida e saúde de uma determinada população.¹1. França EB, Lansky S, Rego MAS, Malta DC, França JS, Teixeira R, et al. Principais causas da mortalidade na infância no Brasil, em 1990 e 2015: estimativas do estudo de Carga Global de Doença. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2017 maio [citado 2019 jun 4];20(Supl 1):46-60. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v20s1/1980-5497-rbepid-20-s1-00046.pdf . doi: 10.1590/1980-5497201700050005
http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v20s1/19... Segundo estimativas do Ministério da Saúde,²2. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Estatísticas vitais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2018 set 29]. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet/estatisticas-vitais.
http://datasus.saude.gov.br/informacoes-... em 2000, o coeficiente de mortalidade infantil (CMI) no país era de 26,1/mil nascidos vivos, que foi reduzido para 12,4/mil nascidos vivos em 2015. No Espírito Santo, evidenciou-se um CMI de 18,1/mil nascidos vivos em 2000, enquanto, em 2015, o CMI passou a ser o menor do Brasil, com 9,2 óbitos/mil nascidos vivos.³3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico 2010: Espírito Santo [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2017 [citado 2017 mar 5]. Disponível em: Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/es/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/es/pa...

Esse expressivo declínio da mortalidade infantil deveu-se, principalmente, às melhorias nas condições de vida da população, incluindo-se a expansão da rede de abastecimento de água, o aumento da escolaridade e a redução da fecundidade, além da adoção de políticas públicas direcionadas às ações específicas, como campanhas de vacinação, programas de aleitamento materno, a introdução da vacina contra rotavírus e a terapia de reidratação oral na atenção básica.⁴4. Leal MC, Szwarcwald CL, Almeida PVB, Aquino EML, Barreto ML, Barros F, et al. Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil nos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Ciên Saúde Coletiva [Internet]. 2018 jun [citado 2019 jun 4];23(06):1915-28. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v23n6/1413-8123-csc-23-06-1915.pdf . doi: 10.1590/1413-81232018236.03942018
http://www.scielo.br/pdf/csc/v23n6/1413-...

Entretanto, apesar do declínio considerável ao longo dos anos, em 2016, o Brasil apresentou um aumento no CMI pela primeira vez desde 1990.²2. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Estatísticas vitais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2018 set 29]. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet/estatisticas-vitais.
http://datasus.saude.gov.br/informacoes-... Isto sugere que os óbitos infantis persistem elevados e a maioria pode ser considerada evitável em virtude do avanço tecnológico e dos conhecimentos existentes, os quais permitem intervenções eficazes para combater suas causas.⁵5. Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers T, Child CG, Fishman AP, Perrin EB. Measuring the quality of medical care, a clinical method. N Engl J Med [Internet]. 1976 Mar [cited 2019 Jun 4];294(11):582-8. Available from: Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM197603112941104?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed . doi: 10.1056/NEJM197603112941104
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NE... Nesse sentido, a partir de 1950, alguns sistemas de classificação do óbito infantil foram propostos para que se pudessem refletir sobre as possíveis causas da mortalidade infantil no âmbito internacional, tais como os métodos Taucher,⁶6. Taucher E. La mortalidad infantil em Chile. Notas Poblac [Internet]. 1979 [citado 2019 jun 4];7(20):35-72. Disponível em: Disponível em: https://repositorio.cepal.org/handle/11362/12617
https://repositorio.cepal.org/handle/113... Wigglesworth⁷7. Wigglesworth JS. Monitoring perinatal mortality: a pathophysiological approach. Lancet [Internet]. 1980 Sep [cited 2019 Jun 4];2(8196):684-6. Available from: Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(80)92717-8/fulltext . doi: 10.1016/S0140-6736(80)92717-8
https://www.thelancet.com/journals/lance... ^,88. Keeling JW, MacGillivray I, Golding J, Wigglesworth J, Berry J, Dunn PM. Classification of perinatal death. Arch Dis Chilh [Internet]. 1989 Oct [cited 2019 Jun 4];64(10 spec n):1345-51. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1590112/ . doi: 10.1136/adc.64.10_spec_no.1345
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... e International Colaborative Effort (ICE) on Infant Mortality.⁹9. Cole S, Hartford RB, Bergsjo P, McCarthy B. International collaborative efforton birth weight, plurality, perinatal and infant mortality: III: a method of grouping underlying causes of infant death to aid international comparisons. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 1989 Jan [cited 2019 Jun 4];68(2):113-7. Available from: Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3109/00016348909009897 . doi: 10.3109/00016348909009897
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/do... No âmbito nacional, foram propostas as seguintes classificações: Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Seade)¹⁰10. Ortiz LP. Agrupamento das causas de morte dos menores de um ano segundo critério de evitabilidade das doenças [Internet]. São Paulo: Fundação SEADE; 2000 [citado 2019 jun 4]. 18 p. Disponível em: Disponível em: http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/Agrupamento%20das%20Causas%20de%20Morte%20dos%20Menores%20de%20Um%20Ano%20Segundo%20Criterio%20de%20Evitabilidade%20das%20Doencas.pdf
http://www.saude.mg.gov.br/images/docume... e Lista de Causas de Mortes Evitáveis por Intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil.¹¹11. Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Morais Neto OL, Moura L, et al. Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2007 out-dez [citado 2019 jun 4];16(4):233-4. Disponível em: Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v16n4/v16n4a02.pdf
http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v16n4/v...

Essas classificações de evitabilidade têm como objetivo a redução das mortes e uma avaliação fidedigna da efetividade dos serviços de assistência à gestante e ao recém-nascido, mesmo diante dos seus diferentes critérios para classificar os óbitos em evitáveis e não evitáveis.¹²12. Dias BAS, SantosNetoET, Andrade MAC. Classificações de evitabilidade dos óbitos infantis: diferentes métodos, diferentes repercussões? Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 4];33(5):e00125916. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n5/1678-4464-csp-33-05-e00125916.pdf . doi: 10.1590/0102-311x00125916
http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n5/1678-... Contudo, a seleção de uma classificação depara-se com as informações limitadas da declaração de óbito,¹³13. Lansky S, França E, Leal MC. Mortalidade perinatal e evitabilidade: revisão da literatura. Rev Saúde Pública [Internet]. 2002 dez [citado 2019 jun 4];36(6):759-72. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v36n6/13534.pdf . doi: 10.1590/S0034-89102002000700017
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v36n6/13534... o que, por sua vez, é um fator complicador.

Desse modo, para discernir acerca da evitabilidade dessas mortes, é imprescindível investigar as causas, o que é atribuição dos profissionais que integram a vigilância de óbitos no município de residência da mãe. Ao final da investigação da causa do óbito, a equipe de vigilância deve fomentar discussões com os demais profissionais envolvidos na assistência à criança, com o intuito de analisar o caso e concluir sobre a evitabilidade do óbito para, assim, se prevenirem futuras mortes por causas similares.¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde ; 2009 [citado 2019 jun 4]. 96 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_obito_infantil_fetal_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Além disso, os comitês de prevenção do óbito infantil e fetal representam uma estratégia de melhoria da assistência de saúde, para a redução das mortes evitáveis, bem como de melhoria dos registros sobre a mortalidade.¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde ; 2009 [citado 2019 jun 4]. 96 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_obito_infantil_fetal_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

Apesar dos esforços direcionados à prevenção do óbito infantil, verifica-se a necessidade de analisar a distribuição geográfica desse fenômeno, dada a sua vinculação com as desigualdades territoriais. Ademais, a análise espacial tem sido um método importante nos estudos epidemiológicos em saúde, por permitir evidenciar as áreas de maior risco para a ocorrência de doenças e óbitos.¹⁵15. Bezerra FilhoJG, Pontes LR, Miná DD, Barreto ML. Infant mortality and sociodemographic conditions in Ceará, Brazil, 1991 and 2000. Rev Saúde Pública [Internet]. 2007 Dec [cited 2019 Jun 4];41(6):1023-31. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41n6/6060.pdf . doi: 10.1590/S0034-89102007000600018
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41n6/6060.... ^,1616. Oliveira GS, Lima MCBM, Lyra CO, Oliveira AGRC, Ferreira MAF. Desigualdade espacial da mortalidade neonatal no Brasil: 2006-2010. Ciên Saúde Coletiva [Internet]. 2013 [citado 2019 jun 4];18(8):2431-41. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v18n8/28.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232013000800028
http://www.scielo.br/pdf/csc/v18n8/28.pd...

Diante disso, o objetivo deste estudo foi analisar a distribuição espacial dos óbitos infantis evitáveis, de 2006 a 2013, no Espírito Santo, Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo ecológico dos óbitos infantis ocorridos no Espírito Santo, de 2006 a 2013, segundo o município de residência da mãe. O Espírito Santo é constituído por 78 municípios em uma área equivalente a 46.096,925 km², sendo o município de Vitória sua capital. Em 2010, o estado, que possuía 3.514.952 habitantes, apresentava produto interno bruto (PIB) per capita de 0,558 e índice de Gini de 0,4928.³3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico 2010: Espírito Santo [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2017 [citado 2017 mar 5]. Disponível em: Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/es/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/es/pa...

Para realização deste estudo, foi selecionado o período de 2006 a 2013, devido à disponibilidade dos dados e, portanto, foram incluídos todos os óbitos em menores de 1 ano notificados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Foram excluídos aqueles óbitos ocorridos no período gestacional abaixo de 22 semanas e com peso inferior a 500 gramas. Ademais, foi utilizado o banco de dados do SIM fornecido pela Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo (SESA-ES) para extração da causa básica dos óbitos, das variáveis de interesse, e para o cálculo das taxas de óbitos. Também se utilizou o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) para o cálculo das taxas de óbitos evitáveis.

Inicialmente, as causas básicas dos óbitos, codificadas conforme a 10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID-10), foram classificadas em evitáveis e não evitáveis, de acordo com o método de evitabilidade ICE,⁹9. Cole S, Hartford RB, Bergsjo P, McCarthy B. International collaborative efforton birth weight, plurality, perinatal and infant mortality: III: a method of grouping underlying causes of infant death to aid international comparisons. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 1989 Jan [cited 2019 Jun 4];68(2):113-7. Available from: Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3109/00016348909009897 . doi: 10.3109/00016348909009897
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/do... dado que este apresentou maior capacidade de discriminar as causas dos óbitos em evitáveis e não evitáveis.¹²12. Dias BAS, SantosNetoET, Andrade MAC. Classificações de evitabilidade dos óbitos infantis: diferentes métodos, diferentes repercussões? Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 4];33(5):e00125916. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n5/1678-4464-csp-33-05-e00125916.pdf . doi: 10.1590/0102-311x00125916
http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n5/1678-... Nesse método foram propostos oito grupamentos de causas de óbitos infantis evitáveis, a saber: congênita; asfixia; imaturidade; infecção; morte súbita infantil (sudden infant death syndrome - SIDS); causas externas; condições específicas; e demais causas.⁹9. Cole S, Hartford RB, Bergsjo P, McCarthy B. International collaborative efforton birth weight, plurality, perinatal and infant mortality: III: a method of grouping underlying causes of infant death to aid international comparisons. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 1989 Jan [cited 2019 Jun 4];68(2):113-7. Available from: Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3109/00016348909009897 . doi: 10.3109/00016348909009897
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/do... Diante disso, todas as causas dos óbitos infantis foram classificadas em evitáveis e não evitáveis, segundo esses grupos. Mais informações sobre o ICE podem ser encontradas em publicação prévia.¹²12. Dias BAS, SantosNetoET, Andrade MAC. Classificações de evitabilidade dos óbitos infantis: diferentes métodos, diferentes repercussões? Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 4];33(5):e00125916. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n5/1678-4464-csp-33-05-e00125916.pdf . doi: 10.1590/0102-311x00125916
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Após a classificação dos óbitos infantis em evitáveis e não evitáveis, foram estimadas as frequências absolutas e relativas para as seguintes variáveis de interesse: ano de ocorrência do óbito infantil; tipo do óbito (neonatal ou pós-neonatal); sexo da criança; raça/cor da pele (branca, preta, parda, amarela, indígena); tipo de parto (vaginal, cesáreo); peso da criança ao nascer (500-2.499g, 2.500-2.999g, 3.000-3.999g, ≥4.000g); e município de moradia da mãe.

Sequencialmente, as taxas de óbitos evitáveis foram calculadas somando-se os óbitos evitáveis ocorridos ao longo dos anos por município, divididos pela soma dos nascidos vivos por município e no mesmo período, multiplicados por 1.000.

Para análise dos dados espaciais, foram aplicados os estimadores bayesianos globais e locais, com o objetivo de corrigir as taxas dos óbitos infantis evitáveis. Esses métodos são conhecidos como métodos de suavização espacial, uma vez que são úteis para evitar as flutuações aleatórias que podem resultar em interpretações espúrias. Portanto, a comparação das taxas entre os municípios por meio destes dois métodos foi importante para entender o comportamento das taxas de óbitos evitáveis. Enquanto o Estimador Bayesiano Empírico Global (GEBayes) busca uma aproximação da taxa média do conjunto dos municípios, o Estimador Bayesiano Empírico Local (LEBayes) trabalha com a média de incidência encontrada na vizinhança do município, dado que regiões vizinhas tendem a apresentar taxas mais similares do que regiões distantes.¹⁷17. Bailey TC, Gatrell AC. Interactive spatial data analysis. Essex: Longman; 1995.

Desse modo, o estimador local de Bayes empírico é uma taxa ajustada como:

Na equação, wi é o peso entre 0 e 1, que depende do tamanho da população na área i, ti é a taxa de risco na área e m é a taxa global para o estado do Espírito Santo. Quanto maior a população na área i, mais perto é wi, o que significa que, em áreas onde a população é maior, a estimativa empírica de Bayes é muito próxima de ti. Em áreas com uma pequena população, o valor de bi será intermediário entre ti e m.¹⁷17. Bailey TC, Gatrell AC. Interactive spatial data analysis. Essex: Longman; 1995.

O Índice de Moran Local também foi calculado para verificar se a distribuição das taxas de óbitos infantis evitáveis no espaço ocorre de forma aleatória ou segue algum padrão de ocorrência. Para isso, considerou-se o nível de significância de 5%, quando havia delimitação de áreas em que existiam estruturas espaciais locais a influenciar nessas taxas.¹⁸18. Anselin L. Local indicators of spatial association- LISA. Geogra Anal [Internet]. 1995 Apr [cited 2019 Jun 4];27(2):93-115. Available from: Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1538-4632.1995.tb00338.x . doi: 10.1111/j.1538-4632.1995.tb00338.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/...

O resultado deste índice varia de -1 a +1, ou seja, os valores positivos indicam uma dependência espacial, enquanto os valores negativos apontam para uma correlação inversa. Ademais, quando o valor está próximo de 0 indica uma falta de correlação espacial nos dados.¹⁸18. Anselin L. Local indicators of spatial association- LISA. Geogra Anal [Internet]. 1995 Apr [cited 2019 Jun 4];27(2):93-115. Available from: Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1538-4632.1995.tb00338.x . doi: 10.1111/j.1538-4632.1995.tb00338.x
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Os cálculos de evitabilidade dos óbitos infantis foram processados pelo software Microsoft Excel, versão 2010. Para o georreferenciamento das informações e a realização da análise espacial, utilizou-se o sistema de referência SIRGAS 2000, elipsoide GRS80, sistema de projeção de coordenadas geográficas, além da malha digital do estado do Espírito Santo do ano 2010, disponibilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Todas as análises foram realizadas utilizando-se o software TerraView, versão 4.2.2.

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), sendo aprovado em 25/03/2015, sob o parecer n^o 999.562. Além disso, foi obtida a autorização formal da SESA-ES para utilização dos dados, mediante o sigilo das informações dos sujeitos listados no banco de dados.

Resultados

No período de 2006 a 2013, ocorreram 5.089 óbitos em crianças menores de 1 ano; destes, foram classificados 4.805 óbitos, conforme o método ICE, em evitáveis (77,2%) e não evitáveis (22,8%). Entre os óbitos evitáveis, observou-se uma redução de 28,7% entre os anos de 2006 e 2007 para 22,9% entre 2012 e 2013 (Tabela 1).

A distribuição dos óbitos infantis evitáveis ocorreu com maior frequência no período neonatal (69,7%). Em relação às características individuais, evidenciou-se um predomínio do sexo masculino (57%) e da raça/cor da pele parda (53,6%). Quanto ao tipo de parto mais frequente entre essas mortes, destacou-se o parto cesáreo (52,6%), e a maioria dos óbitos ocorreu na faixa de peso abaixo de 2.500gramas (63,8%) (Tabela 1).

Considerando-se as taxas de evitabilidade do óbito infantil, evidencia-se que, dentre os 78 municípios do Espírito Santo, João Neiva apresentou a menor taxa (4,40 mortes evitáveis/mil nascidos vivos), enquanto Jerônimo Monteiro apresentou a maior taxa (20,10 mortes evitáveis/mil nascidos vivos).

A média bruta das taxas de óbitos evitáveis foi de 9,68/mil nascidos vivos, contudo, verificou-se uma redução da taxa para 8,96/mil nascidos vivos, quando corrigida pelos métodos de suavização (Tabela 2).

Entre os 78 municípios que constituem o Espírito Santo, observou-se que 19 apresentaram taxa menor que 8 óbitos evitáveis/mil nascidos vivos. Em contrapartida, 21 municípios apresentaram taxas brutas entre 11,00 e 20,10 óbitos evitáveis/mil nascidos vivos (Figura 1A).

A partir do cálculo do LEBayes, evidenciou-se uma suavização das taxas brutas, indicando uma suavização no efeito das flutuações aleatórias. Dos municípios que anteriormente apresentaram taxas entre 11,00 e 20,10 óbitos evitáveis/mil nascidos vivos, somente nove deles mantiveram taxas nesse intervalo (Figura 1B). Observa-se, também, que o GEBayes seguiu o mesmo padrão, porém reduzindo ainda mais o efeito de flutuações aleatórias. Nesse sentindo, nota-se que nenhum município permaneceu com taxas entre 11,00 a 20,10 óbitos evitáveis/mil nascidos vivos (Figura 1C).

A Figura 2 apresenta os gráficos de dispersão referentes aos métodos de suavização espacial. Observam-se valores discrepantes entre as taxas de óbitos evitáveis em alguns municípios. De acordo com LEBayes, os municípios de João Neiva, Vila Pavão e Dores do Rio Preto tiveram as suas taxas suavizadas. Em contrapartida, tanto para o LEBayes quanto para o GEBayes, os municípios de Atílio Vivacqua e Jerônimo Monteiro tiveram aumento de suas taxas. Em ambas as figuras, evidencia-se uma dispersão dos municípios em relação à linha de regressão.

Além disso, a autocorrelação espacial calculada pelo Índice de Moran Local (LISA) foi de 0,197 (p = 0,02), indicando assim a existência de correlação espacial significativa entre os óbitos evitáveis, todavia, uma correlação fraca para o Espírito Santo. Contudo, esse método evidenciou geograficamente um conglomerado de municípios na região mais central do estado, incluindo os municípios de Aracruz, Ibiraçu, Santa Teresa, com nível de significância menor que 0,10%; em São Roque do Canaã, Santa Leopoldina e Afonso Claudio, o nível de significância foi menor que 5% na correlação espacial. Outro conglomerado de municípios destacou-se no Sul do estado, envolvendo os municípios de Mimoso do Sul, Muqui e Cachoeiro do Itapemirim (p<0,001) e Alegre (p< 0,05).

Discussão

As análises da distribuição espacial dos óbitos infantis evitáveis ocorridos no Espírito Santo, de 2006 a 2013, evidenciaram que a maioria dos municípios do estado (75%) apresentou taxas de óbitos infantis evitáveis inferiores a 12/mil nascidos vivos. A distribuição dessas taxas em nível local predominou no Sul do estado, o que ocorreu de modo semelhante para a distribuição global, porém com menor intensidade no espaço geográfico.

Estudos conduzidos no Sul¹⁹19. Santos IS, Menezes AM, Mota DM, Albernaz EP, Barros AJ, Matijasevich A, et al. Infant mortality in three population-based cohorts in Southern Brazil: trends and differentials. Cad Saúde Pública [Internet]. 2008 [cited 2019 Jun 4];24 Suppl 3:451-60. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/csp/v24s3/11.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2008001500011
http://www.scielo.br/pdf/csp/v24s3/11.pd... e no Nordeste²⁰20. Nascimento SG, de Oliveira CM, Sposito V, Ferreira DK, do Bonfim CV. Mortalidade infantil por causas evitáveis em uma cidade do Nordeste do Brasil. Rev Bras Enferm [Internet]. 2014 mar-abr [citado 2019 jun 4];67(2):208-12. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v67n2/0034-7167-reben-67-02-0208.pdf . doi: 10.5935/0034-7167.20140027
http://www.scielo.br/pdf/reben/v67n2/003... do Brasil também revelaram altos percentuais desses óbitos infantis - 76,4% e 76%, respectivamente. Isso reforça o quanto os óbitos evitáveis ainda persistem elevados no Brasil, porém, distribuindo-se diferentemente de acordo com a região do país.

É importante ressaltar que os óbitos infantis evitáveis resultam de falhas nos serviços ou na atenção à saúde, e podem ser entendidos como eventos que não deveriam ocorrer, em virtude das tecnologias disponíveis para o cuidado em saúde. Desse modo, são denominados eventos sentinelas, uma vez que são importantes para se avaliar a qualidade da assistência materno-infantil.⁵5. Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers T, Child CG, Fishman AP, Perrin EB. Measuring the quality of medical care, a clinical method. N Engl J Med [Internet]. 1976 Mar [cited 2019 Jun 4];294(11):582-8. Available from: Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM197603112941104?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed . doi: 10.1056/NEJM197603112941104
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NE...

Inicialmente, o presente estudo evidenciou um coeficiente médio bruto de 9,68 óbitos evitáveis/mil nascidos vivos, contudo, após os métodos de suavização (GEBayes) esse coeficiente passou para 8,96 óbitos evitáveis/mil nascidos vivos, variando entre 7,98/mil nascidos vivos a 10,16/mil nascidos vivos, no período analisado. Para o Brasil, Boing e Boing²¹21. Boing AF, Boing AC. Mortalidade infantil por causas evitáveis no Brasil: um estudo ecológico no período 2000-2002. Cad Saúde Pública [Internet]. 2008 fev [citado 2019 jun 4];24(2):447-55. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n2/23.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2008000200024
http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n2/23.pd... encontraram uma média de 11,28 óbitos evitáveis/mil nascidos vivos. Já, Nascimento et al.²⁰20. Nascimento SG, de Oliveira CM, Sposito V, Ferreira DK, do Bonfim CV. Mortalidade infantil por causas evitáveis em uma cidade do Nordeste do Brasil. Rev Bras Enferm [Internet]. 2014 mar-abr [citado 2019 jun 4];67(2):208-12. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v67n2/0034-7167-reben-67-02-0208.pdf . doi: 10.5935/0034-7167.20140027
http://www.scielo.br/pdf/reben/v67n2/003... identificaram um coeficiente médio de 10,30/mil nascidos vivos, porém direcionado para a mortalidade neonatal evitável.

Destaca-se que a suavização dos coeficientes aplicada a este estudo viabilizou a elaboração de mapas mais fidedignos, uma vez que se trata de um processo que reduz a influência da flutuação aleatória das medidas²²22. Melo ECP, Carvalho MS, Travassos C. Distribuição espacial da mortalidade por infarto agudo do miocárdio no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2006 jun [citado 2019 jun 4];22(6):1225-36. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v22n6/12.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2006000600012
http://www.scielo.br/pdf/csp/v22n6/12.pd... e permite melhor estimação dos coeficientes de mortes infantis evitáveis, e, consequentemente, a identificação de áreas de alto risco para ocorrência dessas mortes.

Nesse sentido, o mapeamento dos óbitos infantis evitáveis mostrou que as áreas mais distantes do centro urbano da cidade e com maior carência de serviços apresentaram as maiores taxas de mortalidade evitável, o que indicaria, possivelmente, uma desigualdade na oferta e investimentos nos serviços de saúde. Almeida e Szwarcwald,²³23. Almeida WS, Szwarcwald CL. Mortalidade infantil e acesso geográfico ao parto nos municípios brasileiros. Rev Saúde Pública [Internet]. 2012 fev [citado 2019 jun 4];46(1):68-76. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v46n1/3106.pdf . doi: 10.1590/S0034-89102012005000003
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v46n1/3106.... ao analisarem o acesso geográfico ao parto nos municípios brasileiros, identificaram que, quanto maior o deslocamento geográfico para a internação para o parto, maiores os coeficientes de mortalidade infantil.

Apesar da expansão da atenção básica e do aumento da cobertura do pré-natal em áreas remotas, esse fenômeno sugere uma distribuição desigual dos serviços de saúde no Espírito Santo, mesmo que essa desigualdade geográfica não seja extremamente discrepante. Portanto, a distância dessas áreas em relação aos serviços de saúde, que estão concentrados na Região Metropolitana da Grande Vitória, especialmente os de alta complexidade, aponta para possíveis carências de serviços especializados no atendimento imediato ao recém-nascido, o que constitui num elemento fundamental na sobrevida das crianças menores de 1 ano. Esse fato corrobora estudos anteriores conduzidos em outros estados brasileiros, os quais apontaram essa desigualdade intrarregional evidenciada pelo grande fluxo de gestantes em direção aos municípios localizados em zonas urbanas com melhores graus de desenvolvimento socioeconômico.²⁴24. Bittencourt DAS, Reis LGC, Ramos MM, Rattner D, Rodrigues PL, Neves DCO, et al. Estrutura das maternidades: aspectos relevantes para a qualidade da atenção ao parto e nascimento. Cad Saúde Pública [Internet]. 2014 ago [citado 2019 jun 4];30(Supl 1):S208-19. Disponível em: Disponível em: https://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2014000700025 . doi: 10.1590/0102-311X00176913
https://www.scielosp.org/scielo.php?scri... ^,2525. Nascimento RCS, Costa MCN, Braga JU, Natividade MS. Spatial patterns of preventable perinatal mortality in Salvador, Bahia, Brazil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 Aug [cited 2019 Jun 4];51:73. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51/0034-8910-rsp-S1518-87872017051007076.pdf . doi: 10.11606/s1518-8787.2017051007076
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51/0034-89... ^,2626. Maranhão AGK, Vasconcelos AMN, Trindade CM, Victora CG, Rabello Neto DL, Porto D, et al. Mortalidade infantil no Brasil: tendências, componentes e causas de morte no período de 2000 a 2010. In: Ministério da Saúde (BR). Departamento de Análise de Situação de Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde Brasil 2011: uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2012 [citado 2019 jun 4]. p. 163-82. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2011.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

Este cenário é preocupante, uma vez que, no Brasil, há uma grande proporção de estabelecimentos sem os equipamentos mínimos necessários para o atendimento de emergência à mulher e ao recém-nascido, e sem profissionais especializados,²⁴24. Bittencourt DAS, Reis LGC, Ramos MM, Rattner D, Rodrigues PL, Neves DCO, et al. Estrutura das maternidades: aspectos relevantes para a qualidade da atenção ao parto e nascimento. Cad Saúde Pública [Internet]. 2014 ago [citado 2019 jun 4];30(Supl 1):S208-19. Disponível em: Disponível em: https://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2014000700025 . doi: 10.1590/0102-311X00176913
https://www.scielosp.org/scielo.php?scri... o que pode aumentar ainda mais as taxas de óbito infantil. Estudo realizado no Espírito Santo acerca das classificações de evitabilidade dos óbitos verificou que grande parte dos óbitos infantis evitáveis ocorreu por causas relacionadas à imaturidade,¹²12. Dias BAS, SantosNetoET, Andrade MAC. Classificações de evitabilidade dos óbitos infantis: diferentes métodos, diferentes repercussões? Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 4];33(5):e00125916. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n5/1678-4464-csp-33-05-e00125916.pdf . doi: 10.1590/0102-311x00125916
http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n5/1678-... o que pode estar relacionado às falhas no manejo obstétrico e/ou deficiências no atendimento ao recém-nascido em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais do estado.

As taxas de óbitos evitáveis persistem elevadas em todo o Brasil, o que também pode estar relacionado às altas frequências de óbitos neonatais evitáveis, que por sua vez são responsáveis pela permanência dos altos coeficientes de mortalidade infantil, dada a sua vinculação com as condições do período gestacional e do parto.

Apesar dos limites inerentes ao estudo, sobretudo aqueles relacionados ao detalhamento das causas de óbito, os resultados aqui apresentados sublinham que os óbitos por causas evitáveis estão ocorrendo, principalmente, pela baixa qualidade na assistência ofertada à mulher e à criança durante o pré-natal, parto, nascimento e puerpério, uma vez que a classificação ICE leva em consideração as causas de morte advindas desses períodos.¹²12. Dias BAS, SantosNetoET, Andrade MAC. Classificações de evitabilidade dos óbitos infantis: diferentes métodos, diferentes repercussões? Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 4];33(5):e00125916. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n5/1678-4464-csp-33-05-e00125916.pdf . doi: 10.1590/0102-311x00125916
http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n5/1678-...

Este estudo também identificou uma correlação espacial significativa entre os óbitos evitáveis, todavia, uma correlação fraca em contexto estadual. Isso indica que as regiões vizinhas tendem a manifestar taxas mais similares em relação às áreas mais distantes, e também compartilhar de características demográficas e socioeconômicas semelhantes.²⁷27. Souza GOC, Torres HG. O estudo da metrópole e o uso de informações georreferenciadas. São Paulo Perspec [Internet]. 2003 jul-dez [citado 2019 jun 4];17(3-4):35-44. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/spp/v17n3-4/a05v1734.pdf . doi: 10.1590/S0102-88392003000300005
http://www.scielo.br/pdf/spp/v17n3-4/a05... Sabe-se que a mortalidade infantil está aliada às desigualdades sociais, portanto as populações mais vulneráveis apresentam maior dificuldade no acesso aos serviços de saúde.

A influência das características sociais e organizacionais do contexto determina a ocorrência dos óbitos infantis evitáveis. Lapa et al.,²⁸28. Lapa PPA, Honorato T, Reis-Santos B, Sales CMM, Maciel ELN, Bertolde AI. Mortalidade Infantil no estado Espírito Santo: uma análise via modelos Completamente Bayesianos. Rev Bras Pesq Saúde [Internet]. 2014 jan-mar [cited 2019 Jun 4];16(1):99-104. Available from: Available from: http://periodicos.ufes.br/RBPS/article/viewFile/8496/5992
http://periodicos.ufes.br/RBPS/article/v... ao analisarem a distribuição espacial da mortalidade infantil no Espírito Santo, observaram que a condição socioeconômica e o esgotamento sanitário constituem fatores inerentes ao risco de morrer. Desse modo, a mortalidade infantil está fortemente aliada às desigualdades sociais, ou seja, as populações mais vulneráveis apresentam maior dificuldade no acesso aos serviços de saúde.¹1. França EB, Lansky S, Rego MAS, Malta DC, França JS, Teixeira R, et al. Principais causas da mortalidade na infância no Brasil, em 1990 e 2015: estimativas do estudo de Carga Global de Doença. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2017 maio [citado 2019 jun 4];20(Supl 1):46-60. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v20s1/1980-5497-rbepid-20-s1-00046.pdf . doi: 10.1590/1980-5497201700050005
http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v20s1/19... ^,2121. Boing AF, Boing AC. Mortalidade infantil por causas evitáveis no Brasil: um estudo ecológico no período 2000-2002. Cad Saúde Pública [Internet]. 2008 fev [citado 2019 jun 4];24(2):447-55. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n2/23.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2008000200024
http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n2/23.pd... ^,2525. Nascimento RCS, Costa MCN, Braga JU, Natividade MS. Spatial patterns of preventable perinatal mortality in Salvador, Bahia, Brazil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 Aug [cited 2019 Jun 4];51:73. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51/0034-8910-rsp-S1518-87872017051007076.pdf . doi: 10.11606/s1518-8787.2017051007076
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51/0034-89... ^,2929. Santos IS, Matijasevich A, Barros AJD, Albernaz EP, Domingues MR, Valle NCJ, et al. Avoidable deaths in the first four years of life among children in the 2004 Pelotas (Brazil) birth cohort study. Cad Saúde Pública [Internet]. 2011 [cited 2019 Jun 4];27(Suppl 2):185-97. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/csp/v27s2/07.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2011001400007
http://www.scielo.br/pdf/csp/v27s2/07.pd... Porém, quando se analisam as taxas de óbitos evitáveis, há um refinamento metodológico, indicando-se apenas os óbitos passíveis de intervenção.

A fim de se compreenderem os padrões de mortalidade e a sua distribuição no tempo e no espaço, os sistemas de informações geográficas e a localização espacial vêm se tornando ferramentas fundamentais na saúde pública, especialmente na representação espacial dos eventos.³⁰30. Carvalho MS, Santos RS. Análise de dados espaciais em saúde pública: métodos, problemas, perspectivas. Cad Saúde Pública [Internet]. 2005 abr [citado 2019 jun 4];21(2):361-78. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v21n2/03.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2005000200003
http://www.scielo.br/pdf/csp/v21n2/03.pd... Nesse sentido, os achados do presente estudo revelam que a incorporação dos métodos de análise espacial permite a detecção de áreas em situações de risco, assegurando o redirecionamento de políticas públicas e intervenções dirigidas a grupos populacionais prioritários.

Ressalta-se que o estudo também apresenta limitações, visto que a fonte de dados dispõe de falhas no preenchimento das declarações de óbitos, o que pode comprometer os resultados das análises em nível local. Todavia, isso não anula os resultados alcançados, levando-se em conta a dimensão da amostra utilizada no periodo do estudo. Ademais, o período de tempo selecionado (oito anos) foi suficiente para a análise a que essa investigação se propôs, visto que o óbito infantil em pequenas populações - a exemplo do que acontece nos municípios do Espírito Santo - é um evento que ocorre em pequenas proporções e, portanto, pode gerar grande variabilidade, quando as taxas são calculadas.¹⁷17. Bailey TC, Gatrell AC. Interactive spatial data analysis. Essex: Longman; 1995.^,1818. Anselin L. Local indicators of spatial association- LISA. Geogra Anal [Internet]. 1995 Apr [cited 2019 Jun 4];27(2):93-115. Available from: Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1538-4632.1995.tb00338.x . doi: 10.1111/j.1538-4632.1995.tb00338.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/...

Em conclusão, foram evidenciadas diferenças nas taxas de óbitos infantis evitáveis entre os municípios do Espírito Santo, o que aponta para a necessidade de se desenvolver um monitoramento adequado nas áreas com maior risco de morte, além de se aperfeiçoar a integração das ações desenvolvidas pela atenção básica e o modelo de assistência materno-infantil do sistema municipal. Ademais, este estudo leva a refletir acerca da necessidade de melhorar as condições de vida da população, dado que os fatores socioeconômicos são determinantes para a ocorrência de óbitos infantis por causas evitáveis.

Referências

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