Acesso aos serviços de saúde para o diagnóstico e tratamento da tuberculose entre povos indígenas do estado de Rondônia, Amazônia Brasileira, entre 2009 e 2011: um estudo transversal**Artigo originado da dissertação de mestrado de Jocieli Malacarne, intitulada ‘Tuberculose na população indígena de Rondônia: caracterização do acesso aos serviços de saúde e diagnóstico situacional entre os Wari’ da aldeia Igarapé Ribeirão’, defendida junto ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia e Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Instituto Oswaldo Cruz, em 2013. O estudo foi financiado com recursos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), agência do Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações (MCTIC): Processo no 402505/2008-5.

Acceso a los servicios de salud para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis entre pueblos indígenas del Estado de Rondônia, Amazonía Brasileña, entre 2009 y 2011: un estudio transversal

Jocieli Malacarne Caroline Gava Ana Lúcia Escobar Reinaldo Souza-Santos Paulo Cesar Basta Sobre os autores

Resumo

Objetivo:

investigar o acesso aos serviços de saúde para diagnóstico e tratamento da tuberculose (TB) entre indígenas atendidos no estado de Rondônia, Brasil, 2009-2011.

Métodos:

estudo transversal, realizado nas Casas de Saúde Indígena (Casai), entre outubro/2009 e fevereiro/2011; investigou-se, mediante entrevistas, as dimensões geográfica, econômica e funcional do acesso aos serviços de TB, apresentadas descritivamente.

Resultados:

foram entrevistados 52 indígenas com TB; na dimensão geográfica, transporte, distância e ausência de profissionais foram as principais barreiras; na econômica, 15 indígenas relataram custos/despesas para receber atendimento; na funcional, 21 chegaram à Casai por conta própria; o tempo entre primeiros sintomas e chegada à Casai foi >30 dias em 24 relatos, e entre primeira consulta e início do tratamento, >30 dias em 25 relatos; houve tratamento supervisionado em 22 casos.

Conclusão:

as dificuldades observadas para acessar os serviços de saúde, nas dimensões analisadas, podem contribuir para a manutenção da transmissão da TB nas aldeias.

Palavras-chave:
Tuberculose; Saúde de Populações Indígenas; Sistemas de Saúde; Vigilância em Saúde Pública; Acesso aos Serviços de Saúde

Resumen

Objetivo:

investigar el acceso a los servicios de salud para diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis (TB) entre indígenas en el estado de Rondônia, Brasil, entre 2009 y 2011.

Métodos:

estudio transversal con indígenas atendidos en las Casas de Salud Indígenas (Casai) entre octubre/2009-febrero/2011; se evaluaron las dimensiones geográficas, económicas y funcionales que fueron presentadas descriptivamente.

Resultados:

fueron entrevistados 52 indígenas con TB; en la dimensión geográfica, el transporte, el dinero, y la ausencia de profesionales fueran las principales barreras; en la dimensión económica, 15 relataron gastos para recibir atención; en la dimensión funcional, 21 llegaron por su cuenta; el tiempo desde los primeros síntomas y la llegada a Casai fue >30 días en 24 personas; se reportó tratamiento supervisado en 22 casos; para 25, el tiempo entre la primera consulta hasta el comienzo del tratamiento fue >30 días.

Conclusión:

las dificultades enfrentadas para obtener acceso a los servicios de salud en todas las dimensiones pueden contribuir con la continuidad de transmisión en las aldeas.

Palabras clave:
Tuberculosis; Salud de Poblaciones Indígenas; Sistemas de Salud; Vigilancia en Salud Pública; Acceso a los Servicios de Salud

Introdução

O interesse na tuberculose em indígenas vem aumentando desde 1990.11. Tollefson D, Bloss E, Fanning A, Redd JT, Barker K, McCray E. Burden of tuberculosis in indigenous peoples globally: a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis [Internet]. 2013 Sep [cited 2019 Jun 26];17(9):1139-50. Available from: Available from: https://www.ingentaconnect.com/content/iuatld/ijtld/2013/00000017/00000009/art00005%3bjsessionid=3o9pe62dan63f.x-ic-live-03 . doi: 10.5588/ijtld.12.0385
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,22. Viana PVS, Gonçalves MJF, Basta PC. Ethnic and racial inequalities i notified cases of tuberculosis in Brazil. PLoS One [Internet]. 2016 May [cited 2019 Jun 26];11(5):e0154658. Available from: Available from: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0154658 . doi: 10.1371/journal.pone.0154658
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No Brasil, há relatos de incidências de tuberculose ativa três vezes superiores às médias nacionais,22. Viana PVS, Gonçalves MJF, Basta PC. Ethnic and racial inequalities i notified cases of tuberculosis in Brazil. PLoS One [Internet]. 2016 May [cited 2019 Jun 26];11(5):e0154658. Available from: Available from: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0154658 . doi: 10.1371/journal.pone.0154658
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,33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. O controle da tuberculose na população indígena. Bol Epidemiol [Internet]. 2013 [citado 2019 jun 26];44(13):1-13. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/junho/11/BE-2013-44--13----TB.pdf
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prevalência de infecção latente ultrapassando 40% na região Norte,44. Basta PC, Camacho LAB. Teste tuberculínico na estimativa da prevalência de infecção por Mycobacterium tuberculosis em populações indígenas do continente americano: uma revisão da literatura. Cad Saúde Pública [Internet]. 2006 fev [citado 2019 jun 26];22(2):245-54. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v22n2/02.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2006000200002
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5. Malacarne J, Rios DPG, Silva CMFP, Braga JU, Camacho LAB, Basta PC. Prevalence and factors associated with latent tuberculosis infection in an indigenous population in the Brazilian Amazon. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2016 Aug [cited 2019 Jun 26];49(4):456-64. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v49n4/1678-9849-rsbmt-49-04-00456.pdf . doi: 10.1590/0037-8682-0220-2016
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-66. Rios DPG, Malacarne J, Alves LC, Sant’Anna CC, Camacho LA, Basta PC. Tuberculosis in indigenous peoples in the Brazilian Amazon: an epidemiological study in the Upper Rio Negro region. Rev Panam Salud Pública [Internet]. 2013 Jan [cited 2019 Jun 26];33(1):22-9. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440154 . doi: 10.1590/s1020-49892013000100004
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expressiva concentração de casos em regiões de fronteira,77. Belo EN, Orellana JDY, Levino A, Basta PC. Tuberculosis in Amazonian municipalities of the Brazil-Colombia-Peru-Venezuela border: epidemiological situation and risk factors associated with treatment default. Pan Am J Public Health [Internet]. 2013 Nov [cited 2019 Jun 26];34(5):321-9. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24553759
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emergência de resistência medicamentosa88. Marques M, Cunha EAT, Evangelista MSN, Basta PC, Marques AMC, Croda J, Andrade SMO. Resistência às drogas antituberculose na fronteira do Brasil com Paraguai e Bolívia. Rev Pan-Am Saúde Pública [Internet]. 2017 abr [citado 2019 jun 26];41:e9. Disponível em: Disponível em: https://scielosp.org/pdf/rpsp/2017.v41/e9/pt
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,99. Basta PC, Oelemann MAC, Oelemann WMR, Fonseca LS, Coimbra CEA. Detection of mycobacterium tuberculosis in sputum from Suruí Indian subjects, Brazilian Amazon. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. 2006 Sep [cited 2019 Jun 26];101(6):581-4. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/mioc/v101n6/v101n6a01.pdf . doi: 10.1590/S0074-02762006000600001
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e padrões de transmissão recente em 63,5% dos casos em Mato Grosso do Sul (1999-2001).1010. Cunha EA, Ferrazoli L, Riley LW, Basta PC, Honer MR, Maia R, et al. Incidence and transmission patterns of tuberculosis among indigenous populations in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. 2014 Feb [cited 2019 Jun 26];109(1):108-13. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24270999 . doi: 10.1590/0074-0276130082
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O desempenho desses indicadores é resultante de desvantagens socioeconômicas, discriminação, preconceito e dificuldades de acesso da população indígena aos serviços de saúde.1111. Massignam FM, Bastos JLD, Nedel FB. Discriminação e saúde: um problema de acesso. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2015 jul-set [citado 2019 jun 26];24(3):541-44. Disponível em: Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v24n3/v24n3a20.pdf . doi: 10.5123/S1679-49742015000300020
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Sabe-se pouco sobre os problemas relacionados com o acesso aos serviços de diagnóstico, tratamento e ações de controle nas áreas indígenas. Segundo alguns autores,1212. Donabedian A. Aspects of medical care administration. Boston: Harvard University Press; 1973.

13. Penchansky DBA, Thomas JW. The concept of access - definition and relationship to consumer satisfaction. Med Care [Internet]. 1981 Feb [cited 2019 Jun 26];19(2):127-40. Available from: Available from: https://www.jstor.org/stable/pdf/3764310.pdf?seq=1#page_scan_tab_contents
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14. Unglert CVS. O enfoque da acessibilidade no planejamento da localização e dimensão de serviços de saúde. Rev Saúde Pública [Internet]. 1990 dez [citado 2019 jun 26];24(6):445-52. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v24n6/02.pdf . doi: 10.1590/S0034-89101990000600002
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-1515. Travassos C, Matins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saúde Pública [Internet]. 2004 [citado 2019 jun 26];20(Suppl 2):190-8. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v20s2/14.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2004000800014
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o acesso depende de oferta, estrutura e organização dos sistemas locais, ademais da superação de barreiras de ordem geográfica, econômica e funcional para a adequação das ações desenvolvidas pelos serviços às necessidades da população.

Este estudo objetivou investigar o acesso aos serviços de saúde para diagnóstico e tratamento da tuberculose (TB) entre indígenas atendidos no estado de Rondônia, Brasil, entre 2009 e 2011.

Métodos

Realizou-se estudo transversal com coleta de dados primários e monitoramento de indígenas em tratamento para TB nas Casas de Saúde Indígena (Casai) de Rondônia. Não houve amostragem probabilística; foram incluídos todos os indígenas atendidos entre outubro de 2009 e fevereiro de 2011.

A Saúde Indígena no Brasil organiza-se por Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), vinculados à Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai) do Ministério da Saúde.1616. Garnelo L. Política de saúde indígena no Brasil: notas sobre as tendências atuais do processo de implantaçãodo subsistema de atenção à saúde. In: Garnelo L, Pontes AL, organizadores. Saúde indígena: uma introdução ao tema [Internet]. Brasília: MEC-SECADI; 2012 [citado 2019 jun 2]. p. 18-59.,1717. Orellana JDY, Gonçalves MJF, Basta PC. Características sociodemográficas e indicadores operacionais de controle da tuberculose entre indígenas e não indígenas de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2012 dez [citado 2019 jun 26];15(4):846-56. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v15n4/04.pdf . doi: 10.1590/S1415-790X2012000400004
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Da estrutura dos DSEI constam: Postos de Saúde, nas aldeias; Polos-Base (unidades de saúde e/ou administrativas); e Casai (apoio aos indígenas durante atendimentos/procedimentos em outros níveis de atenção).1616. Garnelo L. Política de saúde indígena no Brasil: notas sobre as tendências atuais do processo de implantaçãodo subsistema de atenção à saúde. In: Garnelo L, Pontes AL, organizadores. Saúde indígena: uma introdução ao tema [Internet]. Brasília: MEC-SECADI; 2012 [citado 2019 jun 2]. p. 18-59.,1717. Orellana JDY, Gonçalves MJF, Basta PC. Características sociodemográficas e indicadores operacionais de controle da tuberculose entre indígenas e não indígenas de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2012 dez [citado 2019 jun 26];15(4):846-56. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v15n4/04.pdf . doi: 10.1590/S1415-790X2012000400004
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Em Rondônia, o DSEI Porto Velho, que abrange parte do estado do Amazonas, concentra ações em cinco municípios, respondendo assistencialmente a 11 mil indígenas. O DSEI Vilhena, que abrange parte do estado de Mato Grosso, concentra ações em quatro municípios, sendo responsável pelo atendimento a 7 mil indígenas.1818. Ministério da Saúde (BR). Distritos sanitários especiais indígenas (DSEIs) [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 dez 10]. Disponível em: Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/saude-indigena/saneamento-e-edificacoes/dseis
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A escolha de Rondônia deveu-se à expressiva ocorrência de casos na região entre 1997 e 2006,55. Malacarne J, Rios DPG, Silva CMFP, Braga JU, Camacho LAB, Basta PC. Prevalence and factors associated with latent tuberculosis infection in an indigenous population in the Brazilian Amazon. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2016 Aug [cited 2019 Jun 26];49(4):456-64. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v49n4/1678-9849-rsbmt-49-04-00456.pdf . doi: 10.1590/0037-8682-0220-2016
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,99. Basta PC, Oelemann MAC, Oelemann WMR, Fonseca LS, Coimbra CEA. Detection of mycobacterium tuberculosis in sputum from Suruí Indian subjects, Brazilian Amazon. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. 2006 Sep [cited 2019 Jun 26];101(6):581-4. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/mioc/v101n6/v101n6a01.pdf . doi: 10.1590/S0074-02762006000600001
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,1717. Orellana JDY, Gonçalves MJF, Basta PC. Características sociodemográficas e indicadores operacionais de controle da tuberculose entre indígenas e não indígenas de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2012 dez [citado 2019 jun 26];15(4):846-56. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v15n4/04.pdf . doi: 10.1590/S1415-790X2012000400004
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,1919. Melo TEMP, Resendes APC, Souza-Santos R, Basta PC. Distribuição espacial da tuberculose em indígenas e não-indígenas de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2012 fev [citado 2019 jun 26];28(2):267-80. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v28n2/06.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2012000200006
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além da perspectiva de os DSEI locais expressarem a capacidade do subsistema de Saúde Indígena em detectar casos de TB na população que habita terras indígenas dentro e fora do estado.

Utilizou-se questionário semiestruturado, adaptado de Coimbra Jr. et al.2020. Coimbra JúniorCE, Santos RV, Welch JR, Cardoso JR, Souza MC, Garnelo L, et al. The first national survey of indigenous people’s health and nutrition in Brazil: rationale, methodology, and overview of results. BMC Public Health [Internet]. 2013 Jan [cited 2019 Jun 26];13:52. Available from: Available from: https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-13-52 . doi: 10.1186/1471-2458-13-52
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e Scatena-Villa e Ruffino-Netto.2121. Scatena LM, Scatena-Villa TC, Ruffino-Netto A, Kritski AL, Figueiredo TMRM, Vendramini SHF, Assis MMA, Motta MCS. Dificuldades de acesso a serviços de saúde para diagnóstico de tuberculose em municípios do Brasil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2009 jun [citado 2019 jun 26];43(3):389-97. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v43n3/248.pdf . doi: 10.1590/S0034-89102009005000022
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Quando os indígenas não falavam português, contou-se com o auxílio de agentes indígenas de saúde (AIS) para tradução.

Foram consideradas para análise as seguintes variáveis: DSEI/Casai responsáveis pelo atendimento; sexo; e idade.

Também foram investigadas as seguintes dimensões de acesso:

  1. a) Geográfica

  2. - dificuldades para chegar à Casai (transporte; distância; dinheiro; ausência de profissional);

  3. - distância média (em km) percorrida das aldeias até a Casai; e

  4. - tempo transcorrido desde o início dos sintomas até o início do tratamento;

  5. b) Econômica

  6. - custos para chegar à Casai (sim; não);

  7. c) Funcional

  8. - forma de acesso à Casai (conta própria; encaminhado);

  9. - responsável pelo encaminhamento (médico/enfermeiro; agente indígena de saúde [AIS]);

  10. - tempo desde os primeiros sintomas até a chegada à Casai (em dias: <15; 16-30; >30);

  11. - frequência de visitas à Casai (<5; >5);

  12. - 1º tratamento utilizado (medicamentos; plantas; reza/xamanismo; terapia combinada [medicina tradicional e biomedicina]);

  13. - tempo transcorrido desde a primeira consulta até o início do tratamento;

  14. - exames diagnósticos (baciloscopia; cultura de escarro; radiografia de tórax);

  15. - tratamento supervisionado (diariamente; 2 a 4 vezes/semana; nunca recebeu).

As dimensões do acesso às Casais foram comparadas pelo teste qui-quadrado (χ²) de Pearson. Foram calculadas médias das distâncias (em km) entre aldeias e Casais, tendo como referência as coordenadas geográficas. Analisou-se a correlação do tempo (em dias) desde o início dos sintomas até o início do tratamento, por meio do coeficiente de correlação de postos de Spearman. Utilizou-se o programa SPSS v.9.0.

As entrevistas aconteceram após a aprovação do projeto do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CEP/CONEP): Pareceres nº 176/07 e nº 327/2008.

Resultados

Ao todo foram entrevistados 52 indígenas, sendo 16 em Porto Velho, 10 em Guajará-Mirim, 3 em Ji-Paraná e 23 em Cacoal. Dois indígenas residiam no Amazonas, três em Mato Grosso e os demais em Rondônia. Houve detecção de, em média, três casos novos de TB por mês nas localidades estudadas. A maioria dos casos ocorreu em maiores de 10 anos de idade, 47 de 52 indígenas (idade média, 40,4; mediana, 34,5; variação de 1-90 anos), e 28 eram homens. Foram identificados 46 casos de TB pulmonar.

Na dimensão geográfica, falta de transporte e de dinheiro foram as principais queixas em Cacoal e Guajará-Mirim. A distância entre a aldeia e a Casai foi a principal queixa dos indígenas em Porto Velho, e a ausência de profissionais para atendimento foi a barreira mais relevante para os atendidos em Ji-Paraná (Tabela 1).

Tabela 1
- Dimensões geográfica, econômica e funcional do acesso às Casas de Saúde Indígena (Casai) de Rondônia, Amazônia, 2009-2011

O tempo transcorrido entre a primeira consulta na Casai e o início do tratamento foi superior a 30 dias em 25 casos. Não se observou associação entre a distância média percorrida até a Casai e o tempo despendido até o início do tratamento. Houve indígenas que percorreram distâncias entre 24 e 62km e demoraram mais de 30 dias para iniciar tratamento. Entretanto, identificou-se correlação (coeficiente de Spearman = 0,654; p-valor <0,05) entre distância das aldeias e tempo do início do tratamento dos que buscaram atendimento na capital, Porto Velho (Tabela 2).

Tabela 2
- Distância média (km) percorrida pelos indígenas desde suas aldeias às Casas de Saúde Indígena (Casai) e tempo entre a primeira consulta e o início do tratamento, Rondônia, Amazônia, 2009-2011

Na dimensão econômica, 15 indígenas relataram custos/despesas para chegar à Casai.

Na dimensão funcional, 21 chegaram à Casai por conta própria. Dos 31 referenciados, 16 foram encaminhados por AIS. Vinte indígenas precisaram ir à Casai mais de cinco vezes (Tabela 1).

Vinte indígenas referiram uso exclusivo de medicamentos/quimioterápicos; 13, uso exclusivo de plantas medicinais/raízes como 1º tratamento; dez usaram ambos, medicina tradicional e biomedicina; quatro fizeram uso exclusivo de reza e um utilizou exclusivamente ritual xamânico/pajelança.

Cultura de escarro foi utilizada para diagnóstico em apenas 22 indígenas, sendo mais frequente em Porto Velho. Vinte e dois tiveram seu tratamento supervisionado diariamente (Tabela 1).

Discussão

Como noutros contextos,77. Belo EN, Orellana JDY, Levino A, Basta PC. Tuberculosis in Amazonian municipalities of the Brazil-Colombia-Peru-Venezuela border: epidemiological situation and risk factors associated with treatment default. Pan Am J Public Health [Internet]. 2013 Nov [cited 2019 Jun 26];34(5):321-9. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24553759
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2455...
,1919. Melo TEMP, Resendes APC, Souza-Santos R, Basta PC. Distribuição espacial da tuberculose em indígenas e não-indígenas de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2012 fev [citado 2019 jun 26];28(2):267-80. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v28n2/06.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2012000200006
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,2222. Basta PC, Marques M, Oliveira RL, Cunha EAT, Resendes APC, Souza-Santos R. Social inequalities and tuberculosis: an analysis by race/color in Mato Grosso do Sul, Brazil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2013 Oct [cited 2019 Jun 26];47(5):854-64. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n5/en_0034-8910-rsp-47-05-0854.pdf . doi: 10.1590/S0034-8910.2013047004628
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a maioria dos indígenas consultados neste estudo constituiu-se de homens e adultos jovens. Embora casos em tratamento tenham sido, majoritariamente, de Rondônia, dois provinham do Amazonas e três de Mato Grosso.

Como relatado entre os Munduruku do Pará,2323. Nogueira LM, Teixeira E, Basta PC, Motta MC. Therapeutic itineraries and explanations for tuberculosis: an indigenous perspective. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 Jan [cited 2019 Jun 26];49. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v49/0034-8910-rsp-S0034-89102015049005904.pdf . doi: 10.1590/S0034-8910.2015049005904
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aproximadamente metade dos indígenas chegaram às Casais por conta própria, sugerindo que a Atenção Básica tem sido ineficiente em detectar sintomáticos respiratórios nas aldeias.

Um quarto dos entrevistados mencionou ser necessário retornar à Casai cinco vezes, e esperar mais de 30 dias para receber diagnóstico conclusivo, similarmente ao reportado em áreas rurais na Índia e no interior do Brasil.2424. Reis SP, Harter J, Lima LM, Vieira DA, Palha PF, Gonzales RIC. Aspectos geográficos e organizacionais dos serviços de atenção primária à saúde na detecção de casos de tuberculose em Pelotas, Rio Grande do Sul, 2012. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 jan-mar [citado 2019 jun 26];26(1):141-8. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ress/v26n1/2237-9622-ress-26-01-00141.pdf . doi: 10.5123/s1679-49742017000100015
http://www.scielo.br/pdf/ress/v26n1/2237...

25. Lemos EF, Alves AM, Oliveira GC, Rodrigues MP, Martins ND, Croda J. Health-service performance of TB treatment for indigenous and non-indigenous populations in Brazil: a cross-sectional study. BMC Health Serv Res [Internet]. 2014 May [cited 2019 Jun 26]14:237. Available from: Available from: https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-14-237 . doi:10.1186/1472-6963-14-237
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26. Tripathy JP, Srinath S, Naidoo P, Ananthakrishnan R, Bhaskar R. Is physical access an impediment to tuberculosis diagnosis and treatment? A study from a rural district in North India. PHA [Internet]. 2013 Sep [cited 2019 Jun 26];3(3):235-9. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4463123/ . doi: 10.5588/pha.13.0044
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-2727. Maior ML, Guerra RL, Cailleaux-Cezar M, Golub JE, Conde MB. Tempo entre o início dos sintomas e o tratamento de tuberculose pulmonar em um município com elevada incidência da doença. J Bras Pneumol [Internet]. 2012 mar-abr [citado 2019 jun 26];38(2):202-9. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v38n2/v38n2a09.pdf . doi: 10.1590/S1806-37132012000200009
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v38n2/v3...

A medicina tradicional indígena figurou entre as opções de tratamento, não sendo excludente à biomedicina. Tanto o uso de plantas medicinais como a prática de reza e/ou xamanismo, isoladamente ou em associação com o uso de medicamentos ocidentais, foram considerados no tratamento. As opções terapêuticas empregadas para tratamento da TB parecem interconectadas, sem limites claramente definidos. Achados semelhantes foram relatados entre indígenas do Alto Rio Negro,66. Rios DPG, Malacarne J, Alves LC, Sant’Anna CC, Camacho LA, Basta PC. Tuberculosis in indigenous peoples in the Brazilian Amazon: an epidemiological study in the Upper Rio Negro region. Rev Panam Salud Pública [Internet]. 2013 Jan [cited 2019 Jun 26];33(1):22-9. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440154 . doi: 10.1590/s1020-49892013000100004
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,2828. Garnelo L, Wright R. Doença, cura e serviços de saúde. Representações, práticas e demandas Baníwa. Cad Saúde Pública [Internet]. 2001 mar-abr [citado 2019 jun 26];17(2):273-84. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v17n2/4173.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2001000200003
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e das etnias Munduruku2323. Nogueira LM, Teixeira E, Basta PC, Motta MC. Therapeutic itineraries and explanations for tuberculosis: an indigenous perspective. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 Jan [cited 2019 Jun 26];49. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v49/0034-8910-rsp-S0034-89102015049005904.pdf . doi: 10.1590/S0034-8910.2015049005904
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e Xavante.

Contrariamente às recomendações presentes nas diretrizes nacionais e internacionais, de observação da ingestão dos medicamentos,2929. World Health Organization. Global tuberculosis report [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2015 [cited 2019 Jun 26]. 192 p. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/191102
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menos da metade dos indígenas realizaram tratamento supervisionado. O tratamento supervisionado incompleto ou inexistente, conforme observado, diminui as chances de cura e amplia as possibilidades de desfechos desfavoráveis.1717. Orellana JDY, Gonçalves MJF, Basta PC. Características sociodemográficas e indicadores operacionais de controle da tuberculose entre indígenas e não indígenas de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2012 dez [citado 2019 jun 26];15(4):846-56. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v15n4/04.pdf . doi: 10.1590/S1415-790X2012000400004
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,2222. Basta PC, Marques M, Oliveira RL, Cunha EAT, Resendes APC, Souza-Santos R. Social inequalities and tuberculosis: an analysis by race/color in Mato Grosso do Sul, Brazil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2013 Oct [cited 2019 Jun 26];47(5):854-64. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n5/en_0034-8910-rsp-47-05-0854.pdf . doi: 10.1590/S0034-8910.2013047004628
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Parte expressiva dos casos iniciou tratamento após 30 dias do diagnóstico. Em Porto Velho, observou-se associação direta e positiva entre distância percorrida e tempo transcorrido até o início do tratamento, possivelmente resultado de encaminhamentos para serviços de referência na capital, indisponíveis em outras cidades, revelando baixa resolutividade da Atenção Básica nos municípios, além do fato de Porto Velho situar-se em posição estratégica, entre Acre, Amazonas e Mato Grosso.

Busca de sintomáticos respiratórios, diagnóstico e tratamento de TB, além de vigilância de contatos, deveriam ser realizados pelas equipes multidisciplinares nas aldeias. Entretanto, face à infraestrutura precária para diagnóstico, falta de pessoal treinado e isolamento geográfico, essas ações acabam acontecendo nas áreas urbanas dos municípios.66. Rios DPG, Malacarne J, Alves LC, Sant’Anna CC, Camacho LA, Basta PC. Tuberculosis in indigenous peoples in the Brazilian Amazon: an epidemiological study in the Upper Rio Negro region. Rev Panam Salud Pública [Internet]. 2013 Jan [cited 2019 Jun 26];33(1):22-9. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440154 . doi: 10.1590/s1020-49892013000100004
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2344...

O retardo no início do tratamento mostrou-se associado à distância entre a residência dos pacientes e os serviços de saúde, na Índia.2626. Tripathy JP, Srinath S, Naidoo P, Ananthakrishnan R, Bhaskar R. Is physical access an impediment to tuberculosis diagnosis and treatment? A study from a rural district in North India. PHA [Internet]. 2013 Sep [cited 2019 Jun 26];3(3):235-9. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4463123/ . doi: 10.5588/pha.13.0044
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Souza et al.3030. Souza MSPL, Pereira RAG, Pereira SM, Costa MCN, Barreto ML, Natividade M, et al, Fatores associados ao acesso geográfico aos serviços de saúde por pessoas com tuberculose em três capitais do Nordeste brasileiro. Cad Saúde Pública [Internet]. 2015 [citado 2019 jun 26];31(1):111-20. Disponível em: Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/20562
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consideram que percorrer mais de 800 metros da residência ao serviço de saúde configura acesso dificultado. Aplicando-se esse parâmetro em Rondônia, todos os indígenas entrevistados teriam seu acesso à Casai dificultado.

Entre as limitações do estudo, cabe lembrar que parte do questionário foi adaptada de instrumento validado apenas para pacientes atendidos em serviços de saúde não indígena. Em alguns casos, as entrevistas foram realizadas com auxílio de intérpretes, havendo, portanto, a possibilidade de interpretações equivocadas. Visando minimizar esses problemas, os entrevistadores receberam treinamento para padronização da coleta de dados, incluindo testagem do questionário previamente às entrevistas. Estas, ressalta-se, foram realizadas sob supervisão dos autores desta pesquisa. O tamanho reduzido da amostra também pode limitar inferências robustas sobre as barreiras de acesso aos serviços. Trata-se de uma limitação a considerar, especialmente porque essas barreiras podem contribuir para a manutenção da cadeia de transmissão nas comunidades e, consequentemente, a alta carga da doença reportada na região.99. Basta PC, Oelemann MAC, Oelemann WMR, Fonseca LS, Coimbra CEA. Detection of mycobacterium tuberculosis in sputum from Suruí Indian subjects, Brazilian Amazon. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. 2006 Sep [cited 2019 Jun 26];101(6):581-4. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/mioc/v101n6/v101n6a01.pdf . doi: 10.1590/S0074-02762006000600001
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,1717. Orellana JDY, Gonçalves MJF, Basta PC. Características sociodemográficas e indicadores operacionais de controle da tuberculose entre indígenas e não indígenas de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2012 dez [citado 2019 jun 26];15(4):846-56. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v15n4/04.pdf . doi: 10.1590/S1415-790X2012000400004
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,1919. Melo TEMP, Resendes APC, Souza-Santos R, Basta PC. Distribuição espacial da tuberculose em indígenas e não-indígenas de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2012 fev [citado 2019 jun 26];28(2):267-80. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v28n2/06.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2012000200006
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Não obstante, a investigação revelou as dificuldades enfrentadas por 52 indígenas para obter um correto diagnóstico e tratamento.

Apesar da escassez de estudos com esta abordagem no Brasil, é admissível pensar que situações semelhantes possam ocorrer em outras localidades e com outros grupos indígenas. Não há dados para consulta pública sobre equipamentos de saúde disponíveis em territórios indígenas, o que esta experiência em campo indica: nos municípios de Rondônia, não há infraestrutura laboratorial adequada para um correto diagnóstico dos casos suspeitos de TB entre populações indígenas. Este fato, por si, reduz o espectro das ações desenvolvidas pelas equipes da Atenção Básica no território.

Recomenda-se às autoridades equipar os serviços de saúde, oferecer capacitação às equipes, no manejo correto dos indígenas com suspeita de TB, e desenvolver estratégias culturalmente adaptadas à realidade local, para garantir o acesso ao diagnóstico e tratamento da TB de forma efetiva e equânime.

Referências

  • *
    Artigo originado da dissertação de mestrado de Jocieli Malacarne, intitulada ‘Tuberculose na população indígena de Rondônia: caracterização do acesso aos serviços de saúde e diagnóstico situacional entre os Wari’ da aldeia Igarapé Ribeirão’, defendida junto ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia e Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Instituto Oswaldo Cruz, em 2013. O estudo foi financiado com recursos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), agência do Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações (MCTIC): Processo no 402505/2008-5.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    09 Set 2019
  • Data do Fascículo
    2019

Histórico

  • Recebido
    05 Out 2018
  • Aceito
    30 Maio 2019
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
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