Atualização intercensitária de estratificação de municípios brasileiros para avaliação de desempenho em saúde, 2015

Actualización intercensal de la estratificación de los municipios brasileños para la evaluación del desempeño en salud, 2015

Maria Cristina Antunes Willemann Jéssica Mascena de Medeiros Josimari Telino de Lacerda Maria Cristina Marino Calvo Sobre os autores

Resumo

Objetivo:

descrever a atualização da estratificação dos municípios brasileiros para avaliação do desempenho em saúde.

Métodos:

estudo descritivo metodológico, com estratificação dos municípios segundo porte populacional e condições influentes da gestão em saúde, utilizando-se de dados do período intercensitário (2015) e apresentando as variações de classificação, mediante comparação com o período censitário (2010); a origem dos dados dos eixos de características demográficas, capacidade de financiamento e poder aquisitivo da população foi ajustada para 2015, a partir de estudo-base realizado com dados censitários.

Resultados:

cerca de 15% dos municípios foram reclassificados no período intercensitário, tendo como principais fatores de mudança os influentes de gestão em saúde.

Conclusão:

foi confirmada a necessidade de atualização intercensitária dessa classificação, uma vez que as condições socioeconômicas dos municípios variam em cinco anos; avaliações de desempenho da Atenção Básica devem considerar estratificações atualizadas, que contem condições de gestão para classificação.

Palavras-chave:
Avaliação em Saúde; Gestão em Saúde; Planejamento em Saúde; Metodologia

Resumen

Objetivo:

describir la actualización de la estratificación de los municipios brasileños para evaluación del desempeño en salud.

Métodos:

estudio descriptivo metodológico con estratificación de los municipios según tamaño poblacional y condiciones influyentes de la gestión en salud, utilizando datos del período intercensal (2015) y presentando las variaciones de clasificación comparado al período censal (2010). El origen de los datos de los ejes de características demográficas, capacidad de financiación y poder adquisitivo de la población tuvieron su origen ajustado para 2015 a partir de estudio-base realizado con datos censales.

Resultados:

cerca de 15% de los municipios fueron reclasificados en el período intercensal, teniendo como principales factores de cambio las influencias de la gestión en salud.

Conclusión:

se confirmó la necesidad de actualización intercensal de esta clasificación, ya que las condiciones socioeconómicas de los municipios varían en cinco años. Las evaluaciones de desempeño de la Atención Primaria deben considerar estratificaciones actualizadas y que contengan condiciones de gestión para la clasificación.

Palabras clave:
Evaluación en Salud; Gestión en Salud; Planificación en Salud; Metodología

Introdução

O agrupamento de municípios conforme suas semelhanças é uma etapa importante para a definição e avaliação de políticas públicas. O porte populacional é frequentemente utilizado para estratificação de municípios brasileiros em estudos da área da Saúde.11. Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM de, Fonseca HMS, Lima JG. A posição da estratégia saúde da família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB 2012. Saúde Debate [Internet]. 2014 out [citado 2019 jul 1];38(esp):13-33. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-1104-sdeb-38-spe-0013.pdf . doi: 10.5935/0103-1104.2014S003
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2. Seidl HMF, Vieira SP, Fausto MCR, Lima RCD, Gagno JL. Gestão do trabalho na atenção básica em saúde: uma análise a partir da perspectiva das equipes participantes do PMAQ-2012. Saúde Debate [Internet]. 2014 out [citado 2019 jul 1];38(esp):94-108. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-1104-sdeb-38-spe-0094.pdf . doi: 10.5935/0103-1104.2014S008
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A situação socioeconômica e sanitária da população, a conformação espacial e a estruturação dos serviços de saúde também influenciam as condições de gestão da atenção à saúde. Assim, avaliar o desempenho dessa atenção exige a estratificação dos municípios em grupos homogêneos, em que se considere, além do porte populacional, tais condições e sua influência. Com tal preocupação, foi desenvolvido, sobre dados do período censitário de 2010, um modelo de estratificação de municípios brasileiros para avaliação de desempenho da gestão em saúde, aqui considerado estudo-base.55. Calvo MCM, Lacerda JT, Colussi CF, Schneider IJC, Rocha TAH. Estratificação de municípios brasileiros para avaliação de desempenho em saúde. Epidemiol Serv Saúde [Internet] 2016 out-dez [citado 2019 jul 1];25(4):767-76. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ress/v25n4/2237-9622-ress-25-04-00767.pdf . doi: 10.5123/s1679-49742016000400010
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Entre 2010 e 2015, o Brasil vivenciou duas eleições nacionais e uma série de denúncias de corrupção, e iniciou um processo de recessão econômica que afetou os municípios de forma não linear. Portanto, admite-se que os dados utilizados para tal estratificação podem apresentar variações no período de cinco anos, em virtude dessas mudanças políticas, econômicas e sociais, influenciando as condições de gestão em saúde nos municípios. A presunção de tais alterações motiva a recontagem populacional e a realização de outras pesquisas de base populacional nesse intervalo de tempo, uma vez que os estimadores podem não representar a realidade durante o período de dez anos.66. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Contagem da população [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2019 [citado 2019 jan 17]. Disponível em: Disponível em: https://ces.ibge.gov.br/apresentacao/portarias/200-comite-de-estatisticas-sociais/base-de-dados/1147-contagem-da-populacao.html
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7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional por amostra de domicílios - PNAD 2015 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituro Brasileiro de Geografia e Estatística; 201- [citado 2019 jan 18]. Disponível em: Disponível em: https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2015/default.shtm
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8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas. Produto interno bruto dos municípios [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ; 2016 [citado 2019 maio 19]. Dispomnível em: Dispomnível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/economicas/contas-nacionais/9088-produto-interno-bruto-dos-municipios.html?=&t=resultados
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9. Ministério da Cidadania (BR). Secretaria Especial do Desenvolvimento Social. Cadastro único - o que é e para que serve [Internet]. Brasília: Ministério da Cidadania; 2015 [citado 2019 jan 18]. Disponível em: Disponível em: http://mds.gov.br/assuntos/cadastro-unico/o-que-e-e-para-que-serve
http://mds.gov.br/assuntos/cadastro-unic...
-1010. Ministério da Saúde (BR). VIVA inquérito: vigilância e acidentes em serviços sentinelas de urgência e emergência: VIVA inquérito - componente II [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2019 jan 18]. Disponível em: Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/vigilancia-em-saude/vigilancia-de-violencias-e-acidentes-viva/vigilancia-de-violencias/viva-inquerito
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O objetivo do presente estudo foi descrever a atualização da estratificação dos municípios brasileiros para avaliação do desempenho em saúde com dados do período intercensitário (2015), apresentando as variações de classificação, mediante comparação com o período censitário (2010).

Métodos

Estudo descritivo, metodológico, com estratificação de municípios brasileiros segundo porte populacional e condições influentes da gestão em saúde, utilizando-se de dados secundários de acesso público.

A estratificação do estudo-base55. Calvo MCM, Lacerda JT, Colussi CF, Schneider IJC, Rocha TAH. Estratificação de municípios brasileiros para avaliação de desempenho em saúde. Epidemiol Serv Saúde [Internet] 2016 out-dez [citado 2019 jul 1];25(4):767-76. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ress/v25n4/2237-9622-ress-25-04-00767.pdf . doi: 10.5123/s1679-49742016000400010
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utilizou dados de 2010, considerando-se as medidas elencadas a seguir:

  1. (i) revisão de propostas de classificação de municípios e definição de categorias de indicadores;1111. Fundação Oswaldo Cruz. Laboratório de Informação em Saúde. PROADESS: avaliação do desempenho do sistema de saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2011 [citado 2018 maio 29]. Disponível em: Disponível em: http://www.proadess.icict.fiocruz.br/index.php?pag=princ
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    12. Ministério da Saúde (BR). Índice de desempenho do Sistema Único de Saúde - IDSUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 201- [citado 2018 jun 26]. Disponível em: Disponível em: http://idsus.saude.gov.br/avaliativo.html
    http://idsus.saude.gov.br/avaliativo.htm...
    -1313. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Portal do Departamento de Atenção Básica [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 201- [citado 2018 jun 26]. Disponível em: Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_pmaq.php
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  2. (ii) pré-seleção dos indicadores, considerando-se a consistência e estabilidade dos valores segundo porte populacional, validade conceitual na literatura, disponibilidade em base de dados e desagregação para o nível municipal; e identificação de indicadores-síntese (r>0,7 com a maioria dos demais) e de indicadores complementares (r<0,7 com os indicadores-síntese), por meio do teste de correlação;

  3. (iii) análise fatorial para identificação dos indicadores com maior peso, composta de três eixos, ‘características demográficas’ (densidade demográfica e taxa de urbanização), ‘capacidade de financiamento’ (PIB per capita) e ‘poder aquisitivo da população’ (cobertura de planos de saúde e percentual de extrema pobreza); e relativização dos indicadores, utilizando-se de escala monotônica (0-1), onde 1 corresponde ao maior e 0 ao menor valor obtido;

  4. (iv) soma dos indicadores convertidos;

  5. (v) redução dos valores dos eixos aos escores 0, 1 e 2, a partir da amplitude de quartil; e

  6. (vi) soma dos escores nos três eixos, para definição da condição que influencia a gestão,

  7. - influente desfavorável (até 2 pontos);

  8. - influente regular (3 a 4 pontos); ou

  9. - influente favorável (5 a 6 pontos); e

  10. - associação dos influentes com o porte populacional, considerada um fator específico, dividindo-se os municípios entre pequeno porte (com menos de 25 mil habitantes), médio porte (municípios com 25 a 100 mil hab.) e grande porte (municípios com mais de 100 mil hab.) (Figura 1).

Figura 1
- Etapas utilizadas para definição da condição para gestão do sistema local de saúde, com destaque para a modificação da fonte de dois indicadores

A aplicação intercensitária assumiu os indicadores apontados como de maior peso na análise fatorial e atualizou-os para o ano-base de 2015, período coincidente com variações políticas influentes nos contextos municipais brasileiros,66. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Contagem da população [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2019 [citado 2019 jan 17]. Disponível em: Disponível em: https://ces.ibge.gov.br/apresentacao/portarias/200-comite-de-estatisticas-sociais/base-de-dados/1147-contagem-da-populacao.html
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com ajustes quanto à origem dos dados em alguns indicadores. A densidade demográfica assumiu as projeções populacionais para o ano de 2015,1414. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - Datasus. Informações de saúde (TABNET): demográficas e socioeconômicas [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 201- [citado 2018 maio 29]. Disponível em: Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0206&id=6943&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popt
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enquanto a taxa de urbanização manteve os dados de 2010 por não haver atualização intercensitária, tampouco identificação de informação similar adequada ao objetivo do estudo. O PIB per capita88. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas. Produto interno bruto dos municípios [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ; 2016 [citado 2019 maio 19]. Dispomnível em: Dispomnível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/economicas/contas-nacionais/9088-produto-interno-bruto-dos-municipios.html?=&t=resultados
https://www.ibge.gov.br/estatisticas-nov...
e a cobertura de planos de saúde1515. Agência Nacional de Saúde Suplementar (BR). Dados e indicadores do setor [Internet]. Brasília: Agência Nacional de Saúde Suplementar; 201- [citado 2018 maio 29]. Disponível em: Disponível em: http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor
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foram atualizados com dados de 2015. O percentual de extrema pobreza não possui atualização na Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o ano de 2015, e foi substituído pelo percentual de extrema pobreza do Cadastro Único para Programas Sociais (CadÚnico),1616. Governo do Brasil. Cadastro único para programas sociais - CadÚnico. Brasília: Governo do Brasil; 2017 [citado 2018 maio 29]. Disponível em: Disponível em: http://www.brasil.gov.br/economia-e-emprego/2010/03/cadunico
http://www.brasil.gov.br/economia-e-empr...
com dados do Programa Bolsa Família,1717. Lima AB, Paes A, Sambiase AGF, Hullen ACN, Ribeiro BAS, Borges CM, et al., editores. Manual do pesquisador - Programa Bolsa Família [Internet]. Brasília: Ministério do Desenvolvimento Social; 2018 [citado 2019 maio 29]. 86 p. Disponível em: Disponível em: https://aplicacoes.mds.gov.br/sagirmps/ferramentas/docs/manual_do_pesquisador_gestao_bolsa_familia.pdf
https://aplicacoes.mds.gov.br/sagirmps/f...
programa de transferência direta de renda mediante condicionalidades, com atualização constante de dados. Assume-se que o número de pessoas cadastradas nesse sistema represente as pessoas em situação de pobreza e extrema pobreza, por município do país, sendo adotadas tais informações para o ano de 2015.

Desta forma, na atualização intercensitária da classificação dos municípios, foram incluídos 5.562 municípios do total de 5.570 existentes no país. Cinco foram excluídos por terem sido criados no ano de 2013, o que inviabilizaria a comparação com a classificação obtida com dados de 2010, e três por não constarem no banco de dados da Agência Nacional de Saúde (ANS),1515. Agência Nacional de Saúde Suplementar (BR). Dados e indicadores do setor [Internet]. Brasília: Agência Nacional de Saúde Suplementar; 201- [citado 2018 maio 29]. Disponível em: Disponível em: http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor
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com consequente ausência dos dados de cobertura de plano de saúde.

Destaca-se que, na etapa de transformação dos indicadores em escala monotônica, os valores considerados outliers foram convertidos para 1, valor máximo da escala, desconsiderando-se o valor discrepante para a relativização. As análises foram realizadas em planilhas eletrônicas e com uso do software Epi Info 7TM.

Resultados

Os indicadores propostos apontam para uma grande variabilidade, demarcando as características de cada estrato. Em 2015, a variabilidade é semelhante à observada em 2010 (Tabela 1). Para o período intercensitário, a grande maioria dos municípios (75,0%) são de pequeno porte, poucos deles com gestão favorável (10,4%). Os municípios de médio porte (19,5%) dividem-se homogeneamente entre as categorias de influência na gestão. Quanto à distribuição regional, 63,7% dos municípios nordestinos são de pequeno porte com influentes desfavoráveis; 47% dos de grande porte estão na região Sudeste; e as regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul apresentam concentração de seus municípios no estrato de pequeno porte com condições regulares de gestão, respectivamente 61,2%, 40,6% e 47,0% (Tabela 2).

Tabela 1
- Valores médios (desvio-padrão) observados nas variáveis selecionadas, segundo estratos definidos pelo porte populacional e condições influentes da gestão em saúde, Brasil, 2010 e 2015

Tabela 2
- Número e percentual de municípios em cada estrato (definido segundo o porte populacional e condições influentes da gestão em saúde) da classificação intercensitária, por região do país, Brasil, 2015

A comparação das estratificações com dados censitários e intercensitários indicou mudanças na classificação dos municípios. Ocorreram alterações devidas, exclusivamente, à mudança no porte populacional em 108 municípios (1,9%); e em 21 (0,4%), houve mudança de porte e de condições que influenciam a gestão. Os influentes de gestão, sem alteração de porte populacional, foram responsáveis pela alteração da classificação de 713 municípios (12,8%). No total, 842 municípios brasileiros (15,1%) foram reclassificados no período de análise, com variações regionais, destacando-se a região Norte (20,5%) (Tabela 3).

Tabela 3
- Mudanças identificadas na classificação por estratos (segundo porte populacional e de condições influentes da gestão em saúde) com dados censitários e intercensitários, por região do país, Brasil, 2015

Discussão

Organizar os municípios brasileiros em grupos homogêneos é uma importante ferramenta para desenvolver estudos de desempenho da gestão em saúde. Os resultados das estratificações demonstram que o porte populacional é insuficiente para essa classificação, haja vista a variação dos influentes de gestão em cada estrato de porte populacional. Aspectos demográficos, de financiamento e econômicos são importantes na caracterização dos municípios1818. Fernandes LS, Peres MA. Associação entre atenção básica em saúde bucal e indicadores socioeconômicos municipais. Rev Saúde Pública [Internet]. 2005 dez [citado 2019 jul 1];39(6):930-6. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v39n6/26988.pdf . doi: 10.1590/S0034-89102005000600010
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e sofrem, juntamente com o porte populacional, modificações ao longo dos anos.66. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Contagem da população [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2019 [citado 2019 jan 17]. Disponível em: Disponível em: https://ces.ibge.gov.br/apresentacao/portarias/200-comite-de-estatisticas-sociais/base-de-dados/1147-contagem-da-populacao.html
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A maioria dos municípios brasileiros são de pequeno porte e classificados com influentes de gestão regular ou desfavorável, com tendência a (i) menor capacidade técnica e administrativa para garantir uma gestão adequada2525. Limão NP, FerreiraFilhoJCC, Protásio APL, Santiago BM, Gomes LB, Machado LS, et al. Equipamentos e insumos odontológicos e sua relação com as unidades da atenção primária à saúde. Rev Bras Promoç Saúde [Internet]. 2016 jun-mar [citado 2019 jul 1];29(1):84-92. Disponível em: Disponível em: https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/4035/pdf
https://periodicos.unifor.br/RBPS/articl...
e (ii) alto percentual de ineficiência nas ações e resultados em saúde.2626. Miclos PV, Calvo MCM, Colussi CF. Evaluation of the performance of actions and outcomes in primary health care. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 Sep [cited 2019 Jul 1];51:86. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51/0034-8910-rsp-S1518-87872017051006831.pdf . doi: 10.11606/s1518-8787.2017051006831
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Estes fatos reforçam a necessidade de atuação em redes regionais de atenção à saúde, como uma alternativa para economia de escala e qualificação das ações em saúde, assegurando melhor acesso e qualidade na prestação desses serviços à população.2121. Viana ALA, Bousquat A, Pereira APCM, Uchimura LYT, Albuquerque MV, Mota PHS, et al. Tipologia das regiões de saúde: condicionantes estruturais para a regionalização no Brasil. Saúde Soc [Internet]. 2015 jun [citado 2019 jul 1];24(2):413-22. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/sausoc/v24n2/0104-1290-sausoc-24-02-00413.pdf . doi: 10.1590/S0104-12902015000200002
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A comparação das classificações com dados intercensitários (atual) e dados censitários (estudo-base) identifica mais de 15% dos municípios mudando de estrato, tendo as condições de gestão como principais fatores de mudança. As variáveis utilizadas sintetizam a condição de gestão municipal, sendo propostas pelo estudo-base a partir de análise fatorial de 28 variáveis identificadas na literatura como importantes para a gestão em saúde. Taxa de urbanização e densidade demográfica diferenciam municípios mais urbanizados daqueles com população mais dispersa, com maiores dificuldades para alocação de recursos e acesso; PIB per capita indica as diferenças na capacidade de investimento próprio em saúde; e dependência da população dos serviços públicos de saúde pode ser aferida pela cobertura de plano privado de saúde e pelo percentual da população em extrema pobreza.

A mudança de porte foi a responsável exclusiva por apenas 108 (1,9%) dos municípios reclassificados. De acordo com o presente estudo, se 842 (15,5%) dos municípios mudaram de estrato, conclui-se que as características associadas às condições de gestão modificam-se no intervalo de cinco anos e provocam a maior parte das mudanças entre estratos.

No período de 2010 a 2015, o país registrou um incremento do PIB, com ligeiro aumento nas despesas empenhadas em ações e serviços públicos de saúde.2727. Vieira FS, Benevides RPS, editores. Os impactos do novo regime fiscal para o financiamento do Sistema Único de Saúde e para a efetivação do direito à saúde no Brasil [Internet]. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada; 2016 [citado 2019 jul 1]. Disponível em: Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&id=28589
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Municípios com maior crescimento do PIB e da renda per capita tendem a possuir mais recursos para programas sociais de transferência de renda, gerando maior redução da desigualdade de renda e da pobreza.2828. Denes G, Komatsu BK, Menezes-Filho N. Uma avaliação dos impactos macroeconômicos e sociais de programas de transferência de renda nos municípios brasileiros. Rev Bras Econ [Internet]. 2018 jul-set [citado 2019 jul 1];72(3):292-312. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbe/v72n3/0034-7140-rbe-72-03-0292.pdf . doi: 10.5935/0034-7140.20180014
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Além disso, no que se refere ao Programa Bolsa Família, desde sua implementação foram constatados avanços expressivos em termos de diminuição do número de pessoas em situação de extrema pobreza,2929. Silva Neto DR, Oliveira SV. Políticas sociais e pobreza no Brasil: desafios em direção ao desenvolvimento humano Social. Rev Textos Econ [Internet]. 2017 [citado 2019 jul 1];20(1):51-71. Disponível em: Disponível em: https://periodicos.ufsc.br/index.php/economia/article/view/2175-8085.2017v20n1p51/35330 . doi: 10.5007/2175-8085.2017v20n1p51
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o que reforça a mobilidade do indicador e a necessidade de reconsideração frequente.

Destaca-se que, no eixo das características demográficas, um dos indicadores componentes da condição de gestão, a taxa de urbanização, repetiu os dados de 2010. Não há coleta intercensitária dessa informação. Outro dado de urbanização identificado, calculado pela Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária (Embrapa),3030. Farias AR, Mingoti R, Valle LB, Spadotto CA, Filho EL. Identificação, mapeamento e quantificação das áreas urbanas do Brasil. Comun Técn [Internet]. 2017 maio [citado 2019 jul 1];4:1-5. Disponível em: Disponível em: https://ainfo.cnptia.embrapa.br/digital/bitstream/item/176016/1/20170522-COT-4.pdf
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trata de concentração espacial de domicílios e não de sua identificação como zona urbana ou rural. Desta forma, se considerados dados mais atuais de taxa de urbanização, poder-se-ia identificar mais municípios com mudança de estratos do que os encontrados por este trabalho.

Após cinco anos, ainda é identificada grande variabilidade dos indicadores entre os estratos. A reaplicação do método proposto confirma sua validade interna e coerência com o referencial teórico do estudo-base. A atualização da estratificação visa fornecer aos pesquisadores subsídios para avaliação de desempenho da atenção à saúde de municípios em condições semelhantes de território, nível de desenvolvimento econômico e papel regional. Ela busca ampliar as alternativas utilizadas com frequência por pesquisadores e serviços, pautadas apenas no porte populacional22. Seidl HMF, Vieira SP, Fausto MCR, Lima RCD, Gagno JL. Gestão do trabalho na atenção básica em saúde: uma análise a partir da perspectiva das equipes participantes do PMAQ-2012. Saúde Debate [Internet]. 2014 out [citado 2019 jul 1];38(esp):94-108. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-1104-sdeb-38-spe-0094.pdf . doi: 10.5935/0103-1104.2014S008
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3. Pontes MA, Tavares NUL, Francisco PMSB, Naves JOS. Aplicação de recursos financeiros para aquisição de medicamentos para atenção básica em municípios brasileiros. Ciên Saúde Coletiva [Internet]. 2017 ago [citado 2019 jul 1];22(8):2453-62. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v22n8/1413-8123-csc-22-08-2453.pdf . doi: 10.1590/1413-81232017228.18282016
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-44. Miclos PV, Calvo MCM, Colussi CF. Avaliação do desempenho das ações e resultados em saúde da atenção básica. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jul 1];51:86. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v51/pt_0034-8910-rsp-S1518-87872017051006831.pdf . doi: 10.11606/s1518-8787.2017051006831
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ou que utilizam, separadamente, um ou outro fator, como o índice de desenvolvimento humano municipal (IDH-M) ou a cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF).2020. Tomasi E, Oliveira TF, Fernandes PAA, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Structure and work process in the prevention of cervical cancer in Health Basic Attention in Brazil: Program for the Improvement of Access and Quality. Rev Bras Saúde Matern Infant [Internet]. 2015 Apr-Jun [cited 2019 Jul 1];15(2):171-80. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v15n2/1519-3829-rbsmi-15-02-0171.pdf . doi: 10.1590/S1519-38292015000200003
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-2222. Neves RG, Duro SMS, Muñiz J, Castro TRP, Facchini LA, Tomasi E. Estrutura das unidades básicas de saúde para atenção às pessoas com diabetes: ciclos I e II do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 [citado 2019 jul 1];34(4):308-11. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v34n4/1678-4464-csp-34-04-e00072317.pdf . doi: 10.1590/0102-311x00072317
http://www.scielo.br/pdf/csp/v34n4/1678-...
Tais opções pareceram insuficientes para identificar estratos homogêneos de municípios, a partir da análise apresentada.

Referências

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    23 Set 2019
  • Data do Fascículo
    2019

Histórico

  • Recebido
    31 Out 2018
  • Aceito
    12 Jun 2019
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