Tendência temporal dos casos de HIV/aids no estado de Minas Gerais, 2007 a 2016**O artigo foi desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Saúde na Comunidade da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, como parte de desenvolvimento de estágio de pós-doutorado de Sybelle de Souza Castro.

Tendencia temporal de los casos de VIH/sida en el estado de Minas Gerais, Brasil, 2007-2016

Sybelle de Souza Castro Lúcia Marina Scatena Alfredo Miranzi Almir Miranzi Neto Altacílio Aparecido Nunes Sobre os autores

Resumo

Objetivo:

analisar a tendência temporal dos coeficientes de incidência, detecção e mortalidade pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) no estado de Minas Gerais, de 2007 a 2016.

Métodos:

estudo de séries temporais, com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por regressão de Prais-Winsten.

Resultados:

no período estudado, foram notificados 35.349 casos,entre os quais predominou a transmissão por via sexual (81,7%); destes, 50,3% foram entre heterossexuais e 22,8% entre homossexuais. Houve aumento da taxa de incidência de aids (variação anual 1,6%; IC95%0,0;3,3) e de detecção de HIV+ (variação anual 60,3%; IC95%22,9;109,0). A taxa de mortalidade foi estacionária. O percentual de notificações pelo critério HIV+ aumentou de 3,8% em 2007 para 65,1% em 2016.

Conclusão:

a tendência de crescimento da detecção de HIV coincide com a estratégia para identificação dos casos; a incidência de aids foi crescente.

Palavras-chave:
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; HIV; Estudos de Séries Temporais; Notificação

Resumen

Objetivo:

analizar la tendencia temporal de los coeficientes de incidencia, detección y mortalidad por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida) en el estado de Minas Gerais, entre 2007-2016.

Métodos:

estudio de las series temporales de casos notificados del Sistema de Información de Agravamientos de Notificación (Sinan) por la regresión de Prais-Winsten. Se utilizó estadística descriptiva y análisis de series temporales.

Resultados:

había 35.349 casos y predominio de contaminación por vía sexual (81,7%), en heterosexuales (50,3%) y homosexuales (22,8%). Aumentó la tendencia de la incidencia de sida y detección de VIH +, con variación anual del 1,6% y del 60,3% (p <0,05), respectivamente. La mortalidad fue estacionaria. Aumentaron las notificaciones por el criterio de VIH +.

Conclusión:

el aumento de la tendencia de detección de VIH +, indica que la estrategia para identificación de portadores se ha mostrado apropiada, pero la incidencia de sida continua creciente.

Palabras clave:
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; VIH; Estudios de Series Temporales; Notificación

Introdução

A síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) é um importante problema de saúde pública, considerando-se a gravidade, o caráter pandêmico, a discriminação e os custos altos requeridos para a prevenção e o tratamento. Com o aumento da sobrevida e da qualidade de vida,11. Lazzarotto AR, Deresz LF, Sprinz E. HIV/Aids e treinamento concorrente: a revisão sistemática. Rev Bras Med Esporte [Internet]. 2010 mar-abr [citado 2020 jan 8];16(2):149-54. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbme/v16n2/15.pdf . doi: 10.1590/S1517-86922010000200015
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bem como a implantação de políticas públicas que asseguram a testagem e o tratamento,22. Dourado I, Veras MASM, Barreira D, Brito AM. Tendências da epidemia de Aids no Brasil após a terapia anti-retroviral. Rev Saúde Pública [Internet]. 2006 abr [citado 2020 jan 8];40 Supl 1:9-17. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v40s0/03.pdf . doi: 10.1590/S0034-89102006000800003
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,33. Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Actas de Saúde Colet [Internet]. 2010 [citado 2020 jan 8];4(2):53-65. Disponível em: Disponível em: http://tempus.unb.br/index.php/tempus/article/viewFile/791/778
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a doença passou a ser considerada uma condição crônica, com implicações epidemiológicas e desafios para a saúde pública mundial.44. Polejack L, Seidl EMF. Monitoring and evaluation of adherence to ARV treatment for HIV/aids: challenges and possibilities. Ciênc Saude Coletiva [Internet]. 2010 Jun [cited 2020 Jan 8];15(Supl 1):1201-08. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/csc/v15s1/029.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232010000700029
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,55. Kundro MA, Terwel SR, Toibaro JJ, Viloria GA, Losso MH. Late diagnosis of HIV infection in asymptomatic patients. Medicina (B Aires) [Internet]. 2016 [cited 2020 Jan 8];76(5):273-8. Available from: Available from: http://www.medicinabuenosaires.com/PMID/27723614.pdf
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Os países enfrentam desafios para aumentar a equidade social e o acesso aos testes diagnósticos para infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV),66. Sidibé M. Charting a path to end the AIDS epidemic. Bull World Health Organ [Internet]. 2016 Jun [cited 2020 Jan 8];94(6):408. Available from: Available from: https://www.who.int/bulletin/volumes/94/6/16-176875/en/ . doi: 10.2471/BLT.16.176875
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e as taxas de incidência possuem variabilidade substancial.

Dos 35 mil casos novos de infecções por HIV que ocorrem por ano no Brasil, 40% são diagnosticados tardiamente.33. Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Actas de Saúde Colet [Internet]. 2010 [citado 2020 jan 8];4(2):53-65. Disponível em: Disponível em: http://tempus.unb.br/index.php/tempus/article/viewFile/791/778
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Para alterar essa realidade, implantou-se no país a notificação compulsória de pessoas infectadas, por meio da Portaria nº 1.271, de junho de 2014.77. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 1.271, de 06 de junho de 2014. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 9 junho 2014 [citado 2020 jan 8];Seção I:67. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt1271_06_06_2014.html
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Este registro auxilia a política de oferecimento do tratamento com antirretrovirais a partir do diagnóstico do HIV, independentemente da contagem de CD4 e do estágio da doença.88. Secretaria de Estado de Saúde (MG). Subsecretaria de Vigilância e Proteção à Saúde. Boletim epidemiológico mineiro: sífilis - análise epidemiológica de HIV/AIDS panorama do ano de 2015 [Internet]. Belo Horizonte: Secretaria do Estado da Saúde; 2016 [citado 2020 jan 8]. 41 p. Disponível em: Disponível em: https://ammg.org.br/wp-content/uploads/BEM-SÍFILIS-PDF.pdf
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Ademais, intensificaram-se as campanhas publicitárias para que a população faça o exame laboratorial. No entanto, a testagem precoce ainda é um desafio nacional.

O diagnóstico precoce contribui para a redução da morbimortalidade, assim como a adesão à terapia antirretroviral (TARV). Segundo o Boletim Epidemiológico de HIV/aids (2017),99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e hepatites virais. Aids e IST. Bol Epidemiol [Internet]. 2017 [citado 2020 jan 8]; 5(1):3-60. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/boletim-epidemiologico-hivaids-2017
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desde o início da epidemia foram registrados 882.810 casos de HIV/aids no país até julho de 2017, sendo 65,3% em homens, com concentração na região Sudeste (52,3%). A partir do início dos anos de 2000, houve diminuição da população que nunca realizou testagem e aumento da adesão ao tratamento.

Desde o ano de 2009, houve redução dos casos de aids em mulheres e aumento nos homens, especialmente naqueles entre 13 e 19 anos e na categoria de homens que fazem sexo com homens (HSH). Também foi observado aumento de 30% na taxa de detecção em gestantes, de 2004 a 2014. Várias transformações no perfil epidemiológico da doença foram verificadas desde o seu surgimento, incluindo-se a transmissão pelo vírus sem caráter restritivo aos grupos de risco, expandindo-se assim a possibilidade da infecção a todas as pessoas.1010. Pereira BM, Silva NM, Moura LRP, Brito CMS, Câmara JT. Estudo epidemiológico de pacientes com infecção pelo Vírus da imunodeficiência humana/Síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV/Aids), Caxias-MA. R Interd [Internet]. 2016 out-dez [citado 2020 jan 8];9(4):132-41. Disponível em: Disponível em: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6771942
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Atualizar os conhecimentos sobre a dinâmica epidemiológica em várias regiões, em diversas culturas, com especificidades nas políticas públicas e acesso aos serviços de saúde voltados às pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), contribui para o desvelamento do comportamento regional da doença, com vista à melhoria das estratégias de prevenção e controle. O acesso aos meios de diagnóstico e tratamento, a adesão à terapia antirretroviral e a forma de contágio/transmissão podem ter especificidades regionais.22. Dourado I, Veras MASM, Barreira D, Brito AM. Tendências da epidemia de Aids no Brasil após a terapia anti-retroviral. Rev Saúde Pública [Internet]. 2006 abr [citado 2020 jan 8];40 Supl 1:9-17. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v40s0/03.pdf . doi: 10.1590/S0034-89102006000800003
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,99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e hepatites virais. Aids e IST. Bol Epidemiol [Internet]. 2017 [citado 2020 jan 8]; 5(1):3-60. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/boletim-epidemiologico-hivaids-2017
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A tendência temporal das taxas de incidência, detecção e mortalidade por HIV/aids serve para avaliação das estratégias de prevenção e controle da infecção nas diversas regiões do país. Dessa forma, o propósito deste estudo é analisar a tendência temporal das taxas de incidência, de detecção e de mortalidade por HIV/aids no estado de Minas Gerais, de 2007 a 2016.

Métodos

Trata-se de um estudo ecológico, com abordagem analítica de séries temporais.

Utilizou-se o banco de dados anonimizado do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), fornecido pela Secretaria do Estado da Saúde de Minas Gerais (SES/MG), relativo ao período de 2007 a 2016, contendo casos notificados de HIV/aids em pessoas com idade superior a 13 anos residentes no estado.

Minas Gerais possui 853 municípios e é o segundo estado mais populoso do Brasil. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do estado foi 0,731 em 2010, contudo existem acentuadas desigualdades entre as regiões de Minas Gerais.1111. Silva AP, Ferreira MAM, Braga MJ, Abrantes LA. Eficiência na alocação de recursos públicos destinados à educação, saúde e habitação em municípios mineiros. Contabilidade, Gestão e Governança [Internet]. 2012 abr [citado 2020 jan 8];15(1):96-114. Disponível em: Disponível em: http://cgg-amg.unb.br/index.php/contabil/article/viewFile/389/pdf
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As variáveis utilizadas no estudo foram faixa etária (13 a 19 anos, 20 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, acima de 60 anos), sexo (masculino e feminino), cor da pele/raça (branca, parda, negra, amarela, indígena), escolaridade (analfabeto, fundamental, médio, superior), zona de residência (urbana, rural), categoria de exposição (heterossexual, bissexual, homossexual, drogas, acidente com material biológico, outros), resultado do teste laboratorial (positivo, negativo, inconclusivo), gestante (sim, não, não se aplica), critérios de definição de caso (CDC-adaptado, Rio de Janeiro/Caracas, HIV, óbito por HIV/aids),1212. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de vigilância em saúde [Internet]. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 jan 8]. 740 p. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/junho/25/guia-vigilancia-saude-volume-unico-3ed.pdf
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evolução da doença (vivo, óbito por aids, óbito por outras causas) e infecções/doenças concomitantes (citomegalovirose, isosporidiose intestinal, criptosporidiose intestinal, histoplasmose disseminada, micobacteriose disseminada, câncer cervical invasivo, salmonelose, reativação da doença de Chagas, linfoma primário do cérebro, caquexia, astenia, anemia, linfopenia, trombocitopenia, candidíase oral, encefalopatia, linfadenopatia, leucoplasia pilosa, febre maior que 38ºC por mais de um mês, diarreia por tempo igual ou superior a um mês, dermatite persistente, tosse persistente ou pneumonia, disfunção do sistema nervoso central, contagem de TCD4+<350cel/mm33. Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Actas de Saúde Colet [Internet]. 2010 [citado 2020 jan 8];4(2):53-65. Disponível em: Disponível em: http://tempus.unb.br/index.php/tempus/article/viewFile/791/778
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, candidíase de esôfago, pneumonia por Pneumocystis jirovece, toxoplasmose cerebral, herpes simples, criptococose extrapulmonar, candidíase traqueia/brônquio/esôfago, leucoencefalopatia intestinal crônica, herpes simples mucocutâneo há mais de 1 mês, herpes zóster em <60 anos, sarcoma de Kaposi, tuberculose).

Os indicadores utilizados para o estudo foram: taxa de incidência de aids (número de casos novos por aids notificados no período e região/população >13 anos x 1055. Kundro MA, Terwel SR, Toibaro JJ, Viloria GA, Losso MH. Late diagnosis of HIV infection in asymptomatic patients. Medicina (B Aires) [Internet]. 2016 [cited 2020 Jan 8];76(5):273-8. Available from: Available from: http://www.medicinabuenosaires.com/PMID/27723614.pdf
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), taxa de mortalidade por HIV/aids (número de óbitos por HIV/aids notificados no período e região/população >13 anos x 1055. Kundro MA, Terwel SR, Toibaro JJ, Viloria GA, Losso MH. Late diagnosis of HIV infection in asymptomatic patients. Medicina (B Aires) [Internet]. 2016 [cited 2020 Jan 8];76(5):273-8. Available from: Available from: http://www.medicinabuenosaires.com/PMID/27723614.pdf
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) e taxa de detecção de HIV+ (nº de casos de HIV+ notificados no período e região pela população>13 anos x 1055. Kundro MA, Terwel SR, Toibaro JJ, Viloria GA, Losso MH. Late diagnosis of HIV infection in asymptomatic patients. Medicina (B Aires) [Internet]. 2016 [cited 2020 Jan 8];76(5):273-8. Available from: Available from: http://www.medicinabuenosaires.com/PMID/27723614.pdf
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). Estes indicadores foram calculados para todos os anos do período de 2007 a 2016. Como denominadores, foram utilizadas as estimativas populacionais provenientes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Para a análise de tendência temporal, foram empregados modelos de regressão linear generalizados e padronizados pelo procedimento proposto por Prais-Winsten para quantificar a variação percentual anual (APC) dos indicadores, com os respectivos intervalos de confiança de 95%. A APC positiva indica que a série foi considerada crescente; quando negativa, decrescente; e, quando não foi identificada uma diferença estatisticamente significativa, considerou-se a tendência estacionária.1313. Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2015 jul-set [citado 2020 jan 8];24(3):565-76. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ress/v24n3/2237-9622-ress-24-03-00565.pdf . doi: 10.5123/S1679-49742015000300024
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As análises foram realizadas com o software IBM SPSS Statistics, versão 20.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) em 5 de junho de 2017, tendo parecer de aprovação no 2.099.176. O banco de dados foi fornecido sem variáveis que permitissem a identificação dos sujeitos da pesquisa.

Resultados

De 2007 a 2016, 35.349 casos de HIV/aids foram registrados no estado de Minas Gerais. A taxa de incidência de aids passou de 12,4 casos/100 mil habitantes em 2007 para 14,0 casos/100 mil hab. em 2016, enquanto a taxa de detecção de HIV+ passou de 0,5 caso/100 mil hab., em 2007, para 27,2 casos/100 mil hab. em 2016.

A análise de séries temporais (Figura 1) revela aumento da taxa de detecção de HIV+, com variação percentual anual de 60,3% (IC95% 22,9;109,0; p=0,005). A taxa de incidência de aids também apresentou tendência crescente, com variação percentual anual de 1,6% (IC95% 0,0; 3,3; p=0,039). A taxa de mortalidade apresentou-se estacionária, com -2,5% de variação anual (IC95% -10,4; 6,1; p=0,521). O aumento do coeficiente de incidência de HIV/aids foi observado em todas as faixas etárias (Figura 2).

Figura 1
- Evolução temporal dos coeficientes de incidência de aids, detecção de HIV+ e mortalidade por HIV/aids, Minas Gerais, 2007 a 2016

Figura 2
- Distribuição dos coeficientes de incidência/detecção de HIV/aids (por 100 mil habitantes) segundo faixa etária, Minas Gerais, 2007 a 2016

A média de idade dos casos de HIV/aids foi de 37,3 anos (DP 11,9 anos), com mediana de 35,6 anos e intervalo interquartil de [28,1; 45,0]. Nas faixas etárias de 20 a 29 anos, de 30 a 39 anos e de 40 a 59 anos, houve maior concentração dos casos, sendo em média 30,8% em cada uma delas. A maioria dos indivíduos era do sexo masculino (n=23.982; 67,8%), de cor da pele/raça branca (n=13.921; 39,4%) ou parda (n=11.094; 31,4%), possuíam ensino fundamental (n=11.244; 31,8%) e eram moradores da zona urbana (n=32.800; 92,8% - dados não apresentados em tabela).

Houve predomínio de transmissão por via sexual em 81,7% dos casos, seguida de transmissão sanguínea por uso de drogas para 3,4% dos casos. Predominou a infecção em heterossexuais (50,3%), seguida de homossexuais (22,8%) e bissexuais (5,4%) (Tabela 1). Foram identificados com HIV/aids, por teste de triagem, 89,5% dos casos, sendo 84,1% reagentes/positivos no teste confirmatório. Salienta-se que o exame não foi realizado em 7,2% dos casos.

Tabela 1
- Distribuição dos casos de HIV/aids segundo critérios de definição de caso, evolução, gestação e categoria de exposição, Minas Gerais, 2007 a 2016 (N= 35.349)

A maioria das notificações tinha como critério de definição de notificação para HIV/aids o critério do Centers for Disease Control and Prevention adaptado para o Brasil (CDC Adaptado), com 60,6% dos casos, porém com diminuição gradativa após o ano de 2014, sendo substituído pelo critério de notificação ser HIV+. Por seu turno, as notificações pelo critério HIV+ totalizaram 31,4% dos casos e aumentaram no período, passando de 3,8%, em 2007, para 65,1% em 2016. Verificou-se redução de 54,7% de casos notificados pelo critério Rio de Janeiro/Caracas. O critério de notificação de óbito relacionado à aids totalizou 827 casos (2,3%), significando ter a declaração de óbito relacionada à aids ou HIV+ e causa da morte associada à imunodeficiência, sem classificação por outro critério após investigação. Quanto à evolução, estavam vivos no momento da notificação 30.369 casos (85,9%). Apenas 1,5% dos casos eram gestantes (Tabelas 1 e 2).

Tabela 2
- Distribuição proporcional dos casos de HIV/aids segundo critério de definição de caso por ano, Minas Gerais, 2007 a 2016

A infecções mais frequentes nos casos de aids definidos pelo critério de CDC Adaptado foram: contagem de linfócitosTCD4+<350 cel/mm33. Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Actas de Saúde Colet [Internet]. 2010 [citado 2020 jan 8];4(2):53-65. Disponível em: Disponível em: http://tempus.unb.br/index.php/tempus/article/viewFile/791/778
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(14,8%), candidíase de esôfago (10,4%), pneumonia por Pneumocystis jiroveci (6,8%), toxoplasmose cerebral (5,8%) e herpes simples mucocutâneo há mais de um mês (2,6%) (Tabela 3).

Tabela 3
- Distribuição dos casos notificados de HIV/aids segundo os critérios CDC Adaptadoa e Rio de Janeiro/Caracas, Minas Gerais, 2007 a 2016

O critério Rio de Janeiro/Caracas definiu 5,6% dos casos de aids, sendo mais frequentes: caquexia (28,3%), astenia há mais de um mês (24,0%), anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia (17,2%), candidíase oral ou leucoplasia pilosa (17,0%), febre maior que 38ºC por tempo superior que um mês (15,13%), diarreia por tempo igual ou maior a um mês (14,5%) e dermatite persistente (11,7%) (Tabela 3).

Discussão

O número de PVHA aumentou no estado de Minas Gerais e houve acréscimo das taxas de incidência de aids e de detecção do HIV+, o que indica que a estratégia de identificação dos soropositivos e de fortalecimento do sistema de vigilância epidemiológica tem obtido êxito no estado. Corroborando, houve redução da proporção de notificações pelo critério do CDC Adaptado e Rio de Janeiro/Caracas, estabilização dos óbitos relacionados à aids e aumento das notificações por HIV+.

A aids é tratada como uma doença crônica, e países que proporcionam acesso à TARV apresentaram melhora na qualidade e expectativa de vida. Desde 2013, o Brasil adotou a distribuição gratuita dos antirretrovirais às PVHA,1414. Maksud I, Fernandes NM, Filgueiras SL. Tecnologias de prevenção do HIV e desafios para os serviços de saúde. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2015 set [citado 2020 jan 8];18 supl 1:104-19. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v18s1/pt_1415-790X-rbepid-18-s1-00104.pdf . doi: 10.1590/1809-4503201500050008
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,1515. Grangeiro A, Castanheira ER, Nemes MIB. A re-emergência da epidemia de aids no Brasil: desafios e perspectivas para o seu enfrentamento. Interface (Botucatu) [Internet]. 2015 jan-mar [citado 2020 jan 8];19(52):5-6. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/icse/v19n52/1807-5762-icse-19-52-0005.pdf . doi: 10.1590/1807-57622015.0038
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sendo perceptíveis os efeitos na redução de internações, mortalidade, transmissão vertical e infecções oportunistas.44. Polejack L, Seidl EMF. Monitoring and evaluation of adherence to ARV treatment for HIV/aids: challenges and possibilities. Ciênc Saude Coletiva [Internet]. 2010 Jun [cited 2020 Jan 8];15(Supl 1):1201-08. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/csc/v15s1/029.pdf . doi: 10.1590/S1413-81232010000700029
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,1616. Greco DB. Trinta anos de enfrentamento à epidemia da Aids no Brasil,1985-2015. Ciên Saúde Coletiva [Internet]. 2016 maio [citado 2020 jan 8];21(5):1553-64. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n5/1413-8123-csc-21-05-1553.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015215.04402016
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Abordar a aids como uma doença crônica pode ter reflexo na diminuição do receio das pessoas de se submeterem à testagem, fazendo com que haja aumento gradativo, como apontado neste estudo, após a obrigatoriedade da notificação dos casos de HIV+. Salienta-se que a notificação não se restringe a casos novos identificados, pois os serviços de saúde podem registrar os casos HIV+ identificados anteriormente à compulsoriedade da notificação.

Segundo Greco1515. Grangeiro A, Castanheira ER, Nemes MIB. A re-emergência da epidemia de aids no Brasil: desafios e perspectivas para o seu enfrentamento. Interface (Botucatu) [Internet]. 2015 jan-mar [citado 2020 jan 8];19(52):5-6. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/icse/v19n52/1807-5762-icse-19-52-0005.pdf . doi: 10.1590/1807-57622015.0038
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e Maksud et al.,1414. Maksud I, Fernandes NM, Filgueiras SL. Tecnologias de prevenção do HIV e desafios para os serviços de saúde. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2015 set [citado 2020 jan 8];18 supl 1:104-19. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v18s1/pt_1415-790X-rbepid-18-s1-00104.pdf . doi: 10.1590/1809-4503201500050008
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a disponibilização da terapia antirretroviral, independentemente do número de linfócitos TCD4, deve ser avaliada com parcimônia.1616. Greco DB. Trinta anos de enfrentamento à epidemia da Aids no Brasil,1985-2015. Ciên Saúde Coletiva [Internet]. 2016 maio [citado 2020 jan 8];21(5):1553-64. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n5/1413-8123-csc-21-05-1553.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015215.04402016
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,1414. Maksud I, Fernandes NM, Filgueiras SL. Tecnologias de prevenção do HIV e desafios para os serviços de saúde. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2015 set [citado 2020 jan 8];18 supl 1:104-19. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v18s1/pt_1415-790X-rbepid-18-s1-00104.pdf . doi: 10.1590/1809-4503201500050008
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Para PVHA com CD4 acima de 500, presumivelmente assintomático, poderá haver a necessidade de esquemas prematuros de 2ª e 3ª linhas; contrapondo-se a este fato, diminuiu-se em 53,0% o risco de doença grave ou morte em pacientes com tratamento precoce em comparação com os tardios.1616. Greco DB. Trinta anos de enfrentamento à epidemia da Aids no Brasil,1985-2015. Ciên Saúde Coletiva [Internet]. 2016 maio [citado 2020 jan 8];21(5):1553-64. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n5/1413-8123-csc-21-05-1553.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015215.04402016
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Desde o início da epidemia no Brasil, o país responde com produção local e distribuição de preservativos e antirretrovirais, defesa dos direitos humanos, redes laboratoriais e serviços especializados.33. Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Actas de Saúde Colet [Internet]. 2010 [citado 2020 jan 8];4(2):53-65. Disponível em: Disponível em: http://tempus.unb.br/index.php/tempus/article/viewFile/791/778
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,1616. Greco DB. Trinta anos de enfrentamento à epidemia da Aids no Brasil,1985-2015. Ciên Saúde Coletiva [Internet]. 2016 maio [citado 2020 jan 8];21(5):1553-64. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n5/1413-8123-csc-21-05-1553.pdf . doi: 10.1590/1413-81232015215.04402016
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Entre os desafios para o monitoramento e controle da epidemia estão o aumento do acesso a testes de diagnóstico55. Kundro MA, Terwel SR, Toibaro JJ, Viloria GA, Losso MH. Late diagnosis of HIV infection in asymptomatic patients. Medicina (B Aires) [Internet]. 2016 [cited 2020 Jan 8];76(5):273-8. Available from: Available from: http://www.medicinabuenosaires.com/PMID/27723614.pdf
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- pois aproximadamente metade de todas as PVHA não sabem do status sorológico - e a eliminação da discriminação relacionada com a infecção por HIV.66. Sidibé M. Charting a path to end the AIDS epidemic. Bull World Health Organ [Internet]. 2016 Jun [cited 2020 Jan 8];94(6):408. Available from: Available from: https://www.who.int/bulletin/volumes/94/6/16-176875/en/ . doi: 10.2471/BLT.16.176875
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Não utilizar preservativo em todas as relações sexuais é uma realidade observada em vários países. As ofertas de novas tecnologias de prevenção devem ser encaradas como métodos auxiliares para reduzir a incidência do HIV, pois alguns aspectos dessas estratégias ainda não puderam ser bem avaliados, como é o caso da medicalização da prevenção, que pode acarretar práticas sexuais inseguras e potenciais efeitos adversos em longo prazo.1414. Maksud I, Fernandes NM, Filgueiras SL. Tecnologias de prevenção do HIV e desafios para os serviços de saúde. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2015 set [citado 2020 jan 8];18 supl 1:104-19. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v18s1/pt_1415-790X-rbepid-18-s1-00104.pdf . doi: 10.1590/1809-4503201500050008
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Em Minas Gerais, houve tendência estacionária dos óbitos. A estabilização dos óbitos pode estar relacionada à utilização da TARV, que ocasiona maior longevidade e óbitos não atribuídos ao HIV. No estado, o Sinan recebe a atualização quando os indivíduos portadores de HIV passam para a condição de doentes por aids ou vão a óbito relacionado à infecção, o que contribui para a maior sensibilidade do sistema em relação aos óbitos.

Estudo realizado de 1997 a 2012, com registros de internações hospitalares, de 31 hospitais do interior do estado de São Paulo, após a introdução da TARV, observou que 54,5% das hospitalizações de PVHA foram por doenças infecciosas, especialmente infecções oportunistas definidoras de aids (32,7%), e que os homens morrem 42% mais que as mulheres internadas e possuem maior média de dias de internação (11,2 dias), indicando efeito limitado do uso de antirretrovirais na redução da ocorrência de infecções oportunistas, o que pode ser atribuído também a baixa adesão à terapia medicamentosa.1717. Nunes AA, Caliani LS, Nunes MS, Silva AS, Mello LM. Análise do perfil de pacientes com HIV/Aids hospitalizados após introdução da terapia antirretroviral (HAART). Ciên Saúde Coletiva [Internet]. 2015 out [citado 2020 jan 8];20(10):3191-8. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v20n10/1413-8123-csc-20-10-3191.pdf . doi: 10.1590/1413-812320152010.03062015
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Ressalta-se que o período de 1997 a 2012 é anterior à notificação obrigatória de HIV e à distribuição da TARV a todos os casos HIV+ independentemente do nível de CD4, o que pode ter influenciado a frequência e a gravidade de infecções oportunistas atribuídas à aids e a hospitalizações. Novos estudos sobre o perfil das internações e da adesão à terapia medicamentosa devem ser realizados após a inclusão do HIV+ como notificação compulsória, para avaliação de custo-benefício e impacto da estratégia governamental do uso de antirretrovirais para todos os casos soropositivos para o HIV e das profilaxias pré-exposição. No presente estudo, não foi possível avaliar formalmente as condições antes e após a inserção da notificação obrigatória do HIV+, uma vez que o período pré-inserção foi de oito anos, comparado a apenas três anos no período pós-inserção.

Verificou-se maior proporção de homens entre os casos notificados (67,8%), o que também foi observado em vários relatos na literatura.1818. Melo MC, Pimenta AM. Característica epidemiológica da AIDS na população com mais de 50 anos em Betim e Microrregião. R Enferm Cent O Min [Internet]. 2012 set-dez [citado 2020 jan 8];2(3):419-42. Disponível em: Disponível em: http://seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/269 . doi: 10.19175/recom.v0i0.269
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19. Martins TA, Kerr LRFS, Kendall C, Mota RMS. Cenário epidemiológico da infecção pelo HIV e AIDS no mundo. Rev Fisioter S Fun [Internet]. 2014 jan-jun [citado 2020 jan 8];3(1):4-7. Disponível em: Disponível em: https://pdfs.semanticscholar.org/3e26/c1e4937b0fcae0ac2e650103b28a21e48ae6.pdf
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-2020. Silva RAR, Torres GV, Dantas SC, Nelson ARC, Duarte FHS, Costa DARS. Health care for people with HIV: evaluation of users. J Res.: Fundam Care [Internet]. 2017 jan-mar [citado 2020 jan 8];9(1):21-7. Disponível em: Disponível em: https://www.redalyc.org/pdf/5057/505754108004_5.pdf . doi: 10.9789/2175-5361.2017.v9i1.21-27
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Estudo realizado com mulheres em 2003/2004, em capitais e municípios de grande porte, verificou baixa procura para a testagem sorológica espontaneamente (12,7%); a maioria procurou depois de estar com sintomas de aids (24,6%), ter o cônjuge doente (24,7%) ou saber na realização do pré-natal (19,5%),2121. Santos NJ, Barbosa MR, Pinho RM, Villela WV, Aidar T, Filipe EMV. Contextos de vulnerabilidade para o HIV entre mulheres brasileiras. Cad Saúde Pública [Internet]. 2009 [citado 2020 jan 8]; 25 Sup2:S321-33. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v25s2/14.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2009001400014
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o que pode contribuir para a maior proporção de casos identificados no sexo masculino. Tais achados, no entanto, não sugerem, com base na literatura brasileira e internacional, que a menor procura espontânea por testagem sorológica entre as mulheres possa representar uma mudança no perfil epidemiológico da doença.

No presente estudo, predominou o modo de transmissão sexual e em heterossexuais. Estudo realizado no Rio Grande do Norte, entre 1980 e 2013, com 4.666 casos de aids, constatou que a categoria de exposição mais frequente ocorreu entre heterossexuais, no sexo masculino (66,6%), resultados semelhantes aos do presente estudo.2222. Silva LTS, Silva D, Salvetti MG, Torres GV, Silva RA, Souza NL. Perfil dos casos de síndrome da imunodeficiência adquirida em um Estado do nordeste do Brasil. Rev Enferm UFSM [Internet]. 2014 out-dez [citado 2020 jan 8];4(4):727-38. Disponível em: Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/15207 . doi: 10.5902/2179769215207
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Pesquisa realizada em Anápolis/GO, entre 2009 e 2013, observou que 61,3% eram heterossexuais, 24,5% homossexuais e que o modo de transmissão sexual ocorreu para 61,3%,2323. Silva CTX, Arruda JT, Silva DLB, Souza GP. Perfil clínico epidemiológico dos pacientes com AIDS atendidos no serviço de assistência especializada em Anápolis-GO nos anos de 2009 a 2013. Rev Educ Saúde [Internet]. 2016 jun [citado 2020 jan 8];4(1):16-25. Disponível em: Disponível em: http://periodicos.unievangelica.edu.br/index.php/educacaoemsaude/article/view/1691
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percentual inferior ao do presente estudo. Contudo, Grangeiro et al.1515. Grangeiro A, Castanheira ER, Nemes MIB. A re-emergência da epidemia de aids no Brasil: desafios e perspectivas para o seu enfrentamento. Interface (Botucatu) [Internet]. 2015 jan-mar [citado 2020 jan 8];19(52):5-6. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/icse/v19n52/1807-5762-icse-19-52-0005.pdf . doi: 10.1590/1807-57622015.0038
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apontam que no Brasil, entre 2004 e 2013, voltou a crescer o número de casos em homossexuais e diminuir em heterossexuais, fato também verificado em estudo de Kundro et al.55. Kundro MA, Terwel SR, Toibaro JJ, Viloria GA, Losso MH. Late diagnosis of HIV infection in asymptomatic patients. Medicina (B Aires) [Internet]. 2016 [cited 2020 Jan 8];76(5):273-8. Available from: Available from: http://www.medicinabuenosaires.com/PMID/27723614.pdf
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em um hospital em Buenos Aires, entre 2002 e 2014.55. Kundro MA, Terwel SR, Toibaro JJ, Viloria GA, Losso MH. Late diagnosis of HIV infection in asymptomatic patients. Medicina (B Aires) [Internet]. 2016 [cited 2020 Jan 8];76(5):273-8. Available from: Available from: http://www.medicinabuenosaires.com/PMID/27723614.pdf
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A média de idade foi de 37,3 anos, com predomínio de infecção em adultos de 20 a 59 anos. Média semelhante foi observada por Silva et al.2323. Silva CTX, Arruda JT, Silva DLB, Souza GP. Perfil clínico epidemiológico dos pacientes com AIDS atendidos no serviço de assistência especializada em Anápolis-GO nos anos de 2009 a 2013. Rev Educ Saúde [Internet]. 2016 jun [citado 2020 jan 8];4(1):16-25. Disponível em: Disponível em: http://periodicos.unievangelica.edu.br/index.php/educacaoemsaude/article/view/1691
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em estudo realizado num município de Goiânia, e por Silva et al.2222. Silva LTS, Silva D, Salvetti MG, Torres GV, Silva RA, Souza NL. Perfil dos casos de síndrome da imunodeficiência adquirida em um Estado do nordeste do Brasil. Rev Enferm UFSM [Internet]. 2014 out-dez [citado 2020 jan 8];4(4):727-38. Disponível em: Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/15207 . doi: 10.5902/2179769215207
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em estudo realizado no Rio Grande do Norte.

Neste estudo, houve predomínio de indivíduos de cor/raça branca, seguida da parda, e com ensino fundamental. Estudo realizado em municípios da macrorregião de saúde de Belo Horizonte entre 1986 e 2010, com idosos com aids, utilizando dados do Sinan, também verificou percentuais relevantes em cor/raça branca (26,2%), seguida de parda (19,5%).2424. Melo MC, Pimenta AM, Donalísio MR. Perfil epidemiológico de idosos com Aids na macrorregião de saúde de Belo Horizonte. R Enferm Cent O Min [Internet]. 2016 jan-abr [citado 2020 jan 8];1(6):2020-33. Disponível em: Disponível em: http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/330 . doi: 10.19175/recom.v6i2.330
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Outro estudo realizado no Rio Grande do Norte encontrou maior prevalência de aids em indivíduos pardos e de baixa escolaridade.2222. Silva LTS, Silva D, Salvetti MG, Torres GV, Silva RA, Souza NL. Perfil dos casos de síndrome da imunodeficiência adquirida em um Estado do nordeste do Brasil. Rev Enferm UFSM [Internet]. 2014 out-dez [citado 2020 jan 8];4(4):727-38. Disponível em: Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/15207 . doi: 10.5902/2179769215207
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A cor da pele/raça ea escolaridade são determinantes sociais de saúde. Historicamente, indivíduos pardos e com baixa escolaridade possuem menos acesso aos serviços de saúde e à educação, o que, de modo direto, relaciona-se às informações sobre as formas de transmissão das doenças e meios de prevenção.2525. Galvão JMV, Costa ACM, Galvão JV. Demographic and socio-demographic profile of people living with HIV/AIDS. Rev Enferm UFPI [Internet]. 2017 Jan-Apr [cited 2020 Jan 8];6(1):4-8. Available from: Available from: https://revistas.ufpi.br/index.php/reufpi/article/view/5533/0 . doi: 10.26694/reufpi.v6i1.5533
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,2626. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Coordenação de População e Indicadores Sociais. Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira: 2016 [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2016. 146 p. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv98965.pdf
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No estado de Minas Gerais, 1,5% dos casos eram gestantes, e, entre 2007 e 2016, houve aumento de 240% dos casos. De acordo com o Boletim epidemiológico mineiro,88. Secretaria de Estado de Saúde (MG). Subsecretaria de Vigilância e Proteção à Saúde. Boletim epidemiológico mineiro: sífilis - análise epidemiológica de HIV/AIDS panorama do ano de 2015 [Internet]. Belo Horizonte: Secretaria do Estado da Saúde; 2016 [citado 2020 jan 8]. 41 p. Disponível em: Disponível em: https://ammg.org.br/wp-content/uploads/BEM-SÍFILIS-PDF.pdf
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entre 2010 e 2015 foram notificados 1.977 casos de gestantes e observou-se uma discreta diminuição dos casos no período, o que diverge do que se verificou no presente estudo. Ressalte-se que muitas mulheres descobrem a infecção pelo HIV no momento da gravidez, ao realizarem os exames do pré-natal; destaca-se aqui a importância do diagnóstico precoce e de equipe capacitada para apoio a essas mulheres. Salienta-se que as gestantes possuem uma ficha de notificação específica (Gestante HIV+), o que gera outro banco de dados no Sinan.

As desigualdades de gênero interferem na epidemia do HIV/aids e são expressas também na dinâmica das práticas dos serviços de saúde, que desvinculam a oferta da contracepção e a prevenção do HIV, apresentando falhas no aconselhamento pré e pós-testagem sorológica. A falta de autonomia sexual das mulheres é traduzida na dinâmica das relações interpessoais e nas práticas dos serviços de saúde, nem sempre capacitados a fornecer os meios para que a mulher usufrua de sua sexualidade com minimização dos riscos.2727. Villela WV, Monteiro S. Gênero, estigma e saúde: reflexões a partir da prostituição, do aborto e do HIV/aids entre mulheres. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2015 jul-set [citado 2020 jan 8];24(3):531-40. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ress/v24n3/2237-9622-ress-24-03-00531.pdf . doi: 10.5123/S1679-49742015000300019
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,2828. Pascom ARP, Szwarcwald CL. Sex inequalities in HIV-related practices in the Brazilian population aged 15 to 64 years old, 2008. Cad Saúde Pública [Internet]. 2011 [cited 2020 Jan 8];27 Suppl 1:27-35. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/csp/v27s1/04.pdf . doi: 10.1590/S0102-311X2011001300004
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Com a diminuição do uso de drogas injetáveis, espera-se a redução gradativa dessa forma de transmissão da doença. Todavia, entre as transmissões sanguíneas, aquelas devidas ao uso de drogas (3,4%) foram as mais frequentes, fato verificado também em estudo realizado em Buenos Aires entre 2002 e 2014 (2,0%).55. Kundro MA, Terwel SR, Toibaro JJ, Viloria GA, Losso MH. Late diagnosis of HIV infection in asymptomatic patients. Medicina (B Aires) [Internet]. 2016 [cited 2020 Jan 8];76(5):273-8. Available from: Available from: http://www.medicinabuenosaires.com/PMID/27723614.pdf
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Estudo realizado com uma coorte asiática de PVHA,entre 2003 e 2012, verificou maior probabilidade de diagnóstico tardio em usuários de drogas, no sexo masculino e em heterossexuais.2929. Jeong SJ, Italiano C, Chaiwarith R, Ng O, Vanar S, Jiamsakul A, et al. Late presentation into Care of HIV disease and its associated factors in Asia: results of TAHOD. AIDS Res Hum Retroviruses [Internet]. 2016 Mar [cited 2020 Jan 8];32(3): 255-61. Available from: Available from: https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/AID.2015.0058?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed . doi: 10.1089/AID.2015.0058
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Os agravos mais comuns diagnosticados no momento da notificação de aids foram contagem de linfócitos TCD4+ <350cel/mm33. Hallal R, Ravasi G, Kuchenbecker R, Greco D, Simão M. O acesso universal ao tratamento antirretroviral no Brasil. Actas de Saúde Colet [Internet]. 2010 [citado 2020 jan 8];4(2):53-65. Disponível em: Disponível em: http://tempus.unb.br/index.php/tempus/article/viewFile/791/778
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, candidíase, pneumonia, toxoplasmose cerebral e herpes para o critério de CDC Adaptado, e caquexia, astenia, anemia/linfopenia/trombocitopenia, candidíase, febre, diarreia e dermatite persistente para o critério Rio de Janeiro/Caracas. As proporções foram menores do que as observadas em estudo realizado em uma cidade de Goiás, onde 58,9% apresentavam alguma doença oportunista, sendo candidíase (20,4%), sífilis (15,1%) e herpes zóster (14,1%) as mais frequentes.2323. Silva CTX, Arruda JT, Silva DLB, Souza GP. Perfil clínico epidemiológico dos pacientes com AIDS atendidos no serviço de assistência especializada em Anápolis-GO nos anos de 2009 a 2013. Rev Educ Saúde [Internet]. 2016 jun [citado 2020 jan 8];4(1):16-25. Disponível em: Disponível em: http://periodicos.unievangelica.edu.br/index.php/educacaoemsaude/article/view/1691
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Estudo realizado na Nigéria, entre 2005 e 2010, observou, especialmente entre os homens, maior prevalência de doenças e agravos em estágios avançados da doença.3030. Agaba PA, Meloni ST, Sule HM, Agbaji OO, Ekeh PN, Job GC, et al. Patients who presente late to HIV care and associated risk factors in Nigeria. HIV Med [Internet]. 2014 Aug [cited 2020 Jan 8];15(7):396-405. Available from: Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/hiv.12125 . doi: 10.1111/hiv.12125
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Como limitações deste estudo, sinaliza-se a utilização de base de dados secundária, com informações limitadas à ficha de notificação; o período curto analisado para a tendência temporal, em virtude de o Sinan não estar disponível para tabulação no período anterior a 2007; e o período de apenas três anos subsequentes após a notificação obrigatória de HIV+.

Conclui-se que houve aumento da taxa de incidência de aids e de detecção de HIV em todas as faixas etárias. Isso indica que as estratégias de prevenção da doença devem ser repensadas, uma vez que continua crescente o número de pessoas infectadas. Apesar do aumento da detecção de portadores de HIV, ainda permanece alto o número de pessoas que desconhecem a condição sorológica e que poderiam ser beneficiadas pela TARV, o que possibilitaria cargas virais muito baixas, contribuindo para a redução da transmissão do vírus na população. Nesse sentido, há que se rever as campanhas educativas sobre os modos de transmissão e prevenção do vírus, e se incluírem aspectos relacionados ao tratamento e à terapia antirretroviral, bem como se reforçar o uso de preservativos.

Por outro lado, a tendência estacionária da mortalidade por aids sugere que a instituição da TARV pode favorecer a redução dos óbitos pela doença. Contudo, a medicalização da prevenção deve ser mais bem avaliada em longo prazo quanto ao custo-benefício e à efetividade. O perfil médio de idade, sexo, via de transmissão e categoria de exposição está dentro da média nacional, o que facilita o enfoque na assistência e prevenção.

Agradecimentos

Ao Programa de Pós-Graduação em Saúde na Comunidade da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pelo desenvolvimento de estágio de pós-doutorado e pela oportunidade para a realização deste estudo.

Referências

  • *
    O artigo foi desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Saúde na Comunidade da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, como parte de desenvolvimento de estágio de pós-doutorado de Sybelle de Souza Castro.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    23 Mar 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    21 Nov 2018
  • Aceito
    12 Nov 2019
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
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