NOTA DE PESQUISA • Epidemiol. Serv. Saúde 29 (1) 17 Fev 20202020 • https://doi.org/10.5123/S1679-49742020000100007   copiar

Vigilância da leishmaniose cutânea em amostras clínicas: distribuição da Leishmania guyanensis no estado do Amapá, 2018**A pesquisa contou com o apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amapá (FAPEAP) - Processo no 250.203.039/2016 - e com uma bolsa de doutorado da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Pará (FAPESPA) - Processo no 003/2014.

Vigilancia de la leishmaniasis cutánea en muestras clínicas: distribución de la Leishmania guyanensis en el estado de Amapá, Brasil, 2018

Ariely Nunes Ferreira de Almeida Luciana de Cássia Silva do Nascimento Edith Silvia Moura de Moura Sousa Afonso José Diger de Oliveira Maria Gorete de Sena Breno Maués de Resende Raimunda Cleide Gonçalves Chaves Lourdes Maria Garcez Sobre os autores

Resumo

Objetivo:

investigar as espécies de Leishmania em uma série de casos de leishmaniose cutânea (LC) autóctones do estado do Amapá, Amazônia brasileira.

Métodos:

estudo descritivo realizado em centro de referência para o diagnóstico da LC no Amapá, de janeiro a outubro/2018; foram recrutados indivíduos com LC atendidos de janeiro a maio/2018; obtiveram-se dados clínicos e biópsias de pele; do DNA extraído (fenol-clorofórmio), amplificou-se a região gênica hsp70-234 (PCR) para sequenciamento nucleotídico (Applied Biosystems: ABI3500XL).

Resultados:

entrevistados, examinados e diagnosticados 38 indivíduos, predominaram homens (28/38; idade média=32,5±11,3); lesões (ulceradas: 37/38), medindo 0,4-10mm (34/38) e ≥11mm (4/38), eram múltiplas em 20/38 indivíduos; diagnóstico de L. braziliensis (1), L. naiffi (1), L. infantum (1), L. (Viannia) sp. (1), L. amazonensis (2) e L. guyanensis (32); indivíduos infectados com L. guyanensis (32/38) viviam em 9/10 municípios considerados na casuística, e destes, 17/32 apresentavam múltiplas lesões.

Conclusão:

predominância de Leishmania guyanensis, frequentemente associada a múltiplas lesões.

Palavras-chave:
Leishmaniose Cutânea; Leishmania guyanensis; Epidemiologia Molecular; Ecossistema Amazônico; Epidemiologia Descritiva

Resumen

Objetivo:

investigar las especies de Leishmania en una serie de casos de leishmaniasis cutánea (LC) autóctonas del estado de Amapá, Amazonía brasileña.

Métodos:

estudio descriptivo realizado en un centro de referencia para el diagnostico de la LC en Amapá, en enero-octubre/2018; fueron seleccionados individuos con LC asistidos en enero-mayo/2018; se obtuvieron datos clínicos y biopsias de piel; del ADN extraído (fenol-cloroformo), se amplificó la región génica hsp70-234 (PCR) para secuenciación nucleótida (Applied Biosystems: ABI3500XL).

Resultados:

fueron entrevistados, examinados y diagnosticados 38 individuos; predominaron hombres (28/38; edad promedio=32,5±11,3); lesiones (principalmente úlceras: 37/38) midiendo 0,4-10mm (34/38) y ≥11mm (4/38) eran múltiples en 20/38 individuos; diagnóstico de L. braziliensis (1), L. naiffi (1), L. infantum (1), L. (Viannia) sp. (1), L. amazonensis (2) y L. guyanensis (32); los individuos infectados con L. guyanensis (32/38) vivían en 9/10 municipios considerados en la casuística, y de estos, 17/32 presentaban múltiples lesiones 17/32.

Conclusión:

predominio de Leishmania guyanensis, frecuentemente asociada a múltiples lesiones.

Palabras clave:
Leishmaniasis Cutánea; Leishmania guyanensis; Epidemiología Molecular; Ecosistema Amazónico; Epidemiología Descriptiva

Introdução

As leishmanioses, doenças tropicais negligenciadas, são causadas por protozoários do gênero Leishmania e apresentam duas formas clínicas principais: leishmaniose tegumentar (LT), cutânea e/ou mucosa; e leishmaniose visceral (LV).11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

De 2007 a 2015, foram registrados 6.801 casos de leishmaniose cutânea (LC) no estado do Amapá.22. Almeida ANF, Garcez LM, Araújo OCL. Leishmaniose tegumentar americana no estado do Amapá, Brasil: 2007 a 2015 [Internet]. In: Anais do 53º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2017 ago 27-30; Campinas: Galoá; 2018 [citado 2018 nov 21]. Disponível em: Disponível em: https://proceedings.science/medtrop/papers/leishmaniose-tegumentar-americana-no-estado-do-amapa%2C-brasil%3A-2007-a-2015
https://proceedings.science/medtrop/pape... A LC pode evoluir para formas graves, embora não fatais. Contudo, entre 2017 e 2018, a Superintendência de Vigilância em Saúde do Amapá registrou três óbitos de pacientes com LC em tratamento com o medicamento Glucantime®33. Superintendência de Vigilância em Saúde (AP). Situação epidemiológica da leishmaniose tegumentar no estado do Amapá: período de 2017 a novembro de 2018. Bol Epidemiol [Internet]. 2018 [citado 2019 mar 12];2:1-5. Disponível em: Disponível em: https://editor.amapa.gov.br/arquivos_portais/publicacoes/SVS_4d77b443923909a984f01e74bf38240f.pdf
https://editor.amapa.gov.br/arquivos_por... e 19 casos de LV canina.44. Superintendência de Vigilância em Saúde (AP). Diretoria Executiva de Vigilância em Saúde. Nota informativa: confirmado primeiro caso autoctone de leishmaniose visceral humana no estado do Amapá [Internet]. Amapá: Superintendência de Vigilância em Saúde; 2018 [citado 2019 mar 12]. Disponível em: Disponível em: https://drive.google.com/file/d/1DA51roHaaHUQpKj00O3RveDO6nPbgJB7/view
https://drive.google.com/file/d/1DA51roH... Ainda em 2018, confirmou-se o primeiro caso de LV humana autóctone no estado: indivíduo ribeirinho, com 82 anos de idade, infectado no município de Mazagão, ido a óbito por complicações de cirrose hepática.44. Superintendência de Vigilância em Saúde (AP). Diretoria Executiva de Vigilância em Saúde. Nota informativa: confirmado primeiro caso autoctone de leishmaniose visceral humana no estado do Amapá [Internet]. Amapá: Superintendência de Vigilância em Saúde; 2018 [citado 2019 mar 12]. Disponível em: Disponível em: https://drive.google.com/file/d/1DA51roHaaHUQpKj00O3RveDO6nPbgJB7/view
https://drive.google.com/file/d/1DA51roH...

A vigilância da LV, causada pelo agente etiológico Leishmania infantum, favorece o diagnóstico e o tratamento precoces, reduzindo o risco de morte. Entretanto, o óbito em portador de LC é incomum e, normalmente, decorre de comorbidades agravadas pela toxicidade do Glucantime®.55. Sundar S, Chakravarty J. Leishmaniasis: an update of current pharmacotherapy. Expert Opin Pharmacother [Internet]. 2013 Jan [cited 2019 Jul 16];14(1):53-63. Available from: Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1517/14656566.2013.755515 . doi: 10.1517/14656566.2013.755515
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.... Entre os agentes da LC, Leishmania braziliensis e, principalmente, Leishmania guyanensis, exibem resistência ao Glucantime®, cujo uso prolongado eleva o risco de eventos adversos.66. Romero GA, Guerra MV, Paes MG, Macêdo VO. Comparison of cutaneous leishmaniasis due to Leishmania (Viannia) braziliensis and L. (V.) guyanensis in Brazil: therapeutic response to meglumine antimoniate. Am J Trop Med Hyg [Internet]. 2001 Nov [cited 2019 Jul 16];65(5):456-65. Available from: Available from: http://www.ajtmh.org/docserver/fulltext/14761645/65/5/11716098.pdf?expires=1563806586&id=id&accname=guest&checksum=521DD0993B0869A3D5A44A65ECE28098
http://www.ajtmh.org/docserver/fulltext/... A L. guyanensis ocorre no Norte do Brasil,11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ,77. Araujo-Pereira T, Pita-Pereira D, Moreira RB, Silva-Galdino T, Duarte MPO, Brazil RP, et al . Molecular diagnosis of cutaneous leishmaniasis in an endemic area of Acre State in the Amazonian Region of Brazil. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2018 May-Jun [cited 2019 Jul 16];51(3):376-81. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v51n3/1678-9849-rsbmt-51-03-376.pdf . doi: 10.1590/0037-8682-0232-2017
http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v51n3/167... ,88. Lainson R. Espécies neotropicais de Leishmania: uma breve revisão histórica sobre sua descoberta, ecologia e taxonomia. Rev Pan-Amaz Saúde [Internet]. 2010 jun [citado 2019 jul 16];1(2):13-32. Disponível em: Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v1n2/pt_v1n2a02.pdf . doi: 10.5123/S2176-62232010000200002
http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v1n2/p... mas sua frequência e distribuição no Amapá são desconhecidas.

O objetivo desse estudo foi investigar as espécies de Leishmania em uma série de casos autóctones de leishmaniose cutânea no Amapá, em 2018.

Métodos

Realizou-se estudo descritivo em série de casos de LC. O Amapá possui 670 mil habitantes, distribuídos em 16 municípios.99. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico 2010. Panorama Amapá. População no último censo [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010 [citado 2018 nov 21]. Disponível em: Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ap/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ap/pa... Banhado pelo oceano Atlântico, o estado faz fronteira com o Suriname e a Guiana Francesa ao norte, e com o estado do Pará ao sul. Em 2018, o coeficiente de detecção da LC no Amapá foi de 68,7/100 mil habitantes, com casos autóctones em 14 dos 16 municípios do estado.33. Superintendência de Vigilância em Saúde (AP). Situação epidemiológica da leishmaniose tegumentar no estado do Amapá: período de 2017 a novembro de 2018. Bol Epidemiol [Internet]. 2018 [citado 2019 mar 12];2:1-5. Disponível em: Disponível em: https://editor.amapa.gov.br/arquivos_portais/publicacoes/SVS_4d77b443923909a984f01e74bf38240f.pdf
https://editor.amapa.gov.br/arquivos_por... Insetos flebotomíneos, potenciais vetores de LC, são abundantes nessa sub-região amazônica,88. Lainson R. Espécies neotropicais de Leishmania: uma breve revisão histórica sobre sua descoberta, ecologia e taxonomia. Rev Pan-Amaz Saúde [Internet]. 2010 jun [citado 2019 jul 16];1(2):13-32. Disponível em: Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v1n2/pt_v1n2a02.pdf . doi: 10.5123/S2176-62232010000200002
http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v1n2/p... ,1010. Saraiva JF, Souto RNP, Ferreira RMA. Flebotomineos (diptera: psychodidae) coletados em um assentamento rural no estado do Amapá, Brasil. Biota Amazônia [Internet]. 2011 [citado 2019 jul 16];1(1):58-62. Disponível em: Disponível em: https://periodicos.unifap.br/index.php/biota/article/view/145/v1n1p58-62.pdf . doi: 10.18561/2179-5746/biotaamazonia.v1n1p58-62
https://periodicos.unifap.br/index.php/b... ,1111. Galardo AKR, Galardo CD, Santana AA, Mendes JCC, Souza FRA, Duarte JP, et al. Primeira ocorrência de Lutzomyia (Lutzomyia) longipalpis LUTZ & NEIVA, 1912 (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae) no estado do Amapá, Brasil. Biota Amazônia [Internet]. 2013 [citado 2019 jul 16];3(2):179-83. Disponível em: Disponível em: https://periodicos.unifap.br/index.php/biota/article/view/688/v3n2p179-183.pdf . doi: 10.18561/2179-5746/biotaamazonia.v3n2p179-183
https://periodicos.unifap.br/index.php/b... endêmica para LC.22. Almeida ANF, Garcez LM, Araújo OCL. Leishmaniose tegumentar americana no estado do Amapá, Brasil: 2007 a 2015 [Internet]. In: Anais do 53º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2017 ago 27-30; Campinas: Galoá; 2018 [citado 2018 nov 21]. Disponível em: Disponível em: https://proceedings.science/medtrop/papers/leishmaniose-tegumentar-americana-no-estado-do-amapa%2C-brasil%3A-2007-a-2015
https://proceedings.science/medtrop/pape... ,33. Superintendência de Vigilância em Saúde (AP). Situação epidemiológica da leishmaniose tegumentar no estado do Amapá: período de 2017 a novembro de 2018. Bol Epidemiol [Internet]. 2018 [citado 2019 mar 12];2:1-5. Disponível em: Disponível em: https://editor.amapa.gov.br/arquivos_portais/publicacoes/SVS_4d77b443923909a984f01e74bf38240f.pdf
https://editor.amapa.gov.br/arquivos_por...

Para a coleta de dados, foram recrutados indivíduos atendidos no Centro de Referência em Doenças Tropicais do Amapá no período de janeiro a maio de 2018. Foram critérios de inclusão no estudo: homens e mulheres maiores de 12 anos de idade, com lesão primária sugestiva de LC há pelo menos duas semanas. Aqueles com contraindicação médica para anestesia e/ou biópsia ou com outro diagnóstico laboratorial foram excluídos.

As espécies de Leishmania identificadas na pesquisa foram avaliadas em relação às seguintes variáveis:

  1. a) sociodemográficas

  2. - sexo;

  3. - município de infecção;

  4. - idade média; e

  5. - faixas etárias;

  6. b) clínicas

  7. - número de casos;

  8. - tipo de lesão (úlcera; verrucosa);

  9. - diâmetro da lesão;

  10. - localização das lesões no corpo; e

  11. - manifestações clínicas predominantes (crosta, infecção secundária, lesões-satélites etc.).

A mensuração das variáveis e o diagnóstico de Leishmania basearam-se em critérios de vigilância das leishmanioses definidos na publicação de manual técnico pelo Ministério da Saúde,11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... e em técnicas moleculares.1212. Graça GC, Volpini AC, Romero GAS, Oliveira Neto MP, Hueb M, Porrozzi R, et al. Development and validation of PCR-based assays for diagnosis of American cutaneous leishmaniasis and identification of the parasite species. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. 2012 Aug [cited 2019 Jul 16];107(5):664-74. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/mioc/v107n5/14.pdf . doi: 10.1590/S0074-02762012000500014
http://www.scielo.br/pdf/mioc/v107n5/14.... ,1313. Altschul SF, Gish W, Miller W, Myers EW, Lipman DJ. Basic local alignment search tool. J Mol Biol [Internet]. 1990 Oct [cited 2019 Jul 16];215(3):403-10. Available from: Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022283605803602?via%3Dihub . doi: 10.1016/S0022-2836(05)80360-2
https://www.sciencedirect.com/science/ar...

Para confirmar a infecção, usou-se o exsudato da lesão, obtido por raspagem, para esfregaço em lâmina, corado pelo Giemsa, na pesquisa microscópica de amastigotas.11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... A caracterização de Leishmania realizou-se com DNA extraído da pele (fenol-clorofórmio). Para a coleta de pele, procedeu-se a biópsia em lesão com anestesia local (lidocaína a 2%). Manteve-se a amostra em frasco contendo 0,5mL de NET (NaCl 0,15mM; EDTA 50mM; Tris-HCl 0,1M/pH 7,5). Para assegurar a qualidade das amostras de pele/DNA extraído, manteve-se controle diário de temperatura (2-8oC) em geladeira. Realizou-se a reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction [PCR]) e posterior sequenciamento do alvo de 234 pares de base, região gênica codificadora da proteína 70 de choque térmico no DNA de Leishmania (hsp70-234).1212. Graça GC, Volpini AC, Romero GAS, Oliveira Neto MP, Hueb M, Porrozzi R, et al. Development and validation of PCR-based assays for diagnosis of American cutaneous leishmaniasis and identification of the parasite species. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. 2012 Aug [cited 2019 Jul 16];107(5):664-74. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/mioc/v107n5/14.pdf . doi: 10.1590/S0074-02762012000500014
http://www.scielo.br/pdf/mioc/v107n5/14....

Os ensaios realizados foram:

  1. a) Reação em cadeia de polimerase - PCR

  2. A PCR baseou-se em hsp70-234 de Leishmania, altamente sensível para detecção de DNA do protozoário e discriminação de espécies.1212. Graça GC, Volpini AC, Romero GAS, Oliveira Neto MP, Hueb M, Porrozzi R, et al. Development and validation of PCR-based assays for diagnosis of American cutaneous leishmaniasis and identification of the parasite species. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. 2012 Aug [cited 2019 Jul 16];107(5):664-74. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/mioc/v107n5/14.pdf . doi: 10.1590/S0074-02762012000500014
    http://www.scielo.br/pdf/mioc/v107n5/14....     Condições do ensaio: Mix 50mL (Taq DNA polimerase 0,03U/µL; MgCl2 1,5mM; tampão KCl buffer Invitrogen®; dNTPs 0,25mM; iniciadores F- 5’ GGA CGA GAT CGA GCG CAT GGT 3’ e R- 5’ TCC TTC GAC GCC TCC TGG TTG 3’, 0,2pM cada; DNA 3,0µL); desnaturação, anelamento e extensão (1x 94°C/5’; 32x 94°C/0,5’, 61oC/1’ e 72oC/1’); e extensão final (72°C/10’). O resultado positivo confirma presença de DNA de Leishmania na lesão, pois significa amplificação do fragmento gênico hsp70-234.1212. Graça GC, Volpini AC, Romero GAS, Oliveira Neto MP, Hueb M, Porrozzi R, et al. Development and validation of PCR-based assays for diagnosis of American cutaneous leishmaniasis and identification of the parasite species. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. 2012 Aug [cited 2019 Jul 16];107(5):664-74. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/mioc/v107n5/14.pdf . doi: 10.1590/S0074-02762012000500014
    http://www.scielo.br/pdf/mioc/v107n5/14....

  3. b) Sequenciamento de DNA

  4. Este procedimento identifica a sequência de bases nucleotídicas da região gênica hsp70-234, confirmando a distinção entre espécies de Leishmania ao compará-la com sequências bem caracterizadas, disponíveis no GenBank. Para tanto, os produtos da PCR-hsp70-234 foram purificados (illustra ExoProStar; GE Healthcare Life Science) e sequenciados (forward e reverse) no analisador automático de DNA ABI3500XL, com o BigDye ® Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems). Na análise de sequências, utilizou-se o programa BioEdit e o aplicativo Basic Local Alignment Search Tool (BLAST).1313. Altschul SF, Gish W, Miller W, Myers EW, Lipman DJ. Basic local alignment search tool. J Mol Biol [Internet]. 1990 Oct [cited 2019 Jul 16];215(3):403-10. Available from: Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022283605803602?via%3Dihub . doi: 10.1016/S0022-2836(05)80360-2
    https://www.sciencedirect.com/science/ar...     Amostras-controle foram DNA de L. braziliensis (MHOM/BR/1975/M2904), L. guyanensis (MHOM/BR/1975/M4147), L. lainsoni (MHOM/BR1881/M6426), L. shawi (MCEB/BR/1984/M8408), L. naiffi (MDAS/BR/1979/M533) e L. amazonensis (IFLA/BR/1968/PH8).

Para tabelas de frequências e cálculos da média e desvio-padrão, utilizou-se o software BioStat 5.0 (disponível em: www.mamiraua.org.br).

O projeto do estudo teve aprovação dos Comitês de Ética da Universidade Federal do Amapá (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética [CAAE] no 57036716.0.0000.0003, aprovado em 22/08/2016) e do Instituto Evandro Chagas (CAAE no 57036716.0.3001.0019, aprovado em 03/10/2016).

Resultados

Foram incluídos 38 indivíduos com LC, sendo 28 homens e 10 mulheres com idades de 13 a 81 anos e média de 34,4 anos (desvio-padrão: 14,2), residentes em dez municípios do Amapá. Destes municípios, Mazagão referiu o maior número de casos (n=13). O agente etiológico mais frequente entre os participantes foi a Leishmania guyanensis (32/38). Aspectos clínico-demográficos e etiologia dos casos de LC são apresentados na Tabela 1.

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Tabela 1
- Aspectos sociodemográficos e etiologia da leishmaniose cutânea em homens e mulheres de uma série de casos da doença no estado do Amapá, 2018

Quanto ao número de lesões, 20 indivíduos apresentaram lesões múltiplas e 18 lesão única. Em 37/38 casos, as lesões foram do tipo úlcera, a maioria com diâmetro de 5 a 6cm, localizadas, predominantemente, em membros superiores (n=9) e inferiores (n=11). As manifestações clínicas predominantes foram crosta, infecção secundária e lesões-satélite. As características das lesões dos indivíduos com LC e os respectivos agentes etiológicos identificados após sequenciamento e análise da região gênica Hsp70-234 de Leishmania são descritos na Tabela 2.

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Tabela 2
- Características das lesões observadas em indivíduos com leishmaniose cutânea (n=38) e respectivos agentes etiológicos, identificados após sequenciamento e análise da região gênica hsp70-234 de Leishmania, Amapá, 2018

O presente estudo contém o primeiro relato de L. infantum associada a LC no Amapá: mulher, 35 anos de idade, infectada no município de Porto Grande, com múltiplas lesões cutâneas verrucosas pelo corpo, de tamanhos variados, inclusive em coxas e pernas, sem doença visceral.

Discussão

O agente etiológico mais frequente, entre as cinco espécies identificadas em indivíduos com LC no Amapá, foi a L. guyanensis: 32 dos 38 casos analisados. O marcador hsp70-234 de Leishmania discrimina seis patógenos na Amazônia.1212. Graça GC, Volpini AC, Romero GAS, Oliveira Neto MP, Hueb M, Porrozzi R, et al. Development and validation of PCR-based assays for diagnosis of American cutaneous leishmaniasis and identification of the parasite species. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. 2012 Aug [cited 2019 Jul 16];107(5):664-74. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/mioc/v107n5/14.pdf . doi: 10.1590/S0074-02762012000500014
http://www.scielo.br/pdf/mioc/v107n5/14.... ,1414. Garcez LM, Hueb M, Cordies N, Sanchez L, Nascimento L, Santos R, et al. utaneous Leishmaniasis in Brazil: undeniable diversity of species is still poorly known [Internet]. In: Abstracts book: proceedings of the 6th World Congress on Leishmaniasis; 2017 16-20 may; Toledo, Spain; 2017 [citado 2018 nov 24]. p. 175. Available from: Available from: http://worldleish2017.org/documentos/Abstracts_Book_WL6_2017.pdf
http://worldleish2017.org/documentos/Abs... A especificidade da hsp70-234 não foi previamente avaliada para L. lindenbergi, o sétimo patógeno causador de LC humana na Amazônia.88. Lainson R. Espécies neotropicais de Leishmania: uma breve revisão histórica sobre sua descoberta, ecologia e taxonomia. Rev Pan-Amaz Saúde [Internet]. 2010 jun [citado 2019 jul 16];1(2):13-32. Disponível em: Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v1n2/pt_v1n2a02.pdf . doi: 10.5123/S2176-62232010000200002
http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v1n2/p... Certas espécies de Leishmania identificadas neste estudo merecem destaque: (i) Leishmania amazonensis, que além da LC localizada, pode provocar leishmaniose difusa anérgica, raramente curável; e (ii) Leishmania guyanensis e L. braziliensis, as quais induzem lesões cutâneas/mucosas de difícil resolução,11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ,1515. Burza S, Croft SL, Boelaert M. Leishmaniasis. Lancet [Internet]. 2018 Sep [cited 2019 Jul 16];392(10151):951-70. Available from: Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31204-2/fulltext . doi: 10.1016/S0140-6736(18)31204-2
https://www.thelancet.com/journals/lance... com alto grau de hipersensibilidade, inclusive surgidas meses ou anos após a cura clínica da lesão primária.11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Somente um longo acompanhamento médico garantiria eficácia no diagnóstico e tratamento de recidivas.1515. Burza S, Croft SL, Boelaert M. Leishmaniasis. Lancet [Internet]. 2018 Sep [cited 2019 Jul 16];392(10151):951-70. Available from: Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31204-2/fulltext . doi: 10.1016/S0140-6736(18)31204-2
https://www.thelancet.com/journals/lance... Mesmo na ausência de envolvimento mucoso, conhecer o patógeno permite definir um prognóstico.

Indivíduos com LC por L. braziliensis e L. naiffi tinham úlcera única. A Leishmania braziliensis é amplamente distribuída no Brasil.11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... A infecção por L. naiffi em humanos se limitava aos estados do Amazonas, Acre, Pará, Rondônia e Mato Grosso,1616. Figueira LP, Soares FV, Naiff Junior RD, Vinhote Silva AC, Silva SS, Epir TT, et al. New human case reports of cutaneous leishmaniasis by Leishmania (Viannia) naiffi in the Amazon region, Brazil. Acta Amaz [Internet]. 2017 Jan-Mar [cited 2019 Jul 16];47(1):47-52. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/aa/v47n1/1809-4392-aa-47-01-00047.pdf . doi: 10.1590/1809-4392201601484
http://www.scielo.br/pdf/aa/v47n1/1809-4... sem complicações relatadas, até o presente estudo revelar o primeiro caso de LC por L. naiffi no Amapá.

A L. infantum é filogeneticamente próximo à Leishmania donovani, agente de LV e leishmaniose dérmica pós-calazar no Velho Mundo;1717. Zijlstra EE, Alves F, Rijal S, Arana B, Alvar J. Post-kala-azar dermal leishmaniasis in the Indian subcontinent: a threat to the South-East Asia Region Kala-azar Elimination Programme. PLoS Negl Trop Dis [Internet]. 2017 Nov [cited 2019 Jul 16];11(11):e0005877. Available from: Available from: https://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0005877 . doi: 10.1371/journal.pntd.0005877
https://journals.plos.org/plosntds/artic... a ocorrência de lesões cutâneas por L. infantum em imunocompetentes é incomum nas Américas, sobretudo no Brasil.1414. Garcez LM, Hueb M, Cordies N, Sanchez L, Nascimento L, Santos R, et al. utaneous Leishmaniasis in Brazil: undeniable diversity of species is still poorly known [Internet]. In: Abstracts book: proceedings of the 6th World Congress on Leishmaniasis; 2017 16-20 may; Toledo, Spain; 2017 [citado 2018 nov 24]. p. 175. Available from: Available from: http://worldleish2017.org/documentos/Abstracts_Book_WL6_2017.pdf
http://worldleish2017.org/documentos/Abs... ,1818. Lyra MR, Pimentel MIF, Madeira MF, Antonio LF, Lyra JPM, Fagundes A, et al. First report of cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania (Leishmania) infantum chagasi in an urban area of Rio de Janeiro, Brazil. Rev Inst Med Trop S. Paulo [Internet]. 2015 Sep-Oct [cited 2019 Jul 16];57(5):451-4. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rimtsp/v57n5/0036-4665-rimtsp-57-05-00451.pdf . doi: 10.1590/S0036-46652015000500016
http://www.scielo.br/pdf/rimtsp/v57n5/00...

Em africanos com LC, isolou-se L. infantum da pele, com lesão histologicamente distinta da provocada por Leishmania major.1919. Boussoffara T, Boubaker MS, Ben Ahmed M, Mokni M, Guizani I, Salah AB, et al. Histological and immunological differences between zoonotic cutaneous leishmaniasis due to Leishmania major and sporadic cutaneous leishmaniasis due to Leishmania infantum. Parasite [Internet]. 2019 Feb [cited 2019 Jul 16];26:9. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6391896/ . doi: 10.1051/parasite/2019007
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... Desde 2015, casos de LC por L. infantum são registrados em diferentes estados brasileiros.1414. Garcez LM, Hueb M, Cordies N, Sanchez L, Nascimento L, Santos R, et al. utaneous Leishmaniasis in Brazil: undeniable diversity of species is still poorly known [Internet]. In: Abstracts book: proceedings of the 6th World Congress on Leishmaniasis; 2017 16-20 may; Toledo, Spain; 2017 [citado 2018 nov 24]. p. 175. Available from: Available from: http://worldleish2017.org/documentos/Abstracts_Book_WL6_2017.pdf
http://worldleish2017.org/documentos/Abs... ,1818. Lyra MR, Pimentel MIF, Madeira MF, Antonio LF, Lyra JPM, Fagundes A, et al. First report of cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania (Leishmania) infantum chagasi in an urban area of Rio de Janeiro, Brazil. Rev Inst Med Trop S. Paulo [Internet]. 2015 Sep-Oct [cited 2019 Jul 16];57(5):451-4. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rimtsp/v57n5/0036-4665-rimtsp-57-05-00451.pdf . doi: 10.1590/S0036-46652015000500016
http://www.scielo.br/pdf/rimtsp/v57n5/00... Na África ou nas Américas, as características clínicas da LC variam segundo o agente etiológico.11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ,1919. Boussoffara T, Boubaker MS, Ben Ahmed M, Mokni M, Guizani I, Salah AB, et al. Histological and immunological differences between zoonotic cutaneous leishmaniasis due to Leishmania major and sporadic cutaneous leishmaniasis due to Leishmania infantum. Parasite [Internet]. 2019 Feb [cited 2019 Jul 16];26:9. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6391896/ . doi: 10.1051/parasite/2019007
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... Este estudo destaca o pleomorfismo da LC por L. infantum, alertando sobre a necessária atenção ao diagnóstico precoce2020. Meireles CB, Maia LC, Soares GC, Teodoro IPP, Gadelha MDSV, Silva CGL, et al. Atypical presentations of cutaneous leishmaniasis: a systematic review. Acta Trop [Internet]. 2017 Aug [cited 2019 Jul 16];172:240-54. Available from: Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0001706X17303406?via%3Dihub . doi: 10.1016/j.actatropica.2017.05.022
https://www.sciencedirect.com/science/ar... e, nesse sentido, a importância da vigilância para a prevenção também da LV humana no Amapá.

Focos da LC no Amapá são identificados principalmente em áreas de assentamento agrícola, extrativismo vegetal e garimpo,22. Almeida ANF, Garcez LM, Araújo OCL. Leishmaniose tegumentar americana no estado do Amapá, Brasil: 2007 a 2015 [Internet]. In: Anais do 53º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2017 ago 27-30; Campinas: Galoá; 2018 [citado 2018 nov 21]. Disponível em: Disponível em: https://proceedings.science/medtrop/papers/leishmaniose-tegumentar-americana-no-estado-do-amapa%2C-brasil%3A-2007-a-2015
https://proceedings.science/medtrop/pape... onde são mais atingidos pela infecção homens em idade produtiva. A maioria dos indivíduos analisados apresentava múltiplas lesões primárias, sugerindo diversas picadas do vetor, um comportamento reconhecido do Nyssomyia umbratilis, agente transmissor da L. guyanensis.11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ,88. Lainson R. Espécies neotropicais de Leishmania: uma breve revisão histórica sobre sua descoberta, ecologia e taxonomia. Rev Pan-Amaz Saúde [Internet]. 2010 jun [citado 2019 jul 16];1(2):13-32. Disponível em: Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v1n2/pt_v1n2a02.pdf . doi: 10.5123/S2176-62232010000200002
http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v1n2/p... Nesses casos, tratamentos prolongados com Glucantime® seriam necessários; entretanto, há expressiva morbidade e inclusive óbitos associados à toxicidade deste quimioterápico.33. Superintendência de Vigilância em Saúde (AP). Situação epidemiológica da leishmaniose tegumentar no estado do Amapá: período de 2017 a novembro de 2018. Bol Epidemiol [Internet]. 2018 [citado 2019 mar 12];2:1-5. Disponível em: Disponível em: https://editor.amapa.gov.br/arquivos_portais/publicacoes/SVS_4d77b443923909a984f01e74bf38240f.pdf
https://editor.amapa.gov.br/arquivos_por... ,55. Sundar S, Chakravarty J. Leishmaniasis: an update of current pharmacotherapy. Expert Opin Pharmacother [Internet]. 2013 Jan [cited 2019 Jul 16];14(1):53-63. Available from: Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1517/14656566.2013.755515 . doi: 10.1517/14656566.2013.755515
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.... ,2121. Oliveira MC, Amorim RFB, Freitas RA, Costa ALL. A fatal case of mucocutaneous leishmaniasis after pentavalent antimonial use. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2005 May-Jun [cited 2019 Jul 16];38(3):258-60. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v38n3/24006.pdf . doi: 10.1590/S0037-86822005000300011
http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v38n3/240... ,2222. Lima MVN, Oliveira RZ, Lima AP, Cerino DA, Silveira TGV. Leishmaniose cutânea com desfecho fatal durante tratamento com antimonial pentavalente. An Bras Dermatol [Internet]. 2007 May-Jun [cited 2019 Jul 16];82(3):269-71. Available from: Available from: http://www.scielo.br/pdf/abd/v82n3/v82n03a10.pdf . doi: 10.1590/S0365-05962007000300010
http://www.scielo.br/pdf/abd/v82n3/v82n0...

Embora o Glucantime® seja a primeira opção de fármaco para LC no Brasil, recomenda-se Isotionato de Pentamidina® onde houver predomínio de L. guyanensis.11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Os doentes infectados com L. guyanensis provinham de nove dos dez municípios considerados na casuística, sugerindo ampla distribuição da espécie no Amapá, onde a fauna de vetores é exuberante.88. Lainson R. Espécies neotropicais de Leishmania: uma breve revisão histórica sobre sua descoberta, ecologia e taxonomia. Rev Pan-Amaz Saúde [Internet]. 2010 jun [citado 2019 jul 16];1(2):13-32. Disponível em: Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v1n2/pt_v1n2a02.pdf . doi: 10.5123/S2176-62232010000200002
http://scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v1n2/p... ,1010. Saraiva JF, Souto RNP, Ferreira RMA. Flebotomineos (diptera: psychodidae) coletados em um assentamento rural no estado do Amapá, Brasil. Biota Amazônia [Internet]. 2011 [citado 2019 jul 16];1(1):58-62. Disponível em: Disponível em: https://periodicos.unifap.br/index.php/biota/article/view/145/v1n1p58-62.pdf . doi: 10.18561/2179-5746/biotaamazonia.v1n1p58-62
https://periodicos.unifap.br/index.php/b... ,1111. Galardo AKR, Galardo CD, Santana AA, Mendes JCC, Souza FRA, Duarte JP, et al. Primeira ocorrência de Lutzomyia (Lutzomyia) longipalpis LUTZ & NEIVA, 1912 (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae) no estado do Amapá, Brasil. Biota Amazônia [Internet]. 2013 [citado 2019 jul 16];3(2):179-83. Disponível em: Disponível em: https://periodicos.unifap.br/index.php/biota/article/view/688/v3n2p179-183.pdf . doi: 10.18561/2179-5746/biotaamazonia.v3n2p179-183
https://periodicos.unifap.br/index.php/b...

A infecção de L. braziliensis e L. guyanensis pelo vírus de RNA de Leishmania subtipo 1, observada no Peru, Bolívia, Guiana Francesa, Suriname e Brasil, explicaria a alta virulência e resistência dessas espécies à droga.2323. Cantanhêde LM, Fernandes FG, Ferreira GEM, Porrozzi R, Ferreira RGM, Cupolillo E. New insights into the genetic diversity of Leishmania RNA Virus 1 and its species-specific relationship with Leishmania parasites. PLoS One [Internet]. 2018 Jun [cited 2019 Jul 16];13(6):e0198727. Available from: Available from: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0198727 . doi: 10.1371/journal.pone.0198727
https://journals.plos.org/plosone/articl... O monitoramento de fatores biológicos da LC faz-se necessário, sobretudo nas regiões de fronteiras.

Em relação ao tratamento, em 2017, o Isotionato de Pentamidina® foi considerado preferencial em relação ao Glucantime® para tratamento sistêmico da LC em áreas onde predomina a L. guyanensis no Brasil. Na presença de (i) insuficiência renal, cardíaca e hepática, (ii) transplantados renais, cardíacos e hepáticos, (iii) gestantes e pessoas acima de 50 anos de idade, recomenda-se o uso da Anfotericina B® lipossomal. O Glucantime® seria primeira opção apenas para uso intralesional nessas áreas.11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2018 nov 21]. 190 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Os resultados encontrados por este trabalho fundamentam as novas orientações terapêuticas para tratamento da LC no Amapá, adotadas a partir de 2018.2424. Superintendência de Vigilância em Saúde (AP). Nota informativa nº 02/2018: atualização do protocolo terapêutico de pacientes de leishmaniose tegumentar (LT) no estado do Amapá, com a substituição da droga de primeira escolha para o Isotionato de Pentamidina [Internet]. Amapá: Superintendência de Vigilância em Saúde ; 2018 [citado 2019 mar 12]. 6 p. Disponível em: Disponível em: https://editor.amapa.gov.br/arquivos_portais/publicacoes/SVS_4cb5d682eda3b9611eef9ebccdf63e4a.pdf
https://editor.amapa.gov.br/arquivos_por...

Conclui-se haver predominância de infecção por L. guyanensis no Amapá, frequentemente associada a múltiplas lesões, adicionalmente aos primeiros relatos da presença de Leishmania naiffi e de L. infantum em amostras clínicas de LC no estado do Amapá.

Agradecimentos

À Dra. Inês Celeste Ribeiro Martins, diretora do Centro de Referência em Doenças Tropicais do Amapá (CRDT-AP), e ao Dr. Aldo Aparecido Proietti Júnior, Coordenador do Laboratório Especial de Microbiologia Aplicada da Universidade Federal do Amapá (UNIFAP), pelo apoio à pesquisa, disponibilidade de espaços e condições necessárias para a realização do trabalho no CRDT/AP e para a adequada estocagem de amostras na UNIFAP.

Referências

  • *
    A pesquisa contou com o apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amapá (FAPEAP) - Processo no 250.203.039/2016 - e com uma bolsa de doutorado da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Pará (FAPESPA) - Processo no 003/2014.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    17 Fev 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    09 Fev 2019
  • Aceito
    29 Jun 2019
Creative Common - by-nc 4.0
Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
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