Resumo

Objetivo

avaliara aplicabilidade da Lista Brasileira de Causas de Mortes Evitáveis (LBE) na mortalidade perinatal, em maternidades públicas dos estados do Rio de Janeiro e São Paulo, 2011.

Métodos

estudo descritivo de série de casos com dados primários e do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) sobre óbitos perinatais; foi aplicada a LBE, com adaptações (códigos P20.9 e P70-74), e no Rio de Janeiro, adicionalmente, a classificação de Wigglesworth expandida (CWe).

Resultados

dos 98 óbitos perinatais, segundo a LBE, 61,2% seriam evitáveis, principalmente por adequada atenção à mulher na gestação; ‘Causas de morte mal definidas’ somaram 26,6% dos casos, principalmente óbitos fetais; pela CWe, a categoria de evitabilidade predominante no Rio Janeiro foi ‘Morte fetal anteparto’, relacionada a falhas no cuidado pré-natal, concordante com a LBE.

Conclusão

a LBE, após realocação de alguns códigos, pode melhorar a avaliação de óbitos fetais, sendo necessários estudos com maior número de participantes.

Mortalidade Perinatal; Morte Fetal; Mortalidade Neonatal Precoce; Causas de Morte; Classificação Internacional de Doenças

Resumen

Objetivo

evaluar la aplicabilidad de la Lista Brasileña de Causas de Muertes Evitables (LBE) en la mortalidad perinatal, en maternidades públicas de los Estados de Rio de Janeiro (RJ) y São Paulo (SP), 2011.

Métodos

estudio descriptivo de serie de casos (óbitos perinatales) con datos primarios y del Sistema de Informaciones sobre Mortalidad (SIM); se aplicó la LBE, con adaptaciones (códigos P20.9 y P70-74) para muertes fetales e, en RJ, adicionalmente, la clasificación de Wigglesworth expandida (CWe).

Resultados

de las 98 muertes perinatales, según la LBE, 61,2% serían evitables, principalmente por adecuada atención en la gestación; ‘Causas de muerte mal definidas’ sumaron 26,6%, principalmente las muertes fetales; por la CWe, la categoría predominante en RJ fue ‘Muerte fetal anteparto’, relacionada con fallas en la atención prenatal, lo que está de acuerdo con la LBE.

Conclusión

la LBE, reubicando algunos códigos, puede evaluar mejor las muertes fetales, requiriendo estudios con más participantes.

Mortalidad Perinatal; Muerte Fetal; Mortalidad Neonatal Precoz; Causas de Muerte; Clasificación Internacional de Enfermedades

Introdução

No mundo, ocorrem cerca de 4 a 5 milhões de óbitos perinatais por ano, sendo de 2 a 2,5 milhões de óbitos fetais e 2,6 milhões de óbitos neonatais.¹1. GBD 2015 Child Mortality Collaborators. Global, regional, national, and selected subnational levels of stillbirths, neonatal, infant, and under-5 mortality, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet [Internet]. 2016 Oct [cited 2020 Mar 20];8(388):1725-74. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31575-6
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31... As principais causas dessas mortes precoces são evitáveis, considerando-se as condições de acesso oportuno aos serviços de saúde e a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.³3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 2020 mar 20]. 77 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigilancia_obito_infantil_fetal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

A investigação dos óbitos perinatais e o esclarecimento de possíveis deficiências em qualquer etapa da atenção à saúde, por meio de classificações de evitabilidade, pode contribuir para fundamentar gestores na definição de ações de saúde.⁴4. Malta DC, Duarte EC. Causas de mortes evitáveis por ações efetivas dos serviços de saúde: uma revisão da literatura. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2007 jun [citado 2020 mar 20];12(3):765-76. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1413-81232007000300027.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200700... Adicionalmente, o monitoramento de indicadores de evitabilidade permite avaliar o perfil e a tendência da efetividade dos serviços de saúde.⁴4. Malta DC, Duarte EC. Causas de mortes evitáveis por ações efetivas dos serviços de saúde: uma revisão da literatura. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2007 jun [citado 2020 mar 20];12(3):765-76. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1413-81232007000300027.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200700... Em todo o mundo, diferentes abordagens para avaliar evitabilidade de óbitos foram propostas.⁴4. Malta DC, Duarte EC. Causas de mortes evitáveis por ações efetivas dos serviços de saúde: uma revisão da literatura. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2007 jun [citado 2020 mar 20];12(3):765-76. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1413-81232007000300027.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200700... A abundância e diversidade dessas classificações justifica-se pela busca de maior acurácia e esforço em diminuir os registros de causas mal definidas.⁵5. Leisher SH, Teoh Z, Reinebrant H, Allanson E, Blencowe H, Erwich JJ, et al. Classification systems for causes of stillbirth and neonatal death, 2009–2014: an assessment of alignment with characteristics for an effective global system. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2016 Sep [cited 2020 Mar 20];16(1):269. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-016-1040-7
https://doi.org/10.1186/s12884-016-1040-... Algumas classificações se alinham à Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10),⁷7. Organização Mundial de Saúde. Organização Panamericana da Saúde. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. 10ª Revisão. São Paulo: Centro Colaborador da OMS para a classificação de doenças em português; 2000. enquanto outras têm pressupostos diferentes, dificultando a comparabilidade entre elas.⁵5. Leisher SH, Teoh Z, Reinebrant H, Allanson E, Blencowe H, Erwich JJ, et al. Classification systems for causes of stillbirth and neonatal death, 2009–2014: an assessment of alignment with characteristics for an effective global system. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2016 Sep [cited 2020 Mar 20];16(1):269. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-016-1040-7
https://doi.org/10.1186/s12884-016-1040-... ^,66. Leisher SH, Teoh Z, Reinebrant H, Allanson E, Blencowe H, Erwich JJ, et al. Seeking order amidst chaos: a systematic review of classification systems for causes of stillbirth and neonatal death, 2009–2014. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2016 Oct [cited 2020 Mar 20];16(1):295. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-016-1071-0
https://doi.org/10.1186/s12884-016-1071-...

No Brasil, a classificação recomendada pelo Ministério da Saúde para óbitos perinatais (fetais e neonatais precoces) é a classificação de Wigglesworth expandida (CWe), que considera as condições fisiopatológicas e o momento do óbito para classificar a evitabilidade em categorias relacionadas com ações dos serviços de saúde.³3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 2020 mar 20]. 77 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigilancia_obito_infantil_fetal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Para os óbitos infantis, incluindo os neonatais, recomenda-se a Lista Brasileira de Causas de Mortes Evitáveis por intervenção do Sistema Único de Saúde (SUS),⁸8. Malta DC, Sardinha LMV, Moura L, Lansky S, Leal MC, Szwarcwald CL, et al. Atualização da lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2010 abr-jun [citado 2020 mar 20];19(2):173-6. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v19n2/v19n2a10.pdf
http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v19n2/v... também chamada Lista Brasileira de Evitabilidade (LBE). A LBE é utilizada no preenchimento do módulo de investigação do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), sem abranger os óbitos fetais. Todavia alguns estudos brasileiros têm aplicado a LBE para óbitos perinatais ou fetais isoladamente.⁹9. Ortiz LP. A mortalidade perinatal no Brasil: 2000-2010. In: Encontro Nacional de Estudos Populacionais, 18, 2012 nov 21 a 24, Águas de Lindóia. Anais. Águas de Lindóia: ABEP; 2012. p. 1-14.

Com o intuito de contribuir para a adequação da LBE aos óbitos fetais, proporcionando-lhes maior visibilidade e direcionando medidas de intervenção para sua prevenção, e ainda, considerando-se que óbitos neonatais precoces e fetais compartilham mecanismos fisiopatológicos e causas básicas, avaliamos, neste estudo, a aplicabilidade da LBE para a mortalidade perinatal, especialmente para óbitos fetais, em maternidades públicas dos estados do Rio de Janeiro (RJ) e de São Paulo (SP), no ano de 2011.

Métodos

Realizou-se estudo descritivo de série de casos. Os óbitos perinatais foram identificados no seguimento de uma coorte de nascimento de base hospitalar (tempo de seguimento dos nascidos mortos igual a zero; e dos nascidos vivos, a idade do óbito), realizada em seis maternidades do SUS com maior frequência de nascidos vivos – uma em Niterói e uma na cidade do Rio de Janeiro (Centro RJ); e quatro em São Paulo (Centro SP) –, no período de setembro a novembro de 2011. A causa básica dos óbitos perinatais foi certificada paralelamente, por pesquisadores experientes, dando maior confiabilidade à informação¹³13. Kale PL, Mello Jorge MHP, Fonseca SC, Cascão AM, Silva KS, Reis AC, et al. Mortes de mulheres internadas para parto e por aborto e de seus conceptos em maternidades públicas. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2018 maio [citado 2020 mar 20];23(5):1577-90. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232018235.18162016.
https://doi.org/10.1590/1413-81232018235... e à aplicação da LBE.

A maternidade do município do Rio de Janeiro, pertencente à Região Metropolitana I, atende à população residente na Área de Planejamento (AP) na qual se localiza. A maternidade do município de Niterói é referência para gravidez de baixo e alto risco da Região Metropolitana II do estado do Rio de Janeiro. Em São Paulo, as maternidades selecionadas têm características diversas: uma filantrópica, uma de referência nacional para a mulher e o neonato, uma ligada a hospital universitário e outra referência para gestante e recém-nascido de risco na região metropolitana.

A estratégia de seleção de 25% dos nascimentos anuais foi semelhante à utilizada na pesquisa global da OMS para monitorar a saúde materna e perinatal,¹⁴14. Souza J, Gülmezoglu A, Carroli G, Lumbiganon P, Qureshi Z. The World Health Organization multicountry survey on maternal and newborn health: study protocol. BMC Health Serv Res [Internet]. 2011 Oct [cited 2020 Mar 20];11:286. Available from: https://doi.org/10.1186/1472-6963-11-286
https://doi.org/10.1186/1472-6963-11-286... e não uma amostra aleatória. Todas as mulheres internadas para parto no período da pesquisa (setembro a novembro de 2011) foram convidadas a compor a coorte de nascimento (n=7.426). As mortes hospitalares ocorridas durante a gestação, no parto e até a alta hospitalar foram identificadas durante o trabalho de campo, pois as equipes da pesquisa frequentavam diariamente as maternidades. Posteriormente, houve seguimento por relacionamento das bases de dados da pesquisa com o SIM: inicialmente, determinístico, usando o número da Declaração de Nascido Vivo (DNV), presente tanto no Sinasc como no SIM. Quando o número estava ausente no SIM, usou-se a forma probabilística. O relacionamento foi realizado pelas respectivas secretarias de saúde: no município de São Paulo, via Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade (PRO-AIM), e nos municípios do Rio de Janeiro e Niterói, diretamente pela Secretaria de Estado de Saúde. O objetivo desse procedimento pelas secretarias de saúde foi monitorar a ocorrência de óbitos neonatais após a alta e, para tanto, adotou-se o programa computacional RecLink3.¹⁵15. Camargo Júnior KR, Coeli CM. RecLink 3: nova versão do programa que implementa a técnica de associação probabilística de registros (probabilistic record linkage). Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2006 abr-jun [citado 2020 mar 20];14(2):399-404. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2000000200014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200000... Perdas, por indisponibilidade da parturiente no momento da entrevista ou por não localização do prontuário e recusas, foram inferiores a 5%.

A coleta de dados realizou-se mediante entrevistas com todas as parturientes, após 12 horas do parto, no próprio alojamento conjunto. Seu instrumento – um questionário – foi avaliado antes da aplicação, em estudo piloto. Também foram consultados cartões de pré-natal, prontuários e registros do Livro da Sala de Parto. O atestado de óbito foi complementado com a certificação da causa básica, a partir das informações coletadas.¹³13. Kale PL, Mello Jorge MHP, Fonseca SC, Cascão AM, Silva KS, Reis AC, et al. Mortes de mulheres internadas para parto e por aborto e de seus conceptos em maternidades públicas. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2018 maio [citado 2020 mar 20];23(5):1577-90. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232018235.18162016.
https://doi.org/10.1590/1413-81232018235... O questionário principal e as etapas operacionais do estudo foram os mesmos, tanto no Centro RJ como no Centro SP.

Os óbitos perinatais foram definidos como: óbitos fetais, com 22 semanas de gestação ou mais (e/ou peso ≥500g); e óbitos neonatais precoces, com 0 a 6 dias de vida completos.⁷7. Organização Mundial de Saúde. Organização Panamericana da Saúde. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. 10ª Revisão. São Paulo: Centro Colaborador da OMS para a classificação de doenças em português; 2000.

As abordagens de evitabilidade incluíram a Lista Brasileira de Causas de Mortes Evitáveis⁸8. Malta DC, Sardinha LMV, Moura L, Lansky S, Leal MC, Szwarcwald CL, et al. Atualização da lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2010 abr-jun [citado 2020 mar 20];19(2):173-6. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v19n2/v19n2a10.pdf
http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v19n2/v... – LBE – e a classificação de Wigglesworth expandida – CWe.³3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 2020 mar 20]. 77 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigilancia_obito_infantil_fetal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... A Lista Brasileira organiza os óbitos por grupamentos de causa básica de morte, segundo a CID-10. Os óbitos são divididos em três grandes grupos: causas evitáveis; causas mal definidas; e demais causas (não claramente evitáveis).

O grupo das ‘Causas de mortes evitáveis’ é subdividido em categorias, de acordo com a intervenção que poderia ter evitado o óbito:

1. reduzíveis por ações de imunoprevenção;

2. reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação, no parto e ao recém-nascido (esta subdivida em três subcategorias: gestação; parto; e recém-nascido);

3. reduzíveis por adequado diagnóstico e tratamento; e

4. reduzíveis por adequada promoção à saúde.

Originalmente, a classificação de Wigglesworth se organizava em cinco grupos, com base em: fisiopatologia, peso ao nascer, idade gestacional, momento do óbito, características do feto (macerado ou não) e a possibilidade de detectar falhas da assistência à saúde, a saber:

1. morte fetal ocorrida antes do parto;

2. malformações congênitas graves;

3. prematuridade/imaturidade;

4. morte por asfixia intraparto; e

5. condições específicas perinatais (infecção perinatal e outras).¹⁶16. Wigglesworth J. Monitoring perinatal mortality: a pathophysiological approach. Lancet [Internet]. 1980 Sep [cited 2020 Mar 20];2(8196):684-6. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(80)92717-8
   https://doi.org/10.1016/S0140-6736(80)92...

Após alguns anos, a classificação de Wigglesworth foi modificada e surgiu a classificação de Wigglesworth em sua forma expandida – CWe, sigla adotada neste relato –, aplicável a óbitos infantis, modificando a categoria de condições específicas, para abranger esses óbitos, e criando a categoria separada de infecção – ‘Perinatal e outras’ –, abrangendo mais três categorias: causas externas; morte súbita; e mortes não explicadas.³3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 2020 mar 20]. 77 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigilancia_obito_infantil_fetal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Ambas as classificações têm por objetivo identificar, por diferentes estratégias, em que momento da gravidez, parto ou nascimento os serviços de saúde poderiam ter evitado o óbito analisado. A despeito de o estudo ter ocorrido há oito anos, a abordagem das classificações mantém-se atual.

A LBE foi utilizada no Centro RJ e no Centro SP, enquanto a CWe foi utilizada somente no Centro RJ. Embora a logística do estudo fosse comum aos dois centros, era possível adicionar questões de interesse de cada Centro. No Centro RJ, a aplicação da CWe foi complementar ao projeto e serviu para comparar as duas classificações na mesma população de óbitos. A aplicação foi feita de forma independente, por duas das pesquisadoras, e as discordâncias, resolvidas por consenso.

A descrição da classificação dos óbitos foi feita pela frequência por categoria componente do óbito perinatal (total, neonatal e fetal), segundo cada Centro.

A taxa de mortalidade perinatal foi estimada pela divisão: óbitos perinatais/número total de nascimentos (nascidos vivos + óbitos fetais ≥22 semanas), sendo o resultado dessa divisão multiplicado por mil. A razão fetal/neonatal foi estimada pela divisão: número de óbitos fetais/número de óbitos neonatais.

Para a utilização da LBE neste trabalho, foram propostas duas alterações para óbitos fetais:

1. causas relacionadas ao comprometimento materno por diabetes (P70-P74) foram consideradas como ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação’, classificadas originalmente como ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido’; e

2. o código P20.9 foi classificado como ‘Causa de morte mal definida’. Este último código, originalmente, seria alocado como ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto’.

A primeira alteração (i) baseia-se no fato de alguns códigos da CID-10 relacionarem-se a patologias ou momentos de adoecimento que não contemplam natimortos e são específicos do recém-nascido. No caso do filho de mãe diabética, a avaliação de falha na atenção ao recém-nascido só pode ocorrer em bebês nascidos vivos. Se a morte foi intrauterina, deve-se atribuir essa falha ao cuidado na gestação. A segunda alteração (ii) tenta corrigir a interpretação indiscriminada do código P20.9, no caso de óbitos fetais, como atribuível a falhas na atenção ao parto; se o momento da hipóxia não é especificado, ela se configura como ‘Causa de morte mal definida’.

Quanto aos aspectos éticos, houve aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa das três instituições envolvidas: Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (CEP-IESC/UFRJ, em 6 de abril de 2011 (Processo no 15/2010); Secretaria de Saúde e Defesa Civil do Município do Rio de Janeiro, em 20 de junho de 2011 (Processo n^o 87/2011); e Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (CEP-FSP/USP), em 24 de fevereiro de 2011 (Protocolo n^o 2188/11). Todas as gestantes participantes e os responsáveis daquelas menores de 18 anos leram e assinaram o termo de consentimento informado.

Resultados

Ocorreram 98 óbitos perinatais (65 fetais e 33 neonatais) nas seis maternidades, correspondendo à taxa de mortalidade perinatal (por mil nascimentos) total de 13,24: 19,97 no Centro RJ e 11,08 no Centro SP. A razão fetal/neonatal precoce (razão F/N) foi de 1,9:1, considerando-se todas as maternidades selecionadas.

A distribuição dos óbitos perinatais por grupos da LBE (Tabela 1) evidenciou 61,2% das causas como evitáveis, concentradas nas categorias de mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação (38 dos 60 óbitos evitáveis) e no parto (18 óbitos)

A categoria mais frequente – ‘Mortes redutíveis por adequada atenção à mulher na gestação’ – foi responsável por 19 de 36 óbitos no Centro RJ e 19 dos 62 no Centro SP. No Centro RJ, os códigos P00.0 (Feto e recém-nascido afetados por transtornos maternos hipertensivos [n=6]), A50.0 (Sífilis congênita precoce [n=5]), P07.0 (Recém-nascido com peso muito baixo [n=3]) e P02.1 (Feto e recém-nascido afetados por descolamento da placenta [n=3]) foram os mais frequentes; e no Centro SP, os códigos P02.1 (Feto e recém-nascido afetados por descolamento da placenta [n=8]), P00.0 (Feto e recém-nascido afetados por transtornos maternos hipertensivos [n=6]) e P70.1 (Síndrome do filho de mãe diabética [n=4]) prevaleceram.

Adicionalmente, observa-se que a subcategoria ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto’ teve maior destaque no Centro SP, sendo responsável por 15 casos dos 38 óbitos evitáveis, enquanto no Centro RJ, por apenas três casos dos 22. Destaca-se que nenhum óbito neonatal no RJ foi classificado com essa causa, enquanto em SP, foram oito óbitos fetais e sete neonatais.

As ‘Causas de morte mal definidas’ equivaleram a 26,6% do total, destacando-se os óbitos fetais, representados principalmente pelo código P95 (Morte fetal de causa não especificada).

No grupo de ‘Demais causas’ (não claramente evitáveis), com 12 óbitos (12,2% do total), todos por malformações congênitas, principalmente anencefalia, o maior peso correspondeu aos óbitos neonatais precoces (7 dos 12 óbitos).

Aplicando-se a CWe no RJ (Tabela 2), a maioria dos óbitos perinatais seria potencialmente evitável (excluídas apenas as malformações), com predomínio do Grupo 2 (Morte fetal anteparto), metade deles codificados como P95 (Morte fetal de causa não especificada). ‘Prematuridade’ ficou em segundo lugar. Por componentes, ‘Morte fetal anteparto’ foi responsável pela maioria dos óbitos fetais; e ‘Prematuridade’, pela maioria dos óbitos neonatais precoces.

Discussão

O estudo mostrou que ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação’ foi a principal categoria de evitabilidade dos óbitos perinatais evitáveis ocorridos nas maternidades do estudo. Essa categoria se manteve como a mais frequente, tanto para óbitos neonatais como fetais.

Adicionalmente, o estudo apontou a aplicabilidade da LBE também para óbitos fetais, desde que consideradas algumas adaptações das causas específicas de morte por grupos e subgrupos de evitabilidade. Tanto a LBE como a CWe são recomendadas pelo Ministério da Saúde;³3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 2020 mar 20]. 77 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigilancia_obito_infantil_fetal.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... poucos estudos, entretanto, consideraram a aplicabilidade da LBE, em geral focados nos óbitos infantis.¹⁷17. Dias BAS, Santos Neto ET, Andrade MAC. Classificações de evitabilidade dos óbitos infantis: diferentes métodos, diferentes repercussões? Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2020 Mar 20];33(5):e00125916. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00125916.
https://doi.org/10.1590/0102-311x0012591... Nesse sentido, cabe ressaltar que, inicialmente, a LBE foi elaborada apenas para óbitos de crianças menores de 5 anos e indivíduos nas idades de 5 a 75 anos, não contemplando óbitos fetais.¹⁸18. Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Morais Neto OL, et al. Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2007 out-dez [citado 2020 mar 20];16(4):233-44. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v16n4/v16n4a02.pdf
http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v16n4/v...

A análise pela LBE evidenciou algumas diferenças entre o Centro SP e o Centro RJ. A predominância de ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação’ foi mais acentuada no RJ, sugerindo necessidade de aprimoramento e/ou maior assistência no pré-natal. No Centro SP, a frequência da categoria ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto’ foi bem próxima à da categoria ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação’; e menor, proporcionalmente, na comparação com a observada no RJ, além de acometer, igualmente, óbitos fetais e óbitos neonatais precoces. Estes achados sugerem que o Centro SP teria carências maiores no manejo obstétrico durante o trabalho de parto, comparado ao Centro RJ. A causa específica mais frequente nessa categoria, em SP, foi o ‘Feto e recém-nascido afetados por descolamento de placenta’, tanto para óbitos fetais como neonatais.

No Centro RJ, a análise da LBE foi confirmada pela aplicação da CWe, demonstrando a maioria das ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação’.

Embora a amostra do presente estudo fosse pequena, seus resultados corroboraram os de outros estudos realizados em SP e no RJ, usando tanto a LBE como a CWe, em períodos semelhantes. O estudo de Ortiz⁹9. Ortiz LP. A mortalidade perinatal no Brasil: 2000-2010. In: Encontro Nacional de Estudos Populacionais, 18, 2012 nov 21 a 24, Águas de Lindóia. Anais. Águas de Lindóia: ABEP; 2012. p. 1-14. mostrou que em 2010, no RJ, 39% dos óbitos perinatais seriam evitáveis por atenção à mulher na gestação, e em SP, 34% desses óbitos seriam evitáveis por atenção à mulher no parto.⁹9. Ortiz LP. A mortalidade perinatal no Brasil: 2000-2010. In: Encontro Nacional de Estudos Populacionais, 18, 2012 nov 21 a 24, Águas de Lindóia. Anais. Águas de Lindóia: ABEP; 2012. p. 1-14. Ainda em São Paulo, asfixia perinatal foi a quarta causa de óbito infantil em 2012.¹⁹19. Secretaria Municipal de Saúde (SP). Coordenação de Epidemiologia e Informações – CEInfo. Mortalidade Infantil no Município de São Paulo: tendências recentes e desigualdades socioespaciais. Bol Análise CEInfo [Internet]. 2014 mar [citado 2020 mar 20];9(8):1-40. Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretaria/upload/saude/arquivos/publicacoes/Boletim_CEInfo_Analise_08.pdf
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/s... Análise do município do RJ usando a LBE, desde 2008, evidenciou 35% dos óbitos infantis evitáveis por adequada atenção à mulher na gestação.²⁰20. Secretaria Municipal de Saúde (RJ). Coordenação de Análise e situação de Saúde. Análise e Situação de Saúde. Perfil da mortalidade infantil no MRJ [Internet]. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Saúde; 2017 [citado 2020 mar 20]. Disponível em: http://prefeitura.rio/web/sms/exibeconteudo?id=871475
http://prefeitura.rio/web/sms/exibeconte... Para óbitos fetais, hipóxia intrauterina foi a principal causa, seguida das afecções maternas (com destaque para hipertensão).²⁰20. Secretaria Municipal de Saúde (RJ). Coordenação de Análise e situação de Saúde. Análise e Situação de Saúde. Perfil da mortalidade infantil no MRJ [Internet]. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Saúde; 2017 [citado 2020 mar 20]. Disponível em: http://prefeitura.rio/web/sms/exibeconteudo?id=871475
http://prefeitura.rio/web/sms/exibeconte...

A CWe foi mais sensível para captar óbitos fetais com carências na atenção pré-natal, com a maioria dos óbitos na categoria ‘Morte fetal anteparto’. Pela LBE, menos da metade foi classificada como reduzível por adequada atenção à gestação; os demais óbitos ficaram alocados no grupo de ‘Causas de morte mal definidas’. Outro destaque da CWe é a categoria específica ‘Prematuridade’, majoritária entre óbitos neonatais. Esta análise é pertinente, considerando-se o aumento da prevalência de prematuros no país, no período de 1995 a 2015.²¹21. Leal MDC, Szwarcwald CL, Almeida PVB, Aquino EML, Barreto ML, Barros F, et al. Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil nos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2018 jun [citado 2020 mar 20];23(6):1915-28. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.03942018
https://doi.org/10.1590/1413-81232018236...

Não há consenso sobre a melhor classificação para óbitos perinatais,⁶6. Leisher SH, Teoh Z, Reinebrant H, Allanson E, Blencowe H, Erwich JJ, et al. Seeking order amidst chaos: a systematic review of classification systems for causes of stillbirth and neonatal death, 2009–2014. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2016 Oct [cited 2020 Mar 20];16(1):295. Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-016-1071-0
https://doi.org/10.1186/s12884-016-1071-... pois tanto a LBE quanto a CWe apresentam potencialidades e fragilidades. É a complementaridade entre elas que pode conferir maior consistência à análise da evitabilidade. A CWe necessita de dados de prontuário sobre as circunstâncias do óbito, o que a torna limitada quando essas informações não estão disponíveis. Já a LBE necessita do preenchimento correto da Declaração de Óbito (DO) para não subestimar ou superestimar determinadas causas. No caso dos óbitos fetais, o elevado preenchimento com o código P20.9 – Hipóxia intrauterina não especificada – contribui para o grupo de ‘Causas de morte mal definidas’. Ademais, algumas categorias da CID-10, que envolvem feto e recém-nascido, precisam ser avaliadas cuidadosamente para aplicação em óbitos fetais; nesse sentido, cumpre destacar o caso da diabetes materna, que, na proposta vigente da LBE, se encontra na subcategoria de ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido’.

Estudos nacionais aplicaram a LBE para óbitos perinatais, sem ajustes. Em Belo Horizonte, MG, no período 2008-2010, foram identificados 65% de óbitos fetais evitáveis.¹⁰10. Assis HM, Siviero PCL, Drumond EF, Machado CJ. Óbitos fetais sob o prisma da evitabilidade: análise preliminar de um estudo para o município de Belo Horizonte. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2014 set [citado 2020 mar 20];22(3):314-7. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1414-462X201400030014
https://doi.org/10.1590/1414-462X2014000... Morte fetal de causa não especificada (P95) foi a “causa” mais frequente (31%), classificada no grupo de ‘Causas de morte mal definidas’. Quanto às mortes evitáveis, hipóxia intrauterina (P20) foi a causa mais frequente entre as ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto’.¹⁰10. Assis HM, Siviero PCL, Drumond EF, Machado CJ. Óbitos fetais sob o prisma da evitabilidade: análise preliminar de um estudo para o município de Belo Horizonte. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2014 set [citado 2020 mar 20];22(3):314-7. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1414-462X201400030014
https://doi.org/10.1590/1414-462X2014000... No estado de Pernambuco, no período 2008-2011, 23% dos óbitos fetais tiveram como causa hipóxia intrauterina, foram evitáveis 77% dos óbitos perinatais, e a subcategoria de ‘Mortes reduzíveis por atenção à mulher no parto’ referiu a maior frequência.¹¹11. Pereira RC, Figueiroa MN, Barreto IC, Cabral LCC, Lemos MLC, Marques VLLR. Perfil epidemiológico sobre mortalidade perinatal e evitabilidade. Rev Enferm UFPE online [Internet]. 2016 maio [citado 2020 mar 20];10(5):1763-72. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/bde-29661
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/reso... Em Recife, capital de Pernambuco, no período 2010-2014, ‘Mortes reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto’ foi a segunda subcategoria de evitabilidade, alimentada pela hipóxia intrauterina.¹²12. Rêgo MGS, Vilela MBR, Oliveira CM, Bonfim CV. Óbitos perinatais evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2018 jul [citado 2020 mar 20];39:e2017-0084. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2018.2017-0084
https://doi.org/10.1590/1983-1447.2018.2... Corrobora-se a fragilidade da LBE vigente, com o elevado número de óbitos atribuídos à causa P20, inflando a subcategoria de ‘Mortes reduzíveis por atenção à mulher no parto’.

O uso das classificações de evitabilidade pode subsidiar a tomada de decisão sobre as melhores intervenções para qualificar a atenção à gestação e ao parto. De acordo com o grupamento de causas evitáveis de maior frequência, os investimentos devem priorizar um ou mais aspectos da assistência à saúde: pré-natal; parto; e/ou atendimento ao neonato. Porém, faz-se necessária a qualificação do preenchimento da DO e maiores investimentos na investigação a ser realizar pelos Comitês de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. Um estudo em 33 municípios do estado de Minas Gerais detectou que apenas 9 de 33 Comitês utilizavam classificação de evitabilidade, sendo a LBE a referência de escolha de todos, portanto sem discriminar óbito infantil e fetal.²²22. Dutra IR, Andrade GN, Rezende EM, Gazzinelli A. Investigação dos óbitos infantil e fetal no vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil. REME. Rev Min Enferm [Internet]. 2015 jul-set [citado 2020 mar 20];19(3):597-604. Disponível em: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20150046
http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762....

Foram consideradas pelos autores como limitações deste trabalho (i) o pequeno número de casos, que não permitiu análises por faixas de peso ao nascer, e (ii) a impossibilidade de aplicar a CWe em SP. O estudo tinha um questionário-base comum, permitindo aplicar a LBE nas duas localidades, contudo era possível adicionar outros blocos de pesquisa, como foi feito no RJ. O Centro SP optou por não incluir o bloco com a CWe, ao passo que no Centro RJ, pela primeira vez, alterações específicas para óbitos fetais foram aplicadas à LBE e comparadas à CWe, sugerindo nova vertente de análise de evitabilidade.

Também se pode argumentar, como uma terceira limitação do estudo, o fato de os dados serem antigos, referentes a 2011. Porém, o objetivo principal da pesquisa foi contribuir, metodologicamente, para que a LBE, cuja última revisão aconteceu em 2010, possa ser aplicada com maior adequação aos óbitos fetais, considerando dados da causa básica de óbito qualificados. Vale ressaltar que, na aplicação de classificação de evitabilidade, o processo pode ser retrospectivo, conforme adotado em outros artigos nacionais.²³23. Teixeira JAM, Araújo WRM, Maranhão AGK, Cortez-Escalante JJ, Rezende LFM, Matijasevich A. Mortalidade no primeiro dia de vida: tendências, causas de óbito e evitabilidade em oito Unidades da Federação brasileira, entre 2010 e 2015. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2019 [citado 2020 mar 20];28(1):e2018132. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742019000100006
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201900... ^,2424. Malta DC, Prado RRD, Saltarelli RMF, Monteiro RA, Souza MFM, Almeida MF. Mortes evitáveis na infância, segundo ações do Sistema Único de Saúde, Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2019 abr [citado 2020 mar 20;22:e190014. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720190014
https://doi.org/10.1590/1980-54972019001...

Conclui-se que a LBE, além de adequada para óbitos infantis, pode ser utilizada para óbitos fetais com adaptações como as sugeridas no presente estudo, sendo necessárias novas investigações com maior número de participantes. Uma revisão teórica mais ampla dos grupos e subgrupos da Lista Brasileira de Causas de Mortes Evitáveis e sua utilidade na classificação dos óbitos fetais está sendo realizada pelas segunda e terceira autoras, e novos estudos de aplicação são necessários para sua validação. Do contexto analisado, conclui-se que a classificação de Wigglesworth expandida para os óbitos perinatais deve permanecer como instrumento de análise complementar da relação entre os fatores assistenciais e as causas desses óbitos.

Referências

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