Resumo

Objetivo

analisar a associação entre qualidade da dieta e multimorbidade entre idosos.

Métodos

estudo transversal com idosos (≥60 anos) de Pelotas, RS, Brasil, 2014; consumo alimentar avaliado por Questionário de Frequência Alimentar reduzido, qualidade da dieta calculada pelo índice de qualidade da dieta (IQD-I) e pela pontuação atribuída aos alimentos; multimorbidade (≥5 doenças) autorrelatada; utilizou-se regressão de Poisson para obter razões de prevalência e intervalos de confiança (IC _95% ) brutos e ajustados.

Resultados

foram incluídos 1.426 idosos; homens que consumiram alimentos integrais (1 a 6 dias) tiveram maior probabilidade (RP=1,64 IC _95% 1,21;2,23) de multimorbidade; idosos que consumiram carne ao menos semanalmente apresentaram menor probabilidade de multimorbidade (RP _homens =0,68 IC _95% 0,51;0,92; RP _mulheres =0,70 IC _95% 0,61;0,81); não houve associação entre IQD-I e multimorbidade.

Conclusão

embora o consumo da maioria dos alimentos não se tenha associado à multimorbidade, os resultados geram reflexões sobre atuais hábitos alimentares e multimorbidade em idosos, pertinentes de discussão pelos gestores de saúde.

Consumo de Alimentos; Doenças Crônicas; Idoso; Estudos Transversais

Resumen

Objetivo

analizar la asociación entre la calidad de la dieta (ICD-I) y la multimorbilidad entre adultos mayores.

Métodos

estudio transversal en ancianos (≥60 años) de Pelotas, RS, Brasil, 2014; consumo de alimentos evaluado por Cuestionario de Frecuencia Alimentaria reducida; calidad de la dieta calculada por el índice de calidad de la dieta (IQD-I) y por la puntuación atribuida a los alimentos; multimorbilidad (≥5 enfermedades) autoinformada; se usó la regresión de Poisson para obtener relaciones de prevalencia e intervalos de confianza (IC95%), brutos y ajustados.

Resultados

se incluyeron 1.426 ancianos; los hombres que consumieron alimentos integrales (1 a 6 días) tuvieron mayor probabilidad de multimorbilidad (RP=1,64 IC95%1,21;2,23]); los ancianos, que consumieron carne por lo menos semanalmente presentaron menor probabilidad de multimorbilidad (RPhombres=0,68 IC95%0,51;0,92; RPmujeres=0,70 IC95%0,61;0,81); no hubo asociación entre ICD-I y multimorbilidad.

Conclusión

aunque el consumo de la mayoría de los alimentos no se ha asociado con la multimorbilidad, los resultados generan reflexiones sobre los hábitos alimenticios actuales y la multimorbilidad en los adultos mayores, pertinentes de ser discutidos por los administradores de salud.

Consumo de Alimentos; Enfermedad Crónica; Anciano; Estudios Transversales

Introdução

O envelhecimento é caracterizado como um processo dinâmico e progressivo de alterações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas. Entre essas alterações, a perda progressiva da capacidade de adaptação ao meio ambiente acarreta maior vulnerabilidade e ocorrência de doenças, como as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). ¹1. World Health Organization - WHO . Non communicable diseases prematurely take 16 million lives annually, WHO urges more action [ Internet ]. Geneva : World Health Organization ; 2015 [ cited 2020 May 13 ]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/noncommunicable-diseases/en/
http://www.who.int/mediacentre/news/rele...

A ocorrência mútua de DCNT em um mesmo indivíduo, conceituada como multimorbidade, tem se tornado relevante em razão do envelhecimento populacional, do aumento da prevalência das DCNT e da importância de fatores associados modificáveis, como a alimentação. ²2. Fortin M , Stewart M , Poitras ME , Almirall J , Maddocks H . A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: toward a more uniform methodology . Ann Fam Med [ Internet ]. 2012 Mar-Apr [ cited 2020 May 13 ]; 10 ( 2 ): 142 - 51 . Available from: https://doi.org/10.1370/afm.1337
https://doi.org/10.1370/afm.1337... Todavia não está claro se a ocorrência de uma doença influencia no aparecimento de outras doenças (comorbidades), ou se todas as morbidades representam a expressão clínica do processo de envelhecimento. ⁴4. Hidalgo CA , Blumm , N , Barabási , AL , Christakis NA . A dynamic network approach for the study of human phenotypes . PLoS Comput Biol [ Internet ]. 2009 Apr [ cited 2020 May 13 ]; 5 ( 4 ). Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pcbi.1000353
https://doi.org/10.1371/journal.pcbi.100... Dessa forma, para o diagnóstico de multimorbidade, têm-se considerado apenas o número de doenças coexistentes. ⁵5. Cheung CL , Nguyen US , AU E , Tan KC , Kung AW . Association of handgrip strength with chronic diseases and multimorbidity: a cross-sectional study . AGE ( Dordr ) [ Internet ]. 2012 Jun [ cited 2020 May 13 ]; 35 ( 3 ): 929 - 41 . Available from: https://doi.org/10.1007/s11357-012-9385-y
https://doi.org/10.1007/s11357-012-9385-...

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a presença de multimorbidade é mais frequente em indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos ⁶6. World Health Organization . Global status report on noncommunicable diseases 2010 [ Internet ]. Geneva : World Health Organization ; 2011 [ cited 2020 May 13 ]. Available from: https://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf
https://www.who.int/nmh/publications/ncd... e se relaciona com o desenvolvimento de deficiências ou excessos nutricionais. ⁷7. Scherer R , Scherer F , Conde SR , Dal Bosco SM . Estado nutricional e prevalência de doenças crônicas em idosos de um município do interior do Rio Grande do Sul . Rev Bras Geriatr Gerontol [ Internet ]. 2013 dez [ citado 2020 maio 13 ]; 16 ( 4 ): 769 - 79 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1809-98232013000400011
https://doi.org/10.1590/S1809-9823201300... Por isso, é indispensável avaliar e monitorar os padrões alimentares dos idosos em relação ao diagnóstico geral de saúde e à incidência de comorbidades, ³3. Assumpção DD , Domene SMA , Fisberg RM , Barros MDBA . Qualidade da dieta e fatores associados entre idosos: estudo de base populacional em Campinas, São Paulo, Brasil . Cad Saúde Pública [ Internet ]. 2014 ago [ citado 2020 maio 13 ]; 30 ( 8 ): 1680 - 94 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311X00009113
https://doi.org/10.1590/0102-311X0000911... visto que a alimentação saudável é um dos principais determinantes do envelhecimento saudável e, portanto, capaz de prolongar a sobrevivência e proporcionar melhor qualidade de vida. ⁹9. Bernstein M , Muñoz N . Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: food and nutrition for older adults: promoting health and wellness . J Acad Nutr Diet [ Internet ]. 2012 Aug [ cited 2020 May 13 ]; 112 ( 8 ): 1255 - 77 . Available from: https://doi.org/10.1016/j.jand.2012.06.015
https://doi.org/10.1016/j.jand.2012.06.0...

Levando-se em consideração a situação da saúde de cada indivíduo, sabe-se que existem características inerentes ao processo de envelhecimento que dificultam uma boa alimentação, como a disfagia, xerostomia, perda dentária, incapacidade funcional e depressão. ¹⁰10. Baena RC . Muito além dos nutrientes: o papel dos fitoquímicos nos alimentos integrais . Diagn Tratamento [ Internet ]. 2015 mar [ citado 2020 maio 13 ]; 20 ( 1 ): 17 - 21 . Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2015/v20n1/a4600.pdf
http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2... Tais alterações podem ocasionar a diminuição do consumo de alguns alimentos, como carnes, frutas, verduras e legumes crus, resultando em uma inadequada ingestão de fibras, vitaminas e minerais ¹³13. Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção à Saúde . Departamento de Atenção Básica . Obesidade [ Internet ]. Brasília : Ministério da Saúde ; 2006 [ citado 2020 maio 13 ]. ( Cadernos de Atenção Básica, n. 12.) (Série A. Normas e Manuais Técnicos ). 108 p. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab12
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblio... e, consequentemente, em pior qualidade da alimentação.

O presente estudo teve como objetivo analisar a associação da qualidade da dieta com a ocorrência de multimorbidade entre idosos comunitários, não institucionalizados, residentes na zona urbana do município de Pelotas, estado do Rio Grande do Sul (RS), Brasil, em 2014.

Métodos

Estudo transversal de base populacional com amostra representativa de idosos, residentes na zona urbana de Pelotas, RS, município com 365.696 residentes. ¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE . Censo demográfico 2010 [ Internet ]. Rio de Janeiro : Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ; 201- [ citado 2018 dez 14 ]. Disponível em: https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/default.shtm
https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica... O produto interno bruto (PIB) do município é estimado em R$ 17.353,15 per capita ; e seu índice de desenvolvimento humano (IDH-M), de 0,739. ¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE . Censo demográfico 2010 [ Internet ]. Rio de Janeiro : Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ; 201- [ citado 2018 dez 14 ]. Disponível em: https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/default.shtm
https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica... Em 2010, 14% da população de Pelotas era composta por idosos: 46.099 indivíduos com 60 anos ou mais de idade. ¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE . Censo demográfico 2010 [ Internet ]. Rio de Janeiro : Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ; 201- [ citado 2018 dez 14 ]. Disponível em: https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/default.shtm
https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica... Os dados utilizados neste estudo são oriundos do Consórcio de Mestrado Orientado para a Valorização da Atenção ao Idoso (estudo ‘COMO VAI?’), realizado entre janeiro e agosto de 2014.

Foram elegíveis idosos moradores da zona urbana de Pelotas. Excluíram-se os idosos institucionalizados (internos de hospitais, instituições de longa permanência e prisões) e os que apresentavam incapacidade mental ou cognitiva para responder ao questionário, na ausência de um familiar ou cuidador responsável. Também foram excluídos idosos em nutrição enteral ou parenteral. As entrevistas foram realizadas nos próprios domicílios, por entrevistadoras treinadas em medição-padrão da antropometria, utilizando-se de notebooks para registrar as informações coletadas.

O cálculo de tamanho amostral do estudo ‘COMO VAI?’ estimou que seria necessário entrevistar 1.649 idosos, aos quais se somariam 10% para compensar possíveis perdas e recusas. Estimou-se o tamanho de amostra para uma prevalência de 50% do desfecho (correspondente à variabilidade máxima), nível de confiança de 95%, erro amostral de 4 pontos percentuais e efeito de delineamento de 1,5. Após o acréscimo de 10% para perdas e recusas, estimou-se que seria necessário estudar, no mínimo, 990 idosos.

O processo de amostragem ocorreu em dois estágios. Primeiramente, de acordo com o plano disponibilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2012, ¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE . Censo demográfico 2010 [ Internet ]. Rio de Janeiro : Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ; 201- [ citado 2018 dez 14 ]. Disponível em: https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/default.shtm
https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica... foram listados os 488 setores censitários da zona urbana de Pelotas, ordenados conforme a renda média de cada habitante. A segunda fase desse processo consistiu na seleção dos domicílios. O número total de domicílios do município, de 107.152, dividido pelo número definido de setores, cumprindo uma estratégia sistemática, apresentou o quociente de 806 domicílios. Foram selecionados, sistematicamente, 133 setores e logo, 31 domicílios por setor, possibilitando identificar aproximadamente 12 idosos em cada setor (a partir da estimativa de 0,4 idoso por domicílio), resultando em 4.123 domicílios a serem visitados.

A presença de multimorbidade (desfecho) foi avaliada a partir do autorrelato de diagnóstico médico, alguma vez na vida, de cinco ou mais dos seguintes problemas de saúde: hipertensão arterial, diabetes, problemas cardíacos, insuficiência cardíaca, asma, bronquite, enfisema, artrite, doença de Parkinson, insuficiência renal, hipercolesterolemia, convulsões, úlcera de estômago, osteoporose, incontinência urinária, constipação, incontinência fecal, depressão, glaucoma, surdez, dificuldade em engolir, insônia, desmaios, rinite, dificuldade para falar, acidente vascular cerebral, transtornos mentais e câncer. A multimorbidade foi definida como a presença de cinco ou mais doenças, com base em estudo já realizado com a mesma população-alvo deste. ¹⁵15. Costa CS , Flores TR , Wendt A , Neves RG , Tomasi E , Cesar J , et al . Inequalities in multimorbidity among elderly: a population-based study in a Brazilian Southern city . Cad Saúde Pública [ Internet ]. 2018 nov [ citado 2020 maio 13 ]; 34 ( 11 ): e00040718 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00040718
https://doi.org/10.1590/0102-311x0004071... Salienta-se que, em nível mundial, não há uniformização na avaliação da multimorbidade e que, atualmente, recomenda-se a utilização de uma lista de pelo menos 12 doenças nessa avaliação. ¹1. World Health Organization - WHO . Non communicable diseases prematurely take 16 million lives annually, WHO urges more action [ Internet ]. Geneva : World Health Organization ; 2015 [ cited 2020 May 13 ]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/noncommunicable-diseases/en/
http://www.who.int/mediacentre/news/rele...

Foi avaliado, ainda, o estado nutricional a partir do índice de massa corporal (IMC), sendo o sobrepeso e a obesidade considerados componentes da multimorbidade e assim definidos: ≥25kg/m ² e ≥30kg/m ² , respectivamente. ¹⁶16. World Health Organization - WHO . Obesity: preventing and managing the global epidemic [ Internet ]. Geneva : World Health Organization ; 2000 [ cited 2020 May 13 ]. ( WHO Technical Report Series 894 ). 252 p. Available from: https://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/
https://www.who.int/nutrition/publicatio... Para verificação do peso, utilizou-se balança digital TANITA modelo UM-080, com capacidade de 150kg e precisão de 100g. A altura do joelho foi obtida com estadiômetro de madeira infantil, com medida máxima de 100cm e precisão de 0,1cm, da marca Indaiá; por meio de equação sugerida por Chumlea ¹⁷17. Chumlea WC , Guo S . Equations for predicting stature in white and black elderly individuals . J Gerontol [ Internet ]. 1992 Nov [ cited 2020 May 13 ]; 47 ( 6 ): 197 - 203 . Available from: https://doi.org/10.1093/geronj/47.6.M197
https://doi.org/10.1093/geronj/47.6.M197... (método mais recomendado para idosos), estimou-se a altura do idoso. ¹⁸18. Closs VE , Feoli VE , Schwanke CHA . Altura do joelho como medida alternativa confiável na avaliação nutricional de idosos . Rev Nutr [ Internet ]. 2015 set [ citado 2020 maio 13 ]; 28 ( 5 ): 475 - 84 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/1415-52732015000500002
https://doi.org/10.1590/1415-52732015000...

O consumo alimentar nos últimos sete dias foi obtido por meio de Questionário de Frequência Alimentar (QFA) reduzido, ¹⁹19. Gomes AP , Soares ALG , Gonçalves H . Baixa qualidade da dieta de idosos: estudo de base populacional no sul do Brasil . Ciênc Saúde Coletiva [ Internet ]. 2016 nov [ citado 2020 maio 13 ]; 21 ( 11 ): 3417 - 28 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-812320152111.17502015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015211... elaborado conforme recomendações descritas na versão do Guia Alimentar para a População Brasileira vigente à época de planejamento do estudo (2013). ²⁰20. Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção à Saúde . Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição . Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável [ Internet ]. Brasília : Ministério da Saúde ; 2006 [ citado 2020 maio 13 ]. ( Série A. Normas e Manuais Técnicos ). 210 p. Disponível em: http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/guia_alimentar_conteudo.pdf
http://189.28.128.100/nutricao/docs/gera... Foi questionado o consumo dos seguintes alimentos: arroz com feijão; alimentos integrais (pão integral, bolacha integral, arroz integral ou aveia); legumes e verduras; frutas; carnes; leite e derivados; doces, refrigerantes e sucos industrializados; frituras; conservas, embutidos e enlatados; congelados; e lanches (fast-foods) . A frequência de consumo de cada alimento ou grupo foi classificada em quatro categorias, relativas a uma semana: não comeu; comeu 1 a 3 dias; comeu 4 a 6 dias; comeu todos os dias da semana. Para congelados, lanches (fast-foods) e carnes, as informações foram dicotomizadas (não comeu; comeu) considerando-se a distribuição da proporção de consumo da própria amostra.

Além da observação da frequência de consumo dos alimentos ou grupos isoladamente, foi também avaliada a qualidade da dieta dos idosos por meio do índice de qualidade da dieta de idosos (IQD-I), conforme descrito em publicação prévia. ¹⁹19. Gomes AP , Soares ALG , Gonçalves H . Baixa qualidade da dieta de idosos: estudo de base populacional no sul do Brasil . Ciênc Saúde Coletiva [ Internet ]. 2016 nov [ citado 2020 maio 13 ]; 21 ( 11 ): 3417 - 28 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-812320152111.17502015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015211... A pontuação variou de 0 a 33, sendo uma maior pontuação indicativa de maior frequência de consumo de alimentos mais saudáveis e menor frequência de consumo de alimentos não saudáveis. Para tanto, inicialmente foi atribuída pontuação que variou de 0 a 3. Cada um dos alimentos considerados saudáveis foi pontuado de forma crescente: não consumiu = 0 pontos; consumiu de 1 a 3 dias = 1 ponto; consumiu de 4 a 6 dias = 2 pontos; consumiu todos os dias da semana = 3 pontos. Os alimentos considerados não saudáveis, por sua vez, foram pontuados segundo a mesma escala, porém na ordem inversa decrescente: não consumiu = 3 pontos; consumiu de 1 a 3 dias = 2 pontos; consumiu de 4 a 6 dias = 1 ponto; consumiu todos os dias da semana = 0 ponto. Em seguida, a pontuação total do conjunto de idosos avaliados pelo IQD-I foi dividida em tercis, denominados da seguinte forma: 1º tercil – baixa qualidade, pontuação entre 11 e 22 –; 2º tercil – qualidade média, pontuação entre 23 e 26 –; e 3º tercil – alta qualidade, pontuação entre 27 e 33. O IQD-I também foi demonstrado na amostra total e estratificado por sexo, pelas médias e desvios-padrão.

As covariáveis utilizadas no estudo foram:

1. sexo (masculino; feminino);

2. idade (em anos: 60 a 69; 70 a 79; 80 ou mais);

3. raça/cor da pele (branca; outras);

4. classificação econômica (A; B; C; D; E);

5. escolaridade (em anos de estudo: <8; ≥8);

6. situação conjugal (casado/mora com companheiro; solteiro/sem companheiro; separado; viúvo);

7. consumo de álcool no mês anterior à entrevista (sim; não); e

8. tabagismo atual (sim; não).

O sexo e a raça/cor da pele (branca; preta, parda, amarela ou indígena) foram observados e registrados pelas entrevistadoras. A classificação econômica foi determinada segundo os critérios da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP), ²¹21. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP . Alterações na aplicação do critério Brasil, válidas a partir de 2013 [ Internet ]. São Paulo : Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa ; 2013 [ citado 2020 maio 13 ]. Disponível em: http://www.abep.org/novo/Content.aspx?ContentID=835
http://www.abep.org/novo/Content.aspx?Co... mediante proposição de questões referentes a bens de consumo, presença de empregada doméstica e escolaridade do chefe da família. De acordo com esse escore, a categoria A é considerada a mais rica e, no extremo oposto, a categoria E a mais pobre. A escolaridade foi autorrelatada. O consumo de álcool foi estimado a partir do relato de pelo menos uma dose de bebida alcoólica nos últimos 30 dias, e foram definidos como tabagistas aqueles que consumiram pelo menos um cigarro por dia durante os últimos 30 dias.

As análises estatísticas foram realizadas com uso do programa Stata (14.0). Todas as variáveis foram descritas em frequências absolutas e relativas, com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC _95% ), enquanto o IQD-I foi apresentado, como já foi dito, em médias e desvios-padrão.

Foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson para verificar a diferença entre consumo dos alimentos e presença de multimorbidade, sem ajuste para possíveis fatores de confusão. Da mesma forma, investigou-se a associação entre os tercis de IQD-I e o número de doenças (<2; 2 a 4; 5 a 6; 7 ou mais). Nas análises ajustadas, obteve-se razões de prevalência e respectivos IC _95% por regressão de Poisson com ajuste para variância robusta. O modelo de análise utilizado foi o de caixa preta com limite de significância de p<0,05. O comando survey (svy) foi utilizado nas análises, em consideração ao procedimento de amostragem complexa.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (CEP/FAMED/UFPel): Parecer n ^o 472.357/2013, emitido em 28 de novembro de 2013. Os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

O processo de amostragem localizou 1.844 idosos; houve 21,3% de perdas e recusas (n=393), resultando em 1.451 entrevistados (78,7%). Estatisticamente, as maiores perdas foram observadas entre mulheres (59,3%) e indivíduos de 60 a 69 anos de idade (59,5%). Especificamente para este estudo, foram utilizados os dados dos 1.426 indivíduos (98,3%) que forneceram informações completas. A amostra foi composta, majoritariamente, por mulheres (63,0%) e indivíduos com idade entre 60 e 69 anos (52,1%). O excesso de peso (IMC ≥25,0kg/m ² ) foi de 65,6% nos homens e 68,5% nas mulheres. A prevalência de multimorbidade (cinco ou mais morbidades) foi de 60,0% em toda a amostra, maior nas mulheres (66,9%) do que nos homens (47,5%) ( Tabela 1 ), sendo as mais prevalentes: hipertensão arterial sistêmica (66,7%), dislipidemia (40,7%), depressão (35,7%), prisão de ventre (32,0%), surdez (31,3%), dificuldade de segurar a urina (30,1%) e diabetes (23,5%). Entre 25,3% de idosos com autorrelato de diagnóstico médico de osteoporose, 88,5% eram mulheres (p<0,001); e entre 41,3% de idosos que referiram diagnóstico de artrite, 79,3% eram mulheres (p<0,001).

Na Tabela 2 , é apresentada a descrição do consumo alimentar dos participantes, segundo sexo. O consumo diário da maioria dos alimentos referentes ao grupo dos alimentos saudáveis mostrou-se diferente entre homens e mulheres, exceto para o consumo de carnes. Apenas a frequência diária de consumo de arroz com feijão foi maior nos homens, em relação às mulheres (49,5% e 37,6%, respectivamente; p<0,001); os demais alimentos foram mais consumidos diariamente pelas mulheres. Em relação ao grupo dos alimentos considerados não saudáveis, houve maior consumo pelos homens de alimentos fritos (2,8%) e conservas/embutidos/enlatados (4,5%).

O IQD-I apresentou média de 24,2 pontos, com desvio-padrão (DP) = 3,8 pontos, na amostra em estudo ( Tabela 1 ). Não houve associação estatisticamente significativa entre os tercis do IQD-I e o número de doenças, tanto em homens (p=0,513) quanto em mulheres (p=0,674) ( Figura 1 ).

Na Tabela 3 , apenas entre os idosos homens, aqueles que relataram ter consumido na última semana alimentos integrais (pão integral, bolacha integral, arroz integral ou aveia), na frequência de 1 a 3 (RP=1,67 IC _95% 1,31;2,14) e de 4 a 6 dias (RP=1,64 IC _95% 1,21;2,23), apresentaram maior razão de prevalência para multimorbidade. Por sua vez, os idosos que consumiram carnes pelo menos um dia na semana anterior à entrevista apresentaram menor probabilidade de ter multimorbidade, fossem homens (RP=0,68 IC _95% 0,51;0,92) ou mulheres (RP=0,70 IC _95% 0,61;0,81).

Não houve associação entre o consumo dos alimentos considerados não saudáveis e a ocorrência de multimorbidade ( Tabela 4 ).

Discussão

O estudo investigou a associação entre o consumo alimentar e a ocorrência de multimorbidade entre idosos da zona urbana de Pelotas, RS. Nos alimentos reconhecidos como saudáveis, encontrou-se menor probabilidade de ocorrência de multimorbidade apenas com relação ao maior consumo de carnes, não sendo observada associação significativa com os demais alimentos ou grupos de alimentos; a exceção quanto aos alimentos considerados saudáveis coube à ingestão de alimentos integrais, cujos homens dos grupos intermediários de consumo apresentaram maior probabilidade de terem relatado a presença, alguma vez na vida, de pelo menos cinco morbidades concomitantes.

Apesar de, neste estudo, não se ter observado diferença significativa na associação do IQD-I com a presença de multimorbidade, uma pesquisa de base populacional realizada com idosos de Campinas, SP, em 2008, encontrou melhor qualidade da dieta entre aqueles que possuíam três ou mais doenças crônicas, sem diferença entre homens e mulheres. ³3. Assumpção DD , Domene SMA , Fisberg RM , Barros MDBA . Qualidade da dieta e fatores associados entre idosos: estudo de base populacional em Campinas, São Paulo, Brasil . Cad Saúde Pública [ Internet ]. 2014 ago [ citado 2020 maio 13 ]; 30 ( 8 ): 1680 - 94 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311X00009113
https://doi.org/10.1590/0102-311X0000911... Na China, entre 2002 e 2007, um estudo cujo objetivo foi relacionar nutrição e DCNT em adultos e idosos observou a evolução da multimorbidade longitudinalmente, e concluiu que os indivíduos acometidos por apenas uma doença tiveram maior consumo de frutas, vegetais e grãos (sem considerar arroz e trigo) quando comparados aos grupos acometidos por mais doenças. ⁸8. Ruel G , Shi Z , Zhen S , Zuo H , Kroger E , Sirois C , et al . Association between nutrition and the evolution of multimorbidity: the importance of fruits and vegetables and whole grain products . Clin Nutr [ Internet ]. 2014 Jun [ cited 2020 May 13 ]; 33 ( 3 ): 513 - 20 . Available from: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2013.07.009
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2013.07.0...

A despeito de ter-se encontrado relação de proteção ao consumir carnes e possuir cinco ou mais doenças crônicas, estudos comprovam a importância de incluí-las na alimentação. Está demonstrado que o consumo de carne, rica em proteínas, ferro e zinco, contribui significativamente para o desenvolvimento e funcionamento do organismo. ²²22. Mateus K , Santos MR , Cardoso GJ , Souza AT , Kessler JD . A importância e benefícios da carne na alimentação humana . J Sul Brasil Rural [ Internet ]. 2017 jul [ citado 2020 maio 13 ]; 9 ( 195 ): 1 - 4 . Disponível em: http://www.ceo.udesc.br/arquivos/id_submenu/285/rural_195.pdf
http://www.ceo.udesc.br/arquivos/id_subm... Entretanto, é necessário ter cautela acerca da quantidade e qualidade das carnes, principalmente quando consumidas sem remoção da gordura aparente, ²⁴24. Santos RD , Gagliardi ACM , Xavier HT , Magnoni CD , Cassani R , Lottenberg AMP , et al . I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular . Arg Bras Cardiol [ Internet ]. 2013 jan [ citado 2020 maio 13 ]; 100 ( 1 Suppl 3 ): 1 - 40 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0066-782X2013000900001
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201300... possivelmente prejudicial à saúde por se tratar de alimento rico em colesterol e ácidos graxos saturados, características relacionadas ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares. ²⁴24. Santos RD , Gagliardi ACM , Xavier HT , Magnoni CD , Cassani R , Lottenberg AMP , et al . I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular . Arg Bras Cardiol [ Internet ]. 2013 jan [ citado 2020 maio 13 ]; 100 ( 1 Suppl 3 ): 1 - 40 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0066-782X2013000900001
https://doi.org/10.1590/S0066-782X201300...

Ainda que o presente estudo tenha encontrado associação entre o consumo de alimentos integrais e um maior risco para ocorrência de multimorbidade nos homens, seu consumo foi mais frequente entre as mulheres. Alimentos integrais possuem propriedades funcionais, vitaminas e minerais, e são ricos em fibras que auxiliam na prevenção de vários problemas de saúde. ²⁵25. Lemos Júnior HPL , Lemos ALA . Alimentos integrais . Diagn Tratamento [ Internet ]. 2013 mar [ citado 2020 maio 13 ]; 18 ( 2 ): 72 - 74 . Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2013/v18n2/a3607.pdf
http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2... Não foram encontradas informações na literatura a justificar que alimentos integrais aumentariam a probabilidade de ocorrência de multimorbidade, visto que suas propriedades são benéficas no tratamento e prevenção de diversas doenças. ²⁶26. Galdeano MC . Os grãos integrais estão fazendo bem? Portal do Agronegócio [ Internet ]. 2012 nov [ citado 2020 maio 13 ]. Disponível em: https://www.portaldoagronegocio.com.br/artigo/os-graos-integrais-estao-fazendo-bem
https://www.portaldoagronegocio.com.br/a... Entretanto, indivíduos mais doentes poderiam decidir por consumir alimentos mais saudáveis, entre eles os alimentos integrais.

Embora em contexto cultural diferente, estudo realizado com adultos na população iraniana mostrou associação inversa do consumo de grãos integrais com ocorrência de DCNT. ²⁷27. Esmaillzadeh A , Mirmiran P , Azizi F . Whole-grain consumption and the metabolic syndrome: a favorable association in Tehranian adults . Eur J Clin Nutr [ Internet ]. 2005 Mar [ cited 2020 May 13 ]; 59 ( 3 ): 353 - 62 . Available from: https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1602080
https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1602080... Os autores relataram que alguns fatores de risco para a saúde, incluindo dislipidemia e hipertensão, podem ter levado à mudança na dieta dos participantes e, portanto, confundido a associação entre o consumo de grãos e riscos metabólicos. ²⁷27. Esmaillzadeh A , Mirmiran P , Azizi F . Whole-grain consumption and the metabolic syndrome: a favorable association in Tehranian adults . Eur J Clin Nutr [ Internet ]. 2005 Mar [ cited 2020 May 13 ]; 59 ( 3 ): 353 - 62 . Available from: https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1602080
https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1602080... O mesmo pode ter ocorrido neste estudo, de forma que a ingestão de alimentos integrais observada entre os homens poderia refletir não uma relação entre o consumo desse tipo de alimento e a ocorrência de DCNT, e sim uma mudança de comportamento como resposta à multiplicidade de diagnósticos.

Também é comum que os hábitos alimentares sejam mantidos após o diagnóstico de uma ou mais doenças. ²⁸28. Cembranel F , Oliveira Bernardo C , Ozcariz SGI , D’Orsi E . Impacto do diagnóstico de diabetes e / ou hipertensão em indicadores de consumo alimentar saudável: um estudo longitudinal de idosos . Rev Bras Geriatr Gerontol [ Internet ]. 2017 mar [ citado 2020 maio 13 ]; 20 ( 1 ): 34 - 46 . Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1981-22562017020.160081
http://dx.doi.org/10.1590/1981-225620170... Cembranel et al. evidenciaram que, mesmo após cinco anos de acompanhamento de idosos residentes no Rio de Janeiro, com diagnóstico de diabetes mellitus e hipertensão, esses pacientes não modificaram seu consumo alimentar, como medida de auxílio no tratamento dessas doenças. ²⁸28. Cembranel F , Oliveira Bernardo C , Ozcariz SGI , D’Orsi E . Impacto do diagnóstico de diabetes e / ou hipertensão em indicadores de consumo alimentar saudável: um estudo longitudinal de idosos . Rev Bras Geriatr Gerontol [ Internet ]. 2017 mar [ citado 2020 maio 13 ]; 20 ( 1 ): 34 - 46 . Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1981-22562017020.160081
http://dx.doi.org/10.1590/1981-225620170...

A ausência de associação inversa do consumo de alguns alimentos reconhecidos como saudáveis (assim como o oposto, para alimentos não saudáveis) com o acometimento de multimorbidade seria explicada – ainda que parcialmente – pela ausência da informação temporal no estudo transversal, uma vez que pode ter ocorrido uma mudança do consumo alimentar a partir da identificação da ocorrência de DCNT. Esse comportamento também foi mencionado por Fortin et al. em 2010, quando esses autores não identificaram associação entre presença de três ou mais doenças crônicas em adultos canadenses (45 anos ou mais) e a não ingestão da quantidade diária recomendada de frutas e vegetais. ²⁹29. Fortin M , Haggerty J , Almirall J , Bouhali T , Sasseville M , Lemieux M . Lifestyle factors and multimorbidity: a cross sectional study . BMC Public Health [ Internet ]. 2014 Jul [ cited 2020 May 13 ]; 14 : 686 . Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-686
https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-686...

Como aspectos positivos deste trabalho, pode-se ressaltar o tamanho de amostra para responder aos objetivos propostos e sua representatividade, além da identificação detalhada de aspectos da vida do idoso, investigação de vários problemas de saúde, rigor metodológico e alta taxa de resposta.

Entre as limitações do estudo, pode-se destacar o viés de informação devido ao uso do Questionário de Frequência Alimentar. O uso do QFA pode implicar aspectos negativos, como dependência da memória dos participantes, já que o consumo se referiu aos sete dias anteriores à entrevista, além da não informação quanto ao tamanho das porções ingeridas. Trata-se de erro de recordatório, sendo possível que alguns alimentos ingeridos não fossem relatados, ocorrendo subestimativa dos resultados observados. Vale ressaltar que os últimos sete dias podem não refletir um hábito desenvolvido por um período de tempo maior; o período de recordatório, de sete dias, foi escolhido justamente pelo fato de os idosos apresentarem capacidade de memória reduzida sobre consumo de alimentos relativos a um período de tempo maior. Idosos com dificuldade em responder ao questionário puderam ter a ajuda de um cuidador nas respostas, visando também reduzir o efeito do tempo de recordatório.

Deve-se levar em consideração, também, a possibilidade de o QFA causar um erro de classificação, já que o consumo foi avaliado de forma categórica e não contínua, de acordo com os pressupostos do antigo Guia Alimentar (2006), o que pode não refletir o contexto atual da alimentação brasileira, atualmente avaliada com base no Novo Guia Alimentar (2014). Esta nova versão do Guia contextualiza a alimentação a partir do grau de processamento e não dos tipos de alimentos.

Cabe ainda destacar que, embora o conceito de multimorbidade consista na presença de duas ou mais doenças, optou-se por adotar diferente ponto de corte (cinco ou mais doenças), pelo maior poder de diferenciação da amostra. O mesmo ponto de corte foi proposto em estudo publicado recentemente. ¹⁵15. Costa CS , Flores TR , Wendt A , Neves RG , Tomasi E , Cesar J , et al . Inequalities in multimorbidity among elderly: a population-based study in a Brazilian Southern city . Cad Saúde Pública [ Internet ]. 2018 nov [ citado 2020 maio 13 ]; 34 ( 11 ): e00040718 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00040718
https://doi.org/10.1590/0102-311x0004071...

Os problemas de saúde incluídos neste estudo foram citados por idosos, o que pode ocasionar viés de informação. Entretanto, isso pode ser minimizado pelo fato de as perguntas tratarem de diagnóstico médico ³⁰30. Vellakkal S , Millett C , Basu S , Khan Z , Aitsi-Selmi A , Stuckler D , et al . Are estimates of socioeconomic inequalities in chronic disease artefactually narrowed by self-reported measures of prevalence in low-income and middle-income countries? Findings from the WHO-SAGE survey . J Epidemiol Community Health [ Internet ]. 2015 Dec [ cited 2020 May 13 ]; 69 ( 3 ): 218 - 25 . Available from: https://doi.org/10.1136/jech-2014-204621
https://doi.org/10.1136/jech-2014-204621... e aproximadamente 90% dos idosos terem visitado um médico no último ano, minimizando o possível viés de autorrelato.

A falta de um limite superior para a pontuação de alimentos considerados saudáveis também pode ser vista como uma limitação, desde que o consumo excessivo desses alimentos fosse inadequado. Não foram avaliados os tipos de carne consumidos, impossibilitando maior inferência sobre o consumo desse tipo de alimento. Ademais, o QFA não possibilita a avaliação de toda a dimensão da dieta (outros alimentos, porções, horários de consumo, tipo de preparação), e sim de alguns “marcadores” de consumo.

Destaca-se também a escassez de estudos nacionais e internacionais ⁷7. Scherer R , Scherer F , Conde SR , Dal Bosco SM . Estado nutricional e prevalência de doenças crônicas em idosos de um município do interior do Rio Grande do Sul . Rev Bras Geriatr Gerontol [ Internet ]. 2013 dez [ citado 2020 maio 13 ]; 16 ( 4 ): 769 - 79 . Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1809-98232013000400011
https://doi.org/10.1590/S1809-9823201300... que avaliem a relação de multimorbidade e consumo alimentar em idosos por meio do IQD, limitando comparações com os resultados deste trabalho. Deve-se também considerar o viés de sobrevivência: a amostra foi composta por pessoas que chegaram à terceira idade, de forma que aqueles com problemas graves de saúde ou maior número de doenças teriam ido a óbito e, por conseguinte, não estariam incluídos na amostra; indivíduos que, em consequência das doenças, teriam maior cuidado com a alimentação.

Por fim, alguns resultados apontam mais um possível viés, de causalidade reversa, que limita algumas associações por impossibilitar a observação da temporalidade na relação entre a exposição e o desfecho do estudo. Este viés pode dificultar o entendimento acerca da mudança no consumo de alimentos saudáveis e o acometimento pela multimorbidade, particularmente morbidades passíveis de evolução assintomática por um longo período, efeito mais bem compreendido em estudos com delineamento longitudinal. A utilização de categorias bastante amplas nas variáveis de escolaridade (<8 anos; ≥8 anos) e tabagismo (sim; não) pode ter gerado confundimento residual. Outrossim, a realização de múltiplos testes estatísticos poderia aumentar a chance de alguma associação ter sido observada ao acaso, o que explicaria a associação estatística observada apenas no consumo intermediário de alimentos integrais nos homens do estudo.

Estudos deste tipo são importantes, sinalizam reflexões acerca dos atuais hábitos alimentares e sua influência no desenvolvimento e manutenção de doenças crônicas não transmissíveis em idosos. Foi um estudo focado em um momento, e são escassos os estudos de corte transversal que analisem essa relação. A promoção de estudos longitudinais mostra-se como alternativa para melhor compreender a relação da ocorrência de multimorbidade e a ingestão alimentar habitual de idosos ao longo do tempo. A avaliação da capacidade funcional, do acesso a recursos financeiros, bem como o reconhecimento dos fatores de estilo de vida modificáveis, são informações pertinentes, a serem consideradas pelos setores de saúde ao encarar a multimorbidade nessa faixa etária. Apesar das limitações apresentadas, vale ressaltar que o consumo de carnes e alimentos integrais, ainda que encontrados como fator de proteção e de risco para multimorbidade, deve ocorrer em quantidade e qualidade avaliadas com cautela. Embora não se tenha encontrado associação entre IQD-I e multimorbidade, os resultados apontam a importância da adoção de políticas voltadas para a promoção da saúde e a possibilidade de tratamento, manutenção e prevenção de doenças na população idosa.

Referências

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